CC BY
65
Нарушения гемостаза при высокотравматичных абдоминальных операциях: роль регионарной анестезии
П. А. Любошевский1, Н. И. Артамонова2, А. В. Забусов1, И. Л. Денисенко2
1ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия; 2ГУЗ «Ярославская областная клиническая больница»
Hemostasis imbalance at traumatic abdominal operations: role of the regional anesthesia
P. A. Luboshevskiy1, N. I. Artamonova2, A. V. Zabusov1, I. L. Denisenko2 'Jaroslavl public academy of medicine; 2Jaroslavl clinical hospital
Представлено исследование, цель которого - выявление роли продленной грудной эпидуральной анальгезии в профилактике гемостазиологических осложнений при высокотравматичных абдоминальных операциях. В исследование были включены 142 пациента в возрасте от 20 до 70 лет. Полученные результаты показывают, что регионарная анестезия/анальгезия способствует нивелированию изменений в системе гемостаза. Особенно отчетливое влияние регионарной анестезии отмечено на показатель фибринолиза. Ключевые слова: грудная эпидуральная анальгезия, высокотравматичные абдоминальные операции.
This article discusses the research which aim was to define a role of prolonged thoracal epidural analgesia as a prevention of haemostatic disorders at traumatic abdominal operations. The research included 142 patience aged from 20 to 70. The results show that regional anesthesia/analgesia level changes in hemostasis during these operations. The most clear influence was marked at the fibrinolysis level. Key words: thoracal epidural analgesia, traumatic abdominal operations
Сосудистые катастрофы, такие как тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения составляют в структуре послеоперационной летальности более 40% [7] и могут быть связаны с состоянием гиперкоагуляции, сопровождающим оперативное вмешательство. Медикаментозная тромбопрофилактика может, напротив, вызывать геморрагические осложнения. Современная медицина располагает целым арсеналом средств как гемостатического, так и антикоагулянтного действия, однако в плане профилактики пери-операционных осложнений представляется более перспективным предотвращение активации системы гемостаза/фибринолиза, чем борьба с ее последствиями.
В этой связи представляет интерес изучение влияния различных методик анестезии и послеоперационного обезболивания на состояние системы гемостаза и гемостазиологические осложнения. Имеются убедительные данные о снижении риска тромбоэмболических осложнений при применении регионарной анестезии [7]. Однако большинство таких данных получено при операциях на нижнем сегменте тела, когда
основным действующим фактором может являться повышение кровотока в глубоких венах нижних конечностей под влиянием поясничной эпидуральной или спинальной анестезии [1, 4]. Влияние грудной эпидуральной анестезии/анальгезии (ГЭА) на частоту осложнений со стороны системы гемостаза изучено значительно меньше и, по данным эпидемиологических исследований, оно может быть менее значимым [7]. Среди возможных механизмов действия ГЭА, кроме уже упомянутого повышения кровотока в зоне симпатического блока, обсуждается ограничение выброса «стрессовых» гормонов, являющихся активаторами коагуляции [8], и системное действие местных анестетиков: продемонстрирован их антикоагулянтный эффект in vitro [6], а также ограничение процессов системного воспаления, тесно связанных с системой гемостаза, системной воспалительной реакции, сопровождающей высокотравматичные операции [5, 2].
Целью исследования явилось снижение частоты гемостазиологических осложнений при высокотравматичных абдоминальных операциях за счет использования продленной ГЭА.
Материалы и методы
В исследование были включены 142 пациента в возрасте от 20 до 70 лет, которым в плановом порядке выполнялись высокотравматичные операции на органах брюшной полости. Критериями исключения являлись наличие механической желтухи или коагулопатии до операции, а также планируемое удаление значительной массы паренхимы печени. В ходе исследования были исключены 8 пациентов, у которых оперативное вмешательство ограничилось эксплоративной лапаротомией или носило иной паллиативный характер.
