CC BY
26
УДК 616.831—005.1—08
НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: ОРГАНИЗАЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
М.Ф. Исмагилов
Кафедра неврологии с курсом медицинской генетики (зав. - проф. М.Ф. Исмагилов) Казанского государственного медицинского университета
На рубеже второго и третьего тысячелетий цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), и в частности наиболее тяжелые их формы — мозговые инсульты (МИ), приобрели значимость важнейшей медико-социальной проблемы, представляющей большую угрозу для здоровья нации. По данным ВОЗ, в России ежегодно МИ развивается у 400— 500 тысяч человек, около 200 тысяч из них погибают. К работе возвращаются лишь 20% больных. Одну треть заболевающих инсультом составляют лица трудоспособного возраста [1, 3].
В настоящее время в России проживают более одного миллиона человек, перенесших МИ, большинство из которых инвалиды. Финансовые затраты в разных странах на это заболевание ограничены и истощают ресурсы здраво-
роста ЦВЗ и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в РТ не уменьшаются (табл. 1). Так, заболеваемость на 100 тысяч взрослого населения в РТ более чем на 20% выше общероссийского показателя (по данным 1999 г.: соответственно 467,0 и 393,0). В то же время показатель смертности от ЦВЗ в РТ на 25—30% ниже по сравнению со среднероссийским (по данным 1999 г.: соответственно 208,0 и 320,0).
По сравнению со среднероссийским в РТ также существенно невысок показатель стационарной летальности от МИ, который в последние годы имеет явную тенденцию к снижению. Так, в 2001 г. он составил 20,5%, тогда как общероссийский - 30,0% и выше. Быть
может, снижение смертности и летальности от ЦВЗ и привело к сущест-
Таблица 1
Некоторые показатели цереброваскулярных заболеваний в общероссийской популяции (числитель)
и в Республике Татарстан (знаменатель)
Показатели 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.
Заболеваемость на 100 тысяч 360,0 372,0 393,0
населения — — 467,0 471,0 482,0
Смертность на 100 тысяч 290,0 298,0 320,0 — —
населения 215,0 221,0 208,0 203,0 204,0
Летальность на 100 В России: 30 — 35% в остром периоде
пролеченных больных 31,0% 29,4% 27,3% 20,5%
Инвалидизация на 10 тысяч В России: 3,2 на 10 000 населения
населения 3,6 3,8 4,11 5,0 5,49
охранения. Совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного МИ, по данным ВОЗ, варьирует от 55 до 73 тыс. долларов США. Исходя из этого, потеря нашего государства в связи с МИ составляет 16-22 млрд долларов США в год.
Не меньшую остроту и медико-социальную значимость эта проблема имеет и в Республике Татарстан (РТ). Темпы
венному повышению показателей инва-лидизации больных, перенесших МИ в РТ. Этот показатель в РТ в течение последних пяти лет держится на уровне 5,0 на 10 тысяч населения при 3,2 в России.
Особую тревогу вызывает высокая заболеваемость МИ среди городских жителей РТ. Так, за годы последнего пятилетия МИ развивался на 26,0—
Таблица 2
Количество выполненных вызовов бригадами СиНМП г. Казани и число госпитализированных больных с ОИМ и МИ в 1998—2002 гг.
Показатели 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.
выполнено выездов абс./% госпитали- зировано абс./% выполнено выездов абс./% госпитали- зировано абс./% вы полнено выездов абс./% госпитали- зировано абс./% выполнено выездов абс./% госпитали- зировано абс./% выполнено выездов абс./% госпитали- зировано абс./%
ОИМ 2920/ 2149/ 2656/ 2148/80,6 2731/ 2154/ 3183/ 2514/ 3740/ 2917/
34,3 73,6 31,2 28,9 78,9 38,0 79,0 38,1 78,0
МИ 5582/ 1239/ 5870/ 1303/22,2 6693/ 4350/ 5193/ 3244/ 6094/ 3831/
65,7 22,2 68,8 71,1 65,0 62,0 62,5 61,9 62,7
Всего 8502/100 8526/100 9424/100 8376/100 9834/100
49,0% чаще в казанской популяции (614 на 100 тысяч), чем в общероссийской (405 на 100 тысяч), причем в данной популяции МИ встречается более чем в 2 раза чаще, чем острая ишемия миокарда. Простые расчеты показывают, что по размерам гуманитарных и экономических потерь МИ в г. Казани значительно превосходит инфаркт миокарда (табл. 2).
Среди нозологических форм заболеваний, с которыми госпитализируют больных в неврологические стационары по линии скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП), от 89 до 93% приходится на МИ, стационарная летальность от которого, а также смертность в целом от ЦВЗ в г.Казани продолжают неуклонно расти (табл. 3).
