CC BY
24Нарушения ночного сна и ассоциированные состояния: вклад в развитие сердечно-сосудистой патологии у детей
И.И.Пшеничникова*1, М.А.Школьникова2, И.Н.Захарова1
1ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
2ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
С целью изучения факторов, ассоциирующихся с нарушением ночного сна у детей в периоде адаптации к новым условиям обучения, и определения их вклада в формирование устойчивых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы обследованы 177 детей в возрасте 10-12 лет (средний возраст 11,3±0,2 года), из них 119 воспитанников учреждений кадетского образования (64 мальчика) и 58 учащихся средней школы (27 мальчиков). Дважды, в первом и втором учебных полугодиях, детей обследовали по плану, который включал клинико-анамнестический метод, регистрацию движений, пульсограммы, реопневмограммы, суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления (АД), исследование уровней общей и школьной тревожности, психического напряжения, оценку успеваемости. Структура сна исследовалась путем анализа пульсограммы, оценивались частота ночных пробуждений и объем движений во сне. В исследовании показано, что адаптация детей к новым условиям социально-образовательной среды сопровождается нарушениями ночного сна: изменением его структуры, увеличением количества спонтанных ночных пробуждений и двигательной активности. Подтверждены данные о наличии тесной ассоциации между нарушениями сна и представленностью ночных дыхательных расстройств. Установлено наличие положительной корреляции показателей АД и степени выраженности синдрома дыхательных расстройств. Обнаружена ассоциация между особенностями психоэмоционального реагирования и тяжестью ночных дыхательных расстройств. Показано, что нарушения сна и ночные расстройства дыхания достоверно ассоциируются с недостаточной академической успеваемостью. Спустя полгода от начала обучения в новых средовых и образовательных условиях на фоне достоверного снижения уровня психического напряжения у подавляющего большинства детей наблюдались улучшение качества ночного сна, уменьшение представленности ночных дыхательных расстройств и нормализация параметров суточного профиля АД. Это согласуется с полученными ранее данными о достаточно быстрой адаптации детей к условиям умеренного хронического стресса.
Ключевые слова: нарушения сна, синдром дыхательных расстройств, артериальная гипертензия, дети, кадетское образование. *nivieria@gmail.com
Для цитирования: Пшеничникова И.И., Школьникова М.А., Захарова И.Н. Нарушения ночного сна и ассоциированные состояния: вклад в развитие сердечно-сосудистой патологии у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 109-115.
Violations of a night's sleep and associated conditions: contribution to the development of cardiovascular disease in children
I.I.Pshenichnikova*1, M.A.Shkolnikova2, I.N.Zakharova1
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1
To examine the factors associated with the violation of a night's sleep in children in the period of adaptation to the new conditions of learning, to determine their contribution to the formation of stable changes in the cardiovascular system, examined 177 children aged 10-12 years (mean age 11.3±0.2 years) of these 119 pupils cadet educational institutions (64 boys) and 58 high school students (27 boys). Double: examined on the plan, which included clinical and anamnestic method registered in the first and second halves of training children: movements in the pulsogram, rheopneumogram, daily monitoring of ECG and blood pressure, the study of the levels of general and school anxiety, mental stress, assessment of progress. Sleep structure was studied by analyzing pulsogram, estimated incidence of nighttime awakenings and the amount of movement during sleep. The study shows that children adapt to the new conditions of social and educational environment, and it is accompanied by a change of sleep pattern at night: a change in its structure, the increase in the number of nighttime awakenings and spontaneous motor activity. Confirmed information showed the close association between sleep disorders and respiratory disorders representation of the night. The presence of a positive correlation of blood pressure indicators and severity of respiratory distress syndrome. We found the association between the characteristics of mental and emotional response and the severity of nocturnal respiratory disorders. It is shown that sleep disturbances and nocturnal respiratory disorders were significantly associated with poor academic performance. Six months from the start of training in new educational and environmental conditions on the background of significant reduction in mental stress level in the vast majority of the children an improvement in the quality of nocturnal sleep, as well as the decrease in the representation of nocturnal respiratory disorders, and normalization of circadian BP profile parameters were observed. This is consistent with previous data, and proves that children are fast enough to adapt to the conditions of children of moderate chronic stress. Key words: sleep disturbances, respiratory distress syndrome, hypertension, children, cadet education. *nivieria@gmail.com
For citation: Pshenichnikova I.I., Shkolnikova M.A., Zakharova I.N. Violations of a night's sleep and associated conditions: contribution to the development of cardiovascular disease in children. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 3: 109-115.
