CC BY
395
Анналы хирургии. 2016; 21 (5)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-5-293-299
Обзорная статья
Обзоры
© Муздубаева Б.Т, 2016 УДК 616.127+616.94 Муздубаева Б.Т.
НАРУШЕНИЯ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ
АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кафедра анестезиологии и реаниматологии, ул. Манаса, 34, Алматы, 050057, Республика Казахстан
В статье рассматриваются причинные механизмы нарушения функции миокарда при сепсисе, особенности изменения хронотропной и инотропной функций миокарда в результате их повреждения медиаторами воспаления, цитокинами. Также представлены основные проблемы коррекции гемодинамики, связанные с нарушением диастолической функции миокарда у больных с сепсисом при патологической тахикардии. Предлагаются методы коррекции патологической тахикардии у пациентов с сепсисом.
Ключевые слова: сепсис; хронотропный и инотропный эффекты; миокардиальная дисфункция.
Для цитирования: Муздубаева Б.Т Нарушения миокардиальной функции при сепсисе. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 293—9. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-293-299
Для корреспонденции: Муздубаева Багдагуль Толеухановна, канд. мед. наук, доцент, E-mail: bm777mm@gmail.com
Muzdubaeva B.T.
MYOCARDIAL DYSFUNCTION AT SEPSIS
Kazakh Medical University of Continuing Education, Chair of Anesthesiology and Intensive Care, Almaty, 050057, Republic of Kazakhstan
The article represents etiological mechanisms of the myocardial dysfunction at sepsis, features of changing of the chronotropic and inotropic effects in myocardium as the result of injuring by the inflammatory mediators, cytokines. Also the impact of pathological tachycardia on the diastolic function is represented as the key reason of the myocardial dysfunction which cause difficulties in the correction of hemodynamics in patients with sepsis. The ways of solving the pathological tachycardia are suggested.
Keywords: sepsis; chronotropic and inotropic effects; myocardial dysfunction.
For citation: Muzdubaeva B.T Myocardial dysfunction at sepsis. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (5): 293-9 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5-293-299
For correspondence: Muzdubaeva Bagdagul' Toleukhanovna, MD, PhD, Associate Professor, E-mail: bm777mm@gmail.com Information about the author:
Muzdubaeva B.T., http://orcid.org/0000-0002-1806-5385
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Recieved 14 June 2016 Accepted 22 June 2016
Введение
Нарушения кровообращения при сепсисе играют одну из ведущих ролей в патогенезе и танатогенезе. На ранних стадиях системного воспалительного ответа классически активируется симпатоадреналовая система с развитием тахикардии. Усугубляясь, проблемы кровообращения препятствуют нормальной доставке кислорода к тканям и вместе с нарушениями гемостаза порождают синдром диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания. Это в совокупности с поражением легких является причиной
гипоксии органов, которая приводит к полиорганной недостаточности и септическому шоку.
Одним из патогенетических механизмов нарушений кровообращения при сепсисе является миокардиальная дисфункция, имеющая в своей схеме развития несколько составляющих.
Оксид азота, который в повышенном количестве вырабатывается поврежденными сосудами, угнетает чувствительность а- и р-адренорецепторов миокарда к эндо- и экзогенным катехоламинам. Активность самих катехоламинов снижается в результате окисления супероксидазой. В миокарде
Review
уменьшается плотность p-адренорецепторов, нарушается транспорт кальция внутрь клетки, а также снижается чувствительность миофибрилл к кальцию. В результате всех этих процессов происходит ослабление инотропной и хронотропной функций миокарда [1].
Механизмы нарушения функции миокарда
Нарушения сократимости миокарда выражаются в снижении сердечного выброса и усугублении гипотензии. В фазе «теплого» септического шока миокард находится в более выгодных условиях из-за низкой постнагрузки, нежели в условиях повышенного общего периферического сопротивления сосудов в фазе «холодного» септического шока, которое приходится преодолевать поврежденному и малочувствительному к катехоламинам миокарду. Сердце оказывается в очень тяжелом положении — оно должно бороться с повышенной постнагрузкой и активно «присасывать» преднагрузку за счет тахикардии. В условиях метаболической интоксикации очень быстро может развиться декомпенсация сердечной недостаточности, критерием которой является повышение центрального венозного давления (ЦВД).
