CC BY
76
УДК 616.89-008.43:618.73-008
М.В. белоусова, м.а. уткузова, а.м. карпов
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Нарушение кормления как предиктор речевых нарушений
Белоусова Марина Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии, тел. (843) 273-49-09, e-mail: belousova.marina@mail.ru
Уткузова Марина Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии, тел. (843) 273-49-09, e-mail: utkuzova.marina@gmail.com
карпов Анатолий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии, e-mail: kam1950@mail.ru
Под наблюдением находилось 322 ребенка с перинатальным поражением нервной системы в возрасте от 1 года до 4 лет, обратившихся по поводу речевых нарушений. У 244 (75,7%) из них были выявлены проблемы с кормлением в анамнезе, которые по генезу возникновения можно было разделить на 3 группы: 1) обусловленные наличием неврологических проблем; 2) как следствие нарушения сенсорной интеграции; 3) психосоциально обусловленные проблемы кормления. Своевременное выявление имеющихся трудностей с кормлением ребенка раннего возраста и устранение причин, обусловливающих эти нарушения, позволяет не только предупредить возникновение эмоциональных проблем у детей и семьи в целом, но и способствует предупреждению нарушений речевого развития в будущем.
Ключевые слова: речь, перинатальная патология ЦНС, проблемы кормления, пищевое поведение, сенсорная интеграция.
M.V. BELOUsOVA, M.A. UTKUZOVA, A.M. KARPOV
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Feeding disorder as predictor of speech violations
Belousova M.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatric Neurology, tel. (843) 273-49-09, e-mail: belousova.marina@mail.ru
Utkuzova M.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatric Neurology, tel. (843) 273-49-09, e-mail: utkuzova.marina@gmail.com
Karpov A.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Psychotherapy and Narcology, e-mail: kam1950@mail.ru
We observed 322 children aged 1 to 4 years with perinatal lesion of nervous system, who applied with speech disorders. In 244 (75.7%) of them feeding problems were identified in anamnesis that can be divided into 3 groups by the genesis of occurrence: 1) due to the presence of neurological problems; 2) as a result of defects of sensory integration; 3) psychosocially conditioned problems of feeding. Well-timed detection of existing difficulties with feeding of a young child and the removal of reasons of these defects, can not only prevent the occurrence of emotional problems in children and family as a whole, but also contributes to the prevention of speech defects development in the future.
Key words: speech, perinatal pathology of CNS, feeding problems, feeding behavior, sensory integration.
Нарушения формирования речи у детей в настоящее время являются одной из актуальных проблем в педиатрии. По количеству обращений ее можно смело назвать эпидемией 21-го века. В качестве причин нарушения развития речи следует рассматривать различные патологические состояния центральной нервной системы, нарушения артикуляционного аппарата, нарушения органов слуха, как врожденного, так и приобретенного характера, влияние генетических факторов и социальных особенностей окружающей среды (недостаточное речевое окружение, обедненная сенсорными и речевыми стимулами социальная среда, раннее зна-
комство с гаджетами) [1]. Нарушение речевого онтогенеза отмечается нередко у детей, отстающих в моторном развитии, у детей, перенесших тяжелые соматические заболевания в раннем возрасте, — в сенситивный период становления речевой функции. Нарушение темпов формирования речи наблюдается у ослабленных детей, получающих неполноценное питание — механизмы воздействия макро- и микронутриентов на когнитивные функции и речь активно изучаются и обсуждаются в современной литературе [2]. На формирование речи, безусловно, влияют процессы сенсорной интеграции: так, в случае дисфункции сенсорной регуляции ребенок
неправильно интерпретирует поступающую от органов чувств сенсорную информацию, что способствует возникновению поведенческих и эмоциональных проблем, нарушений развития праксиса и речи и отражается на обучении и социальной адаптации ребенка [3-6]. В раннем возрасте проявления сенсорной дезинтеграции отчетливо выражаются стойкими нарушениями приема пищи, изменением уровня общей активности.
