CC BY
36
Репродуктивное здоровье девочки
Н.В. Набатникова, А. Уразбагамбетов, В.М. Делягин
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Делягин Василий Михайлович -доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
Телефон: (495) 937-50-24 E-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
Нарушения менструального цикла у девочек-подростков с увеличенными индексом массы тела и объемом яичников
Обследованы 108 девочек-подростков, в том числе 54 с регулярным менструальным циклом (1-я группа) и 54 с нерегулярным ритмом менструаций (2-я группа). Средний возраст на момент обследования, средний возраст менархе и объем матки статистически значимо не различались. Во 2-й группе достоверно более высоким ^=0,005) оказался индекс массы тела [его значение более 21 кг/м2 во 2-й группе встречалось у 44 (81,5%) пациенток против 10 (18,5%) пациенток в 1-й группе]. Размеры обоих яичников во 2-й группе были существенно большими по сравнению с таковыми в 1-й группе: 8,15±0,32 см3 против 6,69±0,3 см3 ^=0,0009) и 8,15±0,32 см3 против 6,98±0,25 см3 ^=0,005) во 2-й и 1-й группах у левого и правого яичников соответственно. Ключевые слова: девочки-подростки, нарушение ритма менструаций, увеличение индекса массы тела, увеличение размеров яичников
N.V. Nabatnikova, А. Urasbagambetov, V.M. Delyagin
Federal Scientific and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, Moscow
Menstrual disorders in adolescent girls with increased body mass index and ovarian volume
Totally 108 adolescents were examined, including 54 with regular (1 group) and 54 with irregular menstrual cycle (2 gr.). The mean age, the average age of menarche and uterine volume was not significantly different between the groups. In the 2nd gr. significantly higher (p=0,005) was body mass index (its value is more than 21 kg/m2 in the 2nd group occurred in 44 (81.5%) vs 10 patients (18.5%) patients in group 1). The volume of both ovaries in the 2nd gr. was substantially larger than those in 1 gr.: 8.15±0.32 cm3 vs 6.69±0.3 cm3 (p=0,0009) and 8.15±0.32 cm3 vs 6.98±0.25 cm3 (p=0.005) of the left and right ovaries respectively.
Keywords: teenage girls, irregular menstrual cycle, increase of body mass index, ovarian enlargement
Различные нарушения, связанные с менструальным циклом, обнаруживаются у 80-90% подростков, в том числе нарушения длительности цикла - у 43% [3, 4]. Но далеко не у всех этих подростков формируются хронические заболевания, требующие диспансерного наблюдения. Поэтому врач должен иметь научно обоснованные критерии включения пациенток в группу риска, четко представляя направление консультаций и условия диспансерного наблюдения. В литературе известны работы, связывающие антропометрические характеристики, гормональный уровень и синдром поли-кистозных яичников [5]. Но проблема выбора простых прогностических признаков не решена.
Цель: выявить связь наличия нарушений менструального цикла с индексом массы тела и морфометрическими эхо-графическими характеристиками матки и яичников у девочек-подростков.
Материал и методы
Обследовали 108 девочек-подростков в возрасте 14-17 лет после менархе. Первую группу составили 54 девочки с нормальным менструальным циклом, 2-ю группу - 54 девочки с нерегулярными менструациями. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: определяли размеры матки, левого и правого яичников. Собрана информация о возрасте на момент обследования, возрасте менархе, подсчитан индекс массы тела.
Критериями включения были наличие менструаций (на момент исследования или в анамнезе), матки и обоих яичников. Критериями исключения были наличие кист и опухолей яичников; аномалий половых органов; хронических заболеваний; анорексии, прием влияющих на гормоны репродукции препаратов (гормональные контрацептивы, прогестерон, инсулин, гипотензивные средства), беременность. Менструальный цикл опреде-
лялся как нормальный при длительности 22-35 дней, как нерегулярный - при длительности менее 22 дней или более 35 дней [6].