Центральное венозное давление является показателем производительности правых отделов сердца, которая направлена на присасывание жидкости в эти отделы, и может свидетельствовать об уменьшении емкости вен, но не артериального звена сердечно-сосудистой системы. Поэтому ЦВД не рассматривается в качестве критерия адекватности объема циркулирующей крови. Кроме того, ЦВД может повыситься и за счет повреждения легких, что также очень часто наблюдается при сепсисе. Чтобы помочь сердцу в невыгодных условиях преодолевать нагрузку на этой стадии сепсиса, необходимо использовать сосудорасширяющие препараты в комбинации с инотропной поддержкой.
Нарушения хронотропной функции миокарда выражаются в развитии патологической тахикардии, которая уже не носит компенсаторного характера. На ранних стадиях септического шока прогрессирующее воспаление приводит к вазо-дилатации и «капиллярной утечке», которые в совокупности вызывают снижение сердечного выброса за счет понижения преднагрузки [1, 2]. Результатом такого повреждения является тяжелая гиповолемия с артериальной гипотензией, которая запускает симпатоадреналовую стимуляцию в физиологической попытке поддержать органную перфузию. Такая активация сопровождается тахикардией, для того чтобы скомпенсировать системную вазодилатацию. Тахикардия при сепсисе классически считается основным компенсаторным механизмом для поддержания адекватного сердечного выброса [2].
Опираясь на патофизиологию развития гипотензии при сепсисе, многие клинические руководства рекомендуют введение жидкости в качестве первого подхода в лечении артериальной гипотонии. После введения жидкости у многих пациентов действительно уменьшаются проявления тахикардии — это ответная реакция баро- и хеморецеп-торов на повышение давления на стенку сосуда. Однако у многих больных с сепсисом даже после устранения гиповолемии тахикардия сохраняется. Такая тахикардия, как правило, резистентна даже к интенсивной жидкостной терапии из-за поврежденного хронотропного эффекта.
В основе дисфункции хронотропного эффекта лежит нарушение симпатической системы, обусловленное высвобождением медиаторов воспаления, то есть цитокинов. Например, интерлейкин-6 (ИЛ-6) стимулирует выработку катехоламинов, другие цитокины оказывают действие на эндокринные и паракринные органы, высвобождая ад-ренокортикотропный гормон и кортизол, которые являются гормонами стресса. Действие цитоки-нов, таким образом, опосредует стрессовую реактивность организма в ответ на повреждение и воспаление. Чем выраженнее воспаление, тем сильнее стрессовый ответ нейроэндокринной системы [3—8]. В миокарде 70—80% рецепторов составляют р-адренорецепторы, и адренергический стресс на миокард чаще всего обусловлен взаимодействием катехоламинов именно с этими рецепторами. Поэтому сердце является основным органом-мишенью, подвергающимся избыточной адреностиму-ляции.
Сверхстимуляция в дальнейшем поддерживается высоким уровнем катехоламинов, вырабатывающихся в пищеварительном тракте, лимфоцитах, макрофагах и нейтрофилах. Вегетативная дисфункция у таких пациентов крайне сложна и выражается в нарушении баланса между парасимпатической и симпатической системами. Это объясняется тем, что у больных с септическим шоком, имеющих высокий уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС), периодически наблюдается снижение ЧСС до брадикардии, что является результатом повышения тонуса блуждающего нерва [9].
Факторами, повреждающими автономную нервную систему, являются также токсины и ней-ромедиаторы, которые играют центральную роль в нарушении нервных взаимодействий при передаче эфферентных, афферентных и центральных сигналов [10]. Оксирадикальный стресс формирует аутоповреждения, в том числе в автономной нервной системе каждого органа, включая сердце [8].
Несмотря на высокий уровень катехоламинов, повреждение адренергического ответа а- и р-ре-цепторов оксидом азота и цитокинами вызывает снижение чувствительности адренорецепторов и подавляет передачу сигнала на уровне постре-
цепторов [8]. В дальнейшем адренергический ответ притупляется нейрональным апоптозом миокар-диоцитов в кардиоваскулярных автономных центров и инактивацией катехоламинов свободными радикалами кислорода. Таким образом, нарушение регуляции а- и р-рецепторов является одним из ведущих механизмов септической кардиваскуляр-ной дисфункции, которая требует дополнительного экзогенного введения катехоламинов для поддержания органной перфузии. Иногда необходимы чрезмерные дозы допамина и норадреналина, чтобы достичь терапевтических целей. Экзогенные катехоламины в дальнейшем также повышают ЧСС и риск развития тахиаритмии [6].