В зависимости от области операции больные были разделены на 2 группы: с операциями на органах верхнего этажа брюшной полости (желудок, поджелудочная железа) и на органах нижнего этажа (толстый кишечник, мочевой пузырь).
В зависимости от варианта анестезии и послеоперационного обезболивания пациенты были распределены следующим образом. При вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости в контрольной группе (ВО, n = 32) проводилась тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ с использованием пропофола, фентанила и пипекурония. Послеоперационное обезболивание проводилось внутримышечным введением промедола и нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак или ке-топрофен). В основной группе (ВЭ, n = 33) в качестве компонента анестезии и послеоперационного обезболивания использовалась продленная грудная эпидуральная анальгезия на уровне Th7-Th9. Во время операции на фоне общей анестезии с ИВЛ в эпидуральное пространство болюсно вводили 0,5% раствор бупивакаина (Маркаин, Astra Zeneca), в послеоперационном периоде проводилась эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина (Наропин, Astra Zeneca) с фентанилом 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/ч. Послеоперационное обезболивание дополнялось назначением НПВП в стандартных дозах.
У больных, оперированных на органах нижнего этажа брюшной полости, использовали 3 варианта анестезии. Группа НО (n = 23) - тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ, послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками и НПВП. Группа НС (n = 23) - тотальная внутривенная анестезия в сочетании со спиналь-ной анестезией на уровне L3-L40,5% бупивакаи-ном (Маркаин Спинал, Astra Zeneca) в дозе 17,8 (2,1) мг с той же схемой послеоперационного обезболивания. Группа НЭ (n = 23) - тотальная внутривенная анестезия в сочетании с продленной
грудной эпидуральной анальгезией на уровне Th10-Th в том же режиме, что и в группе ВЭ.
Внутри групп не было отмечено значимых различий по антропометрическим данным, классу ASA, продолжительности вмешательств. Однако группы больных, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости, характеризовались большей продолжительностью операций и меньшим возрастом пациентов (табл. 1).
В течение анестезии и послеоперационного периода (на протяжении 2 сут) проводились мониторинг гемодинамики неинвазивным методом, ЭКГ, пульсоксиметрия с помощью монитора Viridia M3 (Philips). В послеоперационном периоде оценивалась интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации пациентов.
У всех пациентов исследовали уровень корти-зола плазмы крови (нмоль/л) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Использовали спектрофотометр вертикального сканирования «Anthos 2020», версия программного обеспечения 1.2, при длине волны 450 нм и наборы реактивов «СтероидИФА - кортизол» производства ЗАО «АлкорБио». Образцы плазмы отбирали при поступлении в операционную, в момент кожного разреза, на наиболее травматичном этапе операции, в момент ее окончания и далее через 6, 18, 30, 42 ч после окончания операции. В послеоперационном периоде образцы плазмы отбирали в одно время суток (9:00 и 21:00). Исследование проводили в дубликатах образцов, для статистической обработки использовали среднее арифметическое.
Исходно (при поступлении в операционную) и через 18 ч после окончания операции выполнялась коагулограмма и агрегатограмма. Изучали следующие показатели: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту (мин) - по классической методике, с помощью двухканального оптико-механического коагулометра «Минилаб-701» (Юнимед, Россия) и реактивов фирмы «Технология Стандарт» (Россия) определяли активированное время рекальцификации (АВР, с), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), протромбиновый индекс (ПТИ, %), тромбиновое время (ТВ, с). Концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ, мг%) оценивалась по времени появления зерен (паракоагулята) фибрина после добавления к исследуемой плазме раствора фенантролина. Также исследовали концентрацию фибриногена (г/л) суховоздушным гравиметрическим методом
Таблица 1. Характеристики пациентов
Показатель ВЭ (n = 33) ВО (n = 32) НЭ (n = 23) НС (n = 23) НО (n = 23)
Возраст, лет 53,7 (8,1) 54,5 (9,3) 59,1 (8,6) 58,6 (9,2) 59,1 (8,3)
Пол (м/ж) 22/11 21/11 14/9 13/10 15/8
Масса тела, кг 71,1 (8,7) 69,4 (8,3) 72,9 (8,4) 70,9 (9,1) 71,8 (7,9)
ASA-II 24 25 18 17 18
ASA-III 9 8 5 6 5
Продолжительность операции, мин 213,1 (50,6) 207,2 (55,9) 172,4 (32,1) 182,2 (29,5) 178 (23,5)
и фибринолиз (мин) - методом спонтанного эу-глобулинового лизиса.
