CC BY
39
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.6-053.2:616-008.9:546.41
НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ПОЧЕК
О. В. АнтоновL. Ю. Ю. Китаева1. И. В. АнтоноваА. А. Комарова1. С. И. Артюкова1.
Н. М. Звягина1
1ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Омск)
2БУЗОО «Детская городская поликлиника № 6» (г. Омск)
Для обоснования целесообразности проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хронической болезнью почек до формирования хронической почечной недостаточности проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследования 57-ми пациентов нефрологического отделения городской детской больницы № 3 г. Омска. При анализе клинических признаков остеопении наиболее часто встречались ломкость ногтей, быстрая утомляемость, ломкость и выпадение волос, изменение осанки и боли в нижних конечностях. При проведении денситометрического исследования у 23,8 ± 6,57 % пациентов выявлено снижение минеральной плотности костной ткани на одном из обследуемых участков (Distal radius или Midshaft tibia), у 42,9 ± 7,63 % признаки остеопении отмечались на обоих исследуемых участках. Полученные результаты свидетельствуют, что на ранних стадиях данного заболевания до формирования хронической почечной недостаточности имеются признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Это говорит о необходимости более широкого использования в комплексном обследовании детей и подростков с хронической болезнью почек метода ультразвуковой остеоденситометрии.
Ключевые слова: фосфорно-кальциевый обмен, дети, хроническая болезнь почек, денситометрия.
Антонов Олег Владимирович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, е-mail: kafpdb@mail.ru
Китаева Юлия Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, е-mail: kafpdb@mail.ru
Антонова Ирина Владимировна — кандидат медицинских наук, врач-педиатр БУЗОО «Детская городская поликлиника № 6», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, е-mail: kafpdb@mail.ru
Комарова Анна Александровна — ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, е-mail: kafpdb@mail.ru
Артюкова Светлана Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, е-mail: kafpdb@mail.ru
Звягина Наталья Михайловна — ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (3812) 74-02-34, е-mail: kafpdb@mail.ru
Введение. Заболевания почек оказывают значительное влияние на состояние костной ткани. Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза занимает одно из ведущих мест [4]. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, способствующие развитию метаболических болезней костной системы, встречаются при различной почечной патологии [6]. Наиболее часто встречается описание формирования почечной остеопении или остеодистрофии при развитии у детей хронической почечной недостаточности [5], особенно у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом [3]. Но до сих пор остается неизученным вопрос, на какой стадии хронической болезни почек начинает развиваться дефицит массы костной ткани. Диагностика остеопороза в России в 98,0 % случаев осуществляется после возникновения эпизода атравматического перелома и более чем в 75,0 % случаев при повторных переломах [1, 2]. Почки являются ключевым органом в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и костного ремоделирования как в физиологических, так и в патологических условиях, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения механизмов нарушения фосфорно-кальциевого обмена, особенно в детском и подростковом возрасте [6, 7].
Цель работы: обосновать целесообразность проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хронической болезнью почек до формирования хронической почечной недостаточности.
Материалы и методы. Проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследования 57-ми пациентов нефрологического отделения МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3» г. Омска с наличием хронической болезни почек. Критериями включения являлись: проживание на территории г. Омска, возраст пациентов от 0 до 17 лет, наличие хронических заболеваний почек, длительность настоящего заболевания не менее 1 года. Критерии исключения: длительность заболевания менее 1 года, наличие сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и/или эндокринной системы, наличие синдрома дисплазии соединительной ткани, наличие острой вирусной инфекции, наличие хронической почечной недостаточности.
Количество пациентов, необходимых для клинического обследования, было рассчитано с помощью приложения StatCalc программы EpiInfo (версия 6) с учетом 95 % надежности
исследования, 80 % мощности, с учетом численности генеральной совокупности пациентов с хроническими заболеваниями почек и ожидаемого среднего уровня распространенности факторов риска (35,0 %). Контрольную группу составил 21 здоровый ребенок в возрасте от 3 до 15 лет, наблюдавшийся в МУЗ «Детская городская поликлиника № 2 им. В.Е. Скворцова» г. Омска.
Клиническое обследование детей предусматривало тщательный сбор анамнеза: жалобы с их детализацией, анамнез заболевания и жизни, наследственность, социальные и бытовые условия жизни ребенка, характер питания. При расспросе особое значение придавалось оценке клинических признаков остеопороза.
Лабораторное обследование включало биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена, уровень ионизированного кальция, остеокальцина и 25-ОН-Витамин D.
Инструментальные исследования включали ультразвуковое исследование почек, ультразвуковую остеоденситометрию (ультразвуковой остеоденситометр Sunlight Omnisense 7000, США).
Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel.
Результаты исследований. При проведении анализа клинических признаков остеопении выявлено, что такой показатель, как ломкость ногтей, регистрировался у наибольшего числа пациентов с хроническими заболеваниями почек — 56,5 % детей, тогда как в контрольной группе данный показатель был зарегистрирован лишь у 4,76 % детей (р < 0,001). Быстрая утомляемость, особенно после физической нагрузки, выявлялась у 43,5 % пациентов (контрольная группа — 28,57 %, р < 0,05). Такие проявления, как ломкость и выпадение волос, изменение осанки и боли в нижних конечностях фиксировались приблизительно в равных количествах и составляли 39,1; 39,1 и 34,8 % соответственно. В группе контроля ломкость и выпадение волос регистрировались у 19,05 % детей (р < 0,01), боли в нижних конечностях — у 14,29 % детей (р < 0,005). Изменение осанки в контрольной группе отмечалось у 28,57 % детей и не имело статистически значимых отличий от пациентов основной исследуемой группы. Значительно реже у детей основной группы регистрировались патология зубов в виде множественного кариеса, потускнения эмали (17,4 %), боли в пояснице (13,0 %) и суставах (13,0 %) и также не имели статистически значимых различий с показателями детей контрольной группы (33,3; 14,29 и 14,29 % соответственно). Наличие деформации грудной клетки было выявлено у 8,7 % пациентов с хроническими болезнями почек (в группе контроля — 4,7 %, р < 0,05).
Из результатов исследования видно, что такие показатели, как содержание кальция, калия, магния и фосфора в сыворотке крови было в пределах нормы. Отмечалось умеренное повышение активности общей щелочной фосфатазы — фермента, косвенно отражающего активность процесса костеобразования. Других возможных причин повышения активности данного фермента у наблюдаемых детей не было выявлено.
Суточная экскреция кальция и фосфатов с мочой была в пределах нормы. При исследовании одного из доступных маркеров резорбции костной ткани — молярного соотношения кальция и креатинина в утренней порции мочи также не было выявлено отклонений от нормы.
При проведении исследования содержания ионизированного кальция в сыворотке крови у детей с хронической болезнью почек выявлено снижение данного показателя, что косвенно может свидетельствовать о дефиците витамина D3. Такие показатели, как
остеокальцин и 25-ОН-Витамин D у исследуемой группы детей, находились в пределах нормы.
Проведено денситометрической исследование на участках скелета Distal radius и Midshaft tibia для определения снижения минеральной плотности костной ткани (n = 21). Выявлено, что у 33,3 ± 7,27 % обследованных детей изменения по результатам денситометрии отсутствовали. У 23,8 ± 6,57 % было выявлено снижение минеральной плотности костной ткани на одном из обследуемых участков, тогда как на втором участке скелета признаков остеопении зарегистрировано не было. У 42,9 ± 7,63 % пациентов с хроническими болезнями почек при проведении денситометрии признаки остеопении отмечались как на участке Distal radius, так и на Midshaft tibia, что говорит о наличии у этих детей более выраженных признаков снижения минеральной плотности костной ткани. Кроме того, было отмечено, что скорость клубочковой фильтрации и соответственно стадия хронической болезни почек определяли изменения по данным денситометрии: чем ниже была скорость клубочковой фильтрации, тем более выраженными были изменения по результатам денситометрии.
Вывод. Из результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований детей с хронической болезнью почек следует, что на ранних стадиях данного заболевания до формирования хронической почечной недостаточности имелись признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования в комплексном обследовании детей с хронической болезнью почек еще до формирования хронической почечной недостаточности метода ультразвуковой остеоденситометрии.
Список литературы
1. Васильева Т. Г. Распространенность остеопенического синдрома у детей приморского края / Т. Г. Васильева, О. Г. Максимова // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 6. — С. 146-149.
2. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней / А. Л. Верткин, А. В. Наумов, Е. В. Максименкова [и др.] // Лечащий врач. — 2006. — № 2. — С. 69-72.
3. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом диализе / В. А. Добронравов, М. М. Волков, М. М. Мнускина [и др.] // Нефрология. — 2006. — Т. 10, № 4. — С. 31-36.
4. Коровина Н. А. Остеопороз при заболеваниях почек / Н. А. Коровина, Т. М. Творогова Л. П. Гаврюшова // Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии : материалы II Российского конгресса. — М., 2002. — С. 29-33.
5. Коровина, Н. А. Остеопороз у детей : учебное пособие / Н. А. Коровина, Т. М. Творогова Л. П. Гаврюшова. — М., 2002. — 52 с.