Одним из предикторов нарушения речевого развития можно рассматривать проблемы с кормлением, возникающие у детей раннего возраста. Кормление как важный этап ежедневного распорядка, направленный на удовлетворение витальной потребности, необходимо рассматривать и как процесс формирования позитивной интеракции, социального взаимодействия в рамках системы «родитель-ребенок». Сбалансированное и рациональное питание играет огромную роль в обеспечении роста и развития организма ребенка, гарантирует снабжение энергией и способствует нормальному развитию и функционированию органов и систем. Нарушение процесса кормления, недостаточное питание может привести к дисфункции органов и систем, нарушению процессов развития и созревания клеток и тканей, снижению темпов онтогенеза, недостатку энергии для активного участия в процессах коммуникации, социального взаимодействия, речевого, моторного, психического и эмоционального развития. Проблемы с кормлением ребенка, его избирательное или негативистичное отношение к пище, недостаточная самостоятельность в формировании соответствующих возрасту навыков пищевого поведения представляют особую важность для родителей и, как правило, сопровождаются эмоциональной вовлеченностью в этот процесс всех членов семьи, становясь эпицентром столкновения идеологий и воспитательных систем родительского и прародительского холонов. В дальнейшем особенности пищевого поведения могут ограничивать возможность ребенка участвовать в социальной жизни, посещать детские дошкольные учреждения, влиять на становление коммуникативных процессов, на его самооценку и создавать существенные проблемы для людей в его окружении (родителей, членов семьи, воспитателей, других ухаживающих взрослых) [7].
Под нашим наблюдением находились 322 ребенка с перинатальным поражением нервной системы в возрасте от 1 года до 4 лет, обратившихся по поводу речевых нарушений. Анализ сведений из амбулаторных карт, тщательный сбор анамнеза и оценка жалоб обнаружили серьезные трудности с кормлением, возникавшие в раннем возрасте, у 244 (75,7%) детей. Нарушения процесса кормления были дифференцированы по генезу возникновения:
1) наличие неврологических проблем (нарушения тонуса мышц гортаноглотки, языка, лицевой и жевательной мускулатуры, снижение безусловных рефлексов, выраженное снижение или повышение тонуса скелетной мускулатуры, гиперкинетический синдром);
2) нарушения сенсорной интеграции (гипо/ги-перреактивность на сенсорные стимулы окружающей обстановки, трудности восприятия измененной текстуры пищи, ее тактильных, температурных или вкусовых характеристик);
3) наличие психосоциально обусловленных проблем кормления (нарушения процесса детско-роди-
тельской интеракции, неконструктивные родительские стратегии, нарушение пищевого поведения детей вследствие активного и деструктивного вторжения родителей в саморегуляцию естественных процессов голода и насыщения).
Предлагаем рассмотреть часто встречающиеся проблемы, связанные с кормлением, в соответствии с основными этапами формирования пищевого поведения у детей первых двух лет жизни и общие рекомендации по преодолению данных проблем [8].
В первом триместре начинается развитие орально-моторных навыков на основе безусловных рефлексов — сосательный, хоботковый (поисковый). К трем месяцам движения языка, неба и челюстей становятся более согласованными. При сосании язык чашеобразно сворачивается, губы сжимаются, создавая отрицательное давление. Постепенно увеличивается сила и эффективность глотательных движений, процессы сосания, дыхания и глотания становятся более координированными. Разовый объем пищи к трем месяцам составляет 150-200 граммов. Период насыщения обычно составляет 20-30 минут. В питании используют легкие жидкости, кормление осуществляется грудью или из бутылочки. Оптимальным продуктом для ребенка этого возраста является грудное молоко, удовлетворяющее потребности растущего мозга в железе, протеине и жирах. Уже в первые три месяца можно наблюдать появление навыков самокормления. Будучи голоден, ребенок успокаивается при виде приготовлений к кормлению (появление в его поле зрения источника пищи — бутылочки или груди), прикасается руками к бутылочке или к груди матери во время кормления, но еще не держит их самостоятельно.
Наиболее часто возникающие в первом триместре проблемы
Проблема 1: слабая стабильность челюсти, движения при сосании слишком размашистые.
Решение: В этом случае необходима бережная поддержка челюсти двумя пальцами во время кормления.
Проблема 2: Ребенок беспокоен, не может успокоиться и самостоятельно регулировать сосание, при заглатывании пищи поперхивается и кашляет.
