CC BY
24
Статья поступила в редакцию 26.04.2011 г.
НАРУШЕНИЯ ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ И ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТТОКА В РЕГИОНЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ГОНАРТРОЗОМ
DISTURBANCES OF HEMOCIRCULATION AND LYMPHATIC OUTFLOW IN REGION OF KNEE JOINT IN PATIENTS WITH GONARTHROSIS
Любарский М.С. Lyubarsky M.S.
Мустафаев Н.Р. Mustafaev N.R.
Алтухов И.А. Altukhov I.A.
Научно-исследовательский институт клинической Scientific research institute of emergency aid
и экспериментальной лимфологии CO РАМН, by the name of N.V. Sklifosofsky,
г. Новосибирск, Россия Moscow, Russia
Целью исследования являлось выявление нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока у пациентов с гонартрозом до и после артроско-пии.
Под нашим наблюдением находились пациенты с гонартрозом и люди без суставной патологии. Было проведено комплексное обследование, включающее реолимфовазографию, радионуклидную лимфосцинтиграфию, ради-онуклидную остеосцинтиграфию. Пациентам с гонартрозом обследование проводилось до и после проведения артроскопии.
При проведении исследования у пациентов с гонартрозом были выявлены нарушения гемоциркуляции и лимфатического оттока, усугубляющиеся по мере прогрессирования заболевания. В послеоперационном периоде у пациентов с гонартрозом нарушения гемоциркуляции и лимфатического оттока усиливались.
Ключевые слова: гемоциркуляция; лимфатический отток; гонартроз.
The purpose of the research was revealing of disturbances of hemocircula-tion and lymphatic outflow in patients with knee joint osteoarthritis before and after arthroscopy.
We followed up the patients with gonarthrosis and persons without joint pathology.
The complex examination including reolymphovasography, radionuclide lymphoscintigraphy, radionuclide osteoscintigraphy was performed. In patients with gonarthrosis the examination was performed before and after arthros-copy.
During examination of the patients with gonarthrosis the disturbances of hemocirculation and lymphatic outflow, worsening with disease progression, were found. In postsurgical period the patients with gonarthrosis showed worsening of hemocirculation and lymphatic outflow disturbances. Key words: hemocirculation; lymphatic outflow; gonarthrosis.
Деформирующий остеоартроз — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, обусловленное дегенеративно-дистрофическим изменением гиалинового хряща и представляющее собой самую распространенную патологию суставов [1]. Случаи остеоартроза встречаются уже в возрасте 25 лет, однако с возрастом частота заболевания увеличивается — у лиц старше 50 лет она составляет 27 %, а в возрасте старше 60 лет достигает 97 % [2]. Этиология и патогенез деформирующего остеоартроза, несмотря на многочисленные исследования, до конца не выявлены [3]. По данным ряда авторов, в возрасте 55 лет и старше практически у каждого обследуемого обнаруживаются рентгенологические признаки остеоартроза [4].
Значительная доля в структуре деструктивно-дистрофических поражений суставов приходится на
коленный сустав и достигает 34,6 % случаев. Гонартроз зачастую является исходом самых различных патологических процессов, начиная от врожденной дисплазии суставных образований до повреждения входящих в него анатомических структур. К сожалению, чаще всего диагноз деформирующего артроза ставится при наличии клинических проявлений, которые характерны уже для значительных морфологических изменений в суставном хряще.
Исследования гемоциркуляции и лимфатического оттока у больных гонартрозом показали разной степени выраженности нарушения уже на ранней стадии болезни, были выявлены достоверные нарушения, касающиеся снижения базально-го кровотока в регионе коленного сустава [5]. Изменения гемоцирку-ляции и лимфатического оттока в развитии патологического процесса
в суставах имеют важное значение, так как они приводят к нарушениям транссудации и резорбции синовиальной жидкости, следовательно, к расстройствам метаболизма суставного хряща.
В последнее время деформирующий остеоартроз привлекает все больше внимания исследователей и практических врачей. Новым в диагностике и лечении гонартроза в последнее время стало внедрение артроскопических технологий, которые в 95-100 % случаев позволяют установить точную локализацию, характер и степень внутрисуставных изменений, а также выполнить необходимые оперативные действия.
Целью исследования являлось выявление нарушений гемоцирку-ляции и лимфатического оттока в регионе коленного сустава у пациентов с гонартрозом до и после ар-троскопии.
В исследовании были поставлены следующие задачи: определить нарушения гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе коленного сустава у пациентов с гонартрозом по сравнению с людьми без суставной патологии, выявить нарушения гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе коленного сустава у пациентов с гонартрозом после проведенной артроскопии.
МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились пациенты с гонартрозом разных стадий. С первой стадией гонартроза было 32 пациента, со второй стадией — 25 пациентов, с третьей стадией — 21 пациент. Также была сформирована группа сравнения, в которую вошли люди без суставной патологии. Группа сравнения была сходна по возрасту с группами пациентов с гонар-трозом. Пациенты с гонартрозом и люди из группы сравнения прошли комплексное обследование, включающее реолимфовазографию, радио-нуклидную лимфосцинтиграфию, радионуклидную остеосцинтигра-фию. Пациентам с гонартрозом 1, 2 и 3 стадий была проведена артро-скопия коленного сустава, во время которой проводились дебрайтмент коленного сустава, частичная сино-вэктомия, удаление свободнолежа-щих внутрисуставных тел, шейвер-ная обработка суставного хряща в месте повреждения, при наличии полнослойного дефекта суставного хряща проводились мозаичная хон-дропластика и остеоперфорации при наличии повреждения менисков, резекция части или всего мениска, при наличии патологических инфрапателлярной и медиопател-лярной складок — их рассечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным реолимфовазографии у пациентов с гонартрозом 1 стадии до артроскопии было выявлено снижение объема лимфатического оттока на 16,2 % (0,06 Ом) и снижение объема венозного оттока на 45,2 % (0,14 Ом). У пациентов с гонартрозом 1 стадии после артро-скопии объем лимфатического оттока был ниже на 18,9 % (0,07 Ом), объем венозного оттока был ниже
на 51,6 % (0,16 Ом), по сравнению с людьми без суставной патологии.
По данным радионуклидной лим-фосцинтиграфии, у пациентов с гонартрозом 1 стадии до артроско-пии был выявлен низкий уровень активности радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах, ниже на 37,9 % (4,37), при высокой активности радиофармпрепарата в месте введения выше на 23,9 % (11,55), у пациентов с гонартрозом 1 стадии после артроскопии уровень активности радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах был еще ниже — на 40,2 % (4,64), а уровень активности радиофармпрепарата в месте введения был выше на 28,2 % (13,6), по сравнению с людьми без суставной патологии.
По данным радионуклидной остеосцинтиграфии, у пациентов с гонартрозом 1 стадии до артроско-пии было выявлено повышение коэффициента накопления на 72,6 % (1,06), у пациентов с гонартрозом после артроскопии выявлено повышение коэффициента накопления на 92,4 % (1,35), по сравнению с людьми без суставной патологии.
По данным реолимфовазографии, у пациентов с гонартрозом 2 стадии до артроскопии объем лимфатического оттока был ниже на 25,7 % (0,09 Ом), у пациентов с гонартро-зом после артроскопии этот показатель был ниже на 34,3 % (0,12 Ом), у пациентов с гонартрозом 2 стадии до артроскопии объем венозного оттока был ниже на 57,1 % (0,16 Ом), данный показатель у пациентов с гонартрозом 2 стадии после ар-троскопии был ниже на 60,7 % (0,17 Ом), по сравнению с людьми без суставной патологии.
По данным радионуклидной лимфосцинтиграфии, у пациентов с гонартрозом 2 стадии до артроскопии уровень активности радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах ниже на 57,5 % (6,92), при высокой активности радиофармпрепарата в месте введения выше на 45,6 % (21,09), у пациентов с гонартрозом 2 стадии после артроскопии уровень активности радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах был ниже на 52,1 % (6,27), при высокой активности радиофармпрепарата в месте введения выше на 47,9 % (22,2), по
сравнению с людьми без суставной патологии.
По данным радионуклидной остеосцинтиграфии, у пациентов с гонартрозом 2 стадии до артро-скопии было выявлено увеличение коэффициента накопления на
81.7 % (1,25), после артроскопии увеличение коэффициента накопления составило 94,7 % (1,45), по сравнению с людьми без суставной патологии.
По данным реолимфовазографии, у пациентов с гонартрозом 3 стадии до артроскопии объем лимфатического оттока был ниже на 35,1 % (0,13 Ом), при этом объем венозного оттока был ниже на 68,9 % (0,2 Ом), у пациентов с гонартро-зом 3 стадии после артроскопии объем лимфатического оттока был ниже на 51,3 % (0,19 Ом), объем венозного оттока был ниже на
75.8 % (0,22 Ом).
