CC BY
16КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Л.О. Пережогин, 2009 УДК 616.8(045)«465.12/.14»
Для корреспонденции
Пережогин Лев Олегович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения социальной психиатрии детей и подростков отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
Л.О. Пережогин
Нарушение психосоциальной продуктивности у несовершеннолетних с безнадзорностью и криминальной активностью
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Disturbance of psychosocial performance in neglected criminally active minors
L.O. Perezhogin
The paper reports the results of using indices of impairment of psychosocial performance for setting up rehabilitation, psychotherapeutic and remedial groups and for subsequent evaluation of the impact of psychotherapy on 150 underage offenders aged 12 to 14 years in comparison to 115 homeless or uncared-for social shelter inmates of comparable age.
В статье сообщается о результатах использования показателей нарушения психосоциальной продуктивности для формирования реабилитационных психотерапевтических и коррекционных групп и последующей оценки психотерапевтического воздействия у 150 несовершеннолетних правонарушителей в возрасте 12-14 лет в сравнении со 115 беспризорными/безнадзорными воспитанниками социального приюта сопоставимого возраста.
Социальная ситуация развития ребенка оказывает существенное влияние на его возрастное психическое развитие, личностное развитие, обусловливает риск формирования социально-зависимых динамических психических расстройств, спровоцированных стрессом. Социальная ситуация развития, протекающая с явлениями безнадзорности, беспризорности и вовлечением в криминальную среду существенным образом влияет на перечисленные аспекты психического здоровья ребенка и обнаруживает непосредственную зависимость от специфических особенностей действия социальных факторов [3]. Известно, что раннее включение в ситуацию безнадзорности определяется преимущественно депривационными механизмами психических расстройств, длительное пребывание в криминальной среде с формированием криминального опыта включает механизм развития психических расстройств по дистрессовому и диссоциаль-ному механизмам [1].
К детям «социального риска» традиционно относят следующие группы: дети, лишенные родительского попечения (сироты, беспризорные и безнадзорные); дети с криминальной активностью, не достигшие возраста уголовной ответственности (14 лет); дети и подростки, находящиеся в связи с антисоциальным поведением в специальных воспитательных и исправительных учреждениях (специальные школы, ПТУ, социальные приюты). Однако эти группы детей «социального
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
риска» существенно различаются характером десо-циализации. В каждой из групп детей прямые и косвенные десоциализирующие воздействия могут быть связаны с семейной депривацией, острым или хроническим психосоциальным дистрессом, асоциальным влиянием неформальных подростковых групп. Это определяет различия в типологии психических расстройств и объектов лечебно-терапевтической, социотерапевтической помощи, а также различные аспекты правовой поддержки [4].
В последние годы в детской социальной психиатрии наметилась отчетливая тенденция к комплексной, междисциплинарной оценке психического здоровья несовершеннолетних, в основу которой положен принцип сохранности социального функционирования ребенка на уровне школы, микросоциального окружения, семьи [6].
Согласно концепции многоосевой оценки психических расстройств, принятой ВОЗ [7], степень нарушения психосоциальной продуктивности - интег-ративная ось психиатрической оценки, представляющая собой совокупность психического, социального, трудового (учебного) функционирования несовершеннолетних на период их клинического осмотра.
Согласно критериям ВОЗ [7], выделяется 9 градаций по указанной оси:
8 - глубокое общее нарушение социальной продуктивности (неспособность к самообслуживанию, риск причинения вреда себе и другим, неспособность к контакту);
7 - тяжелое общее нарушение социальной продуктивности - то же, но периодически, либо существенное ограничение общения;
6 - неспособность к продуктивному функционированию в большинстве областей (постоянная
Таблица 1. Оценка нарушения психосоциальной продуктивности по группам несовер шеннолетних до завершения реабилитационных программ
Балл Группа
НП ББ К РКНП РКББ
0 11 (7,3%) 2 (1,7%)* 9 (7,8%) - -
1 18 (12,0%) 5 (4,3%) 38 (32,8%)* 8 = 8 (10,4%) -
2 8 (1)+13 (4) = 21 (14,0%) 12 (1)=12 (10,4%) 17 (4)+17 (5) = 34 (29,3%)* 8(1) =8 (10,4%) -
3 36 (1)+16 (2)+22 (4)=74 (49,3%) 21 (1)+18 (2)+8 (4) =47 (40,9%) 11 (2)+10 (5) = 21 (18,1%)* 36 (1)+9 (2)= 45 (58,4%) 21 (1)+12 (2) = 33 (67,3%)
4 7 (1)+12 (3)+ 3 (4)=22 (14,7%) 10 (1)+14 (3)+16 (4)=40 (34,8%)* 14 (5) =14 (12,1%) 7 (1)+6 (3)+ 3 (4)=16 (20,8%) 14 (3) =14 (28,6%)
5 4 (3)=4 (2,7%) 9 (3)=9 (7,8%) - - 2 (3)=2 (4,1%)
В с е г о 150 115 116 77 49
83/38=2,18 84/24=3,5 11/58=0,19 66/3=22,0 49/0=100% ¥
- достоверные р<0,05) различия между показателями групп НП, ББ, К.