Трансабдоминальные УЗИ проводили с помощью аппаратов Mindray 7 (Китай) и Acusón S2000 («Siemens», Германия) кон-вексным датчиком при частоте излучения 3,5-5 МГц на 1-5-й день цикла (ранняя фолликулярная фаза) или в любой день гипотетического цикла при аменорее длительностью 3 и более мес (у 3 пациенток). Исследования выполняли в присутствии матери, в положении пациентки на спине и при заполненном мочевом пузыре. Объемы матки и яичников вычисляли по формуле: У=0,523хдлинахвысотахширина (см) [7].
Для выбора статистических критериев, приемлемых для статистического сравнения групп пациенток, была проверена нормальность распределения показателей, по которым сопоставляли группы. Нормально распределенные признаки характеризовали группу показателем «среднее значение ± ошибка среднего». Признаки, распределение которых отличалось от нормального, характеризовали группу показателем «медиана [межквартильный интервал]». Распределение размеров левого и правого яичников статистически значимо не отличалось от нормативного, что позволило использовать для сравнения групп по этим показателям параметрический f-критерий (Стьюдента) для сравнения средних значений. Для остальных показателей, распределения которых достоверно отличались от нормального, использован непараметрический критерий (точный критерий Фишера) для сравнения частот встречаемости отдельных диапазонов признаков в сравниваемых группах. Применены пакеты программ Excel 2003 и Statistica 6.0. Различия принимались как статистически значимые при p<0,05.
Работа выполнена на базе медицинского центра «Ваш доктор» и ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Москва) в рамках диссертационных тем при одобрении Этического комитета.
Результаты
Изучены показатели возраста на момент обследования, возраста менархе, индекса массы тела, объемов матки и яичников 108 подростков (табл. 1). Возраст на момент обследования и возраст менархе оказались практически одинаковыми. Индекс массы тела был существенно выше у девочек с нерегулярным циклом. Общий статус девочек 2-й группы позволял говорить, что масса тела обусловлена в основном не мышечной, а жировой тканью. В норме для девочек в возрасте 15-16 лет 50-й перцентиль индекса массы тела находится между 21-22 кг/м2 [8]. Среди девочек с нарушением ритма менструаций он оказался равным и выше 21 кг/м2 у 44 (85%) против 10 пациенток (18,5%) среди девочек с нормальным ритмом менструаций
(р=0,000005). Это распределение демонстрирует тенденцию к увеличению индекса массы тела у пациенток с нарушением ритма менструаций более наглядно, чем сопоставление средних величин.
Внутри групп объем правого и левого яичников, как и следовало ожидать, практически не различался. Но объемы яичников у девушек в 1-й и 2-й группах разнились. У девочек с нарушением ритма менструаций объем яичников оказался больше, чем в группе подростков с циклическими менструациями. Эта закономерность проявляется не только при сравнении средних величин и медианы, но и при сравнении числа детей в группах с объемом яичника, равным и более 8 см3. Эту величины мы приняли как условный пограничный показатель (верхнее округленное значение в 1-й группе и оно же - нижнее округленное значение во 2-й группе).
Объем матки в обеих группах был практически одинаков.