Определение количества и оценка агрегаци-онных свойств тромбоцитов (степень агрегации, %) производилось агрегометром АР 2110 (Solar, Беларусь) методом светорассеяния (Борна), с использованием в качестве индуктора аденозинди-фосфата в концентрации 1,25 мкмоль/л.
На 2-е сут послеоперационного периода выполняли ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей и малого таза с целью выявления венозных тромбозов. Анализировали частоту случаев тромбозов глубоких вен, тромбо-эмболий легочной артерии и кровотечений в послеоперационном периоде.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка W. Для признаков с нормальным распределением рассчитывались среднее значение по выборке М и стандартное отклонение по выборке s; для признаков с иным распределением - медиана Ме и нижний и верхний квартили (LQ и UQ). Значимость различий между группами в зависимости от типа данных и вида распределения оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, критериев Манна-Уитни, Вилкоксона или точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости p, равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Течение анестезии характеризовалось стабильностью показателей гемодинамики, которые не имели значимых различий между группами. Начало эпидуральной анестезии дробным введением анестетика до достижения необходимого уровня сенсорного блока, под контролем гемоди-намических показателей и на фоне параллельно проводимой инфузионной терапии практически
не вызывало значительного (более чем на 20 мм рт. ст.) снижения артериального давления; ва-зопрессоры применялись лишь у 1 из 66 пациентов. При спинальной анестезии такая необходимость возникла у 2 из 25 пациентов. Объем и состав инфузионной терапии в течение 1-х сут после операции не отличались достоверно между группами, средний объем составил 4170 (514) мл, соотношение коллоидов (гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или 130/0,42) и кристаллоидов - 1/3,8. Стабильность интраоперационных показателей гемодинамики, отсутствие различий между группами создавали впечатление адекватности всех вариантов анестезии.
Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома свидетельствует о безусловных преимуществах регионарных методов анальгезии (рис. 1).
В целом болевой синдром был более интенсивен при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости. Продленная эпидуральная анальгезия (группы ВЭ и НЭ) обеспечивала наилучшее качество обезболивания вне зависимости от области оперативного вмешательства. Спи-нальная анестезия улучшала качество обезболивания только в первые 6 ч после операции (группа НС), в дальнейшем интенсивность болевого синдрома не отличалась от группы НО.
Интенсивность болевого синдрома хорошо коррелировала с плазменной концентрацией кор-тизола (рис. 2).
В группах, где применялась общая анестезия с последующим обезболиванием наркотическими анальгетиками, отмечался наиболее значительный и стойкий подъем концентрации кортизола, что позволяет усомниться в адекватности данной методики. Использование продленной эпидуральной анальгезии способствовало возвращению концентрации кортизола к исходному уровню уже к концу 1-х сут после операции. Следует отметить значительное влияние спинальной анестезии на динамику данного показателя. В группе
—ВО - ♦ - ВЭ А НО - -А - НЭ -А- НС
Рис. 1. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в покое
НС после кратковременного роста на этапе начала операции (что можно расценить как компенсаторную реакцию на развивающийся спиналь-ный блок) концентрация кортизола снижалась и была наименьшей в течение операции и при ее завершении. В последующем, несмотря на худшее (по сравнению с продленной эпидуральной анальгезией) качество послеоперационного обезболивания, уровень кортизола значимо не отличался от группы НЭ. Это свидетельствует о высокой значимости интраоперационной антиноци-
цептивной защиты в ограничении эндокринных сдвигов в рамках хирургического стресс-ответа.
