CC BY
20ЛЕКЦИЯ
Нарушение нейрогуморальной регуляции акта мочеиспускания
Т.Л. Божендаев*1'2, Н.Б. Гусева1-3, Н.П. Гончаров4
1ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
3ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; 4ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Патология мочеиспускания в детском возрасте - в настоящее время частая проблема, с которой обращаются к детскому урологу. Учитывая детскую морфофункциональную незрелость, формирование зрелого типа мочеиспускания связано с созреванием нервных структур и формированием гормонального фона. Пагубное воздействие «благ» цивилизации (длительное использование подгузников у детей, невыработка навыков самоопрятности у детей до 2 лет, превышение возрастных сроков использования гаджетов детьми) на формирование и созревание ребенка влечет за собой функциональные расстройства в формировании нервной системы, гормонального созревания. Регуляция растущего детского организма основана на нейрогуморальном контроле. Нарушение координации и гармоничного взаимодействия данного контроля осуществляется в гипота-ламической области, дисфункция которой определяет функциональные нарушения у детей.
Ключевые слова: патология мочеиспускания, дисфункция гипоталамуса, полиурия, гормональные нарушения
Для цитирования: Божендаев Т.Л., Гусева Н.Б., Гончаров Н.П. Нарушение нейрогуморальной регуляции акта мочеиспускания. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021; 3: 262-264. DOI: 10.26442/26586630.2021.3.201063
LECTURE
Violation of the neuro-humoral regulation of the act of urination
Timofey L. Bozhendaev*1,2, Natalya B. Guseva1-3, Nikolay P. Goncharov4 1Speransky Children's City Clinical Hospital №9, Moscow, Russia; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; Scientific and Practical Center for Pediatric Psychoneurology, Moscow, Russia; 4Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
Abstract
The pathology of urination in childhood is now a frequent problem with which they turn to a pediatric urologist. Taking into account children's morphofunctional immaturity, the formation of a mature type of urination is associated with the maturation of nerve structures and the formation of hormonal levels. The detrimental effect of the "benefits" of civilization on the formation and maturation of a child entails functional disorders both in the formation of the nervous system and in hormonal maturation. The body's regulation is based on neuro-humoral control. Impaired coordination and harmonious interaction of this control is carried out in the hypothalamic region, the dysfunction of which determines functional disorders in children.
Keywords: voiding dysfunction, hypothalamic dysfunction, polyuria, hormonal disorders
For citation: Bozhendaev TL, Guseva NB, Goncharov NP. Violation of the neuro-humoral regulation of the act of urination. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021; 3: 262-264. DOI: 10.26442/26586630.2021.3.201063
Патология мочеиспускания в детском возрасте -частая проблема, с которой родители обращаются к детскому урологу. У детей с пороками развития спинного мозга данные нарушения связаны с органическим нарушением целостности проводящих путей. У детей без пороков развития центральной нервной системы данная проблема носит функциональный характер [1]. Как известно, к 5 годам у человека формируется зрелый тип мочеиспускания, который характеризуется волевым
контролем над микцией, умением накопить соответствующий объем пузыря, свойственный каждому возрасту, осуществлять мочеиспускание вне возникновения позыва и способностью прерывать и вновь совершать процесс мочеиспускания [2]. Согласно концепции С.Я. Долецко-го о морфофункциональной незрелости ребенка, новорожденный является организмом, который по мере роста адаптируется к жизни путем созревания и настройки регулирующих систем.