Решение: В этом случае при искусственном вскармливании следует уменьшить скорость вытекания жидкости, заменив соску на более жесткую или на соску только с одним отверстием, представляющую собой систему одностороннего воздушного клапана. Если скорость излития жидкости небольшая, а возбужденное, эмоционально неустойчивое состояние, сопровождающееся обилием движений в руках и ногах, мешает ребенку успокоиться и насыщаться, то следует ограничить избыточную моторную активность ребенка, используя на время кормления тугое пеленание. Полезно также уменьшить сенсорные раздражители окружающей обстановки (приглушить свет, выключить громкие звуки, оставив негромкий фоновый шум). Во время кормления удерживать ребенка в позе с большей вертикали-зацией.
Во втором триместре происходит дальнейшее развитие орально-моторных навыков. Постепенно меняется структура питания, в рационе ребенка появляются каши и пюреобразная пища, что требует использования ложки. При виде источника пищи (бутылочки или ложки) у ребенка отмечаются сосательные движения, а к возрасту 5-6 мес. по-
являются жевательные движения. В этом возрасте язык и нижняя челюсть двигаются как единое целое. Активные движения языка в передне-заднем направлении могут стать причиной активации рвотного рефлекса. Координация движений сосания, глотания и дыхания сформирована, но функционирует недостаточно слаженно. Ребенок начинает проявлять интерес к процессу кормления: внимательно наблюдает, как готовят еду, при виде пищи оживляется, произнося звуки гуления и лепета, соучаствует в процессе кормления, следя за ложкой, открывая рот при ее приближении, может самостоятельно держать бутылочку.
Часто встречающиеся проблемы во втором триместре
Проблема: ребенок не принимает введения пюре и более густой пищи.
Решение: Непосредственно перед кормлением можно использовать приемы сенсорной активации рецепторных полей ротовой полости, чтобы «разбудить» и подготовить рот: использование зубной щетки, салфеток из ткани для массажа щек, губ и десен. Следует также использовать необычные приемы кормления, например, предлагать ребенку ложку с пищей с уголка рта, переворачивая ложку так, чтобы поместить пищу на десну с внутренней стороны щеки, предоставляя возможность доставать пищу языком кусочек за кусочком. Постепенно загущать пищу — давать пищу, размятую вилкой, в сочетании с пюре, постепенно уменьшая количество пюре и увеличивая количество более грубой по текстуре пищи.
В третьем триместре увеличивается активность и объем движений языка и губ, что делает возможным перемещение во рту пищевого комка по направлениям вперед-назад и латерально. Ребенок учится пить из чашки, появляется возможность кусания. Рвотный рефлекс становится менее сенситивным. Постепенно кормление из бутылочки уступает место другим типам кормления с использованием таких пищевых текстур, как загущенная жидкость, пюре, размятая мягкая пища. В рацион ребенка вводятся продукты, которые можно жевать (нарезанное яблоко, сухарики, твердое печенье). В девять месяцев ребенок способен самостоятельно уверенно держать бутылочку и использовать «пин-цетный» захват пальцами для удержания маленьких кусочков пищи.
Часто встречающиеся проблемы в третьем триместре
Проблема 1: ребенок отказывается или не делает попыток держать бутылочку самостоятельно.
Решение: Игры с использованием обеих рук (билатерально), во время которых необходимо создавать условия, для того чтобы ребенок, осуществляя движения руками, сводил их по центральной сагиттальной оси тела (по средней линии), а также привлечение зрительного внимания (яркие поильники, цветная маркировка на бутылочках, другие визуальные средства привлечения внимания).
Проблема 2: ребенок отказывается пробовать новые блюда или пищу с измененной текстурой (например, на смену гомогенным пюре появились комковатые пюре, более густой и неоднородной консистенции, размятая пища), выплевывает ее, демонстративно отказывается от еды, если обнаруживает неоднородность пищи.
Решение: чередовать знакомые и незнакомые блюда в разных количествах (пюре со знакомым вкусом сочетать с небольшим количеством нового
пюре, которое не смешивается с основным блюдом, а предлагается в процессе еды, отдельно, в размере 1/2-1 чайной ложки).
Проблема 3: ребенок не перемещает пищу во рту, чтобы жевать.
Решение: под наблюдением родителей предлагать ребенку твердую пищу (сухарики, сухое печение, жесткие крекеры), избегая печенья, рассыпающегося на кусочки.