Патологическое повышение ЧСС может быть и результатом действия входных сигналов из периферических симпатических афферентных волокон, активирующихся метаболическими сигналами в периферических тканях при тканевой ишемии и воспалении, которые типично развиваются при септическом шоке [8]. В конце концов непосредственное влияние оксида азота и цитокинов на миокардиоциты водителя ритма повреждают хронотропный эффект миокарда. Оксид азота изменяет процесс нескольких ионных потоков и тем самым может стимулировать синоатриальный узел. Такая стимуляция в последующем вносит весомый вклад в развитие синусовой тахикардии при септическом шоке [11, 12]. Вместе взятые, все эти обстоятельства предполагают, что тахикардия при септическом шоке, которая не уменьшается в ответ на введение жидкости, является результатом поврежденного хронотропного эффекта в большей степени, чем компенсаторная реакция в ответ на гиповолемию или поврежденную супра-нормальную доставку кислорода, и поэтому может считаться ранней манифестацией миокардиаль-ной дисфункции.
Тахикардия и септическая миокардиальная дисфункция
В ослабленном миокарде повышение потребности в кислороде имеет решающее значение для развития ишемии. Частота сердечных сокращений — основной фактор повышенной потребности в кислороде, метаболических потребностей и рабочей нагрузки миокарда. В условиях нарушения доставки и потребления кислорода при септическом шоке повышение ЧСС может ухудшить в дальнейшем производительность миокарда и снизить ишеми-ческий порог «септического» сердца [11].
Достаточный сердечный выброс является результатом различных комбинаций сократимости миокарда (ударный объем) и постнагрузки (системное сосудистое сопротивление), когда кардио-васкулярная система выбирает оптимальную комбинацию этих составляющих для лучшего взаимо-
Обзорная статья
действия между желудочковой и артериальной системами. Максимальная эффективность кардиова-скулярной системы с низкими энергетическими затратами достигается, когда вся пульсирующая энергия, производимая левым желудочком, передается вниз в периферическом направлении. В данном случае левый желудочек производит адекватный ударный объем с минимально возможными энергозатратами.
Соответствие между желудочковым и артериальным наполнением — ключевое условие для обеспечения адекватного кровотока к периферическим тканям. У пациентов с сепсисом миокардиальная дисфункция выражается в несоответствии между эластичностью артерий, повышающейся при введении вазопрессоров, и пониженной эластичностью миокарда, вызванной снижением мио-кардиальной контрактильности [13].
Гипокинезия миокарда может развиться спустя 24 или 48 ч после непрерывной инфузии вазопрессоров (норадреналина) [14]. В условиях пониженной эффективности миокарда повышение периферического сопротивления сосудов с помощью ва-зоконстрикторов, используемых для поддержания среднего артериального давления, является важным действующим фактором улучшения работы сердца. Более того, потенциирование контрак-тильной функции — это основной механизм повышения производительности миокарда благодаря улучшению вентрикулоартериального взаимодействия. В этом случае ударный объем повышается параллельно с ЧСС благодаря точному соответствию между функцией миокарда и венозным возвратом. В ослабленном сердце при сепсисе это позитивное взаимодействие между силой и частотой нарушается несоответствием желудочково-артери-ального взаимодействия, которое начинает повреждаться еще сильнее из-за высокой ЧСС. При этом повышение ЧСС не приводит к повышению ударного объема; на самом деле ударный объем снижается благодаря уменьшению концентрации плазматического кальция в миокардиоцитах.
Таким образом, при септической миокардиаль-ной дисфункции тахикардия и фармакологически повышенное с помощью вазопрессоров периферическое сопротивление приводят к несоответствию между работой желудочков и артериальной системы. Такой вариант гемодинамики при септическом шоке, как правило, наблюдается в течение длительного времени. В дальнейшем это приводит к сердечной недостаточности.
