Нарушения коагуляционного гемостаза при витамин-в 12-дефицитных анемиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.194 - 02: 615.356 - -008.64] - 07:616 - 005.1

нарушения коагуляционного гемостаза

при витамин-в12-дефицитных анемиях

В. Г. Желобов*, А. В. Туев, А. В. Агафонов

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия

impaired coagulation hemostasis in vitamin b12-deficiency anemias

V. G. Zhelobov, A. V. Tuev, A. V. Agafonov

Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russian Federation

Цель. Выявление наличий нарушений гемостаза при витамин-В12-дефицитных анемиях. Материалы и методы. Показатели коагуляционного гемостаза, перекисного окисления липидов и вазодилатирующей функции эндотелия исследованы у 22 больных витамин-В12-дефицитной анемией. Контрольные данные оценены у 25 практически здоровых лиц. Исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Результаты. Оценка параметров липидной пероксидации у пациентов с мегалобластными анемиями выявила достоверное увеличение содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме (0=0,0041). Одновременно с этим было отмечено значительное снижение антиоксидазной активности (АОА) как плазмы (р=0,0004), так и эритроцитов (р=0,0006). Достоверное укорочение активированного частично (парциально) тромбопластинового времени (АПТВ) и удлинение Х11а-калликреин-зависимого фибринолиза (ХЗФ) у длительно болеющих пациентов (p=0,040 и p=0,023) указывает на усугубление имеющихся нарушений в коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза при витамин-В12-дефицитных анемиях по мере прогрессирования заболевания. Анализ полученных данных свидетельствует, что показатель, характеризующий активность свободноради-кального окисления (СРО) липидов (МДА плазмы), отрицательно связан с продолжительностью аутокоагуляционного теста (АКТ) и АПТВ (r=-0,53, p=0,026 и r=-0,56, p=0,009). АОА плазмы прямо коррелирует с продолжительностью протромбинового времеми (ПТВ) (r=0,42, p=0,039). Выводы. Гемическая гипоксия, обусловленная степенью тяжести анемии, сопровождается активацией свободнорадикального окисления липидов и развитием оксидативного стресса. Снижение антиокислительного потенциала крови и увеличение концентрации малонового диальдегида в плазме и эритроцитах приводит к нарушению функции эндотелия, развитию гипокоагуляции, угнетению фибринолиза и появлению лабораторных признаков хронического ДВС синдрома. Ключевые слова. Витамин-В12-дефицитная анемия, гемическая гипоксия, прооксидантный стресс, дисфункция эндотелия, нарушения коагуляционного гемостаза.

Aim. To reveal the presence of hemostatic disturbances in vitamin B12-deficient anemias. Materials and methods. Coagulation hemostasis, lipid oxidation and epithelial vasodilating function indices were studied in 22 patients with vitamin B12-deficient anemia. The control indices were assessed in 25 practically healthy persons. The examined group of patients and the control group were comparable by sex and age.

© Желобов В. Г., Туев А. В., Агафонов А. В., 2014 e-mail: zhelobov.vg@psma.ru тел.: 8 (342) 219-09-05

[Желобов В. Г. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии; Туев А. В. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии; Агафонов А. В. -доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии].

Пермский медицинский журнал

2014 том XXXIII № 5

Results. Lipid peroxidation parameters estimated in patients with megaloblastic anemias confirmed reliable increase in plasma malonic dialdehyde (MDA) content (0=0,0041). Simultaneously, significant decrease in antioxidant activity (AOA) of both plasma (p=0,00041) and erythrocytes (p=0,0006) was detected. Reliable shortening of activated partially thromboplastin time (APTT) and lengthening of XIIa-kallikrein-dependent fibrinolysis (XDF) in long-ailing patients (0=0,040 and p=0,023) indicated aggravation of disturbances in coagulation and fibrinolytic components of hemostasis sytem in case of B12-DA while the disease is progressing. Analysis of the obtained data shows that the parameter characterizing the activity of lipid (plasma.MDA) free-radical oxidation (FRO) is negatively connected with duration of autocoagulation test (ACT) and APTT (r=0,53, p=0,026 and r=0,56, p=0,009). Plasma AOA directly correlates with duration of prothrombin time (PTT) (r=0,42, p=0,039).

Conclusions. Hemic hypoxia conditioned by the degree of severity of anemia is accompanied by activation of free-radical lipid oxidation and development of oxidative stress. Decline in blood antioxidant potential and increase in malonic dialdehyde concentration in plasma and erythrocytes leads to endothelial dysfunction, development of hypocoagulation, inhibition of fibrinolysis and appearance of laboratory signs of chronic DIVC syndrome.

Key words. Vitamin B12-deficiency anemia, hemic hypoxia, prooxidant stress, endothelial dysfunction, impaired coagulation hemostasis.

Введение

Патологические сдвиги в системе гемостаза при заболеваниях кроветворных органов чрезвычайно разнообразны по механизмам развития и клиническим проявлениям.