Обоснование
Продолжительность и качество ночного сна оказывают значительное влияние на состояние здоровья детей и подростков [1]. Параметры ночного сна используют в качестве критериев адаптации в детском возрасте [2]. Согласно результатам популяционных исследований у взрослых, расстройства сна сопровождаются клинически значимым нарушением деятельности органов и систем организма, в том числе сердечно-
сосудистой системы [3]. В числе наиболее распространенных причин ухудшения качества сна у детей и взрослых выделяют дыхательные расстройства [1]. Продольное исследование 10 701 взрослого (53±14 лет), продолжавшееся в течение 15 лет, показало, что обструктивное апноэ сна является независимым фактором риска внезапной смерти [4]. Описана взаимосвязь сонного апноэ и синдрома внезапной смерти у детей [5]. К настоящему времени можно счи-
тать доказанной причинно-следственную связь между выраженностью синдрома дыхательных нарушений во время сна и развитием артериальной гипертензии, нарушениями сердечного ритма и проводимости, отклонениями в вариабельности сердечного ритма, метаболическими расстройствами у взрослых [6-9]. Несмотря на то что большинство перечисленных нарушений формируется за несколько десятилетий до начала их манифестации, изучение данной проблемы в педиатрии все еще не получило достаточного развития [10]. Одной из современных актуальных задач клинической медицины является исследование нарушений ночного сна, в том числе обусловленных наличием дыхательных расстройств, как причины развития сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте.
Цель исследования - изучение факторов, ассоциирующихся с нарушением ночного сна, у детей в периоде адаптации к новым условиям обучения и определение их вклада в формирование устойчивых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Пациенты и методы
Дизайн исследования: нерандомизированное проспективное сравнительное исследование с одномоментным включением детей.
Критерии включения в исследование: дети обоего пола, имеющие I и II группы здоровья, родители (опекуны) которых дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: наличие на момент исследования жалоб, необходимости приема лекарствен-
ных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему, и острых инфекционных заболеваний в течение прошедшего месяца.
Продолжительность исследования и условия проведения: исследование проведено в период с сентября 2013 г. по июнь 2014 г. на базе медицинских пунктов ФГКОУ Московский кадетский корпус «Пансион воспитанниц Минобороны России», ФГКОУ «Московское суворовское военное училище Минобороны России» и ГБУЗ «Детская городская поликлиника» №94 Департамента здравоохранения г. Москвы.
В исследование включены 177 детей в возрасте от 10 до 12 лет (11,3±0,2 года), имеющие I и II группы здоровья, окончившие начальное звено общеобразовательной школы и приступившие к обучению в учреждении кадетского образования либо в среднем звене общеобразовательной школы, родители (опекуны) которых дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Обследование детей осуществлялось в два последовательных этапа, соответствующих первому и второму учебным полугодиям. Применялся клинико-анамне-стический метод, который включал оценку обращаемости за медицинской помощью с жалобами вегетативного характера (головные боли, головокружения, ощущение нехватки воздуха) в течение первого полугодия обучения.
Всем обследуемым проводились регистрация движений в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, реопневмограммы в одном отведении, суточное мони-торирование электрокардиограммы - ЭКГ (холтеров-
Таблица 1. Сравнительный анализ параметров АД в течение суток и среднесуточной ЧСС в основной группе и группе сравнения на I и II этапах обследования
Параметр АД (мм рт. ст.) Группа I этап (п±вЭ) Р1 II этап (п±вЭ) Р2 Рз
Дневное САД Основная 115,7±4,7 Н.д. 114,1 ±4,5 Н.д. 0,007
Сравнения 114,8±5,5 113,6±5,9 Н.д.
Дневное ДАД Основная 71,0±3,9 0,000 68,4±3,9 0,01 0,000
Сравнения 67,8±3,2 66,9±3,7 Н.д.
Ночное САД Основная 100,5±5,5 Н.д. 98,6±5,2 Н.д. 0,005
Сравнения 99,7±4,7 99,4±5,4 Н.д.
Ночное ДАД Основная 58,6±4,1 0,000 56,2±2,6 0,04 0,000
Сравнения 56,1±3,0 55,2±3,4 Н.д.
Среднесуточная ЧСС Основная 86,3±6,4 Н.д. 85,3±7,5 Н.д. Н.д.