Реакция системы гемостаза на хирургическое вмешательство характеризовалась отчетливыми гиперкоагуляционными сдвигами (табл. 2).
Послеоперационные изменения характеризовались активацией преимущественно внутреннего пути свертывания, что проявлялось сокращением АЧТВ и ТВ, повышением (в пределах нормы) концентрации фибриногена, выраженной тромбине-мией (повышение концентрации РКМФ), усилением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.
нмоль/л 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
2
■ВО
4
ВЭ —А-
-НО - -А
6
НЭ
7
НС
Этапы
Этапы исследования: 1 - поступление в операционную, 2 - начало операции, 3 - травматичный этап операции, 4 - окончание операции, 5 - через 6 ч после операции, 6 - через 18 ч после операции, 7 - через 30 ч после операции, 8 - через 42 ч после операции.
Рис. 2. Динамика плазменной концентрации кортизола
1
3
5
8
Не было выявлено статистически значимых различий в динамике показателей в зависимости от области оперативного вмешательства, хотя просматривалась тенденция к большей выраженности изменений при верхне-абдоминальных операциях.
Регионарная анестезия /анальгезия во всех группах способствовала нивелированию изменений в системе гемостаза. Особенно отчетливое
влияние регионарная анестезия оказала на показатель фибринолиза. Если в группах ВО и НО отмечено статистически достоверное и значительное его ускорение, то в группах, где применялась регионарная анестезия, данный показатель в послеоперационном периоде не изменялся. Также следует подчеркнуть, что степень влияния на систему гемостаза продленной эпидуральной
Таблица 2. Показатели системы гемостаза на этапах исследования, Me ^О; UQ)
ВЭ (п = 33) ВО (п = 32) НЭ (п = 23) НС (п = 23) НО (п = 23)
ВСК по Ли- Исходно 490 (432; 510) 488 (404; 587) 486 (424; 538) 493 (431; 546) 482 (425; 514)
Уайту, с 1-е сут 478 (440; 510) 497 (394; 523) 489 (427; 519) 483 (418; 552) 480 (397; 502)
АВР, с Исходно 65,3 (57,7; 70,4) 67,9 (62,3; 71,9) 66,1 (59,3; 71,7) 65,7 (62,5; 70,2) 68,2 (63,2; 71,8)
1-е сут 66,2 (60,5; 69,3) 65,1 (61,2; 70,7) 65,9 (61,8; 72,3) 66,3 (61,4; 69,7) 65,6 (62,8; 71,1)
АЧТВ, с Исходно 33,8 (30,9; 36,1) 33,5 (30,3; 35,2) 34,1 (32,6; 35,9) 33,9 (32,9; 25,7) 33,7 (31,3; 34,2)
1-е сут 30,7 *# (29,1; 32,6) 28,3 * (27,2; 30,9) 31,3 *# (30,2; 32,4) 32,1 *# (31,2; 32,9) 28,9 * (27,6; 29,8)
ПТИ, % Исходно 102 (93; 105) 99 (94,5; 106) 100 (93; 103) 101 (94,6; 104,9) 104 (98,5; 112)
1-е сут 100 (91,5; 108) 102 (94,3; 110) 98 (91,3; 105) 100 (92,8; 103,1) 99 (94; 105,7)
Фибриноген, г/л Исходно 2,8 (2,5; 3,7) 3,0 (2,6; 3,2) 2,9 (2,5; 3,3) 3,2 (2,6;' 3,5) 3,1 (2,7; 3,4)
1-е сут 3,9 *# (3,1; 4,5) 4,2 * (3,8; 4,7) 3,8 * (3,5; 4,3) 3,9 * (3,4; 4,8) 4,0 * (3,7; 4,9)
ТВ, с Исходно 15,3 (14,8; 16,1) 15,6 (14,3; 16,2) 15,5 (14,8; 16,2) 15,9 (15,2; 16,7) 15,8 (14,9; 16,1)
1-е сут 15,7 # (14,6; 16,1) 13,8 * (12,6; 15,1) 15,2 # (14,4; 16,1) 15,3 # (14,6; 16,2) 14,1 * (13; 14,7)