потребность в текущем надзоре и заботе);
5 - серьезное нарушение продуктивности в большинстве областей;
4 - серьезное нарушение социальной продуктивности (по крайней мере в 1-2 областях, в частности - в школьном обучении, при межличностном контакте);
3 - умеренное нарушение социальной продуктивности - то же, но в меньшей степени;
2 - легкое нарушение социальной продуктивности, отдельные, не достигающие критических показателей, трудности функционирования в 12 областях;
1 - удовлетворительное социальное функционирование;
0 - хорошее (отличное) социальное функционирование.
Основное назначение оси - интегративная оценка психического состояния несовершеннолетних в контексте социального функционирования, которая позволяет в динамике отслеживать изменения в психическом статусе, происходящие в результате фармакологической терапии, психотерапии, применения коррекционных методик. Расчет показателей по оси нарушения психосоциальной продуктивности проводится по методике, предложенной ВОЗ [8].
Данные настоящего исследования получены в ходе статистической обработки (выполнялась в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74) индивидуальных данных несовершеннолетних правонарушителей и несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных, не совершавших правонарушений. Использовались данные следующих методов: клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, социально-психиатрического, социально-психологического, клинико-катамнести-ческого, статистического.
Все несовершеннолетние были разделены на следующие группы.
Группу несовершеннолетних правонарушителей (НП) составили 150 подростков в возрасте 12-14 лет, из которых 97 - воспитанники Центра временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы (ЦВИНП ГУВД г. Москвы), 53 - воспитанники специализированной школы для несовершеннолетних с девиантным поведением г. Анны Воронежской области. Все несовершеннолетние совершали деяния, соответствующие составам преступлений Особенной части УК РФ, но не были привлечены к уголовной
48
*
Л.О. Пережогин
ответственности в связи с недостижением возраста уголовной ответственности; все 150 случаев представляют собой личные наблюдения.
Группу несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных (ББ) составили 115 подростков в возрасте 12-14 лет, воспитанников социального приюта «Красносельский» ЦАО г. Москвы, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ; все 115 случаев представляют собой личные наблюдения.
Контрольная группа (К) состояла из 116 московских школьников в возрасте 12-14 лет, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ; все 116 случаев представляют собой личные наблюдения.
Несовершеннолетние, прошедшие через реабилитационные психотерапевтические и психо-коррекционные программы, составили реаби-литационно-катамнестическую группу (РК): из них 77 -несовершеннолетние правонарушители (РКНП), 49 - воспитанники социального приюта (РКББ); все несовершеннолетние реабилитаци-онно-катамнестической группы обследовались дважды (до и после реабилитационной программы); все 126 случаев представляют собой личные наблюдения.
В нашем исследовании в группе НП из 150 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 113 человек (37 несовершеннолетних правонарушителей - психически здоровы, 24,7% группы, показатель достоверно выше (Г>2, р<0,05) группы ББ). Из 113 наблюдений у 16 (10,7% группы) диагностирована умственная отсталость (кодируются по оси 3 многоосевой классификации ВОЗ), у 16 - специфические расстройства психического развития (10,7% группы) (кодируются по оси 2 многоосевой классификации ВОЗ). По оси 1 (психопатологические синдромы), таким образом, диагностированы психические расстройства у 81 человека (54,0% исходной группы).
В группе ББ из 115 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 106 человек (9 несовершеннолетних (7,8% от группы) - психически здоровы). Из 106 наблюдений умственная отсталость диагностирована у 23 человек (20,0% от группы) (показатель достоверно выше (г>2, р<0,05) группы НП), специфические расстройства психического развития - у 18 человек
(15,7% от группы). Таким образом, по оси 1 диагностированы психические расстройства у 65 человек (56,5% от группы).
Результаты оценки несовершеннолетних по оси степени нарушения психосоциальной продуктивности отражены в табл. 1. В скобках за абсолютными цифрами указано, расстройство по какой оси преимущественно обусловило оценку. Ось 5 (сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации) в расчет не принималась, так как в подобных ситуациях находились все без исключения обследованные подростки групп НП и ББ. В нашем исследовании не встречались показатели социального функционирования ниже 5. Это было обусловлено прежде всего нозологическим составом исследуемых групп (табл. 2).
Индекс Ф/Б (см.табл. 1)рассчитывался как отношение психиатрических и психосоциальных причин неблагополучия в группе (ось 3 и ось 2 при расчете были включены в психические расстройства). Мы намеренно составляли реабилитационные группы с таким расчетом, чтобы в них преобладал удельный вес психических расстройств, а не социальная составляющая нарушения психосоциальной продуктивности. Достоверных показателей различий по составу между сформированными группами НП и РКНП, ББ и РКББ не выявлено.
