Научная статья на тему 'Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата'

Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
985
242
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Медицинский альманах
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ДЕТИ РАННЕГО ВОЗРАСТА / ПАТОЛОГИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА / КАЛЬЦИЙ-ФОСФОРНЫЙ ОБМЕН / ВИТАМИН D / INFANTS / BONE AND JOINT PATHOLOGY / CALCIUM AND PHOSPHORUS METABOLISM / VITAMIN D

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Богосьян Александр Богосович, Шлякова Елена Юрьевна, Каратаева Дарья Сергеевна, Мусихина Ирина Владимировна, Пученкина Елена Валерьевна

Дефицит витамина D представляет серьезную проблему у детей раннего возраста, имеющих тяжелую патологию опорно-двигательного аппарата (ОДА). Определен уровень витамина D и кальций-фосфорный обмен у 76 детей с патологией ОДА, в том числе из них 10 с болезнью Блаунта, 26 с врожденным вывихом бедра, 25 с врожденной косолапостью, 15 с остаточными явлениями рахита, 15 условно здоровых детей аналогичного возраста обследовано в качестве контрольной группы. Выявлена высокая частота снижения уровня витамина Д у детей с заболеваниями ОДА: 100% с болезнью Блаунта, 85,5% с остаточными явлениями рахита, 71,5% с ВВБ, 75,7% с ВК, что существенно выше данных контрольной группы (33,5%). Гиповитаминоз витамина Д статистически чаще встречался у детей с осложненным течением ортопедической патологии (р=0,03). Выявлена связь между низким уровнем витамина D и болезнью Блаунта, что позволяет осуществлять дифференциальную диагностику.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Богосьян Александр Богосович, Шлякова Елена Юрьевна, Каратаева Дарья Сергеевна, Мусихина Ирина Владимировна, Пученкина Елена Валерьевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The disorders of phosphoric-calcium metabolism of children in case of pathology of locomotor apparatus

Deficiency of vitamin D is a serious problem in children of early age with bone and joint pathology (BJP). The levels of vitamin D and indicators of calcium-phosphoric metabolism were investigated in 76 children with BLP, including 10 patients with Blount disease, 26 with a congenital hip dislocation, 25 with a congenital clubfoot, 15 with the residual signs of the rickets. Fifteen practically healthy children of similar age were surveyed as control group. The high rate of decrease in level of vitamin D in children with BJP was revealed which in patients with Blount disease was 100 %, residual signs of rickets 85,5 %, congenital hip dislocation 71,5 %, congenital clubfoot 75,7 %. Those rates were significantly higher then in control group (33,5 %). Hypo vitamin D status was met in children with complicated forms orthopedic pathology in statistically proved high rate (р=0,03). Relationship between low level of vitamin D and Blount disease was revealed that allows make a differential diagnosis.

Текст научной работы на тему «Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата»

УДК Б1Б-008.9-053.2/.7+Б1Б.7

НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

А.Б. Богосьян, ЕЮ. Шлякова, Д.С. Каратаева, И.В. Мусихина, Е.В. Пученкина,

ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Каратаева Дарья Сергеевна - e-mail: mrzr@rambler.ru

Дефицит витамина D представляет серьезную проблему у детей раннего возраста, имеюших тяжелую патологию опорно-двигательного аппарата (ОДА). Определен уровень витамина D и кальций-фосфорный обмен у 7Б детей с патологией ОДА, в том числе 10 - с болезнью Блаунта, 2Б - с врожденным вывихом бедра, 25 - с врожденной косолапостью, 15 - с остаточными явлениями рахита, 15 условно здоровых детей аналогичного возраста обследовано в качестве контрольной группы. Выявлена высокая частота снижения уровня витамина Д у детей с заболеваниями ОДА: 100% - с болезнью Блаунта, 85,5% - с остаточными явлениями рахита, 71,5% - с ВВБ, 75,7% - с ВК, что существенно выше данных контрольной группы (33,5%). Гиповитаминоз витамина Д статистически чаше встречался у детей с осложненным течением ортопедической патологии (р=0,03). Выявлена связь между низким уровнем витамина D и болезнью Блаунта, что позволяет осуществлять дифференциальную диагностику.