Более того, повышенная ЧСС влияет на продолжительность диастолы, способствуя уменьшению перфузии миокарда и потере эффективности сердца. Повышение ЧСС приводит к сокращению общего времени сердечного цикла, приводящему к пропорциональному снижению длительности коронарной перфузии и времени наполнения
Review
желудочков. В нормальных условиях в циркуляции левой коронарной артерии максимальный коронарный кровоток происходит во время диастолы, тогда как в циркуляции правой коронарной артерии — в основном во время систолы. Снижение времени диастолы приводит к уменьшению кровотока в левой коронарной артерии, а времени систолы — в правой коронарной артерии. В дополнение к этому гипотензия вызывает сокращение перфузии в обеих коронарных артериях [11]. При септической миокардиальной дисфункции развивается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде за счет повышения ЧСС и его доставкой за счет снижения перфузии коронарных артерий. Это особенно критично для пациентов с сепсисом, имеющих заболевание коронарных артерий.
Тахикардия также сильно влияет на внутриже-лудочковое диастолическое давление из-за отсутствия нормального расслабления миокарда. В этих условиях понижение внутрижелудочкового диа-столического давления после закрытия аортального клапана замедляется, приводя к тому, что повышается оно также дольше, чем в норме. Такое удлинение времени повышения внутрижелудочкового диастолического давления увеличивает нагрузку на стенки миокарда и может вызвать механическую компрессию субэндокардиальных слоев, которая негативно отражается на субэндокардиальной перфузии [2]. Эти патофизиологические перестройки могут стремительно ускорять существовавшую до этого диастолическую дисфункцию у пациентов с сепсисом, имеющих в анамнезе повреждение диастолического расслабления желудочков (ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, аортальный стеноз, сахарный диабет). Поэтому больные с септическим шоком часто страдают от диастолической и систолической дисфункции миокарда, что делает очень трудным коррекцию гемодинамики.
Важно учитывать то обстоятельство, что тахикардия сама по себе и фармакологическая поддержка вазопрессорами, приводящая к усугублению или развитию тахикардии, вносят существенный вклад в ухудшение диастолической функции миокарда. Примечательно, что выживаемость среди пациентов с систолической дисфункцией выше и миокардиальная функция восстанавливается, если они выживают после сепсиса [8]. Напротив, диастолическая функция со временем не улучшается и ассоциируется с высокой летальностью. Это в немалой степени связано с тем, что контингент отделений реанимации и интенсивной терапии стареет, а также растет популяция больных с исходной сердечной патологией. В будущем количество пациентов с сепсисом, у которых тахикардия будет негативно сказываться на конечном результате лечения, будет увеличиваться.
Коррекция патологической тахикардии
Поскольку наличие патологической тахикардии, то есть тахикардии, не выполняющей компенсаторной функции, ассоциируется с повышенной летальностью, уменьшение ЧСС считается одной из терапевтических целей лечения при септическом шоке. Однако снижение ЧСС не обязательно может улучшить выживаемость. Точнее, повышенная частота сердечных сокращений может быть скорее биомаркером, нежели причиной плохого исхода. Снижение ЧСС при септическом шоке усложняется тем, что временные рамки, в которые необходимо проводить коррекцию, и точный уровень желаемой ЧСС до настоящего времени не установлены. Более важно определить степень снижения ЧСС у каждого конкретного пациента индивидуально, исходя из состояния гемодинамики в целом и морбидного фона на настоящий момент.
Прежде чем начинать коррекцию патологической ЧСС, необходимо исключить другие причины ее повышения: анемию, низкий сердечный выброс из-за снижения преднагрузки, низкую сократительную способность миокарда, боль, возбуждение. На ранних стадиях септического шока (до назначения инфузионной терапии) тахикардия является основным механизмом, компенсирующим низкий сердечный выброс. В этом случае снижение ЧСС может привести к критическому снижению сердечного выброса и ухудшению состояния пациента. Если тахикардия уже не выполняет компенсаторной функции, ее необходимо лечить без ухудшения системной гемодинамики и органной перфузии. В этом случае комбинированное использование эхокардиографии (ЭхоКГ) и кардио-васкулярного мониторинга позволяет определить значение тахикардии.