Сравнения 85,7±7,4 87,1±7,0 Н.д.
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: р1 и р — уровни значимости различий между основной и контрольной группами на I и II этапах, р3 - уровень значимости различий основной и контрольной групп на I и II этапах; н.д. — недостоверно. Использован критерий Ван дер Вардена.
Таблица 2. Сравнительный анализ ИВ гипертензии САД и ДАД (24 ч) в основной группе и группе сравнения на I и II этапах обследования
ИВ гипертензии, % Группа I этап (п±вЭ) II этап (п±вЭ) Р1 Р2 Рз
САД Основная 13,2±15,0 8,2±11,1 0,03 Н.д. 0,004
Сравнения 8,5±12,0 7,8±10,7 Н.д.
ДАД Основная 14,8±13,2 5,2±6,3 0,000 Н.д. 0,000
Сравнения 4,5±8,1 4,3±7,0 Н.д.
Таблица 3. Характеристики ночного сна в основной группе и группе сравнения на I и II этапах обследования, ч
Параметры сна Группа I этап (п±вЭ) II этап (п±вЭ) Р1 Р2 Рз
Продолжительность, ч Основная 8,3±0,6 8,7±0,6 Н.д. 0,000 0,000
Сравнения 8,4±1,0 8,4±1,0 Н.д.
Количество периодов повышенной дисперсии Основная 5,6±1,2 6,0±1,2 0,003 Н.д. 0,002
Сравнения 6,1±1,2 6,2±1,4 Н.д.
Частота ночных пробуждений Основная 1,5±1,2 0,9±0,8 Н.д. Н.д. 0,000
Сравнения 1,2±1,0 0,8±0,8 0,02
Объем движений, мин Основная 8,1±3,9 5,5±3,4 Н.д. Н.д. 0,000
Сравнения 8,5±3,8 4,6±2,0 0,000
110 сохшим МЕРКиМ. Педиатрия 2016 | №3
ское мониторирование - ХМ) в 12 стандартных отведениях и артериального давления (СМАД) с применением методик осцилометрической и Короткова («Кар-диотехника-04-АД-3(М)», программное обеспечение КТ-Result 2, версия 2.4.143). Анализ реопневмограммы проводился стандартным методом, учитывались длительность и характер дыхательных пауз, их суммарное количество. Индекс дыхательных расстройств вычислялся как частное количества апноэ, гипопноэ и общей продолжительности сна [11].
Протокол анализа ХМ ЭКГ включал оценку распределения показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневное и ночное время, оценку нарушений ритма и проводимости [12]. Данные СМАД анализировались по стандартному протоколу, включая анализ средних значений, систолического (САД) и диастоли-ческого АД (ДАД) в периоды сна и бодрствования, исследование циркадной организации суточного профиля АД, индексов времени (ИВ) гипертензии для САД и ДАД в течение суток. Пороговые значения АД устанавливались индивидуально и соответствовали 95-му перцентилю по росту наблюдаемого согласно нормативам, предложенным в работе [13]. Исследование уровней общей и школьной тревожности и психического напряжения осуществлялось с использованием методик Филлипса и Кеттела в модификации Ясюковой. Динамика успеваемости оценивалась вычислением среднего балла по результатам I и III учебных четвертей. Для оценки структуры сна использовался алгоритм анализа пульсограммы, предложенный в работе [14], исследовалась частота ночных пробуждений. Объем движений во сне исчислялся в минутах.
Этическая экспертиза: исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО 13 октября 2013 г.
Статистический анализ. Обработка данных исследования выполнена с помощью статистических пакетов Statistica 10 и IBM-SPSS-22. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Колмогорова показала, что 79% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения распределений количественных признаков в группах помимо классического дисперсионного анализа (ANOVA) использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона, критерий Ван дер Вардена и медианный критерий. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадрати-ческих (стандартных) ошибок среднего, а также коэффициента вариации. Корреляционный анализ осуществлялся с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков применялась логистическая регрессия.
На основании критериев включения сформирована выборка из 199 детей в возрасте от 10 до 12 лет (11,3±0,2 года), впервые приступивших к обучению в учреждении кадетского образования или среднем звене общеобразовательной школы.