В четвертом триместре улучшаются координированные движения сосания, глотания и дыхания, что позволяет начать учить ребенка пить из чашки. При жевании ребенок активно двигает губами и нижне-лицевой мускулатурой, появляются контролируемое кусание и способность передвигать пищевой комок в ротовой полости по срединной линии (ротация при жевании). В этот период ребенку можно предлагать пищу той же консистенции, что и остальным членам семьи. Ребенок этого возраста может самостоятельно есть с помощью ложки и пить из чашки.
Часто встречающиеся проблемы в четвертом триместре
Проблема 1: не латерализует пищу во рту.
Решение: подносить ложку по средней линии.
Проблема 2: не дотрагивается до пищи, не ест руками.
Решение: совершенствование тонкомоторных функций, в том числе тренировка пинцетного захвата, пальчиковые игры, поиск новых тактильных ощущений для рук, в том числе перед едой. Упражнения, направленные на улучшение сенсорной интеграции.
Проблема 3; снижена стабильность подбородка.
Решение: игра «Кто кого сильнее». Используя соломинку для питья, резиновую/пластмассовую ложечку или латексные трубочки, зажимая их зубами, мама и ребенок пытаются перетянуть их друг у друга. Во время игры осуществляется поддержка подбородка.
Особенности пищевого поведения на втором году жизни
В год и три месяца хорошо развиты движения сосания, глотания и дыхания, координированы движения языка для перемещения пищевого комка в ротовой полости, и движения губ (умеет облизывать губы, слизывать остатки пищи с ложки). Ребенок способен жевать с закрытым ртом. По мере роста и развития ребенка его потребности в питании увеличиваются. Количество основных кормлений — 3-4 в день. Меняется текстура основного рациона за счет увеличения потребления твердой пищи. Ребенку активно предлагают размятую пищу, овощи и фрукты, мясо. Постепенно ребенка отлучают от бутылочки, заменяя питьем из чашки. В 15 месяцев ребенок начинает пользоваться вилкой. В год и 6 месяцев моторная активность языка, губ, челюстей, глотки хорошо координирована. Ребенку предлагают обычную по текстуре еду, которой питаются члены семьи. Ребенок уверенно самостоятельно ест с помощью ложки, пьет из чашки, понимает назначение салфетки и может при необходимости ее использовать.
Часто встречающиеся проблемы на втором году жизни
Проблема 1: умеет, но не хочет самостоятельно есть ложкой («ленится», ждет, чтобы покормили) или не проявляет интереса к обучению пользования ложкой.
Решение: приемы сенсорной активации рецепторов оральной зоны (например, используем зубную щетку с легким виброкомпонентом), метод обратных цепочек. Прием цепочки применяют для обучения самообслуживанию. Чтобы составить цепочку, выделяют отдельные звенья, с последующей их инициацией в процессе обучения.
• Шаг 1: взять ложку
• Шаг 2: набрать в ложку еду
• Шаг 3: поднести и положить пищу в рот
• Шаг 4: положить ложку
Есть два способа обучения:
Первый — «По цепочке вперед»: звенья инициируются последовательно — от первого ко второму и так далее. Повторяем, добиваясь, чтобы ребенок, освоив все этапы, выполнял их самостоятельно. Например, первое звено опосредовано инструкцией: «Возьми ложку». Остальные звенья в начале обучения производятся посредством физического руководства (взрослый оперирует рукой ребенка, удерживая ее в своей руке).
Второй — «По цепочке назад»: обучение начинается с последнего звена — перед последним звеном ребенку дают возможность закончить действие самому. Ребенок держит ложку сам, а взрослый держит его руку. После того как вместе несколько раз доносят ложку до рта, взрослый убирает руку в последний момент, когда ложка уже поднесена ко рту. Ребенку остается только завершить самостоятельно действие, начатое совместно.
Проблема 2: ребенок отказывается пользоваться чашкой, предпочитая бутылочку, не расставаясь с ней.
Решение: В этом возрасте следует решительно сделать выбор в пользу чашки, убрав из поля зрения ребенка бутылочку. Это позволит сформировать нормативный паттерн пищевого поведения, позаботиться о становлении правильного прикуса и моторной активности оральной сферы. Подойдет специальная чашка для младенцев, позволяющая контролировать интенсивность потока жидкости, пластиковая чашка с вырезом.
Проблема 3: Ребенок не любит жевать пищу, но берет в рот и грызет игрушки, корешки книг, другие несъедобные объекты.