Основываясь на патофизиологии сердечного цикла, несколько полезных эффектов можно получить, снизив ЧСС. Это уменьшение потребности миокарда в кислороде, удлинение времени диастолы, улучшение коронарного наполнения и, следовательно, коронарной перфузии. При адекватном восполнении преднагрузки снижение ЧСС позволит желудочкам лучше наполняться во время диастолы и, соответственно, повысить сердечный выброс благодаря повышенному диастолическому наполнению желудочков [15]. Поскольку конечный диастолический объем (КДО) является основным доминатором фракции выброса, снижение ЧСС приведет к повышению фракции выброса без уменьшения силы сокращения миокарда [11]. Более того, при установленном сердечном выбросе гемодинамический профиль будет характеризоваться урежением ЧСС с одновременным повышением ударного объема, позволив сэкономить работу сердца и потребление кислорода [16]. С другой
стороны, следует всегда помнить, что урежение ЧСС может негативно отразиться на системной гемодинамике при наличии гиповолемии или ограничении венозного возврата. В таких условиях урежение ЧСС приведет к уменьшению КДО и сердечного выброса. К тому же удлинение времени диастолы увеличивает КДО и, соответственно, повышает давление в желудочках (правом и левом), что вызывает увеличение пристеночного давления в них, а это, в свою очередь, приводит к повышению потребности миокарда в кислороде [11]. Из этого следует, что клинический ответ на уреже-ние ЧСС зависит от природы тахикардии, степени уменьшения ЧСС, адекватной преднагрузки и характеристик самого миокарда.
Поэтому основной проблемой является выяснение, является ли тахикардия предельно допустимой, или это компенсаторный эффект гемодинамики на какой-либо фактор.
В некоторых рестроспективных исследованиях у пациентов в критическом состоянии с высоким риском сердечных осложнений повышение ЧСС более 95 уд/мин ассоциировалось с более высокой частотой развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, летальности (48,7 против 13,3%) и фибрилляции предсердий (41 против 6,7%). А. Kumar et al. обнаружили, что ЧСС в пределах 95 уд/мин является пороговым значением между группами выживших и умерших пациентов с септическим шоком [17]. Снижение ЧСС на 20% от исходной у больных с сепсисом и тахикардией не оказывало неблагоприятного эффекта на тканевую перфузию [18]. Хорошие показатели выживаемости наблюдались у пациентов с септическим шоком и уровнем ЧСС менее 95 уд/мин [16]. Другие исследования показали, что значение ЧСС от 80 до 94 уд/мин было безопасным компромиссом между улучшением сердечной деятельности и системной гемодинамикой [4].
Таким образом, уровень ЧСС от 80 до 94 уд/мин или ее снижение на 20—30% не оказывало негативного эффекта на системную гемодинамику и органную перфузию при исходных значениях 110 уд/мин и выше [4, 15]. Перед тем как устанавливать определенный порог ЧСС для каждого конкретного пациента, необходимо выполнить ЭхоКГ и проводить тщательный мониторинг гемодинамики с повторением ЭхоКГ.
Для урежения ЧСС использовались р-блокато-ры и ивабрадин — блокатор If (funny channels — ка-
Обзорная статья
налов синусного узла). Бета-блокаторы являются препаратами выбора для лечения патологической тахикардии, поскольку в данном случае имеется повреждение симпатического ответа в хронотроп-ной функции миокарда.
Необходимо использовать безопасные и эффективные р-блокаторы, медленно их титровать для определения наиболее оптимальной дозы, прежде чем назначать какую-либо фиксированную дозу препарата [4] (см. таблицу). При адаптировании пациента к р-блокатору следует учитывать фарма-кокинетику препарата и выбрать способ введения. Предпочтение отдается ультракоротким р-блока-торам, потому что их удобно титровать и подбирать индивидуально. При выборе пути введения важно помнить, что больные с септическим шоком часто имеют нарушение перфузии желудочно-кишечного тракта, которая может ограничить абсорбцию пероральных р-блокаторов, приводя к непредсказуемым клиническим эффектам.
Как видно из таблицы, у пациентов с сепсисом лучшей опцией среди р-блокаторов является эсмо-лол из-за короткого периода полураспада (9 мин) [18], что позволяет удобно титровать препарат для достижения оптимальной ЧСС. Он быстро разлагается, что позволяет получить быструю регрессию нежелательного побочного эффекта [4, 18]. Благодаря высокой селективности к р1-рецепто-рам эсмолол может безопасно использоваться у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Длительное применение препарата не оказывает отрицательного действия на почки и печень из-за его гидролиза на эстери-фицированные группы в эритроцитах. Поэтому нет специальных предостережений при назначении эсмолола при почечной и печеночной недостаточности. Хотя почечная недостаточность не оказывает влияния на фармакокинетику препарата, при ее наличии может отмечаться кумуляция кислого метаболита эсмолола, который выделяется почками. Но даже несмотря на повышение его концентрации в плазме крови, это не усиливает действия эсмолола из-за слабого р-антагонисти-ческого эффекта данного метаболита [18]. Эсмо-лол может назначаться вплоть до перевода больного из отделения реанимации и интенсивной терапии или смерти пациента [4].