6. Чумакова, О. В. Регуляция Фосфорно-кальциевого обмена: участие почек в процессах костного ремоделирования / О. В. Чумакова, Н. Н. Картамышева // Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии : материалы
II Российского конгресса. — М., 2002. — С. 63-68.
7. Silver J. Molecular mechanisms of secondary hyperparathyroidism / J. Silver // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — Vol. 15, Suppl. 5. — P. 2-7.
VIOLATIONS OF PHOSPHORUS CALCIUM EXCHANGE AT CHILDREN WITH CHRONIC RENAL DISEASE
O. V. Antonov'. Y. Y. Kitayeva'. I. V. Antonova2. A. A. Komarova1. S. I. Artyukova'.
N. M. Zvyagina1
1SBEIHPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health (Omsk c.) 2BHEOR «Children City Out-patient Hospital № 6» (Omsk c.)
Clinical, laboratory and tool examination of 57 patients of nephrological department OmskChildren City Out-patient Hospital № 3 was carried out for justification of expediency of carrying out the early diagnostics of violations of phosphorus-calcium exchange at children and teenagers with chronic renal disease before formation of chronic kidney insufficiency. Fragility of nails, fast fatigue, fragility and hair loss, change of body posture and bottom extremity pain the most often to meet according to the analysis of clinical signs osteopenia. During densitometrical research decrease in mineral density of bone fabric on one of surveyed sites (Distal radius or Midshaft tibia) are revealed at 23,8 ± 6,57% of patients. And signs of osteopenia were registered at 42,9 ± 7,63% of patients on both studied sites. The received results testify that there are signs of violation of phosphorus calcium exchange at early stages of this disease before formation of chronic renal insufficiency. It testifies the need of wider usage of the method of ultrasonic osteodensitometry in complex inspection at children and teenagers with chronic renal disease.
Keywords: phosphorus calcium exchange, children, chronic renal disease, densitometry.
About authors:
Antonov Oleg Vladimirovich — doctor of medical sciences, assistant professor, head of chair of children's propaedeutics diseases and polyclinic pediatrics at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru
Kitayeva Yulia Yurevna — candidate of medical sciences, assistant of chair of children's propaedeutics diseases and polyclinic pediatrics at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru
Antonova Irina Vladimirovna — candidate of medical sciences, pediatrician at BHEOR " Children City Out-patient Hospital № 6«, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru
Komarova Anna Aleksandrovna — assistant of chair of children's propaedeutics diseases and polyclinic pediatrics at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru
Artyukova Svetlana Ivanovna — candidate of medical sciences, assiastant professor of chair of children's propaedeutics diseases and polyclinic pediatrics at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru
Zvyagina Natalya Mikhaelovna — assistant of chair of children's propaedeutics diseases and polyclinic pediatrics at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3812) 74-02-34, e-mail: kafpdb@mail.ru
List of the Literature:
1. Vasilyeva T. G. Prevalence of osteopenic syndrome at children of Primorsky Krai / T. G. Vasilyeva, O. G. Maksimova // Pediatrics. — 2008. — V. 87, № 6. — P. 146-149.
2. Prevalence of risk factors and clinical markers of osteoporosis in clinic of internal diseases / A. L. Vertkin, A. V. Naumov, E. V. Maksimenkova [etc.] // Attending physician. — 2006.
— № 2. — P. 69-72.
3. Phosphorus calcium balance and mineral density of bones of various departments of backbone at patients on chronic dialysis / V. A. Dobronravov, M. M. Volkov, M. M. Mnuskina [etc.] // Nephrology. — 2006. — V. 10, № 4. — P. 31-36.
4. Korovin N. A. Osteoporosis at renal diseases / N. A. Korovin, T. M. Tvorogova, L. P. Gavryushov // Modern methods of diagnostics and treatment in children's nephrology and urology: materials II of the Russian congress. — M, 2002. — P. 29-33.
5. Korovina, N. A. Osteoporosis at children: guidance / N. A. Korovin, T. M. Tvorogova, L. P. Gavryushov. — M, 2002. — 52 P.
6. Chumakova, O. V. Regulation of phosphorus-calcium exchange: participation of kidneys in processes of the bone remodeling / O. V. Chumakov, N. N. Kartamyshev // Modern methods of diagnostics and treatment in children's nephrology and urology: materials II of the Russian congress. — M, 2002. — P. 63-68.
7. Silver J. Molecular mechanisms of secondary hyperparathyroidism / J. Silver // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — Vol. 15, Suppl. 5. — P. 2-7.