Данные 22 (11%) обследуемых были исключены из анализа в связи: с впервые диагностированными при настоящем обследовании патологическими состояниями [2 (1,1%) - синдром слабости синусового узла и стабильная артериальная гипертензия], отказом от участия в исследовании (1), высокой плотностью артефактов по данным СМАД и ХМ ЭКГ (3),
Рис. 1. Корреляция между продолжительностью сна и среднесуточной ЧСС (метод Спирмена)
Среднесуточная ЧСС
Продолжительность сна
о
о
Рис. 2. Сопряженность между продолжительностью сна и академической успеваемостью.
70
60
50
40
Частота 3 о ♦ \
20 10 0 ■ \
■ Л
г
-10
>8 ч <8 ч Продолжительность сна
Динамика успеваемости 0 Положительная -О— Отрицательная —0— Отсутствует
Рис. 3. Корреляция между двигательной активностью во сне (мин) и суточными параметрами АД (метод Спирмена)
ДАД днем, мм рт. ст.
ДАД ночью, мм рт. ст.
ИВ
гипертензии ДАД
Движения во сне, мин
1
Рис. 4. Сопряженность выраженности дыхательных расстройств и уровня тревожности
110-■-■-■—
100
S 90
80
70
8 60
2 50
40
30
20-'-'-'-
0-20 21-40 >40
Значение индекса дыхательных расстройств
Тревожность
—в— Низкая и средняя —о— Повышенная
отчислением из кадетского образовательного учреждения в течение первых 5 мес от начала обучения (16). В итоге в анализ вошли результаты 177 обследованных. Основную группу составили 55 воспитанниц кадетского корпуса для девочек (средний возраст 11,1+0,5 года) и 64 кадета суворовского училища (средний возраст 11,2±0,5 года). В группу сравнения вошли 31 девочка (средний возраст 11,5+0,5 года) и 27 мальчиков (средний возраст 11,3+0,6 года) - учащиеся одной из московских общеобразовательных школ. Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту и полу.
Результаты
Физическое развитие. При сравнении параметров физического развития, зарегистрированных в начале учебного года и спустя 6 мес обучения, полученные различия не были статистически значимы (р>0,05).
Жалобы. Жалобы вегетативного характера зарегистрированы у 56 детей. Чаще (р=0,000) они наблюдались у воспитанников кадетских корпусов - 45 (80,4%) детей, среди которых преобладали девочки (р=0,000) -32 (71,1%) наблюдаемых.
Особенности индивидуально-личностного реагирования. Уровень психического напряжения у детей был выше в начале учебного года (р=0,001), однако при сравнении групп различий не наблюдалось (р>0,05), как и по уровню школьной тревожности, который в течение времени наблюдения значимо не менялся.
Успеваемость. Отрицательная динамика успеваемости прослеживалась у 73 (41,2%) человек, из них 44 (60,2%) являлись воспитанниками кадетских учреждений, в числе которых было равное число девочек и мальчиков.
Уровень АД по данным СМАД. Воспитанники кадетских корпусов демонстрировали более высокие показатели ДАД в дневное и ночное время как на I, так и
Таблица 4. Характеристика дыхательных расстройств в основной группе и группе сравнения на I и II этапах обследования
Дыхательные расстройства Группа I этап (n±SD) II этап (n±SD) Р1 Рг Рз
Общее количество эпизодов Основная 23,7±14,6 10,5±10,1 0,02 Н.д. 0,000
Сравнения 31,7±31,3 7,6±10,1 0,000
Количество апноэ Основная 13,9±10,9 7,9±8,5 0,000 Н.д. 0,000
Сравнения 26,5±28,5 7,3±8,5 0,000
Количество гипопноэ Основная 9,8±8,7 2,5±3,4 0,000 Н.д. 0,000
Сравнения 5,2±5,5 3,5±4,3 Н.д.
Общая длительность, с Основная 414,6±359,4 184,0±208,8 Н.д. Н.д. 0,000
Сравнения 460,1 ±374,1 191,8±205,9 0,000
Длительность апноэ, с Основная 234,1±304,4 139,0±197,7 0,02 Н.д. 0,004
Сравнения 344,8±294,4 117,8±152,5 0,000
Длительность гипопноэ, с Основная 180,4±178,8 45,0±64,3 0,02 Н.д. 0,000
Сравнения 115,2±195,5 73,9±97,7 Н.д.