Неутешительна и динамика показателей инвалидизации. В настоящее вре-
как России в целом, так и РТ. Напрашивается вопрос: почему существующая система медицинской помощи больным неврологического профиля, в первую очередь при МИ, не препятствует прогрессивному снижению основных показателей здоровья наших граждан? Ответ неоднозначен. С учетом многофакторности этого процесса несомненно то, что причин множество, среди которых есть объективные и субъективные. Анализ различных аспектов проблемы показывает, что отрицательная динамика в регионах России, в частности в РТ, многих показателей, связанных с ЦВЗ, особенно с МИ, обусловлена не только социально-экономическими, но и медицинскими причинами. Существующая система оказания медицинской помощи больным с нарушением мозгово-
Таблица 3
Показатели смертности от ЦВЗ и стационарной летальности от МИ в г. Казани за пять лет
1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.
оказатели
2002 г.
17,9
180,0
18,4
220,0
18,6
220,0
20,6
230,0
19,2
254,0
Летальность при МИ (на 100 пролеченных больных), %
Смертность при ЦВЗ (на 100 тысяч взрослого населения)
мя в РТ насчитывается более 300 тысяч инвалидов, число которых ежегодно растет на 7—10%. В структуре причин инвалидности среди различных нозологических форм доминируют ЦВЗ: они составляют около 35% от всех причин инвалидности.
Приведенные выше данные позволяют констатировать, что ЦВЗ, и в частности наиболее их грозное осложнение — МИ, имеют явную тенденцию к росту в популяции взрослого населения
го кровообращения (НМК) не обеспечивает потребности населения. Минздравы РФ и РТ неодно-кратно на своих коллегиях рассматривали и принимали решения по совершенствованию помощи больным с НМК, однако многое из намеченных мероприятий практически не выполнено. Частота госпитализации от общего числа заболевших ОНМК даже в крупных городах РТ до последних лет оставалась низкой (до 20%), хотя в последние два года эта ситуация
стала изменяться к лучшему. Например, в Казани за 2001—2002 гг. частота госпитализации больных с ОНМК по линии СиНМП повысилась до 62—63% (табл. 2). В Республике функционируют 2157 неврологических коек для взрослых, в том числе 256 для больных с сосудистой патологией, и палаты интенсивной терапии (ПИТ). Количество коек в ПИТ недостаточно для обеспечения специализированной помощи больным.
Несмотря на большую целеустремленную деятельность службы СиНМП, на практике не удается в большинстве случаев экстренно госпитализировать больных с МИ в пределах “терапевтического окна”, т.е. в течение первых 3— 6 часов после инсульта. Около 60—75% больных с ОНМК госпитализируют несвоевременно. Кроме того, у каждого третьего больного, доставленного в приемное отделение, выявляется расхождение с направительным диагнозом. Следовательно, экстренная и неотложная медицинская помощь значительному числу больных оказывается недифференцированно и неквалифицированно на догоспитальном и в первые часы на госпитальном этапах. Эффективность лечения больных с МИ в сосудистых отделениях не превышает таковую в общих неврологических отделениях, что объясняется отсутствием возможности проведения экстренной интенсивной терапии: ПИТ недостаточно оснащены необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, неукомплектованы штатами реаниматологов, неудовлетворительно обеспечены необходимыми лекарственными препаратами. Наблюдаются недопустимые различия в тактике ведения больных с МИ. В нашей республике до сих пор не получила своего развития сосудистая нейрохирургия. Медицинская общественность с нетерпением ждет открытия МКДЦ, ориентированного на хирургическое лечение сосудистой патологии. В связи с этим не обеспечено должное взаимодействие неврологов и нейрососудистых хирургов при диагностике и ведении больных с МИ геморрагического характера (субарахноидальное кровоизлияние и паренхиматозный ге-
моррагический инсульт), на долю которого приходится до 20% МИ и до 80% смертности в остром периоде.
Не проводятся организованно ни первичная, ни вторичная профилактика МИ, так как не приняты республиканские программы “Артериальная гипертония” и “Нарушения мозгового кровообращения”. Делаются лишь первые шаги по созданию системы реабилитации больных, перенесших МИ. Население недостаточно информировано о факторах риска развития МИ, мерах его профилактики и последствиях.