В группу РКНП вошли 53 (все осмотренные) воспитанника спецшколы и 24 несовершеннолетних,
Таблица 2. Клинические психопатологические синдромы у несовершеннолетних правонарушителей и беспризорных/безнадзорных подростков
Вид расстройств Группа НП Группа ББ
Классифицируемые по оси 1 (психопатологические синдромы)
Гиперкинетические расстройства (Р90), включая нарушения внимания и гиперкинетические расстройства поведения 7 (8,6%) 7 (10,8%)
Расстройства поведения (Р91), включая несоциализирован-ное, оппозиционно-вызывающее поведение 32 (39,5%)** 18 (27,7%)
Расстройства личности и поведения органической природы (Р07.х) 24 (29,6%) 22 (33,8%)
Зависимость от ПАВ (Р10.х) и поведенческие расстройства, обусловленные зависимостью* 4 (4,9%) 5 (7,7%)
Аффективные расстройства (изолированные), включая депрессивные эпизоды (Р32.х) и хронические расстройства настроения (Р34.х) 5 (6,2%) 3 (4,6%)
Невротические расстройства, включая расстройства адаптации (Р43.х) 9 (11,1%) 10 (15,4%)
В с е г о 81 65
Классифицируемые по оси 2 (расстройства развития)
Все специфические расстройства психического развития (Р80-Р83) 16 (10,7%) 18 (15,7%)
Классифицируемые по оси 3 (уровень интеллекта)
Все формы умственной отсталости (Р70-Р71) 16 (10,7%) 23 (20,0%)**
" - здесь не учитываются сопутствующие другим расстройствам злоупотребление алкоголем и зависимость от алкоголя и других ПАВ.
- различия между группами статистически достоверны 2, р<0,05).
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
49
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 3. Оценка нарушения психосоциальной продуктивности в группах РКП и РКББ по ходу и после завершения реабилитационных программ
Балл Группа РКНП Группа РКББ
по ходу через 6 мес через 12 мес по ходу через 12 мес
0-1 8 (10,4%) 10 (13,0%) 18 (23,4%)* - 24 (48,9%)*
2-3 53 (68,8%) 54 (70,2%) 53 (68,8%) 33 (67,3%) 14 (28,6%)*
4-5 16 (20,8%) 13 (16,9%) 6 (7,8%)* 16 (32,7%) 11 (22,4%)
В с е г о 77 77 77 49 49
* - достоверные (1^2, р<0,05) различия показателей групп.
наблюдавшихся в ЦВИНП ГУВД г. Москвы, посещавших Московскую экспериментальную службу проба-ции. Реабилитационные программы с группой несовершеннолетних правонарушителей (группа РКНП) осуществлялись в течение 1 года. Контроль за несовершеннолетними проводился через 6 и 12 мес.
В группу РКББ вошли 49 воспитанников социального приюта. Реабилитационные программы с ними также осуществлялись на протяжении 1 года. По истечении 1 года при повторном клиническом осмотре проводилась повторная оценка по оси нарушения психосоциальной продуктивности. Изменение показателей психосоциальной продуктивности в результате реабилитационных мероприятий отражены в табл. 3.
Таким образом, можно сделать вывод, что использование оценки по оси нарушения психосоциальной продуктивности может быть одним из перспективных средств для выявления изменений в психическом состоянии несовершеннолетних в ходе лечебных и коррекционных мероприятий. В нашей программе проводившиеся психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия обусловили существенное повышение психосоциальной продуктивности.
Улучшение показателей по группам происходило в основном за счет формирования адаптационных компенсирующих поведенческих механизмов, вырабатываемых в ходе психотерапии, у несовершеннолетних с гиперкинетическими расстройствами, расстройствами аффективного круга, расстройствами поведения [2]. Значительное улучшение отмечалось в группе несовершеннолетних со специфическими расстройствами развития, занимавшимися в течение года по специально разработанной коррекци-онной программе [5]. Среди несовершеннолетних с интеллектуальными расстройствами изменения были, как и ожидалось, наименее выраженными.
Литература
1. Вострокнутов Н.В., Пережогин Л.О. Диссоциальное расстройство личности несовершеннолетних: диагностика, коррекция, профилактика, принципы правовой поддержки: Аналитический обзор. - М.: РИО ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2003. - 40 с.
2. Вострокнутов Н.В., Пережогин Л.О. Основы психотерапевтической и психокоррекционной помощи детям и подросткам: Аналитический обзор. - М.: РИО ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - 110 с.
3. Вострокнутов Н.В., Харитонова Н.К., Пережогин Л.О. и др. Профилактика и реабилитация несовершеннолетних с психическими расстройствами и криминальной активностью: Пособие для врачей. - М.: РИО ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2004. - 84 с.
5.
6.
Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б, Макушкин Е.В. и др. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Под ред. В.А. Гурьевой. - М.: МИА, 2007.
Пережогин Л.О. Специфические расстройства речи и школьных навыков: диагностика и коррекция. - М.: Сфера, 2005. - 112 с.
Шалимов В.Ф. Медико-социальная помощь детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. WHO. Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. - Cambridge University Press, 1996. Van Goor-Limbo G, Oriey J. et al. Classification of abnormal psychosocial situations and psychosocial functioning in child. WHO monograph. - Geneva, 1990.
50