Фибринолиз, Исходно 232 (215; 270) 235 (202; 278) 230 (214; 265) 237 (208; 259) 240 (207; 273)
мин 1-е сут 238 # (205; 281) 146 * (125; 173) 227 # (198; 267) 219 # (204; 271) 193* (147; 216)
РКМФ, мг% Исходно 4 (2; 6) 4 (2; 6) 4 (2; 6) 4 (2; 4) 4 (2; 6)
1-е сут 14 *# (12; 18) 26 * (24; 26) 12 *# (10; 16) 14 *# (8; 18) 24 * (20; 26)
Тромбоциты, Исходно 276 (254; 293) 264 (258; 286) 259 (230; 290) 265 (215; 290) 264 (227; 284)
109/л 1-е сут 260 (225; 281) 262 (210; 278) 252 (208; 271) 258 (218; 279) 262 (214; 281)
Агрегация с Исходно 31,4 (29,1; 32,5) 30,9 (28,7; 32,1) 31,5 (29,4; 31,8) 30,4 (28,8; 21,9) 31 (28,6; 32,1)
АДФ,% 1-е сут 56,2 *# (49,4; 59,1) 68,8 * (59,3; 72,1) 52,8 * (47,3; 58,2) 54,2 * (50,3; 59,6) 61,3 * (56,4; 67,1)
* - р < 0,05 по сравнению с исходным значением; # - р < 0,05 по сравнению с группами ВО (для ВЭ) или НО (для НЭ и НС).
ш
анальгезии и спинальной анестезии была вполне сопоставима; не было отмечено значимых различий между группами НЭ и НС ни по одному показателю.
Анализ послеоперационных осложнений со стороны системы гемостаза показал их сравнительно невысокую частоту. Только у 1 пациента группы ВО при допплерографии был диагностирован тромбоз подколенной вены, проведено консервативное лечение. Это может быть связано с относительно невысокой чувствительностью данного метода в отношении выявления бессимптомных тромбозов. Случаев тромбоэмболии легочной артерии диагностировано не было. В то же время, в ближайшем послеоперационном периоде у 3 больных данной группы были отмечены внутри-брюшные кровотечения, потребовавшие интенсивной гемостатической, трансфузионной терапии и в 2 случаях - релапаротомии. В других группах гемостазиологических осложнений зафиксировано не было. Таким образом, все осложнения отмечены у пациентов группы ВО, где наблюдались наиболее отчетливые изменения в системе гемостаза: гиперкоагуляция с ускорением фибринолиза.
Данные масштабных исследований, свидетельствующие о способности регионарной анестезии/анальгезии снижать как частоту тромбо-эмболических осложнений, так и объем пери-операционной кровопотери [3, 7], на первый взгляд выглядят несколько парадоксально. По всей видимости, в рамках хирургического стресс-ответа происходит параллельная активация систем коагуляции и фибринолиза. В зависимости от конкретных условий (индивидуальные особенности пациента, объем кровопотери, вид операции и анестезии, тактика инфузионно-трансфузионной терапии, тромбопрофилактики и т. д.), превалирование одного или другого приводит к развитию соответствующих осложнений: тромбоэмболиче-ских, связанных с гиперкоагуляцией, или геморрагических, вызванных ускорением фибринолиза. Роль регионарной анестезии/анальгезии состоит в ограничении активации системы гемостаза/фи-бринолиза как одного из компонентов хирургического стресс-ответа.