По данным радионуклидной лим-фосцинтиграфии, у пациентов с гонартрозом 3 стадии до артроско-пии был выявлен низкий уровень активности радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах, ниже на 64,2 % (7,63), при высоком уровне активности радиофармпрепарата в месте введения выше на 57,1 % (26,93), у пациентов с гонартрозом 3 стадии после артроскопии выявлен низкий уровень активности радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах, ниже на 66,4 % (7,89), при этом выявлен высокий уровень активности радиофармпрепарата в месте введения, выше на 59,6 % (28,12), чем у людей без сосудистой патологии.
По данным радионуклидной остеосцинтиграфии, у пациентов с гонартрозом 3 стадии до артро-скопии было выявлено увеличение коэффициента накопления на
83.9 % (1,25), после артроскопии увеличение коэффициента накопления составило 97,9 % (1,46), по сравнению с людьми без суставной патологии.
ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании пациентов с деформирующим остеоартрозом коленных суставов выявлены выраженные нарушения гемоциркуля-ции и лимфатического оттока, усугубляющиеся по мере прогрессиро-
вания заболевания. Лимфатический отток при гонартрозе снижается как в области коленного сустава, так и в регионе всей нижней конечности, о чем свидетельствуют данные радионуклидной лимфосцинтигра-фии. Снижение скоростных и объемных характеристик лимфатического и венозного оттока в области коленного сустава подтверждается данными реолимфовазографии. Снижение оттока приводит к про-грессированию отечности тканей в области коленного сустава. Отечные ткани дополнительно сжимают микроциркуляторное русло, что способствует появлению значительных микроциркуляторных нарушений. Трофика суставного хряща осуществляется из субхондральной кости и синовиальной жидкости. Снижение венозного и лимфатического оттока, ухудшение микроциркуляции имеется как в мягких тканях, так и в субхондральной области суставных поверхностей костей, формирующих коленный сустав, что подтверждается данными радионуклидной остеосцинтигра-фии, прогрессирование нарушений венозного и лимфатического оттока и микроциркуляторные нарушения
способствуют ухудшению трофики суставного хряща. При гонартрозе гемоциркуляция и лимфатический отток в синовиальной оболочке также нарушаются, при этом синовиальная оболочка не вырабатывает полноценную синовиальную жидкость, обеспечивающую трофику суставного хряща. При деформирующем остеоартрозе коленного сустава выявляются нарушения во всех структурных компонентах сустава, участвующих в питании суставного хряща, что ведет к его ускоренным дегенеративно-дистрофическим изменениям. Выявленные нарушения прогрессируют, приводя к необратимым изменениям в суставном хряще. Попадание хрящевого детрита в синовиальную жидкость приводит к возникновению хронического воспалительного процесса в суставной полости, который прогрессирует, приводя к возникновению синовита.
При артроскопии коленного сустава патологическая синовиальная жидкость полностью удаляется, удаляются свободнолежащие внутрисуставные тела, проводится обработка суставного хряща. После артроскопии коленного сустава в
послеоперационном периоде было отмечено усугубление имеющихся нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе коленного сустава, во всех стадиях заболевания, что отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и ведет к про-грессированию нарушений трофики суставного хряща, что является отрицательным показателем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обследование пациентов с деформирующим остеоартрозом коленных суставов выявило выраженные изменения гемоциркуляции и лимфатического оттока у данной категории пациентов по сравнению с людьми без суставной патологии. После проведения артроскопии коленного сустава нарушения гемо-циркуляции и лимфатического оттока в послеоперационном периоде усилились, что отрицательно сказывается на состоянии суставного хряща. Необходима разработка методов купирования нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока у пациентов с гонартрозом как до, так и после оперативного лечения.