Информация об авторах / Information about the authors
* Божендаев Тимофей Леонидович - канд. мед. наук, врач детский хирург, детский уролог-андролог, врач функциональной диагностики Центра детской урологии, андрологии и патологии тазовых органов ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского», мл. науч. сотр. ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-00028819-0771
Гусева Наталья Борисовна - д-р мед. наук, проф., рук. Центра детской урологии, андрологии и патологии тазовых органов ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского», гл. науч. сотр. ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», гл. науч. сотр. ГБУЗ НПЦ ДП. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-4920-1722
Гончаров Николай Петрович - д-р мед. наук, проф., гл. конс. ФГБУ «I эндокринологии», действ. чл. Европейской академии андрологии
*Timofey L. Bozhendaev - Cand. Sci. (Med.), Speransky Children's City Clinical Hospital №9, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-00028819-0771
NatalyaB. Guseva - D. Sci. (Med.), Prof., Speransky Children's City Clinical Hospital №9, Pirogov Russian National Research Medical University, Scientific and Practical Center for Pediatric Psychoneurology. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-4920-1722
Nikolay P. Goncharov - D. Sci. (Med.), Prof., Endocrinology Research Centre, European Academy of Andrology
Как известно из работ И.П. Павлова, деятельность нервной системы основана на рефлексах. Формирование и созревание нервной дуги, регулирующей акт мочеиспускания, заключается и в формировании поведения, и в собственно опорожнении мочевого пузыря. Для облегчения заботы за детьми стали пользоваться абсорбирующим бельем, которое заменило пеленки. Многие родители злоупотребляют использованием такого белья, не понимая, что наносят вред развитию ребенка. Когда абсорбирующего белья не существовало, формирование дуги и созревание центров мочеиспускания происходили быстрее, так как мокрые штанишки являлись своеобразным раздражителем, который постоянно давал импульс нервной системе, способствуя ее созреванию и формированию модели поведения, контролю над актом мочеиспускания. Также пагубное влияние оказывает длительное общение детей с электронными средствами общения (гаджетами), которые негативно воздействуют на формирующийся детский мозг, а именно - формирование когнитивной и умственной деятельности ребенка, созревание центров регуляции.
Вся регулирующая деятельность нашего организма основана на нервной и гуморальной регуляции, данную концепцию сформулировали в 1903 г. У.М. Бейлис и Э.Г. Старлинг. Задержка созревания нервной дуги и мозговых центров влечет за собой и задержку гормонального статуса. Деятельность нервной системы зависит не только от импульсов, идущих с периферии, но и от состояния кровоснабжения и обмена в нервных клетках, окружающих их тканевых жидкостей, а именно химического состава и физико-химических свойств. Этим объясняются взаимообусловленность и взаимосвязь нервных и гуморальных процессов.
Акт мочеиспускания - сложно регулируемый процесс, что связано и с прямохождением, и с поведенческими реакциями. В 1900 и 1914 г. появляются первые работы, посвященные изучению механизмов регуляции мочеиспускания, авторами которых стали Б. Оцуоп и Б. Ват^Шп. Они в опытах на кошках показали роль в регуляции мочеиспускания спинномозговых центров и подчревного нерва. Б. Barrington полученными результатами исследования не удовлетворился и в 1925 г. опубликовал работу, посвященную открытию центра мочеиспускания у кошек, расположенного в области варолиева моста. Он первым раскрыл важность ассоциации между центрами мочеиспускания. В дальнейшем у человека открыли медиальный центр мочеиспускания, который назвали «ядро Барринг-тона», и Ь-регион, или сторожевой центр мочеиспускания. Центры располагаются в варолиевом мосту. Открыты «центры мочеиспускания» в лобной и височной долях головного мозга. Другой важной областью, включающей в себя центр мочеиспускания, является паравентрикуляр-ное ядро гипоталамуса [3].
Гипоталамус, занимая очень небольшое пространство в глубине мозга, является местом концентрации целого ряда нейроэндокринных ядерных образований, продуцирующих нейропептиды, которые играют весьма важную роль в интеграции функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, продуцирующих свои нейропептиды, катехоламин и ацетил-холин. Гипоталамус является центром, объединяющим действия нервной и гуморальной регуляции, связующим звеном между периферическими центрами, а также подкоркой и корой головного мозга. Одной из основных ре-
гулирующих функций гипоталамуса является контроль за секрецией гормонов передней доли гипофиза, а именно адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропно-го и гонадотропного гормонов, а в задней доле гипофиза обеспечивается синтез, поступление и депонирование антидиуретического гормона (вазопрессина) и окситоцина.
При участии заднего отдела гипоталамуса происходит повышение деятельности симпатической нервной системы, а при участии переднего отдела - повышение активности парасимпатического отдела нервной системы, хотя У.Р. Инграмом в 1940-х годах отмечено, что разделение ядер по участию в функциях вегетативной нервной системы носит условный характер. Симпатические эффекты наблюдаются при раздражении переднего отдела, а парасимпатические - при раздражении заднего отдела гипоталамуса.