Ключевые слова: дети раннего возраста, патология опорно-двигательного аппарата,

кальций-фосфорный обмен, витамин D.

Deficiency of vitamin D is a serious problem in children of early age with bone and joint pathology (BJP). The levels of vitamin D and indicators of calcium-phosphoric metabolism were investigated in 7Б children with BLP, including 10 patients with Blount disease, 2Б - with a congenital hip dislocation, 25

- with a congenital clubfoot, 15 - with the residual signs of the rickets. Fifteen practically healthy children of similar age were surveyed as control group. The high rate of decrease in level of vitamin D in children with BJP was revealed which in patients with Blount disease was 100 %, residual signs of rickets - 85,5 %, congenital hip dislocation - 71,5 %, congenital clubfoot - 75,7 %. Those rates were significantly higher then in control group (33,5 %). Hypo vitamin D status was met in children with complicated forms orthopedic pathology in statistically proved high rate (р=0,03). Relationship between low level of vitamin D and Blount disease was revealed that allows make a differential diagnosis.

Key words: infants, bone and joint pathology, calcium and phosphorus metabolism, vitamin D.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в последние десятилетия происходит увеличение частоты и тяжести как врожденной, так и приобретенной патологии опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей. Одновременно с этим установлено, что сниженные показатели костной массы имеются у 7-42% у детей в возрасте от 5 до 16 лет [1, 2, 3]. В детском возрасте процессы роста сочетаются с положительным балансом костной ткани, и происходит накопление пиковой костной массы. Ключевым элементом, необходимым для формирования минеральной плотности кости (ВМй) является витамин й, который обеспечивает не только регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, но и поддерживает функционирование многих органов и систем. Рецепторы к кальцитриолу, являющемуся гормонально-активной формой витамина й, обнаружены в 36 различных тканях организма. Дефицит витамина й

- распространенная проблема в педиатрической практике. При нарушении метаболизма витамина й у детей до трех лет развивается рахит, в более старшем возрасте формируется остеопенический синдром. Кроме того, установлено влияние витамина й на минерализацию хондроцитов пластинки роста и предполагается, что его низкий уровень является фактором риска возникновения болезни Блаунта. [4]. В связи с этим диагностика уровня обеспеченности витамином й и активная профилактика может существен-

но повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболеваний ОДА.

Наиболее информативным показателем обеспеченности организма витамином D является уровень в крови его основной циркулирующей (транспортной) формы, образующейся в печени, 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН) D3). Уровень 25-гидроксихолекальциферола является суммарным отражением эндогенного образования холекальци-ферола в коже и его перорального поступления [5]. Концентрации 25(OH)D3, соответствующие достаточному содержанию, дефициту холекальциферола и гиповитаминозу D, были определены в ходе многочисленных исследований (таблица 1).

В норме концентрация этого метаболита у здоровых детей превышает 100 nmol /L по данным Д.Е. Шилина [6] и 75-50 nmol /L по данным зарубежных авторов, а градации его снижения имеют разную количественную и терминологическую дефиницию.

Целью настоящего исследования являлось изучение уровня витамина D и кальций-фосфорного обмена у детей с патологией ОДА.

Материалы и методы

Обследовано 76 детей с патологией ОДА из групп риска по дефициту витамина Д и нарушению кальций-фосфорного обмена и 15 условно здоровых детей в возрасте 3,2±1,8 года

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

(от 1,4 до 5 лет). Клиническая характеристика обследованных детей представлена в таблице 2.

ТАБЛИЦА 1.

Концентрация 25(ОН)D3 в сыворотке крови в зависимости от обеспеченности организма витамином 0

(по данным различных авторов).

Уровень 25(ОН)ОЭ Обеспеченность организма витамином D

>100 nmol /L достаточная [6]

> 75 nmol /L достаточная [5,7]

> 50 nmol /L достаточная [5, 8]

30-50 nmol /L недостаточная [5, 9]

12-30 nmol /L дефицит (гиповитаминоз D) [5, 9]

< 12 nmol /L выраженный дефицит[5, 9]

ТАБЛИЦА 2.

Характеристика обследованных детей по полу и патологии ОДА

Патология ОДА Мальчики Девочки Итого

Рахит 9 6 15

Болезнь Блаунта 4 6 10

Врожденный вывих бедра 6 20 26

Врожденная косолапость 15 10 25

Контрольная группа 7 8 15

Итого 41 50 91

Уровень витамина D определяли с помощью метода иммуноферментного анализа с применением тест-систем «25 Hydroxy Vitamin D, EIA» (IDS, Британия). Показателем достаточного уровня витамина Д в нашем исследовании была принята концентрация >75 nmol /L [2]. Статистический анализ проводили с помощью ППП STATISTICA 6.0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

По данным ретроспективного анамнеза амбулаторных карт и историй болезни все 100% детей основной группы имели факторы риска, способствующие развитию нарушения фосфорно-кальциевого обмена и дефициту витамина D: неблагоприятные социально-экономические условия жизни (24,8%), недоношенность (12,1%), задержка внутриутробного развития (10,2%), наличие алиментарнозависимых заболеваний в анамнезе (анемия, гипотрофия, рахит, паротрофия) (75,4%), патологии со стороны органов, участвующих в метаболизме витамина D (дисбактериоз кишечника, патология печени, желчевыводящих путей, патология почек) (62,3%), сниженная двигательная активность (парезы, длительное этапное лечение ортопедической патологии с иммобилизацией) (56,8%), прием антикон-вульсантов (4,3%).

Проявления остеопенического синдрома (нарушение осанки, множественный кариес зубов и др.) выявлены у 27% пациентов. Антенатальную профилактику рахита большинство матерей (75,6%) во время беременности не получали. Всего 15,6% детей находились на грудном вскармливании, остальные - на искусственном адаптированными молочными смесями. Витамин D в препаратах (Аквадетрим, Вигантол) 45,2% детей получали в дозе 500 МЕ до 1 года нерегулярно. Старше года витамин D и препараты кальция получали 33,3% детей с варусной деформацией конечностей по поводу врожденной патологии ОДА.

При оценке содержания активных метаболитов витамина D (25(OH)D3) в сыворотке крови среди всех обследуемых детей было выявлено, что в основной группе детей средний

уровень витамина D составил 64,6+43,9 нмоль/л. Снижение уровня 25-гидроксихолекальциферола ниже 30 нмоль/л (гиповитаминоз витамина D) отмечалось у 17,1% детей. Почти четверть (22,4%) детей имели недостаточную концентрацию витамина D. Уровень витамина D, соответствующий 50-70 nmol /L, ниже нормы имелся у третьей части детей (35,5%). Только у 23,7% пациентов с патологией ОДА концентрация витамина D была достаточной (рис. 1).

17.1 23,7

□ > 75 nmol /L ■ > 50 nmol /L

□ 30-50 nmol /L

22'4 □ 12-30 nmol /L

35,5

РИС. 1.

Концентрация 25(0H)D3 в сыворотке крови детей с патологией ОДА.

У пациентов с патологией ОДА наблюдались отклонения в лабораторных показателях фосфорно-кальциевого обмена, выражавшиеся в снижении сывороточного уровня Са до нижней границы нормы (2,3+0,01 ммоль/л), фосфора до 1,62 ммоль/л и повышении щелочной фосфатазы до 728,+196,2 ЕД/л, отмечалась гипокальциурия до 51,8+32,7 мг/сут. и гипофосфатурия до 10,6+7,8 г/л (норма 12,942,0), что подтверждает ключевую роль витамина D в поддержании кальциевого гомеостаза. В отличие от контрольной группы, где уровень кальция крови составил 2,4+0,01 ммоль/л (р=0,54), фосфора - 1,72+0,2 ммоль/л (р=0,45) и щелочной фосфатазы - 458,5+66,2 ЕД/л (р=0,03), кальций и фосфор мочи были в пределах возрастной нормы 91,8+32,7 мг/сут., 18,6+7,8 г/л соответственно (р=0,04).

Обращал на себя внимание факт, что гиповитаминоз D (12-30 nmol /L) встречался у детей с осложненным течением ортопедической патологии (рецидив болезни Блаунта, врожденная косолапость и асептический некроз головки бедренной кости) статистически чаще, чем у детей с гладким течением заболевания (р=0,032), что продемонстрировано на рис. 2. Также имеются статически достоверные изменения уровня кальция и фосфора мочи с увеличением этих показателей, и уровень щелочной фосфатазы достоверно выше при рецидивном течении патологии ОДА.

80

70

60

50

40

30

20

10

0

75,8

70,5

45Л-

35,8

1R.4

9,2

кальций мочи фосфор мочи витамин Д

□ с рецидивом ■ без рецидива

РИС. 2.

Показатели кальций-фосфорного обмена у детей в зависимости от наличия рецидива заболевания.

При анализе данных о приеме витамина Э и препаратов Са было установлено, что средний уровень 25-гидроксихоле-кальциферола был в 2 раза статистически выше у пациентов, регулярно получавших препараты данной группы, и составил 91,9+23,1 в отличие от детей, не получавших препараты Са и витамин Э, - 43,5+16,1 нмоль/л (р=0,000056).

Корреляционный анализ позволил установить зависимость 25-гидроксихолекальциферола от приема витамина Э и Са (г = +0,57, р=0,025), уровня ЩФ (г = - 0,43).

ТАБЛИЦА 3.

Сравнительная характеристика показателей кальций-фосфорного обмена у детей с рецидивом патологии ОДА и без него

Показатель Рецидив Без рецидива р

Са крови 2,1±0,1 2,3±0,19 0,34

Р крови 1,62± 0,13 1,59±0,14 0,48

Са мочи 75,8±35,7 45,9±7,6 0,03

Р мочи 16,4±8,3 9,2±6,8 0,12

Щелочная фосфатаза 1279,9±1631,1 545,4 ±103,1 0,04

Витамин D 35,8±23,9 70,5±33,8 0,04

В подгруппе детей с болезнью Блаунта дефицит и недостаточная концентрация уровня 25-гидроксихоле-кальциферола выявлены у 100% детей с данной патологией (рис. 3), в основном у пациентов, поступивших по поводу рецидива деформации. Напротив, у всех детей с остаточными явлениями рахита и варусной деформацией конечностей содержание витамина D соответствовало недостаточной концентрации, но было >50 nmol /L, что может являться важным моментом для дифференциальной диагностики этих заболеваний у детей младшего возраста. Гиповитаминоз витамина D и его недостаточная концентрация имелись у 42,8% пациентов с ВВБ и 45,3% детей с ВК. В исследование вошли дети с врожденным вывихом бедра и врожденной косолапостью (р=0,87), и каждый третий имел нормальное содержание витамина D с уровнем > 75 nmol /L. Одновременно в контрольной группе больше половины детей (66,7%) имели достаточное содержание витамина D, уровень которого составил 100,5+44,3. Содержания ниже 50 nmol /L не было ни у одного ребенка.

Обеспеченность организма детей витамином D,%

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

12,5

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

I____________________Р

✓— ?

57,5

L

50,1

’1 4

и

27,3

-36,7

18,1

ВВБ

Контроль

Болезнь Рахит Блаунта

□ достаточная ■ недостаточная □ гиповитаминоз

РИС. 3.

Обеспеченность организма детей витамином D, %.

При статистической обработке результатов достоверной разницы в содержании активных метаболитов витамина Э в сыворотке крови детей в подгруппах не отмечалось (р<0,07). У детей с болезнью Блаунта отмечался самый низ-

кий уровень витамина Э - 47,9+17,5, что в 2 раза меньше среднего уровня в сыворотке крови детей основной группы

- 100,5+44,3. Таким образом, мы считаем, что существует прямая связь между уровнем витамина Э и патогенезом болезни Блаунта. У детей с остаточными явлениями рахита (69,1+19,4), врожденным вывихом бедра (68,1+55,7) и врожденной косолапостью (61,7+38,9) средний уровень витамина Э соответствовал недостаточной концентрации и был ниже, чем у детей контрольной группы, что указывает на необходимость учета возможных факторов, влияющих на метаболизм холекальциферола в организме детей с ортопедической патологией. Наличие у детей патологии со стороны ЖКТ, почек, кожи, хронического расстройства питания, ведение малоподвижного образа жизни, отсутствие пребывания на свежем воздухе при длительном и этапном лечении патологии ОДА создают неблагоприятные условия для метаболизма витамина Э, приводя к его «функциональному дефициту» даже в условиях достаточной обеспеченности им организма [2, 4].

180-

□ Median

□ 25%-75% X Min-Max

РИС. 5.

Уровень витамина D нмоль/л в группах обследуемых детей по сравнению с пациентами контрольной группы, р=0,05,

1 - болезнь Блаунта, 2- рахит, 3 - врожденный вывих бедра,

4 - врожденная косолапость, 5 - группа условно здоровых детей.

Оперативное лечение детей с тяжелой врожденной ортопедической патологией нижних конечностей наиболее эффективно при проведении его в раннем возрасте, то есть в период усиленного роста и повышенной потребности в кальции для формирования скелета и пиковой костной массы. Однако результаты лечения не всегда бывают удовлетворительными. Неудовлетворительные исходы лечения объясняются склонностью ортопедической патологии к частым рецидивам деформации, наличием разнообразной сопутствующей патологии, приводящей к снижению регенеративных процессов костной ткани.

Лечение ортопедической патологии часто сопровождается тяжелыми оперативными вмешательствами, требующими в последующем длительного периода фиксации в гипсовой повязке с исключением осевой нагрузки. По данным литературы частота постиммобилизационной остеопении составляет 67%. Это позволяет считать детей с ортопедической патологией группой высокого риска развития дефицита витамина Э [10].

Таким образом, важной частью программы лечения детей в послеоперационном периоде являются меры, направленные

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

на улучшение консолидации в зоне остеотомии, увеличение прочности костной ткани, профилактику остеопении и локального остеопороза в оперированной конечности. С целью профилактики данных нарушений фосфорнокальциевого метаболизма нами разработан алгоритм введения лекарственных препаратов и средств физиотерапии амбулаторно до операции и после операции по следующей схеме с учетом основных этапов метаболизма кальция и витамина Э в организме человека (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3.

Алгоритм коррекции кальциевого гомеостаза у детей младшего возраста с ортопедической патологией на этапах хирургической реабилитации

Специфическая профилактика нарушений фосфорнокальциевого метаболизма у детей с патологией ОДА назначалась индивидуально, с учетом возраста ребенка, характера питания, времени года, характера сопутствующей патологии, этапа хирургической реабилитации. Среди лекарственных средств, используемых для профилактики и лечения нарушений кальций-фосфорного обмена у детей, препаратами выбора с доказанной эффективностью являются препараты, обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций и витамин Э, активные метаболиты витамина Э). Амбулаторно за 2-4 недели до оперативного вмешательства назначали препараты витамина Э и препараты кальция или альфакальцидол (этальфа, альфа Д3-ТЕВА). Через 5-7 дней после операции дети получали полноценное питание с достаточным потреблением кальция в сочетании с микроэлементами и витаминами, а также ферментами, стимулирующими расщепление и абсорбцию минеральных веществ в кишечнике, и препаратами, нормализующими состав микрофлоры кишечника. После операции применяли методики физиотерапии, улучшающие микроциркуляцию и оптимизирующие остеохондрорепаративные процессы. Эта терапия проводилась в течение всего периода иммобилизации (от 1,5 до 2 мес.) и безиммобилизационного, но постель-

ного режима (1 мес.). В период ходьбы на костылях без нагрузки на ногу (2-3 мес.) назначали кальций Дз Никомед или кальцид с ксидифоном и поливитаминами. В период начала ходьбы с полной нагрузкой на ногу при диспансерных осмотрах (2-3 раза в год) назначали кальций Д3 Никомед или препараты альфакальцидола, поливитамины короткими курсами (2 мес.) в сочетании с ФТЛ.

Выводы

1. Все дети с врожденной патологией ОДА относятся к группе риска по недостаточной концентрации витамина D и нарушениям фосфорно-кальциевого обмена, замедленному формированию ПКМ, что значительно затрудняет проведение адекватного лечения основного заболевания и повышает экономические затраты.

2. Всем детям с заболеваниями ОДА показано определение кальций-фосфорного обмена с динамическим исследованием концентрации холекальциферола.

3. Сочетание хирургического лечения и комплексной этио-патогенетической, медикаментозно-физиотерапевтической коррекции фосфорно-кальциевого обмена является необходимым условием для достижения хороших результатов и профилактики возможных осложнений.

4. Существует прямая связь между более низким уровнем

витамина D при болезни Блаунта в отличие от менее сниженного уровня при рахите и рахитоподобных заболеваниях, что позволяет проводить дифференциальную диагностику между этими нозологиями на ранней стадии до появления рентгенологических изменений. Q3

ЛИТЕРАТУРА

1. Витебская А.В., Смирнова Г.Е., Ильин А.В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции. Остеопороз и остеопатии. 2010. № 2. С. 3-6.

2. Скрипникова И.А., Щеплягина Л.А., Новиков В.Е. Возможности костной рентгеновской денситометрии в клинической практике (методические рекомендации). Остеопороз и остеопатии. 2010. № 2. С. 26-38.

3. Кондратьев Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова Н.А. Опыт оказания медицинской помощи детям с остеопенией в городе Томске. Мать и Дитя в Кузбассе 2010. № 3 (34). С. 10-12.

4. Corey O. Montgomery, Karen L. Young, Mark Austen, Chan-Hee Jo, Robert Dale Blasier and Mohammad Ilyas. Increased risk of Blount disease in obese children and adolescents with vitamin D deficiency. J Pediatr Orthop. 2010. Dec. V. 30.

5. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Дмитриева Ю.А. Роль метаболитов витамина D при рахите у детей. Педиатрия. 2010. Т. 89. № 3. С. 68-73.

6. Шилина Д.Е. Кальций, витамин D и формирование здорового скелета. Учебн.пособие. Москва: Издательство НГМ, 2008. 59 с.

7. Norman AW. From vitamin D to hormone D fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. Am J. Clin. Nutr. 2008. № 88 (2). Р. 491-499.

8. Need A.G. Bone resorption markers in vitamin D insufficiency. Clin. Chim. Acta. 2006. № 368. Р. 48-52.

9. Vieth R., Bischoff-Ferrari H., Boucher B.J. et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am. J. Clin. Nutr. 2007. № 85. Р. 649-650.

10. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. М. 2006. 46 с.

Период Наименование препарата Суточная доза

Предоперационный период (амбулаторно за 2-4 недели до операции) Витамин D3 (вигантол, аквадетрим) Кальций (Кальций D3 Никомед, кальцимин, кальцинова) 500-1000 МЕ/сут. 200-500 мг/сут.

Ранний послеоперационный период(иммобилизации) Мульти-табс Малыш Кальций+ Ферменты (креон, мезим-форте) Биопрепараты (бифиформ малыш, эубикор, линекс) 1 т. 1 раз в день По 1 капсуле (10000 ЕД) 3 раза в сутки По 1 капсуле 2 раза в сутки

Поздний послеоперационный период(ходьба на костылях) Альфакальцидол (этальфа) Препараты цинка (Цинктерал) 0,01-0,05 мкг/кг/сут. 1 т. 2 раза сутки

Диспансерные осмотры (после выписки из стационара, ходьба с полной нагрузкой) Альфакальцидол (этальфа) Кальций (Кальций Д3 Никомед) Поливитамины (кальцимин, витрум кидс, центрум Джуниор, кальцид, биови-таль гель Кальцинова, Мульти-табс Малыш) 0,01-0,05 мкг/кг/сут. 200-500 мг/сут. Курсами по 1-2 месяца, 1 месяц перерыв

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.