Таблица 1
Данные реолимфовазографии пациентов с гонартрозом 1 стадии и людей из группы сравнения, Ом,
М ± т
Показатели Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Объем лимфатического оттока 0,37 ± 0,02 0,31 ± 0,02* 0,3 ± 0,02*
Объем венозного оттока 0,31 ± 0,04 0,17 ± 0,02* 0,15 ± 0,02*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Таблица 2
Результаты радионуклидной лимфосцинтиграфии пациентов с гонартрозом 1 стадии и людей из группы сравнения,
%, M ± m
Показатели Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Количество радиофармпрепарата в месте введения 48,23 ± 3,87 59,78 ± 4,21* 61,83 ± 4,72*
Количество радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах 11,53 ± 1,18 7,16 ± 1,06* 6,89 ± 0,94*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Таблица 3
Результаты радионуклидной остеосцинтиграфии пациентов с гонартрозом 1 стадии и людей из группы сравнения, %,
M ± m
Показатель Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Коэффициент накопления 1,46 ± 0,17 2,52 ± 0,28* 2,81 ± 0,31*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Таблица 4
Данные реолимфовазографии пациентов с гонартрозом 2 стадии и людей из группы сравнения, Ом, M ± m
Показатели Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Объем лимфатического оттока 0,35 ± 0,02 0,26 ± 0,02* 0,23 ± 0,02*
Объем венозного оттока 0,28 ± 0,04 0,12 ± 0,02* 0,11 ± 0,02*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Таблица 5
Результаты радионуклидной лимфосцинтиграфии пациентов с гонартрозом 2 стадии и людей из группы сравнения, %,
M ± m
Показатели Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Количество радиофармпрепарата в месте введения 46,27 ± 3,52 67,36 ± 5,08* 68,47 ± 5,57*
Количество радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах 12,03 ± 1,18 5,11 ± 1,06* 5,76 ± 0,89*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Таблица 6
Результаты радионуклидной остеосцинтиграфии пациентов с гонартрозом 2 стадии и людей из группы сравнения, %, M ± m
Показатель Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Коэффициент накопления 1,53 ± 0,18 2,78 ± 0,29* 2,98 ± 0,33*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Таблица 7
Данные реолимфовазографии пациентов с гонартрозом 3 стадии и людей из группы сравнения, Ом, M ± m
Показатели Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Объем лимфатического оттока 0,37 ± 0,02 0,24 ± 0,02* 0,18 ± 0,02*
Объем венозного оттока 0,29 ± 0,04 0,09 ± 0,01* 0,07 ± 0,01*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
32
ПОЛИТРАВМА
Таблица 8
Результаты радионуклидной лимфосцинтиграфии пациентов с гонартрозом 3 стадии и людей из группы сравнения, %, M±m
Показатели Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Количество радиофармпрепарата в месте введения 47,12 ± 3,41 74,05 ± 6,67* 75,24 ± 7,56
Количество радиофармпрепарата в регионарных лимфоузлах 11,87 ± 1,29 4,24 ± 0,56* 3,98 ± 0,49*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Таблица 9
Результаты радионуклидной остеосцинтиграфии пациентов с гонартрозом 3 стадии и людей из группы сравнения, %, M ± m
Показатель Группа сравнения Пациенты с гонартрозом до артроскопии Пациенты с гонартрозом после артроскопии
Коэффициент накопления 1,49 ± 0,16 2,74 ± 0,32* 2,95 ± 0,36*
Примечание: * различия показателей при сравнении результатов людей без суставной патологии и пациентов с гонартрозом до и после артроскопии достоверны, р < 0,05.
Литература:
1. Ивашкин, В.Т. Болезни суставов: руководство для врачей /В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов. - М.: Литтерра, 2005. - 351 с.
2. Мазуров, В.И. Клиническая ревматология: руководство для врачей /В.И. Мазуров, И.А. Онущенко. - СПб.: Фолиант, 2005.
- 386 с.
3. Котельников, Г.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава /Г.П. Котельников, А.П. Чернов. - Самара: Самарский государственный медицинский университет, 1999. - 31 с.
4. Цурко, В.В. Остеоартроз: проблема гериартрии /В.В. Цурко.
- М.: Ньюдиамед, 2004 - 7 с.
5. Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов /Т.И. Долганова, М.В. Чепелев, Д.В. Долганов [и др.] //Методология флоуметрии. - 2000. - Вып. 4. - С. 73-88.
Сведения об авторах: Information about authors:
Любарский М.О., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, Lyubarsky M.S., PhD, professor, deputy director, Scientific re-
заместитель директора по научно-клинической работе, ГУ НИИКиЭЛ search institute of clinical and experimental lymphology, Novosibirsk,
СО РАМН, г. Новосибирск, Россия. Russia.
Мустафаев Н.Р., к.м.н., научный сотрудник, лаборатория опе- Mustafaev N.R., researcher, laboratory of surgical lymphology, Sci-
ративной лимфологии, ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН, г. Новосибирск, Рос- entific research institute of clinical and experimental lymphology, Novo-
сия. sibirsk, Russia.
Алтухов И.А., младший научный сотрудник, лаборатория опе- Altukhov I.A., junior research associate, laboratory of surgical lym-
ративной лимфологии, ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН, г. Новосибирск, Рос- phology, Scientific research institute of clinical and experimental lymphol-
сия. ogy, Novosibirsk, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Мустафаев Н.Р., ул. Арбузова д.6, г. Новосибирск, 630117, Россия Mustafaev N.R., Arbuzova st., 6, Novosibirsk, 630117, Russia
Тел: 8 (3833) 32-86-19. Tel: 8 (3833) 32-86-19.
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