При дисфункции гипоталамической области выявляется нарушение межанализаторных связей, которые имеют определенный характер, возникают изменения и в нейронах ретикулярной формации, что приводит к ослаблению взаимодействия афферентных систем и возникновению неспецифических влияний.
Тонигенные влияния по восходящим неспецифическим и специфическим системам ретикулярной формации на кору, как и система обратных связей, создают сложный механизм, нарушение которого может происходить при патологии гипоталамической области.
Расстройства функций гипоталамической области у детей разнообразны по этиологии. В развитии гипоталамиче-ских расстройств значительную роль играют хронические и острые инфекции. В числе конкретных инфекций - корь, часто повторяющиеся ангины, коклюш, грипп, а также инфекции мочевой системы. Острые и хронические инфекции, способствующие появлению гипоталамических дисфункций, образуют два клинических синдрома: обмен-но-эндокринный и вегетативно-сосудистый. Кроме того, значительную роль играют протекание беременности и родов, а также степень гипоксии плода. Черепно-мозговая травма - еще один фактор, который может приводить к нарушению функции гипоталамической структуры.
Проявления. У детей с нарушением мочеиспускания отмечаются задержка и нарушение формирования корковой ритмики мозга, что, по данным Н.К. Благосклоновой, отражает не только созревание нейронального аппарата коры, динамику корково-подкорковых взаимосвязей, но и состояние гормонального фона ребенка [4].
При анализе электроэнцефалограмм данных больных выявляются нарушения диэнцефально-стволового отдела. У некоторых пациентов записывается так называемая плоская электроэнцефалограмма, где отмечается беспорядочный а- или в-ритм в виде отдельных волн или групп волн малой амплитуды, с редкими вспышками а-ритма. Также отмечаются синхронные симметричные вспышки 9-рит-ма. Данные нарушения характерны для дисфункции ней-роэндокринных структур гипоталамической области [5].
При опросе данной группы больных дети помимо нарушений мочеиспускания предъявляют жалобы на головные боли, головокружения, нарушения сна, жажду, возникающую во второй половине дня, нарушение аппетита, слабость, утомляемость, нарушения эмоциональной сферы, а именно раздражительность, плаксивость. При осмотре могут обращать на себя внимание ожирение или истощение, повышенная потливость, угри на коже,
выпадения волос, что обусловлено нарушением гормонального гомеостаза.
При анализе дневников мочеиспускания отмечаются либо частые мочеиспускания, либо редкие мочеиспускания большими объемами, снижение сенсорных мочеиспусканий с преобладанием моторных микций. Родители отмечают преобладание императивных позывов, на высоте которых дети не могут задержать мочеиспускание. Питьевой режим в течение дня, как правило, не соблюдается, но имеется тенденция смещения приема жидкости в вечернее время и наличие недержания мочи во время ночного сна.
Разнообразие клинической картины при одном общем виде нарушения можно объяснить преобладанием нарушений либо в симпатическом, либо в парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы, где для каждого отдела характерно свое гормональное представительство, а следовательно, нарушение гуморальной регуляции.
Соотношение симпато-парасимпатомиметических медиаторов в крови отражает состояние вегетативной нервной системы. Основным медиатором парасимпатической нервной системы является ацетилхолин, и в этом случае система будет проявляться гиперактивностью и готовностью к действию. При повышении симпатической активности крови характерно накопление катехоламинов, а также снижение уровня ацетилхолина, и клиническое состояние будет проявляться картиной гиподинамии.
При всем разнообразии симптомов при нарушениях мочеиспускания имеется общий фактор - наличие поли-урии. Абсорбция воды и натрия в почечных канальцах регулируется альдостероном и антидиуретическим гормоном. Альдостерон - важный минералкортикоид, который поддерживает нормальную концентрацию натрия и калия, оптимизирует объем внеклеточной жидкости путем задержки натрия и выведения калия. От концентрации натрия зависит выработка антидиуретического гормона, что важно в ночное время, когда продукция мочи и абсорбция жидкости должны быть снижены.