Индекс дыхательных расстройств Основная 106,8±69,4 20,5±22,2 Н.д. Н.д. 0,000
Сравнения 106,3±65,0 22,7±26,2 0,000
на II этапах обследования. Во втором учебном полугодии у них отмечено статистически значимое снижение САД и ДАД в периоды сна и бодрствования. У детей из группы сравнения параметры суточного АД не изменились. Различий по значениям средней ЧСС в течение суток ни на одном из этапов обследования не получено (табл. 1).
В начале учебного года у кадетов по сравнению с учениками школы наблюдались более высокие индексы нагрузки гипертензией САД и ДАД, затем, спустя 6 мес, произошло их снижение, и разница по данным параметрам между участниками основной группы и группы сравнения больше не регистрировалась (табл. 2).
Взаимосвязи между особенностями суточного профиля АД и уровнями тревожности и психического напряжения установлены не были (р>0,05).
Характеристики ночного сна. Основные характеристики ночного сна в обследуемых группах представлены в табл. 3. Согласно приведенным данным, во втором полугодии обучения у воспитанников кадетского образования произошло увеличение продолжительности сна и снизилась суммарная представленность периодов повышенной дисперсии. В обеих группах на II этапе обследования наблюдалось уменьшение количества ночных пробуждений и объема двигательной активности во сне.
Выявлена отрицательная корреляция (р=0,01) продолжительности ночного сна и среднесуточной ЧСС (рис. 1).
Отмечена сопряженность между длительностью сна и динамикой академической успеваемости (р=0,000). Из 52 детей, спавших менее 8 ч в сутки, 38 (73%) демонстрировали худший средний балл по результатам обучения в III учебной четверти (рис. 2).
Представленность на ритмограмме периодов повышенной дисперсии в структуре сна положительно коррелировала с уровнем психического напряжения (р=0,01) и ассоциировалась с повышенной частотой обращений за медицинской помощью с жалобами на головные боли и/или головокружения или ощущение нехватки воздуха (р=0,004).
Повышенная двигательная активность во время сна была тесно сопряжена с высоким уровнем тревожности (р=0,001) и положительно коррелировала со значениями ДДД днем (р=0,003), ночью (р=0,009) и САД ночью (р=0,000), а также суточного ИВ гипертензии ДАД (р=0,000); рис. 3.
Количество спонтанных ночных пробуждений возрастало по мере усиления тревожности (р=0,000) и ассоциировалось с увеличением суточного ИВ гипертен-зии ДАД (р=0,000).
Характеристика дыхательных расстройств. В первом учебном полугодии эпизоды апноэ и гипоп-ноэ в период ночного сна были отмечены у всех обследованных (100%). Их количество в течение ночи колебалось от 1 до 151 (2б,4±21,8). Эпизоды апноэ регистрировались с частотой от 1 до 142 (в среднем 18,0±19,4) и в структуре дыхательных нарушений преобладали (р=0,000) над случаями гипопноэ, количество которых составило от 1 до 41 (8,3±8,1). Максимальная длительность нарушений дыхания была от 20 до 2319 с (429,5±3б3,8). Продолжительность апноэ составила от 10 до 2280 с (270,4±304,8), значимо (р=0,000) превышая длительность гипопноэ - от 9 до 1336 с (159,0±18б,5).
Спустя полгода обучения расстройства дыхания во сне наблюдались у 162 человек (91,5%). Их суммарное количество и общая продолжительность по сравнению с первым полугодием значимо снизились (р=0,000): частота эпизодов составила от 1 до 57 (9,6±4,5), длительность - от 20 до 2319 с (429,5±3б3,8). Анализ структуры дыхательных нарушений во время ночного сна у детей во втором полугодии адаптации к новым условиям обучения и жизнедеятельности показал значимое (р=0,000) снижение общего и временного количества эпизодов апноэ и гипопноэ сна. Были зарегистрированы от 1 до 51 (7,7±8,5) случая ночных апноэ длитель-
СИМвТИКОН
Эспумизан
помогает справиться
г 1/1 л 111 л 111_I ■_I я д I л L/v4nuii/-aikjiiji1
симетикон ^ ^
новый Эспумизан®бэби
самая высокая концентрация симетикона среди детских форм2
Удобно
5 капель на прием1 Экономично
более 5 недель лечения3 Без ограничений
Спокоен малыш, спокойна мама!
* по данным розничного аудита рынка препаратов, уменьшающих газообразование в кишечнике (А02А2), данные IMS, 2016 г.
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Эспумизан*.
2. Государственный регистр лекарственных препаратов РФ, 2016 год.