Значительную часть больных ОМНК (до 50% и более) в РТ бригада СиНМП оставляет на дому с оформлением так называемого активного вызова врача поликлиники по месту жительства больного. Эта проблема чрезвычайно актуальна и нуждается в специальном изучении. Тем не менее предварительный выборочный анализ показал, что подавляющее большинство оставленных на дому с аморфным диагнозом “ОНМК”, по существу, не получают как неотложную, так и дифференцированную помощь, что свидетельствует о слабом участии амбулаторно-поликлинической службы в лечении тяжелых больных. Участковый терапевт обслуживает тяжелого или агонирующего больного с церебральной патологией по активному вызову в 70—90% наблюдений, как правило, во второй половине первых или в начале вторых суток после церебральной катастрофы. Поэтому смертность больных с ОНМК, оставленных дома, варьирует от 45 до 63% в первые 2—3 суток [2].
Таким образом, в РТ экстренная, неотложная и дифференцированная помощь большинству больных с НМК своевременно не обеспечивается, осуществляется недостаточно и даже непрофессионально, что сводит ее эффективность к минимуму из-за изъянов на догоспитальном и госпитальном этапах. Это, вероятно, и является одной из основных причин увеличения смертности и инвалидизации больных, перенесших МИ. Если принять во внимание то, что основные принципы организации, кад-
ровые и материальные возможности медицинских и лечебно-профилактических учреждений всех регионов нашей страны практически одинаковы, то можно предположить, что приведенная оценка некоторых параметров этой службы не является характерной лишь для нашего региона. Именно эти условия, в частности, поддерживают нарастающую отрицательную динамику основных показателей здоровья населения России в целом.
Одновременно следует заметить, что даже при своевременно начатом лечении успехи терапии при МИ остаются более чем скромными из-за низкой способности нервной ткани к восстановлению. Поэтому существует другой, более эффективный путь борьбы с ЦВЗ — предупреждение НМК. Профилактика МИ основана на борьбе с известными факторами риска, которые предрасполагают к его развитию.
Как было отмечено выше, в экономически развитых странах мира в течение последних 15—20 лет наблюдаются устойчивое снижение заболеваемости МИ и снижение смертности населения, которая в 2—3 и более раз ниже, чем в России. Этому способствовала целенаправленная государственная политика этих стран, предусматривающая как первичную, так и вторичную профилактику сосудистых мозговых катастроф: а) активное выявление и лечение артериальной гипертензии; б) хирургическая санация экстракраниальных отделов магистральных артерий головы; в) улучшение диагностики и лечения инсульта; г) повышение образовательного уровня населения; д) изменение образа жизни и характера питания населения.
Таким образом, МИ является важнейшей медико-социальной проблемой, которую легче и целесообразнее предупредить, поэтому будущее в борьбе с МИ -за их первичной и вторичной профилактикой. Этим должна интенсивно заниматься государственная служба борьбы с МИ. Такая служба в России официально уже создана (1999 г.): это Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), основными задачами ко-
торой являются совершенствование системы первичной и вторичной профилактики инсультов, повышение качества медицины и социальной помощи больным, перенесшим МИ, внедрение в медицинскую практику новейших достижений науки, повышение профессионального уровня специалистов. Большой коллектив неврологов РТ обязан быть членом ассоциации. В Татарстане создается “Республиканский аналитикоорганизационный отдел профилактики сосудистых заболеваний” при Межрегиональном клинико-диагностическом центре, который будет штабом Татарстанского регионального отделения НАБИ. Основной задачей данного отдела явится совершенствование форм организации профилактики и оказания эффективной помощи больным ЦВЗ, ишемической болезнью сердца и сосудистыми заболеваниями других органов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. - СПб, 1999.
2. Исмагилов М.Ф. //Неврол. Вестн. - 2001. -Вып. 1—2. - С . 59—63.
3. Яхно Н.Н., Валенкова В.А.// Неврол. журн.. -1999. - № 4. - С. 44— 45.
Поступила 13.03.03.
CEREBRAL CIRCULATION DISORDER:
ORGANIZATION AND PROSPECTS OF DEVELOPMENT OF SERVICE TO PATIENTS WITH CEREBRAL STROKE IN TATARSTAN REPUBLIC
M.F. Ismagilov
S u m m а г у
Indices of morbidity, disability and mortality cause d by cerebrovascular diseases, in particular, cerebral stroke are analysed. Obvious tendency to their rise in population of adults in Russia as a whole as well as in Tatarstan Republic is established. Negative dynamics of these indices is determined not only by social and economic reasons but by the existing system of medical service. Emergency and differentiated medical service to significant number of patients with cerebral circulation disorders is not timely provided, is not sufficiently performed, in this case its efficiency is reduced to a minimum due to drawbacks before hospital and in first hours on hospital stages. Importance of primary and second prevention is stressed.