Общая характеристика обследованных, объем яичников и матки у пациенток с регулярным (1-я группа) и нерегулярным (2-я группа) менструальным циклом
Признак 1-я группа (n=54) 2-я группа (n=54) Достоверность
M±m M±m различии
Med (95% ДИ) Med (95% ДИ) Р
Возраст, годы 15,4±0,07 15,5±0,086 NS
15,4 [15,2; 15,6] 15,5 [15,1; 15,7] NS
Возраст менархе, годы 12,7±0,08 12,7±0,07 NS
12,7 [12,425; 12,9] 12,7 [12,4; 12,9] NS
Индекс массы тела, кг/м2 19,7±0,18 21,6±0,25 0,00000001
19,8 [19,5; 19,9] 21,7 [21,22; 22,8]
<21 44 (81,5%) 10 (18,5%) 0,000005
>21 10 (18,5%) 44 (81,5%) 0,000005
Объем левого яичника, см3 6,69±0,3 8,11±0,287 0,0009
6,9 [5,825; 7,875] 8,28 [7,375; 9,625]
<8 42 (77,8%) 16 (29,7%) 0,00001
>8 12 (22,2%) 38 (70,3%) 0,00001
Объем правого яичника, см3 6,98±0,25 8,15±0,32 0,005
7,1 [6; 7,9] 8,5 [7,2; 8,775]
<8 43 (79,6%) 19 (20,4%) 0,000002
>8 14 (26%) 40 (74%) 0,000002
Разница между объемами 0,283±0,209 0,039±0,156 NS
правого и левого яичника 0,4 [-0,375; 1,2] 0,075 [-0,2; 0,30] NS
внутри группы
Объем матки, см3 49,97±1,4 50,12±1,36 NS
49,15 [47,8; 50] 49,5 [48,3; 49,9] NS
Примечание. M±m - (среднее значение ± ошибка среднего); Med - медиана [межквартильный интервал]; NS - статистически незначимо.
Обсуждение
Здоровье девочки-подростка - это в самом ближайшем будущем здоровье матери и, соответственно, ее потомства. Для своевременной диагностики важно выделить из группы преходящих состояний, обусловленных физиологической возрастной незрелостью функций, действительно значимые признаки. Один из основных показателей развития подростка -его физическое и половое созревание [1].
В наших наблюдениях возраст девочек-подростков на момент обследования и возраст менархе в разных группах был практически одинаков, что позволяет рассматривать другие признаки как достоверные. Возраст менархе в группах обследованных детей вполне соответствует данным как российских, так и зарубежных исследователей [2, 4].
Обращает на себя внимание увеличение массы тела за счет жировой ткани у девочек с нарушенным ритмом менструаций. Известно неоднозначное влияние ожирения на менструальный цикл. С одной стороны, при ожирении нарушается соотношение гонадотропных гормонов и стимулируется поликистозная трансформация яичников. С другой стороны, синдром поликистозных яичников в подавляющем большинстве случаев, наряду с другими симптомами, проявляется и ожирением [9, 10]. В пользу этих предположений свидетельствует и увеличение яичников у подростков с нарушением ритма менструаций. Симметричные размеры правого и левого
яичников в обследованных группах позволяют нам исключить локальное поражение гонад.
Близкие по величине объемы матки в 1-й и 2-й группах могут указывать на независимость ее размеров от характера менструального цикла.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на увеличение числа наблюдений и, самое главное, на их продолжительность, что позволит оценить прогностическую значимость выявленных отклонений.
Выводы
1. Группы по возрасту на момент обследования и возрасту менархе сопоставимы.
2. В группе пациенток с нерегулярным ритмом менструаций достоверно более высоким (р=0,005) оказался индекс массы тела (его значение более 21 кг/м2 во 2-й группе встречалось у 44 (81,5%) пациенток против 10 (18,5%) пациенток в 1-й группе).
3. Размеры обоих яичников в группе девочек с нерегулярными менструациями оказались существенно большими по сравнению с таковыми в группе пациенток с регулярными менструациями: 8,15±0,32 см3 против 6,69±0,3 см3 (р=0,0009) и 8,15± 0,32 см3 против 6,98±0,25 см3 (р=0,005) во 2-й и 1-й группах у левого и правого яичников соответственно.
4. Между 1-й и 2-й группами отсутствуют статистически значимые различия по объему матки.
Сведения об авторах
Набатникова Наталья Владимировна - заочная аспирантка ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Москва) E-mail: znv22@mail.ru
Уразбагамбетов Алтай - кандидат медицинских наук, соискатель ученой степени доктора медицинских наук, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Москва) E-mail: ur-altai@mail.ru
Делягин Василий Михайлович - доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Москва) E-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
Литература
1. Румянцев А.Г., Тимакова М.В., Чечельницкая С.М. Наблюдение за развитием и состоянием здоровья детей. М. : Медпрактика-М, 2004. 386 с.