3. Из расчета для 1 флакона минимальное количество капель (5) на прием х 4 р/день во время или после кормления.
Информация для специалистов здравоохранения. Показания к применению: симптомы кишечных колику младенцев; симптомы избыточного образования и скопления газов в ЖКТ (в т.ч. метеоризм, повышенное газообразование в послеоперационном периоде); симптомы избыточного газообразования, вызванного функциональной диспепсией; подготовка к диагностическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза (УЗИ, рентгенография, эзофагогастродуоденоскопия и др.), в т.ч., в качестве добавки к суспензиям контрастных средств для получения изображения методом двойного контрастирования; острые отравления моющими средствами, содержащими пенообразующие вещества (тензиды), в качестве пеногасителя. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, кишечная непроходимость, наследственная непереносимость фруктозы. Побочное действие: побочные эффекты при применения препарата не наблюдались. Возможно развитие аллергических реакций на компоненты препарата. Подробная информация о препаратах содержится в инструкциях по применению Эспумизан" L от 29.01.2014 г. и Эспумизан® бэби от 18.06.2015 г. Отпускается без рецепта. RU-ESP-03-2016,16.03.2016 г.
ООО «Берлин-Хеми/А.Менарини», 123317, Москва, Пресненская наб. д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок «Б», Тел.: (495) 785-01-00, факс: (495) 785-01-01, http://www.berlin-chemie.ru.
га
БЕРЛИН-ХЕМИ
МЕНАРИНИ
Рис. 5. Корреляция индекса дыхательных расстройств и суточных параметров АД.
ДАД днем, мм рт. ст.
ДАД ночью, мм рт. ст.
ИВ
Iгипертензии ДАД
II
Индекс дыхательных расстройств
Рис. 6. Сопряженность между академической успеваемостью и выраженностью дыхательных расстройств.
60-1-1-1-
50
40
30
20
10
0 L
0-20 21-40 >40
Индекс дыхательных расстройств Динамика успеваемости О Положительная —д— Отрицательная —0— Отсутствует
Рис. 7. Выраженность дыхательных расстройств в зависимости от пола.
90
80
70
60
50
40
30
Пол
0-20 21-40 >40
Значение индекса дыхательных расстройств
Женский
□ Мужской
ностью от 7 до 1500 с (132,0±183,9), а также от 1 до 19 эпизодов гипопноэ (2,9±3,7), продолжительность которых колебалась от 10 до 427 с (54,5±77,8).
Сравнительный анализ по группам (табл. 4) показал, что число эпизодов нестабильного дыхания во время сна в первом полугодии обучения у школьников было значимо выше, чем у кадетов. При этом суммарная их длительность, а следовательно, и значения индекса дыхательных расстройств не различались. В структуре дыхательных расстройств учащихся школы количественно и качественно преобладали сонные апноэ, а у кадетов - гипопноэ.
Во втором полугодии обучения в обеих исследуемых группах произошло снижение качественной и количественной представленности эпизодов сонных апноэ-гипопноэ. Ни по одному из параметров, характеризующих расстройства дыхания в период сна, участники обследуемых групп не различались.
У детей, имевших высокие значения индекса дыхательных расстройств, отмечены достоверно: повышение уровня тревожности (р=0,000); рис. 4; уменьшение продолжительности ночного сна, изменения его структуры в виде увеличения количества периодов повышенной дисперсии (р=0,01); повышенная двигатель-
ная активность во сне (р=0,003); а также большее количество спонтанных ночных пробуждений (p=0,000).
С увеличением представленности ночных нарушений дыхания достоверно чаще регистрировались повышенные показатели ДАД в дневное и ночное время (р=0,01 ир=0,000 соответственно) и высокие значения ИВ гипертензии ДАД (р=0,000); рис. 5.
Была обнаружена тесная сопряженность между выраженностью дыхательных расстройств и академической успеваемостью (р=0,000). Из 85 детей, продемонстрировавших наибольшее количество дыхательных нарушений во время сна, у 50 (58,8%) наблюдалось ухудшение среднего балла в III учебной четверти (рис. 6).
Проведенный анализ по гендерному признаку выявил большую частоту встречаемости расстройств дыхания в период сна у мальчиков (p=0,007); рис. 7.
Взаимосвязей апноэ-гипопноэ сна с параметрами физического развития не прослеживалось (р>0,05).