Практически одинаковая эффективность спи-нальной и эпидуральной анестезии в ограничении изменений в системе гемостаза позволяет
предположить, что основным механизмом влияния регионарной анестезии на частоту гемо-стазиологических осложнений является именно надежная антиноцицептивная защита, ограничивающая выраженность хирургического стресс-ответа. Не исключается и значение системного действия местных анестетиков при продленной эпидуральной анальгезии, приводящего к ограничению процессов локального и системного воспаления, повреждения эндотелия и агрегации форменных элементов [5]. Очевидно, что данный фактор не может играть роли при спинальной анестезии, которая, однако, не менее эффективна в ограничении расстройств гемостаза.
Заключение
Абдоминальные операции высокой травматич-ности сопровождаются интенсивным послеоперационным болевым синдромом и значительным повышением уровня «стрессовых» гормонов. Использование методов регионарной анестезии/анальгезии позволяет более адекватно контролировать болевой синдром и нивелировать гормональные сдвиги.
Система гемостаза в послеоперационном периоде характеризуется состоянием гиперкоагуляции с активацией преимущественно внутреннего пути свертывания и повышением агрегации тромбоцитов. При недостаточной адекватности интра- и послеоперационного обезболивания эти изменения более выражены и сопровождаются активацией фибринолиза, что может приводить к развитию кровотечений в послеоперационном периоде.
Использование регионарной анестезии/анальгезии способствует ограничению активации системы гемостаза/фибринолиза. Хотя продленная эпи-дуральная анальгезия обеспечивает более адекватное купирование послеоперационного болевого синдрома, по сравнению со спинальной, влияние этих методик на кортизоловый ответ и систему гемостаза сопоставимо. Это подтверждает высокую значимость интраоперационной антиноцицептив-ной защиты в профилактике периоперационных гемостазиологических осложнений.
Литература
1. Неймарк М. И., Зиновьева И. Е., Деев И. Т. и соавт. Влияние анестезии и антикоагулянтной профилактики на возникновение послеоперационных тромбоэмболи-ческих осложнений у ортопедических больных // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 2. С. 35-38.
2. Овечкин А. М. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: клиническое значение и влияние на исход лечения // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. № 1 (0). С. 16-24.
3. Ситкин С. И., Казаков Ю. И., Федерякин Д. В., Грива А. А. Роль спинально-эпидуральной анестезии в профилактике интраоперационной кровопотери при операциях на брюшном отделе аорты/В сб.: Овечкин А. М., Ситкин С. И. (ред.) Регионарная анестезия и лечение боли. Тверь: Триада; 2004. С. 210-213.
4. Delis K. T., Knaggs A. L., Mason P., Macleod K. G. Effects of epidural-and-general anesthesia combined versus general
anesthesia alone on the venous hemodynamics of the lower limb. A randomized study // Thromb Haemost. 2004. 92 (5): 1003-1011.
5. Hahnenkamp K., Theilmeier G., Van Aken H. K., Hoene-mann C. W. The Effects of Local Anesthetics on Perioperative Coagulation, Inflammation, and Microcirculation // Anesth. Analg. 2002. 94:1441-1447.
6. Kohrs R., Hoenemann C. W, Feirer N., Durieux M. E. Bupi-vacaine inhibits whole blood coagulation in vitro // Reg Anesth Pain Med. 1999. 24 (4): 326-330.
7. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials // BMJ. 2000. 321: 1493-1497.
8. Wang T. L., Qi Y. Q., Yang B. X., Zhao L. Epidural anesthesia can protect fibrinolytic function after surgery // Beijing Da Xue Xue Bao. 2004; 36 (4): 383-389.
/Г
Куликов А. В.
Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве
В наш век активного развития новых медицинских технологий массивная кровопотеря в акушерстве по-прежнему остается одним из наиболее грозных осложнений. Представленная на диске лекция посвящена вопросам прогнозирования кровопотери, профилактики послеродового кровотечения и выбору оптимальной тактики при проведении гемотрансфузии.
2008 г. Цена: 170 руб.
http://www.critical.ru/shop
J
ш