В одном из проведенных исследований в группе больных с сепсисом, где использовался эсмолол, 28-дневная летальность составила 49,4%, а в группе,
Внутривенные селективные Р-блокаторы
Название Класс Начало действия, мин Период полураспада Продолжительность действия Рецепторы Метаболизм
Эсмолол Метопролол Атенолол Короткие Длительные Длительные 2 20 5 9 мин 3-7 ч 6-7 ч 10-20 мин 5-8 ч 12 ч в1 в1 в1 Эритроциты Печень Почки
Review
где эсмолол не применялся, — 80,5% [4]. В группе со сниженной 28-дневной летальностью ниже были потребность в норадреналине, жидкости, концентрация лактата в крови, а сердечный индекс и работа левого желудочка — выше. Напротив, в группе, в которой не применялся эсмолол и использовались высокие дозы норадреналина, тахикардия отмечалась в течение 24 ч после назначения вазопрессоров, что и отразилось на выживаемости пациентов.
Положительное действие p-блокаторов выходит далеко за пределы контроля ЧСС. Они влияют на модуляцию коагуляции, метаболизма и воспаления. Как известно, все эти факторы играют значительную роль в развитии септического шока. Соответственно, длительное назначение р-блокаторов может предоставить высокие шансы на выживание пациентам с тяжелым сепсисом [19].
Блокатор If, или HCN-каналов (ивабрадин). Бактериальные токсины и цитокины повреждают водитель ритма кардиомиоцитов. В этих клетках поток импульсов опосредуется активностью HCN (hyperpolarization-activated cyclic nucleotide gated channels — гиперполяризованные активированные циклические нуклеотидные входящие каналы), или каналов If (funny). Активность этих каналов может быть стимулирована также гиперпродукцией оксида азота (NO) при сепсисе [20]. Эти механизмы вносят свой вклад в развитие тахикардии и обосновывают применение ивабрадина для контроля тахикардии при сепсисе. Ивабрадин непосредственно избирательно влияет только на If-ка-налы в синоатриальном узле, не оказывая воздействия на функцию других ионных потоков в водителях ритма в миокарде [20]. Интересен тот факт, что ивабрадин, снижая ЧСС, удлиняет только диастолу, а p-блокаторы удлиняют еще и систолу из-за их отрицательного инотропного эффекта. Результатом действия ивабрадина является более длительная диастола, чем у р-блокаторов [20]. При пероральном использовании ивабрадина у пациентов с сепсисом в фиксированной стартовой дозе 10 мг и поддерживающей дозе 5 мг каждые 12 ч V. de Santis et al. в течение 18 ч получили снижение ЧСС и сердечного индекса, тогда как конечный диастолический объем, ударный объем, среднее артериальное давление и насыщение венозной крови кислородом повысились. Давление заклинивания легочных капилляров и давление в правом предсердии не менялось все время, также отмечались снижение лактата в артериальной крови и потребность в повышенных дозах норадреналина [20]. Что примечательно, такие же гемодинамичес-кие эффекты наблюдались у пациентов, получавших эсмолол [4], что подтверждает тот факт, что снижение ЧСС является непосредственным фактором, определяющим такие результаты. Тем не менее пероральный прием ивабрадина не позволяет тщательно титровать его дозировку, что ограни-
чивает его применение у пациентов с септическим шоком.
Заключение
Тахикардия, сохраняющаяся в течение 24 ч после восполнения объема жидкости и начала введения вазопрессоров, является ранним маркером чрезвычайно тяжелого варианта септического шока. Контроль и коррекция частоты сердечных сокращений у таких пациентов может повысить шансы на выживание. Однако ключевым моментом начала терапии является определение некомпенсаторной (неадаптивной) симпатической гиперстимуляции природы тахикардии. Учитывая механизмы, лежащие в основе некомпенсаторной тахикардии при септическом шоке, в настоящее время эсмолол и ивабрадин являются наиболее предпочтительными препаратами для лечения патологической тахикардии. Для безопасной и более эффективной коррекции тахикардии перед выбором определенной терапевтической стратегии необходимо определять степень снижения частоты сердечных сокращений в каждом индивидуальном случае.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Dellinger P.P., Levy M.M., Phodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med. 2013; 41 (2): 580-637.