Обсуждение
Представлены результаты двукратного с интервалом в 6 мес обследования 177 детей в возрасте от 10 до 12 лет, относящихся к I и II группе здоровья, окончивших начальное звено общеобразовательной школы и приступивших к обучению в учреждении кадетского образования либо в среднем звене общеобразовательной школы. Результаты исследования позволили установить, что адаптация к новым условиям социально-образовательной среды в данной возрастной группе сопровождается нарушениями ночного сна: изменением его структуры, увеличением количества спонтанных ночных пробуждений и двигательной активности.
Подтверждены данные о наличии тесной ассоциации между нарушениями сна и представленностью ночных дыхательных расстройств [1]. Установлено наличие положительной корреляции показателей АД и степени выраженности синдрома дыхательных расстройств. Это согласуется с опубликованными результатами ко-гортных популяционных исследований в старших возрастных группах [4, 10, 15]. Взаимосвязь между параметрами суточного профиля АД и выраженностью тревоги и психического напряжения, которые традиционно рассматриваются как значимые предикторы развития артериальной гипертензии [16], в исследовании не прослеживалась. Обнаружена ассоциация между особенностями психоэмоционального реагирования и тяжестью ночных дыхательных расстройств, которая к настоящему времени в педиатрической научной литературе не обсуждалась. Тесная сопряжен-
ность нарушений ночного сна с уровнями тревожности и психического напряжения, подтвержденная в ходе данного исследования, позволяет рассматривать параметры ночного сна в качестве маркеров, характеризующих течение адаптационного процесса [17].
Показано, что нарушения сна и ночные расстройства дыхания достоверно ассоциируются с недостаточной академической успеваемостью, что согласуется с данными проведенных ранее исследований [18, 19]. Выявлены гендерные влияния на различия в распространенности синдрома дыхательных расстройств у детей, которые предыдущими исследованиями установлены не были [20].
Спустя полгода от начала обучения в новых средовых и образовательных условиях на фоне достоверного снижения уровня психического напряжения у подавляющего большинства детей наблюдались улучшение качества ночного сна, уменьшение представленности ночных дыхательных расстройств и нормализация параметров суточного профиля АД. Это согласуется с полученными ранее данными [21] о достаточно быстрой адаптации детей к условиям умеренного хронического стресса.
Выводы
Адаптация к новым социально-средовым и воспитательно-образовательным условиям у детей сопровождается нарушениями ночного сна в виде изменения его структуры, увеличением количества спонтанных пробуждений и двигательной активности во сне.
Перечисленные нарушения ассоциируются с повышенным уровнем школьной тревожности, психического напряжения и высокой представленностью ночных дыхательных расстройств.
Нарушения ночного сна, в том числе взаимосвязанные с ночными нарушениями дыхания, сопряжены с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы у детей. Это выражается в увеличении показателей суточного профиля АД, коррелирующего со степенью выраженности синдрома дыхательных расстройств.
В течение полугода от начала обучения завершается период общей адаптации организма детей к новым условиям обучения и жизнедеятельности, что проявляется в том числе нормализацией параметров сна и снижением частоты дыхательных расстройств и ги-пертензивных реакций, а также уменьшением психического напряжения.
Практические рекомендации. Влияние индивидуально-личностных особенностей реагирования на состояние ночного сна должно быть учтено при организации психологического сопровождения в учебных учреждениях кадетского и общеобразовательного типа.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявили об отсутствии финансовой поддержки исследования, о которой необходимо сообщить.
Литература/References
1. Абашидзе ЭА. и др. Нарушение сна у детей. Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (5). / Abashidze E.A. i dr. Narushenie sna u detei. Pediatricheskaia farmako-logiia. 2008; 5 (5). [in Russian]
2. Кучма В.Р., Звездина И.В., Жигарева Н.С. Медико-социальные аспекты формирования здоровья младших школьников. Вопр. современной педиатрии. 2008; 7 (4). / Kuchma V.R., Zvezdina I.V., Zhigareva N.S. Mediko-sotsial'nye aspekty formirovaniia zdoroVia mladshikh shkol'nikov. Vopr. sovremennoi pediatrii. 2008; 7 (4). [in Russian]
3. Finn L, Young T, Palta M, Fryback DG. Sleep-disordered breathing and self-reported general health status in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep 1998; 21 (7): 701-6.
4. Gami AS et al. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (7): 610-6.
5. American Academy of Pediatrics et al. Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring. Pediatrics 2003; 111 (4): 914-7.