Механизмы нарушений в системе свертывания крови при лейкозах достаточно понятны - это способность при лейкозах продуцировать и выделять в циркуляцию большое количество тканевого тромбопластина, повреждение эндотелиального монослоя с активацией внутреннего механизма свертывания, обусловленное свободными радикалами [1, 2]. Что же касается анемических состояний, то при них причины гемостазио-логических расстройств остаются недостаточно выясненными [3].

Целью настоящего исследования явилось выявление нарушений гемостаза при витамин-В12-дефицитных анемиях (В12-ДА).

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 22 больных анемиями, обусловленными дефицитом витамина В12. Диагноз верифицировался при исследовании периферической крови, цитологическом

исследовании костного мозга и оценке эффективности проводимой терапии при назначении цианкобаламина.

Возраст больных с витамин-В12-дефи-цитной анемией составил 50,1+4,8 г.

Анализируя половой состав исследуемых групп, можно говорить о некотором превалировании женщин (9 мужчин, 13 женщин). Причиной дефицита витамина В12 у 15 человек был атрофический гипосекре-торный гастрит типа А. У 7 пациентов (31,8 %) анемия явилась осложнение дифил-лоботриоза.

Контрольные показатели оценены у 25 практически здоровых лиц. Исследуемые группы сопоставимы по полу и возрасту.

Всем обследуемым кроме общего анализа крови проводилась оценка липидной пероксидации. Перекисное окисление ли-пидов (ПОЛ) оценивали по ТБК-тесту, который является одним из наиболее распространенных методов определения продуктов липидной пероксидации. Метод основан на способности малонового ди-альдегида (МДА) при высокой температуре в кислой среде реагировать с 2-тиобарби-туровой кислотой с образованием триме-тинового комплекса.

Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивали по количеству тромбоцитов в единице объема крови, спонтанной агрегации тромбоцитов.

Оценка коагуляционного звена свертывающей системы крови производилась с помощью аутокоагуляционного теста (АКТ10), активированного частично (парциально) тромбопластинового времени (АПТВ), про-тромбинового времени (ПТВ), концентрации фибриногена (ФГ)

Скрининговым методом оценки активности системы фибринолиза является исследование инициации плазминовой системы по внутреннему механизму - XIIa-калликреинзависимый фибринолиз (ХЗФ).

С целью выявления лабораторных признаков синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС-синдром) исследовались этаноловый и протамин-суль-фатный тесты и концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, по наличию которого судили о существовании эндотелиальной дисфункции, оценивали на ультразвуковом аппарате S0N0S-4500 (фирмы Hewlett Packard, США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц по методике Celermajer и соавт. [6].

Результаты и их обсуждение

Показатели, отражающие состояние системы гемостаза при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12, представлены в табл. 1.

Формирование В12-ДА сопровождалось закономерным снижением количества тромбоцитов. Существенных нарушений агрега-ционных свойств тромбоцитов не выявлено, и спонтанная агрегация тромбоцитов (САТ) в группе больных мегалобластными анемиями не отличалась от таковой в группе сравнения.

Изменения при В12-ДА коагуляционного звена проявлялись достоверным укорочением АПТВ (р=0,042) и увеличением концентрации фибриногена (р=0,00б) по сравнению с контролем.

Достоверное удлинение времени ХЗФ при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 (р=0,007), указывает на угнетение фибринолиза при этом патогенетическом варианте заболевания.

У 5 больных были обнаружены позитивные паракоагуляционные тесты и увеличена концентрация РФМК. Это обстоятельство свидетельствует о наличии у 9 % пациентов лабораторных признаков ДВС-синдрома.

Таблица 1

Параметр Группа сравнения, n=25 В„-ДА, n=22

Тромбоциты, 109/л 190,8+11,5 86,0+6,9, p=0,00007

САТ, % 28,32+1,12 31,00+2,11

АКТ,„, с 10,31+0,20 10,84+0,36

АПТВ, с 43,37+0,39 41,68+0,69, p=0,042

ПТВ, с 16,42+0,18 17,16+0,37

Фибриноген, г/л 3,42+0,11 3,91+0,10, p=0,006

ХЗФ, мин 10,37+0,41 15,05+1,07, p=0,007

Примечание:р - достоверность различий показателей больных с таковыми в группе сравнения.

Показатели гемостаза больных В12-ДА (M±2m)

Пермский медицинский журнал

2014 том XXXIII № 5

Оценка параметров липидной перокси-дации у пациентов с мегалобластными анемиями выявила достоверное увеличение содержания МДА в плазме (р=0,0041). Одновременно с этим обнаружено значительное снижение АОА как плазмы (р=0,0004), так и эритроцитов (р=0,000б). Оба эти обстоятельства указывают на активацию процессов липидной пероксидации на фоне угнетения антиоксидантной защиты [4].

Одним из наиболее важных факторов, оказывающих воздействие на показатели липидного спектра и липидной пероксида-ции, является степень тяжести анемического синдрома [5, 7].

Пациенты с В12-ДА в зависимости от степени тяжести анемии были разделены на три подгруппы. Параметры липидного спектра, выявленные в настоящем исследовании у больных В12-ДА, представлены в табл. 2.