Водно-солевой обмен контролируется системой ренин-ангиотензин-альдостерон и гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. В системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников основополагающая роль принадлежит продукции стероидных гормонов коркового слоя коры надпочечников, которые обладают широким спектром биологического действия, регулируя белковый, водно-солевой и жировой обмен, влияют на поведенческие реакции, обеспечивают резистентность организма к стрессорным воздействиям, сохранение его устойчивости и адаптации к изменениям внешней среды [6]. Данная регуляция осуществляется под контролем АКТГ, который также принимает участие в регуляции секреции альдо-стерона, но в меньшей степени, нежели в рамках системы
Статья поступила в редакцию /
The article received: 22.06.2021
Статья принята к печати /
The article approved for publication: 08.10.2021
ренин-ангиотензин II. Повышение секреции АКТГ сопровождалось увеличением уровня альдостерона в крови, а дефицит его снижает продукцию альдостерона. Выпадение секреции АКТГ влияет на снижение секреции альдостеро-на, ренина и кортизола, что приводит к гипотензии и снижению концентрации натрия в крови [7].
В заключение следует отметить, что долгое время патология мочеиспускания рассматривалась только с точки зрения нарушения нервной системы, но, учитывая нейрогуморальный механизм регуляции этой структуры, в некоторых случаях следует корректировать и гуморальную часть регуляции, которая осуществляется действием гормонов. Особую роль в данной регуляции и координации играет гипоталамическая область, которая является важным центром и связующим звеном между корой головного мозга, подкорковыми структурами, периферической частью нервной системы, а также координатором между нервной, гуморальной и гормональной функцией организма. Разработка практических рекомендаций по воздействию на гуморальную часть регуляции акта мочеиспускания - проблема будущего, в настоящее время ведется сбор клинических и лабораторных данных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Fernandez-Ibieta M, Ayuso-Gonzalez L. Dysfunctional voiding in pediatrics: a review of pathophysiology and current treatment modalities. Curr Pediatr Rev. 2016;12(4):292-300.
2. Гусева Н.Б., Никитин С.С. Нейрофизиологические аспекты расстройств мочеиспускания неорганического генеза у детей, основные принципы диагностики и лечения. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2017;96(5):137-43 [Guseva NB, Nikitin SS. Neirofiziologicheskie aspekty rasstroistv mocheispuskaniia neorganicheskogo geneza u detei, osnovnye printsipy diagnostiki i lecheniia. Pediatriia im. GN Speranskogo. 2017;96(5):137-43 (in Russian)].
3. Шварц П.Г., Попов С.В., Бершадский А.В. Патофизиология и принципы терапии нейро-генного гиперактивного мочевого пузыря у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Исследования и практика в медицине. 2017;4(2):43-53 [Shvarts PG, Popov SV, Bershadskii AV. Patofiziologiia i printsipy terapii neirogennogo giperaktivnogo mochevogo puzyria u patsientov, perenesshikh narushenie mozgovogo krovoobrashcheniia. Issledovaniia ipraktika vmeditsine. 2017;4(2):43-53 (in Russian)].
4. Божендаев Т.Л. Обоснование тактики лечения детей с синдромом неполного опорожнения мочевого пузыря неорганического генеза. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2020; с. 144 [Bozhendaev TL. Obosnovanie taktiki lecheniia detei s sindromom nepolnogo oporozhneniia mochevogo puzyria neorganicheskogo geneza. Dis. . kand. med. nauk. Moscow, 2020; s. 144 (in Russian)].
5. Болдырева Г.Н. Атипичные формы церебральной альфа-активности при поражении регуляторных структур мозга человека. Физиология человека. 2018;44(3):14-26 [Boldyreva GN. Atipichnye formy tserebral'noi al'fa-aktivnosti pri porazhenii reguliatornykh struktur mozga cheloveka. Fiziologiia cheloveka. 2018;44(3):14-26 (in Russian)].
6. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С., Добрачева А.Д. Гормональный анализ в диагностике болезней эндокринных желез. М., 2017 [Goncharov NP, Katsiya GV, Kolesnikova GS, Dobracheva AD. Hormonal analysis in the diagnosis of diseases of the endocrine glands. Moscow, 2017 (in Russian)].
7. Гончаров Н.П. Эндокринная система человека в различные периоды его жизни. М., 2020; с. 555 [Goncharov NP. The endocrine system of a person at different periods of his life. Moscow, 2020; p. 555 (in Russian)].
OMNIDOCTOR.RU