2. Коколина В.Ф., Румянцев А.Г. (ред.). Детская гинекология. Практическое руководство по детским болезням. Т. 2. М. : Медпрактика-М, 2003. С. 264-423.
3. Agarval Anil, Agarval Anju. A study of dysmenorrhea during menstruation in adolescent girls // Indian J. Community Med. 2010. Vol. 35 (1). Р. 159-164.
4. Abdelmoty H., Youssef M., Abdallah S. et al. Menstrual pattern and disorders among secondary school adolescents in Egypt. A cross-sectional review // BMC womens health. 2015. Vol. 15. Р. 70. doi: 10.1186/s12905-015-0228-8.
5. Hoff M., Voorhorst F., Kaptain M. et al. Predictive value of menstrual function pattern, body mass index, hormone levels
and polycystic ovaries at age 15 years for ollgo-amenorrhoea at age 18 years // Hum. Reprod. 2004. Vol. 19 (2). P. 383-392.
6. Braverman P., Breech L. Menstrual disorders. In: Slap G. (ed.) Adolescent medicine. Philadelphia : Mosby, 2008. Chapter 22. P. 154-164.
7. Cohen H., Lemond Th. Gynecologic imaging of the pediatric patient. In: Fielding J. (ed.) Gynecologic imaging: expert radiology. Saunders, 2011. P. 547-564.
8. Hay W., Hayward A., Levin M., Sondheimer J. Current pediatric diagnosis and treatment. 16th edition. McGrow-Hill Companies, 2003. P. 117.
9. Rosenfield R. Clinical review: Adolescent anovulation: maturational mechanisms and implications // J. Clin. Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98 (9). P. 3572-3583.
10. Lucidi R. Polycystic Ovarian Syndrome. http://emedicine.med-scape.com/article/256806-overview. Updated: Nov 15, 2015.
References
1. Roumyantsev A.G., Timakova M.W., Chechelnitskaya S.M. Monitoring the development and health of children. Moscow: Medpractica-M, 2004: 386 p. (in Russian)
2. Kokolina W.F., Roumyantsev A.G. (Ed). Children's gynecology. A practical guide to childhood diseases. Vol. 2. Moscow: Med-practica-M, 2003: 264-423. (in Russian).
3. Agarval Anil, Agarval Anju. A study of dysmenorrhea during menstruation in adolescent girls. Indian J Community Med. 2010; Vol. 35 (1): 159-64.
4. Abdelmoty H., Youssef M., Abdallah S., et al. Menstrual pattern and disorders among secondary school adolescents in Egypt. A cross-sectional review. BMC Womens Health. 2015; Vol. 15: 70. doi: 10.1186/s12905-015-0228-8.
5. Hoff M., Voorhorst F., Kaptain M., et al. Predictive value of menstrual function pattern, body mass index, hormone levels
and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod. 2004; Vol. 19 (2): 383-92.
6. Braverman P., Breech L. Menstrual disorders. In: Slap G. (Ed.) Adolescent medicine. Philadelphia: Mosby, 2008. Chapter 22: 154-64.
7. Cohen H., Lemond Th. Gynecologic imaging of the pediatric patient. In: Fielding J. (Ed.) Gynecologic imaging: expert radiology. Saunders, 2011: 547-64.
8. Hay W., Hayward A., Levin M., Sondheimer J. Current pediatric diagnosis and treatment. 16th Edition, McGrow-Hill Companies, 2003: 117.
9. Rosenfield R. Clinical review: Adolescent anovulation: matura-tional mechanisms and implications. J Clin Endocrinol Metab. 2013; Vol. 98 (9): 3572-83.
10. Lucidi R. Polycystic Ovarian Syndrome. http://emedicine.med-scape.com/article/256806-overview. Updated: Nov 15, 2015.