Решение: предлагать ребенку жевать пищу того вкуса, который ему нравится. Например, поместить пищу, которую требуется прожевать в кусочек сыра, положив ее на поверхность моляров и премо-ляров. Предлагать жевать пищу, дающую приятный вкус, усиливающийся по мере ее разжевывания (сухофрукты, пастила, копченая колбаса, талкыш). Перечисляя данные продукты, несвойственные детскому рациону, мы не обсуждаем их питательную ценность и полезность в детском возрасте с диетологической точки зрения, а говорим лишь об особенностях вкусовых ощущений, порождаемых ими, которые можно использовать для активации сенсорных вкусовых процессов.
В два года ребенок хорошо владеет оральной мускулатурой, умеет пить из чашки и через соломинку, пьет более продолжительное время, не захлебываясь и не давясь, активно жует мясо. Навыки самообслуживания, связанные с едой, к этому возрасту полностью сформированы — ребенок само-
стоятельно пользуется и вилкой, и ложкой, вытирает лицо и руки салфеткой.
Часто встречающиеся проблемы на третьем году жизни
Проблема 1: Ребенок испытывает трудности, накалывая еду на вилку.
Решение: работать над улучшением локомоторной координации и силы в ведущей руке, применяя игровые подходы — накалывать на вилку кусочки пластилина, мягкого теста, пищевых продуктов нетвердой текстуры (кусочки сыра, нарезанный банан).
Проблема 2: недоразвитие пространственного восприятия, нарушение осознания схемы тела, нарушения координации, неопределенная латерализация с постоянным перекладыванием ложки и вилки из одной руки в другую. В итоге ребенок не может ловко и без потерь донести еду в ложке до рта.
Решение: тренировка проприорецепции (упражнения на развитие тонкой и крупной моторики, гла-зо-моторной координации, освоение пространства, право-левой ориентации). Для получения обратной связи, помогающей корригировать собственное поведение и совершенствовать навык под зрительным контролем, рекомендовано кормить ребенка, держа перед ним зеркало.
Таким образом, проблемами коррекции пищевого поведения важно заниматься в рамках семейного консультирования уже на самом раннем этапе. Прием пищи как повседневная многократно повторяемая активность должен рассматриваться, не только как удовлетворение физиологической потребности ребенка, но и как возможность формирования устойчивой интеракции «родитель-ребенок», хорошей тренировки взаимодействия мышц, участвующих в формировании экспрессивной речи, развитие и совершенствование координации «глаз-рука-рот» и функции тонкой моторики. Своевременное выявление имеющихся трудностей с кормлением ребенка раннего возраста и устранение причин, обусловливающих эти нарушения, позволяет не только предупредить возникновение эмоциональных проблем у детей и семейной системы в целом, но и способствует предупреждению нарушений речевого развития в будущем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусова М.В., Уткузова М.А., Прусаков В.Ф. Речь и ее нарушения // Учебное пособие. — Казань, 2010. — 55 с.
2. Пищевое поведение и пищевое программирование у детей // Под редакцией С.В. Бельмера, А.И. Хавкина, В.Н. Новиковой. — М.: Медпрактика-М, 2015. — 296 с.
3. Айрес Э.Дж. Ребенок и сенсорная интеграция. Понимание скрытых проблем развития. — Теревинф, 2012. — 272 с.
4. Кислинг У. Сенсорная интеграция в диалоге: понять ребенка, распознать проблему, помочь обрести равновесие. — Теревинф, 2014. — 240 с.
5. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б., Проничева Ю.Б. Нарушения сенсорной обработки у детей // Лечебное дело. — 2010. — №4. — C. 24-28.
6. Садовская Ю.Е., Блохин Б.М., Троицкая Н.Б., Битова А.Л. Задержка экспрессивной речи и нарушение сенсорной обработки у детей // Материалы Российского научного конгресса «Человек и лекарство». — М., 2010. — С. 456.
7. Образовательный курс «Нормальное развитие питания» Joan Surfus, OTR/L, SWC, Amy Lynch, MS, OTR/L, Misericordia University. — Казань, 2009.
8. Белоусова М.В., Уткузова М.А. Диагностика и коррекция развития ребенка первых лет жизни // Практическое руководство. — Казань, 2008. — 100 с.