6. Benjamin JA, Lewis KE. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Postgrad Med J 2008; 84 (487): 15-22.
7. Hansel B, Cohen-Aubart F, Dourmap C et al. Prevalence of sleep apnea in men with metabolic syndrome and controlled hypertension. Arch Mal Coeur Vaiss 2007; 100 (8): 637-41.
8. Тихоненко В.М., Апарина И.В. Возможности холтеровского мониторирования в оценке связи нарушения ритма и проводимости сердца с эпизодами апноэ. Вестн. аритмологии. 2009; 55: 49-55. / Tikhonenko V.M., Aparina I.V. Vozmozh-nosti kholterovskogo monitorirovaniia v otsenke sviazi narusheniia ritma i provo-dimosti serdtsa s epizodami apnoe. Vestn. aritmologii. 2009; 55: 49-55. [in Russian]
9. Reynolds EB, Seda G, Ware JC et al. Autonomic function in sleep apnea patients: increased heart rate variability except during REM sleep in obese patients. Sleep Breath 2007; 11 (1): 53-60.
10. Мадаева И.М., Шевырталова О.Н., Долгих В.В. Артериальная гипертония и нарушения дыхания во время сна в педиатрии: Результаты пилотного исследования. Системные гипертензии. 2009; 6 (2): 24. / Madaeva I.M., Shevyrtalova O.N., Dolgikh V.V. Arterial'naia gipertoniia i narusheniia dykhaniia vo vremia sna v pediatrii: Rezul'taty pilotnogo issledovaniia. Systemic Hypertension. 2009; 6 (2): 24. [in Russian]
11. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. Петрозаводск, 1994. / Zil'ber A.P. Sin-dromy sonnogo apnoe. Petrozavodsk, 1994. [in Russian]
12. Школьникова М.А., Миклашевич И.М., Калинин Л.А Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. М., 2010. / Shkol'nikova M.A., Miklashevich I.M., Kalinin L.A. Normativnye parametry EKG u detei i podrostkov. M., 2010. [in Russian]
13. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL et al on behalf of the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Update: ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2014; 63: 1116-35.
14. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2-е изд. М.: Медпрактика-М, 2003. / Makarov L.M. Kholterovskoe monitorirovanie. 2-e izd. M.: Medpraktika-M, 2003. [in Russian]
15. Somers VK et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: An American heart association/American college of cardiology foundation scientific statement from the American heart association council for high blood pressure research professional education committee, council on clinical cardiology, stroke council, and council on cardiovascular nursing in collaboration with the national heart, lung, and blood institute national center on sleep disorders research (national institutes of health). J Am Coll Cardiol 2008; 52 (8): 686-717.
16. Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study. Arch Fam Med 1997; 6 (1): 43.
17. Kaneita Y et al. Associations between sleep disturbance and mental health status: a longitudinal study of Japanese junior high school students. Sleep Med 2009; 10 (7): 780-6.
18. Abdulghani HM et al. Sleep disorder among medical students: relationship to their academic performance. Med Teacher 2012; 34 (Suppl. 1): S37-S41.
19. Perez-Chada D et al. Sleep disordered breathing and daytime sleepiness are associated with poor academic performance in teenagers. A study using the Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS). Sleep 2007; 30 (12): 1698.
20. Кельмансон И.А. Нарушения дыхания во сне у детей. СПб.: Специальная литература, 1997; с. 160. / Kel'manson IA Narusheniia dykhaniia vo sne u detei. SPb.: Spetsial'naia literatura, 1997; s. 160. [in Russian]
21. Власова Н.В. Особенности социально-психологической адаптации кадетов-пятиклассников к условиям обучения в кадетской школе-интернате. Известия Саратовского университета. 2015; 15 (1). / Vlasova N.V. Osobennosti sotsi-al'no-psikhologicheskoi adaptatsii kadetov-piatiklassnikov k usloviiam obuche-niia v kadetskoi shkole-internate. Izvestiia Saratovskogo universiteta. 2015; 15 (1). [in Russian]
Сведения об авторах
Пшеничникова Ирина Игоревна - ассистент каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАПО. E-mail: nivieria@gmail.com
Школьникова Мария Александровна - д-р мед. наук, проф., дир. обособленного структурного подразделения НИКИ педиатрии
им. акад. Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Захарова Ирина Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАПО, засл. врач РФ, глав. педиатр ЦФО России, почетный проф. ФГАУ НЦЗД. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru
