CC BY
24
УДК 616.134.9-006.311.03-005.1-08 DOI: 10.22141/2224-0713.5.91.2017.110860
Гев'як О.М.12, Кузьмнський А.П.2
1Комунальна мська 1<л1н1чна л1карня швидко! медичноI допомоги, м. Льв1в, Украна 2ЛьвВський нац!ональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра!на
Порушення сшнального кровооб^у
Резюме. У cmammi описаний клжчний випадок дiагносmики та лкування сшнального крововиливу в за-dHi стовпи шийного потовщення (С8) та ттрамедулярног кавернозно'1 гемангоми (ангоретикуломи) справа на рiвнi С6 хребця в пащентки в гострому та ранньому вiдновному nepwdi. Глибок неврологiчнi симптоми в тсляоперацШному mphdiзумовлет дшянкою мiеломаляцiiта тривалютюросту кавернозно'1 мальформаци.
Ключовi слова: сптальний крововилив; кавернозна гемангома (ангоретикулома); лжування
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Вступ
Сшнальш шсульти зусцлчаються р1дко пор1вняно з шсультами головного мозку. Гострий шфаркт спинного мозку зусщчаеться в будь-якому вщ, але частше в 41—60 роыв. Головними факторами ризику iнфаркту е захворювання аорти, васкушти, вертебральнi та хро-шчш навколомедулярнi оболонковi процеси, атеросклероз [1, 5].
За даними О.А. Скоромця, частота геморапчного сшнального шсульту становила 3,6 % у груш судин-них захворювань спинного мозку (1800 пащенпв) [5]. Найчастiше причиною крововиливу е травма спинного мозку, васкушт iз явищами геморагiчного дiатезу, вро-дженi аномалй' спинномозкових судин (мальформаци), гемангiоми [5].
За локалiзацiею геморагiчнi iнсульти подiляють на три групи: а) гематомiелiя; б) сшнальний субарахно!-дальний крововилив; в) ешдуральна гематома. Дебют захворювання е гострим чи поступовим. Клшчш прояви крововиливу спричинеш подразненням мозкових оболонок, поперечним ураженням спинного мозку рiзного рiвня й ступеня та характеризуются: сшналь-ним болем, руховими й чутливими порушеннями, по-рушенням функцш тазових органiв, менiнгеальними симптомами.
Дiагностика порушень спiнального кровообiгу у хворих включае проведення рентгенографи хребта, попереково! пункцй' з лiквородинамiчними пробами
при наявност пiдозри на крововилив, магштно-резо-нансно! томограф!! (МРТ), МРТ-ангiографii, сшналь-но! селективно! ангiографii. Ступiнь ураження спинного мозку та збереження його функцш визначають нейрофiзiологiчними дослщженнями: електронейромю-графieю та визначенням соматосенсорних викликаних потенцiалiв.
Ефективнiсть лiкування сшнальних судинних порушень на даний час залежить вiд глибини неврологiчних симптомiв у пацieнтiв до лiкування та патогенетичних механiзмiв типу судинного процесу. Смертшсть, за даними лггератури, становить вiд 22,2 до 18,3 %. З тих пащентав, яы вижили, 57,1 % хворих тсля лiкування потребують iнвалiдного вiзка, 25 % можуть самостiйно пересуватись за допомогою технiчних пристосувань, i тльки 17,9 % можуть рухатися повшстю самостiйно. 60,7 % хворих потребують постшного сечового катетера, а 28,6 % — перюдично! катетеризаци [4, 8].
Такi пухлини спинного мозку, як кавернозш мальформаци (каверноми, ангiоми й гемангiоми), виклика-ють у хворих iнтрамедулярнi крововиливи [1, 2]. Най-частiше кавернозш мальформацш локалiзуються на шийному рiвнi, рiдше — в грудному та грудо-попере-ковому вiддiлах спинного мозку [1, 7]. Вони вимагають хiрургiчного лiкування [1, 3, 5—7].
Описаний нижче клИчний випадок цiкавий тим, що пацieнтка з 13-рiчного вшу спостериалася неврологами полiклiнiки з дiагнозом розсiяного енцефаломieлiту,
© <^жнародний неврологiчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Кузьмшський Андрiй Павлович, асистент кафедри невропатологи та нейрохiрурпí ФПДО, Львiвський нацiональний медичний унiверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: Andriy Kuzminskyy, Assistant at the Department of neuropathology and neurosurfery of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
а rocTpi невролопчш симптоми ураження спинного мозку, що з'явилися в не! 6—10 жовтня 2016 року, були зумовлеш двома захворюваннями.
Клiнiчний випадок
Хвора В., 31 року, замiжня протягом 10 рокiв. Па-щентка звернулася в приймальне вiддiлення Львiв-сько! лiкарнi швидко! медично! допомоги 12 жовтня 2016 року 3i скаргами на затерплють та слабысть у кiнцiвках, болi в ши!, утруднене сечовипускання, неможливiсть ходити, субфебрилитет. Захворiла гостро 6 жовтня в общ вдома, коли вона вщмгтила затерплють ынщвок та тта, болi в ши!, утруднення ходи через слабысть у правiй нозь 10 жовтня пацiентка вiдмiтила слабысть у ынщвках, утруднене сечовипускання, не-можливiсть самостiйно ходити, субфебрилiтет (37,5 °C).
З анамнезу життя вщомо, що хвора з 13 роыв спо-стерiгалася дитячим неврологом пол^Щки у зв'язку з затерплiстю у правш руцi, вiдчуттям втоми в правш нозi при ходьбi й зниженням зору на праве око. Шсля кшшчного обстеження (МРТ головного мозку, досль дження очного дна, яке було в норм^ хворш встановле-но дiагноз «розшяний енцефалом1елгт». Протягом 5 ро-кiв вона приймала призначене лiкування неврологом 1—2 рази на рк: без ктшчного загострення розсiяного енцефаломiелiту. З 2007 року пащентка не зверталася до невролога в полклшку. У 22, 24, 28, 30 роыв вона народила 4 здорових дгтей. Туберкульоз, хворобу Ботына, малярш, венеричш й псимчш захворювання, В1Л за-перечуе. Менструаци регулярнi.
Хвора оглянута неврологом, нейрохiрургом. Проведена комп'ютерна томографiя (КТ) головного мозку, шийного вiддiлу хребта апаратом GE CT/L Dual.
КТ мозку: стовбур мозку, базальш цистерни не де-формованк пiвкулi мозочка, супратенторiальнi вiддiли без видимих вогнищевих змiн, шлуночкова система не дилатована, розширення прозоро! перетинки до 5 мм, серединш структури не змщеш; субарахно'íдальнi кон-векситальнi простори втьш, не поширенi, iнтра-, су-праселярш вiддiли без особливостей.
КТ шийного вщдту хребта: спiввiдношення хребцiв на рiвнi C4-Th2 збереженi. У просвт хребтового каналу на рiвнi С6-С7 визначаеться зона кальцифшацй до 5 мм; ознак травматичного ушкодження хребщв не виявлено.
Для уточнення змш спинного мозку доцiльна МРТ.
Хвора госпiталiзована в неврологiчне вщдтення з дiагнозом: об'емний процес шийного вщдту спинного мозку. Вторинна мiелопатiя.
Об'ективно: стан середньо! тяжкостi. Астешчно! бу-дови тiла. Середнього зросту. Шыра й видимi слизовi оболонки чисть У легенях вислуховуеться везикуляр-не дихання. Тони серця звучш, ритмiчнi. Артерiальний тиск (АТ) 110/70 мм рт.ст. Пульс 100 ударiв на хвили-ну. Живiт м'який, не болючий. Печiнка й селезшка не збiльшенi. Над лобком пальпуеться сечовий мiхур. Симптом Пастернацького негативний з обох боыв. За-тримка сечi за центральним типом. Температура 38 °C.
У неврологiчному статуск свiдомiсть ясна. Емоцiйно млява. Функщя черепних нервiв не порушена.
PyxoBi розлади у верхшх кiнцiвках дистально стано-вили 3 бали, у нижнix кiнцiвка — 2 бали. Тонус M'H3iB у руках був знижений, в ногах — пщвищений. Сухожил-кoвi рефлекси на руках: згинально- i розгинально-лк:-тьoвi пригнiченi, D = S, п'яснo-прoменевi не виклика-лися; на ногах оживлеш, D > S. Черевш рефлекси не викликалися. Патолопчний рефлекс Бабiнськoгo з обох боыв. Гшалгез1я з С4-С5 донизу за провщниковим типом. Батiанестезiя в ногах i до променевозап'ясткового суглоба рук. Бoлючiсть остистих вiдрoсткiв С5-С8 хребщв. Затримка сечi за центральним типом. Меншгеальш симптоми вщсутш. У лiжкy малорухома.
Хвора отримувала: манiт 15% 200,0 мл внутрш-ньовенно щоденно № 2, фiзioлoгiчний розчин 10,0 мл з еуфшном 2% 5,0 мл внyтрiшньoвеннo повтьно № 2, дексазон 1,0 мл внутршньом'язово 4 рази на добу № 3, диклоберл 3,0 мл внутршньом'язово № 3, анальгiн 50% 2,0 мл внутршньом'язово № 4.
Температура тта нормал1зувалася 16 жовтня.
Knirnnm обстеження
Загальний аналiз кровк Hb — 121 г/л, лейкоцити — 12,0 г/л, швидысть осщання еритрoцитiв — 12 мм/год, еозинофти — 0, паличкоядерш — 3, сегментоядерш — 73, лiмфoцити — 22, моноцити — 2.
Бioxiмiчний аналiз крoвi: глюкоза — 5,2 ммоль/л, бш-рyбiн — 17,93 мкмоль/л, АлАТ — 15 од/л, АсАТ — 22 од/л, креатинш — 89,0 мкмоль/л, сечовина — 5,8 ммоль/л.
Коагулограма: прoтрoмбiнoвий час — 21", протром-бiнoвий шдекс — 71,4 %, фiбринoген — 3,6 г/л.
Група кровк О (I), Rh (+).
Загальний аналiз сечк питома вага — 1015, бток — 0,132 г/л, лейкоцити — 7—8 у пoлi зору, еритроцити — 10—15 у пoлi зору.
КонсультацП cne^aßicmie
Окулют: очне дно — диски зорових нервiв з чггкими межами, блiдi, монотонно Судини звичайного калiбрy.
Гiнекoлoг, терапевт: патологи не виявлено.
Хiрyрг: даних за гншно-септичну патoлoгiю немае.
Додаmковi методи обстеження
ЕКГ: ритм синусовий iз частотою серцевих скоро-чень 80 на хвилину. Перех1дна зона — V3.
Хворш проведена МРТ шийного вщдту хребта апаратом GE Signa Hdxt 1,5T 13 жовтня.
МРТ шийного вщдшу хребта: штрамедулярно в правих латеральних вщдтах спинного мозку на рiвнi С6 визначаеться об'емне утворення рoзмiрами 12 х 18 х 11 мм, сигнал утворення неоднорщний — гшерштенсивний на Т2-зваженому зoбраженi (ЗЗ) з бтьш гiперiнтенсивними кiстoпoдiбними включен-нями, четкими гiпoiнтенсивними на Т2-ЗЗ контурами та зонами гшоштенсивного сигналу по перифери, iмo-вiрнo, за рахунок вщкладень гемосидерину (рис. 1, 3), гшерштенсивний на STIR, iзoiнтенсивний на Т1-ЗЗ. Шсля довенного контрастування (томовют) накопи-чення тoмoвiстy в проекци утворення не визначаеться, вiзyалiзyеться накопичення томовюту спинним моз-ком перифокально щодо утворення.
Нижче вiд рiвня даного утворення штрамедуляр-но на рiвнi нижньо! третини С7 в1зуал1зуеться дiлянка
випадшня сигналу вiд метгемоглобiну в задшх вiддiлах спинного мозку (рис. 2, 4) на Т2-ЗЗ до 8 мм.
Спинний мозок потовщений на рiвнi С3-С7, набряк спинного мозку визначаеться в!д нижнього краю довгастого мозку до рiвня хребця Th3.
Вюь хребта не вщхилена. Шийний лордоз випрям-лений. Сшввщношення хребцiв не порушене. Тта хребцiв звичайно! конфiгурацií', висота та структури без змш iнтенсивностi сигналу. У тш Th1 визначаеться гемангюма розмiрами 14 х 10 мм. Мiжхребцевi отвори збереженi. Мiжхребцевi диски збережено! форми, ви-соти та штенсивносп сигналу. Дугопаростковi суглоби збережеш, без исткових розростань та надмiрноí' иль-костi рiдини.
Дiаметр хребцевих артерш збережений.
Данi МРТ свщчать про наявнiсть у латеральних вщщ-лах спинного мозку справа штрамедулярного об'емного утворення (кавернома) на рiвнi С6. Крововилив у заднi вщдши спинного мозку на рiвнi нижньо! третини С7.
Ультразвукове дуплексне обстеження сонних та хребтових артерш (21 грудня): х!д сонних артерiй пра-вильний, судини прохiднi, бiфуркацiя загально! сонно! артери (ЗагСА) у типовому мющ. Товщина комплексу iнтима-медiа ЗагСА 0,5 мм з обох боив. Хребтсга артерГ! вiзуалiзуються з обох боыв, дiаметр у межах норми, кровопк не порушений.
Електронейромюграф!я (ЕНМГ) верхнiх кiнцiвок (27 грудня): ЕНМГ — ознаки асиметричного аксональ-ного ураження рухових волокон дистально! частини серединного та лiктьового нервiв iз вiдсутньою функ-цiею справа та суттевим зниженням злiва (мшмальна функцiя лiктьового нерва, функцiя серединного нерва
менше вiд 40 %). Чутлива функщя цих нервiв збере-жена. Функцiя нервiв проксимально збережена. Дана картина характерна для ураження проксимальшше в!д спинномозкового ганглiю.
13 жовтня пащентка переведена в нейрох!рурпчне вiддiлення для оперативного лiкування.
1.5TGEMSMRI Ех: 23127 SAG Т2 FRFSE
С:
Se: 3/12 lm: 6/12 Sag: L3.5 (COI)
Mag: 1,8x
EUROCLINIC MC LVIV
Aug 13 1ЙБ5 F 06 / Acc: ■ 2J3n 6' Oct 13 Acq Tm: 10:03:20
ET: 26 TR: 4000,0 ТЕ: 10S.9 8CTL12
3.0thk/0.5sp I
ld:DCM / lin:DCM / Jd:1D ' W:1961 L:980 FL
1
DFOV: 24.0 x 24.0cm
Рисунок 2. Передоперацйне Т2-ЗЗ у саптальн1й площин'1 (стрлочка — длянка випадння сигналу вд метгемоглобну в задшх стовпах спинного мозку (С8) дистальнше в 'щ утворення
1.5TGEMSMRI Ех: 23127 SAG Т2 FRFSE С:
Se: 3/12 lm: 5/12
Sag: LO.O (COI) Mag: 1,8x
EUROCLINIC MC LVIV
31Й85F 06
/ Acc: 2045 Oct 13
29*16 Oct 13 AcqT/ft: 10:03:20
f H
512x256
1.5TGEMSMRI Ex: 23127 Ax T2 FSE
C:
Se: 6/12 lm: 14/28 Ax: F19.4 (COI)
Mag: 1.8x
EUROCLINIC MC LVIV
Aug 13 1985 F 06
Acc: 2016 Oct 13 Acq Tm: 10:13:26
ET: 26 TR: 4000.0 ТЕ: 105 9 3CTL12
3,Othk/0.5sp I
ld:DCM/ Lln:DCMJJd:ID_J_I_____
W:1S52 L:976
DFOV: 24.0 x 24 0cm
Рисунок 1. Передоперацйне Т2-ЗЗ у саптальнй площин'1 (забарвленою стрлочкою показана '¡нтрамедулярна кавернозна мальформащя, порожньою стрлочкою — л1ня втраченого сигналу вщ гемосидерину в проекцп центрального каналу спинного мозку)
ЕТ: 12
TR: 4900.0 ТЕ: 35.5 8CTL12 3.0lh k/0.4sp
ld:DCM / Lm:DCM / ld:ID W:954 L:525
DFOV: 18.0 x 18,0cm
Рисунок 3. Передоперацйне Т2-ЗЗ в акс1альний площин'1 на рiвнi утворення (стрлочка — iнтра-медулярна кавернозна мальформац'1я справа, гетерогенний гiперiнтенсивний сигнал з общком втраченого сигналу в 'щ гемосидерину)
Операцiя проведена 18 жовтня. Видалена пухлина каналу хребта на рiвнi С6 хребця. Розрiз шири в дтянщ остистих вiдросткiв Th2-C2 хребщв. Проведена ламш-ектомiя С7-С3. На рiвнi С6 хребця оболонка напружена. Тверду мозкову оболонку розкрито по середнш лши. Виявлено спайки в дтянщ С6, якi роз'еднаш. Мiж
1.5TGEMSMRI Ех: 23127 Ах Т2 FSE С:
Se: 6/12 [m: 19/28 Ах: F36.2 (COI)
Mag: 1.3х
EUROCLINIC MCLVIV
Aug 13 1985 F 06
Acc: 2016 Oct 13 Acq Tm: 10:13:26
ET: 12
TR: 4900.0
ТЕ: 8S.5
8CTL12
3.0tlik/0 4sp
ld:DCM/L.iri:DCM/ld:]D
W:954 L:S2S
j_LJ
DFOV: 18.0 x 18.0cm
Рисунок 4. Передоперацйне Т2-ЗЗ у акс1альний площин дистальнше вд утворення (стрлочка — дшянка випад'шня сигналу в'щ метгемоглоб'шу в заднх стовпах спинного мозку (С8))
остистими вщростками С5-С6 хребщв справа виявлено капшярну паренх!му, яку прокоагульовано та розкрито. Субкапсулярно кускуванням пухлину коричневого кольору видалено. Пд час видалення верхнього краю пухлини мала мюце тах!кард!я до 140 удар!в на хвилину. Об'ем пухлини 1,5 х 2,0 х 1,5 см. Легкий набряк спинного мозку. Проведена пластика твердо! оболонки тахо-комбом. Губка в лоно рани. Асептична наклейка.
Патологопстолопчний висновок (д!агноз): ангюре-тикулома.
У результат! ктшчного обстеження, на шдстав! да-них неврологiчного статусу та оперативного лшування хвор1й встановлено повний дiагноз: кавернозна геман-гiома (ангюретикулома) спинного мозку справа на р1вш С6 хребця. Крововилив у задш стовпи на р1вн1 сегмента С8 спинного мозку.
Шсля проведено! операцп стан хворо! середньо! тяжкост1. Неврологiчний дефiцит утримуеться. У л1жку малорухома. Отримувала дезагреганти (пентоксифшн), вiтамiнотерапiю (нейровiтан), 1п1гр1кс; пост1йний сечо-вий катетер Фолея; заняття з реабштологом за шдивь дуальним планом.
З 5 листопада до 2 грудня пащентка продовжи-ла лшування у вiддiленнi ф1зично! реабiлiтацii, з 3 до 31 грудня — у невролопчному вщдшенш для хворих !з порушенням мозкового кровоо61гу лшарш швидко! ме-дично! допомоги.
9 листопада хворш проведена повторна МРТ.
МРТ шийного в1дд1лу хребта: стан п1сля оперативного видалення утворення на р1вш С6.
Стоншення та деформацiя спинного мозку на р1вш С6-С7 !з д1лянкою мieломаляцi! протяжн1стю до 15 мм
1.5TGEMSMRI Ех: 23908 SAG Т2 FRFSE С:
Se: 3/9
lm: 5/12
Sag: L9.4 (СО!)
Mag: 1.8х
EUROCLINIC МС LVIV
Лид 1 J* 1985 F 14 й Acc: #016 Nov 09 j- 10:06:16
} "Vе
Vf.f
Л f
f. L
ET: 26 TR: 4000 0 ТЕ: 106.0 8CTL12 3.0lhfc;0.5sp
ld:DCM/Lin:DCM; ld:ID W:1374 L:681
■ ! - W
DFOV: 24 0x24 0cm
Рисунок 5. Псляоперащйне Т2-ЗЗ у саг1тальн1й площин'1, стан псля видалення кавернозноi мальформаци (забарвлена стрлочка — стоншення спинного мозку i3 длянкою м'еломаляцн на рiвнi С6-С7хребцв, порожня стрлочка — гемосидероз слнок центрального каналу)
1.5TGEMSMRI
Ех: 23908 Ах Т2 FSE С:
Se: 7/9
lm: 16/19
Ах: F33.4 (COI)
Mag: 1.8*
EUROCLINIC MC LVIV
Aug 13 1985 F 14 Acc: 2016 Nov 09 Acq Tm: 10:19:13
288 x-324
Imii-
ET: 12 TR: 3220 0 ТЕ: 86.1
8CTL12 3.0thk/0.4sp
ld:DCM / Lin:bCM/ld:IDI W;1249 L624
DFOV: 18.0 x 18.0cm
Рисунок 6. Псляоперацйне Т2-ЗЗ у акс1альн1й пло-щин (стрлочка — гемосидероз стнок центрального каналу стнок спинного мозку дистальнше вд р1вня шсляоперацйних зм'ш)
у Т2-ЗЗ (рис. 5), неоднорщнють структури спинного мозку за рахунок вiдкладення гемосидерину по периферий та гемосидерозу стiнок центрального каналу (рис. 6). Вiзуалiзуються зони шдвищення iнтенсивностi сигналу на рiвнi С2-ТИ3.
У тiлi Th1 визначаеться гемангюма розмiрами 14 х 10 мм. Дiаметр хребтових артерiй збережений.
Даш МРТ свщчать про стан шсля видалення ш-трамедулярно! кавернозно! мальформаци на рiвнi С6. Пiсляоперацiйний дефект дужок хребцiв С3-С7. Стон-шення та деформащя спинного мозку на рiвнi С6-С7 iз дiлянкою мiеломаляцi! та вiдкладення гемосидерину по перифери. Гемосидероз стiнок центрального каналу.
При виписщ з лiкарнi швидко! медично! допомоги 31 грудня стан хворо! середньо! тяжкостi. У невроло-пчному статусi: свiдомiсть ясна. Функцiя черепних не-рвiв не порушена. Активш рухи в кистях рук обмежеш, бiльше в правiй, у ногах — рiзко обмеженi. Гiпертонiя м'язiв нижнiх кiнцiвок. Сухожилковi та перюстальш рефлекси на руках: згинально- i розгинально-лктьо-вi живi, D = S, п'ясно-променевi пригнiченi, D < S; на ногах висоы, D > S. Патолопчний рефлекс Бабш-ського з обох бокiв. Клонус право! стопи. Гiпалгезiя в сегмент С7 з обох бокiв. Гiпалгезiя з D3 донизу за провщниковим типом. Батiанестезiя в пальцях рук та ногах. Меншгеальш симптоми вщсутш. Затримка сечi за центральним типом.
Хвора сидить на лiжку, утримуе предмети в пальцях лiво! руки. Спостерiгаеться збiльшення витривалост й покращення вертикалiзацi! пацiентки. Вона пере-суваеться за допомогою вiзочка i в супроводi родичiв, потребуе допомоги стороншх.
Хворiй рекомендоване диспансерне спостережен-ня невролога, уролога полешки, догляд за сечовим катетером. Продовжувати реабiлiтацiйнi заходи, при-ймати нуклео Ц.М.Ф., нейромiдин, нейровiтан, ба-клофен за схемою.
Обговорення
Описаний нами клшчний випадок щкавий тим, що у хворо! порушення сшнального кровообiгу (кро-вовилив у задш стовпи спинного мозку на рiвнi С7 хребця) зумовлене кавернозною гемангюмою (ангю-ретикуломою). Неврологiчна симптоматика нарос-тала протягом 4 дшв, що було розцiнено пацiенткою як загострення розшяного енцефаломiелiту. Головну роль у дiагностицi спiнального iнтрамедулярного крововиливу й кавернозно! гемангюми на рiвнi С6-С7 хребцiв вiдiграла МРТ шийного вщдшу хребта [2]. Даш МРТ-обстеження дали змогу встановити кль шчний дiагноз (рис. 1, 4). Локалiзацiя кавернозно! гемангiоми iнтрамедулярно в правш половинi (ла-терально) шийного потовщення (С7) (рис. 1, 3), набряк, синдром повного ураження спинного мозку вимагали оперативного лшування. Пухлина капсу-льована на рiвнi С6 хребця, з незначною екстрамеду-лярною iнвазiею, видалена повнiстю без ускладнень. Гiстологiчний дiагноз видалено! пухлини — ангюре-
тикулома. Шсля оперативного втручання невролопч-на симптоматика в пащентки не наросла. Рана загое-на. Фксащя шийного вщдшу хребта кoмiрцем Шанца не проводилася.
Бoлi в ши!, асептична запальна реакцiя на кров регресували 16 жовтня (10-та доба), що свiдчилo про сприятливий перебк стнального крововиливу.
Повторне МРТ шийного вщдшу хребта (9 листопада) свщчить про те, що ознаки крововиливу в задш стовпи спинного мозку (С8) регресували (рис. 5, 6). Вiдмiчаеться стоншення спинного мозку з дшянкою мiелoмаляцi! на рiвнi С6-С7, гемосидероз стiнoк центрального каналу (рис. 5, 6).
Раннш вщновний перioд (з 4 листопада до 31 грудня) в стацioнарi перебрав без ускладнень. Утриму-еться виражений неврoлoгiчний дефщит (гiпалгезiя в С7 за сегментарним типом, батiанестезiя в пальцях рук та нижшх кiнцiвкаx, млявий парез у кистях рук (3—4 бали), нижнш спастичний парапарез (2 бали), клонус право! стопи, гiпалгезiя з D3 донизу за про-вщниковим типом, затримка сечi за центральним типом). Спoстерiгаеться збiльшення витривалост й покращення вертик^iзацi! пащентки. Утримуе предмети в пальцях лiвo! руки.
ЕНМГ верхшх кiнцiвoк (27.12) свщчить про патоло-гiчне вогнище в шийному пoтoвщеннi спинного мозку й асиметричне аксональне ураження рухових волокон дист^ьно! частини серединного та лктьового нервiв i вимагае медикаментозного лкування.
Pеабiлiтацiйне лiкyвання пацiентки тривале й вимагае продовження в реабштацшному центрi санатoрiю.
У нашому випадку в пацiентки впродовж 18 роыв вiдбyвався пoвiльний рiст кавернозно! гемангюми спинного мозку. Рют пухлини починався на рiвнi за-днього рогу й бокового стовпа спинного мозку справа зпдно зi скаргами хворо!. Дитячий невролог не про-вiв диференцi^ьнo! дiагнoстики мiж розшяним ен-цеф^oмiелiтoм i вогнищевим ураженням шийного потовщення спинного мозку протягом 5 рошв. У до-рослому вщ хвора народила 4 здорових дггей i не була консультована неврологом шд час вагiтнoстi. Рют кавернозно! гемангюми за цей перюд не супроводжу-вався в пащентки наростанням синдрому ураження бокового стовпа спинного мозку на рiвнi сегмента С7 кшшчно.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вiдсyт-нють кoнфлiктy iнтересiв при пiдгoтoвцi дано! статп.
Список AiTepaTypM
1. Зозуля 1.С., СлинькоЕ.1., СлинькоТ.О. Порушеннястналь-ного кровообку: КлШка, дгагностика, лКування. — К.: НМАПО 1мет П.Л. Шупика, 2011. — 132 с.
2. Корниенко В.Н., Пронин Л.Н. Диагностическая нейрорадио-логия. — М.:Андреева Т.М, 2006. — С. 1285-1287.
3. Петкова Л.Н., Матускова Л.С., Готко А.В., Сон А.Ц. Хирургическое лечение кавернозных ангиом головного и спинного мозга//Матер1али VзЧзду нейрохгрурггв Украти, Ужгород, 25-28 червня 2013р. — Ужгород, 2013. — С. 125.
4. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. — СПб.: Сотис, 1998. — 525 с.
5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. Спинальная ангионеврология: Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 608 с.
6. Mastronardi L., Frondizi D., Guiducci A., Nardi M, Maira G. Conus medullaris hematomyelia associated with an intradural-extra-medullary cavernous angioma // Spinal Cord. — 1999. — Vol. 37, № 1. — P. 68-70. PMID: 10025701.
7. Park S.B., Jahng T.A., Chung C.K. The clinical outcomes after complete surgical resection of intramedullary cavernous angiomas: changes in motor and sensory symptoms // Spinal Cord. — 2009. — Vol. 47, № 2. — P. 128-33. PMID: 18663373 DOI: 10.1038/ sc.2008.89.
8. Sandson T.A., Friedman J.H. Spinal cord infarction. Report of 8 cases and review of the literature // Medicine (Baltimore). — 1989 — Vol. 68, № 5 — P. 282-92. PMID: 2677596.
OTpuMaHO 01.04.2017 ■
Гевяк О.Н.1,2, Кузьминский А.П.2
11Коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Львов, Украина 2Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Нарушение спинального кровообращения
Резюме. В статье описан клинический случай диагностики и лечения спинального кровоизлияния в задние столбы шейного утолщения (С8) и интрамедуллярной кавернозной ге-мангиомы (ангиоретикуломы) справа на уровне С6 позвонка у пациентки в остром и раннем восстановительном периоде.
Глубокие неврологические симптомы в послеоперационном периоде обусловлены зоной миеломаляции и длительностью роста кавернозной мальформации.
Ключевые слова: спинальное кровоизлияние; кавернозная гемангиома (ангиоретикулома); лечение
O.M. Hevyak12, A.P. Kuzminskyy2
1Lviv Municipal Clinical Emergency Hospital, Lviv, Ukraine 2Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Disorders of spinal
Abstract. Spinal strokes are rare. The most common causes of the haemorrhage are spinal cord trauma, vasculitis with signs of haemorrhagic diathesis, spinal vascular congenital anomalies (malformations) and haemangioma. By localization, haemorrhagic strokes are divided into three groups: haematomyelia, spinal subarachnoid haemorrhage, epidural hematoma. Most cavernous malformations are localized at the cervical level, fewer — at thoracic and lumbar levels of the spinal cord. The clinical case of diagnosis and treatment of spinal hemorrhage in cervical thickening of dorsal columns (C8) and intramedullary cavernous hemangioma (angioreticuloma) right at the C6 vertebra of the patient in acute and early recovery period is described. Deep neurological symptoms in the postoperative period caused myelomalacia area and cavernous malformation lasting growth. Our clinical case is interesting because the disorder of spinal blood circulation (bleeding in cervical thickening of dorsal columns at C8 segment of the spinal cord) caused by cavernous haemangioma (angiore-ticuloma). Neurological symptoms escalated for four days. Magnetic resonance imaging (MRI) is the main diagnostic instrument
blood circulation
for intramedullary spinal haemorrhage and cavernous haeman-gioma of the spine. Neck pain, aseptic inflammatory reaction (37.5—38 °C) regressed on day 10 (16.10.16) indicating a favourable course of spinal haemorrhage. Repeated MRI of the cervical spine (09.11.16) shows that signs of bleeding in the spinal cord dorsal columns (C8) regressed. Thinning of the myelomalacia area at C6-C7 and haemosiderosis of the central channel walls are observed. Cavernous haemangioma intramedullary localization in the right half (laterally) of cervical thickening (C7), oedema, and complete spinal cord lesion syndrome required surgery. Tumour encapsulated at the level of C6 vertebra with low extramedullary invasion was completely removed without any complications. Marked neurological deficit, as paresis, segmental and conduction type of sensory disorders and urinary retention, were still observed at discharge from the hospital (31.12.16). Patient moves using wheelchair, needs assistance. Rehabilitation requires prolonged and continued treatment in specialized centres. Keywords: spinal hemorrhage; cavernous hemangioma (angioreticuloma); treatment