2. Чурсин В.В. Физиология кровообращения. Метод. Рекомендации. Алматы; 2008. [Chursin V.V. Physiology of circulation. Method. Recommendations. Almaty; 2008 (in Russ.).]
3. Sander O., Welters I.D., Foex P., Sear L.W. Impact of prolonged elevated heart rate on incidence of major cardiac events in critically ill patients with a high risk of cardiac complications. Crit. Care Med. 2005; 33 (1): 81-8.
4. Morelli A., Ertmer C., Westphal M., Rehberg S., Kampmeier T., Ligges S. et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemody-namic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA. 2013; 310 (16): 1683-91.
5. Leibovichi L., Gafter-Gvili A., Paul M., Almanasreh N., Tacco-nelli E., Andreassen S. et al. Relative tachycardia in patients with sepsis: an independent risk factor for mortality. QJM. 2007; 100 (10): 629-34.
6. Schmittinger C.A., Torgersen C., Luckner G., Schröder D.C., Lorenz I., Dünser M.W. Adverse cardiac events during cathe-cholamine vasopressor therapy: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2012; 38 (6): 950-8.
7. Düncer M.W., Hasiberder W. R. Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. J. Intensive Care Med. 2009; 24 (5): 293-316.
8. Rudiger A., Singer M. The heart in sepsis: from basic mechanisms to clinical management. Curr. Vasc. Pharmacol. 2013; 11 (2): 187-95.
9. Schmidt H., Müller--Werdan U., Hoffmann T., Francis D.P., Piepoli M.F., Rauchhaus M. et al. Autonomic dysfunction predicts mortality in patients with multiple organ disfuction syndrome of different age groups. Crit. Care Med. 2005; 33 (9): 1994-2002.
10. Sharshar T., Gray F., Lorin de la Grandmaison G., Hopkinson N.S., Ross E., Dorandeu A. et al. Apoptosis of neurons in cardiovascular autonomic centres triggered by inducible nitric oxide synthase after death from septic shock. Lancet. 2003; 362 (9398): 1799-805.
11. Magder S.A. The ups and downs of heart rate. Crit. Care Med. 2012; 40 (1): 239-45.
12. Werdan K., Schmidt H., Ebelt H., Zorn-Pauly K., Koidl B., Hoke R.S. et al. Impared regulation of cardiac function in sepsis, SIRS, and MODS. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2009; 87 (4): 266-74.
13. Guarracino F., Ferro B., Morelli A., Bertini P., Baldassarri R., Punsky M.R. Ventriculoarterial decoupling in human septic shock. Crit. Care. 2014; 18 (2): R80.
14. Vieillard-Baron A., Caille V., Charron C., Belliard G., Page B., Jardin F. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Crit. Care Med. 2008; 36 (6): 1701-6.
15. Balik M., Rulisek J., Leden P., Zakharchenko M., Otahal M., Bartakova H., Korinek J. Concomitant use of beta-1 adrenoreceptor blockers and norepinephrine in patients with septic shock. Wien. Klin. Wochenschr. 2012; 124 (15-16): 552-6.
16. Schmittinger C.A., Dunser M.W., Haller M., Ulmer H., Luckner G., Torgersen C. et al. Combined milrinone and enteral metoprolol therapy in patients with septic myocardial depression. Crit. Care. 2008; 12 (4): R99.
Обзорная статья
17. Kumar A., Schupp E., Bunnell E., Ali A., Milcarek B., Parrillo J.E. Cardiovascular response to dobutamine stress predicts outcomes in severe sepsis and septic schok. Crit. Care. 2008; 12 (2): R35.
18. Gore D.C., Wolfe R.R. Hemodynamic and metabolic effects of selective beta1 adrenergic blockade during sepsis. Surgery. 2006; 139 (5): 686-94.
19. Macchia A., Romero M., Comignani P.D., Mariani J., D'Ettorre A., Prim N. et al. Previous prescription of p-blockers is associated with reduced mortality among patients hospitalized in intensive care units for sepsis. Crit. Care Med. 2012; 40 (10): 2768-72.
20. De Santis V., Frati G., Greco E., Tritapepe L. Ivabradine: a preliminary observation for a new therapeutic role in patients with multiple organ disfuction syndrome. Clin. Res. Cardiol. 2014; 103 (10): 831-4.
Поступила 14.06.2016 Принята к печати 22.06.2016