Существенных гендерных и возрастных различий в данном случае обнаружено не было

Определяющим фактором, влияющим на показатели гемостаза, оказалась продолжительность заболевания. В группе больных с продолжительностью заболевания более года количество тромбоцитов достоверно ниже этого показателя в группе обследованных с меньшим «стажем» патологического процесса (р=0,006).

Таблица 2

Показатели липидного спектра, параметров системы ПОЛ-АОА при В12-ДА в зависимости от тяжести процесса (М±2т)

Параметр Практически здоровые, п=25 В„-ДА

I степень, п=7 II степень, п=7 III степень, п=8

МДА пл., нм/мл 0,99+0,06 1,25+0,14* 1,29+0,13* 1,56+0,24*

МДА эр., нм/мл 3,56+0,18 5,00+0,30* 5,09+0,31* 4,46+0,44*

АОА пл., % 55,52+2,90 38,67+4,98* 39,44+5,15* 47,21+6,50

АОА эр., % 59,25+2,62 15,56+3,42* 15,86+3,40* 20,58+6,51*

Примечание: * - достоверность различий с показателями группы сравнения.

Достоверное укорочение АПТВ и удлинение ХЗФ у длительно болеющих пациентов (р=0,040 и р=0,023 соответственно) указывает на усугубление имеющихся нарушений в коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза при В12-ДА по мере прогрессирования заболевания [5].

Показатели вазодилатирующей функции эндотелия больных мегалобластными анемиями зависят от степени тяжести анемического процесса.

Наиболее значимые нарушения эндоте-лийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) выявлены при тяжелой степени витамин-В12-дефицитной анемии, что проявилось приростом диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию всего на

7,06±3,11 % (р=0,008 по сравнению с аналогичным показателем группы здоровых).

Анализ полученных данных свидетельствует, что показатель, характеризующий активность СРО липидов (МДА плазмы), отрицательно связан с продолжительностью АКТ и АПТВ (г=-0,53, р=0,02б и г=-0,56, р=0,009). АОА плазмы прямо коррелирует с продолжительностью ПТВ (г=0,42, р=0,039). Более того, позитивные паракоагуляцион-ные тесты и увеличение концентрации РФМК у части больных указывают на то, что изменения в системе гемостаза при В12-ДА можно характеризовать как хронический ДВС-синдром. Наиболее вероятными причинами этого могут быть, кроме собственно анемии, активация липидной пероксидации, снижение антиокислительного потенциала

крови и системное поражение эндотелия свободными радикалами [4].

Математическая обработка полученной информации позволяет констатировать, что степень эндотелиальной дисфункции при В12-ДА имеет позитивную достоверную связь с концентрацией гемоглобина (г=0,84, р=0,003).

Влияние свободнорадикального окисления липидов на функцию эндотелия подтверждается обнаружением негативных взаимоотношений между ЭЗВД и концентрацией МДА плазмы и эритроцитов (г=-0,68, р=0,012 и г=-0,76, р=0,005) и позитивной связью эндотелиальной дисфункции и антиокислительным потенциалом плазмы крови (г=0,81, р=0,002).

Выводы

1. Развитие мегалобластных анемий сопровождается метаболической дезорганизацией, проявляющейся активацией липидной пероксидации со снижением антиокислительного потенциала крови, что можно характеризовать как оксидативный стресс.

2. Выраженность прооксидантного стресса зависит от тяжести анемии.

3. Гемическая гипоксия и метаболическая дезорганизация включают «цепную реакцию», способствующую системному поражению эндотелия сосудов с нарушением его функции.

4. Системное поражение эндотелия сопровождается активацией свертывающей системы крови, активацией и/или угнетением фибринолиза.

Библиографический список

1. Желобов В. Г., Некрутенко Л. А., Зозуля Н. И.

Патогненетические аспекты нарушений гемостаза при хронических лейкозах. Пермский медицинский журнал 2003; 3: 145-150.

2. Туев А В., Некрутенко Л. А., Желобов В. Г. Метаболическая дезорганизация и эндо-телиальная дисфункция при множественной миеломе. Пермский медицинский журнал 2011; 6: 90-94.

3. Копина М. Н., Гаевский Ю. Г. Гиперкоагу-ляционые нарушения гемостаза у больных впервые выявленной железодефи-цитной анемией. Вестник Новгородского государственного университета 2013; 7; 21-24.

4. Литвицкий П. Ф., Дворецкий А. И., За-спа Е. А., Болевич С. Б. Свободноради-кальные процессы у больных железоде-фицитными анемиями. Клиническая патофизиология 2006; 1: 10-14.

5. Шишина Р. М., Пчелинцева Т. А., Савен-ко Т. А. Балакина Т. А., Маркова М. Л. Состояние системы гемостаза у больных апластической анемией в период развернутых клинических проявлений болезни. Клиническая лабораторная диагностика 2012; 5: 34-37.

6. Celermajer D. S., Sorensen K. E., Gooch V. M. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340 (8828): 1111-1115.

Материал поступил в редакцию 10.08.2014