CC BY
67
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПОЧЕК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА
Спринджук М.В.
В обзоре кратко освещаются вопросы, касающиеся нарушения функции печени, поджелудочной железы и почек у больных после операции Фонтена.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, единственный желудочек, одножелудочковое сердце, операция Фонтена.
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком изменилось с момента широкого внедрения операций кавапульмонарного шунта, смысл которых заключается в обходе недоразвитого желудочка и направлении крови полых вен в прямо в легочную циркуляцию. Операции двунаправленного анастомоза Гленна (модификация Haller J.), так называемая операция ге-ми-Фонтена, разработанная Marshall Jacobs — выдающимся кардиохирургом, оперирующим сегодня од-ножелудочковое сердце с нулевой госпитальной летальностью, предполагают выполнение верхнекава-пульмонарного анастомоза, а современные модификации оригинальной операции Фонтена, которые выполняются после названных операций, создают перенаправление крови нижней полой вены в легочные артерии, либо посредством внутрипредсердного тоннеля (модификация M.R. de Leval), либо с помощью кондуита (метод Humes R.A. и C.R. Marcelletti);. рис. 1—3.
В настоящее время исследуются результаты выполнения операции шунта между нижней полой веной и легочной циркуляцией без кондуита по методу Hvass U., McKay R., Dearani J. [13, 14]. Общей гемо-динамической чертой операций венозно-легочного анастомоза является так называемый парадокс Фон-тена: венозная гипертензия и легочная гипотензия. Сегодня изучаются нарушения функции эндотелия у пациентов после операций кавапульмонарных анас-
томозов [3], функция легких, неврологические исходы и качество жизни пациентов [6, 7, 8, 9].
Нарушения функции печени, поджелудочной железы и почек после операции Фонтена являются наименее изученными осложнениями за 40 лет исследования пациентов с единственным желудочком.
По данным системы MEDLINE, имеется всего несколько публикаций по этим темам, причем только одна, посвященная нефропатиям у пациентов, перенесших опрацию Фонтена.
Этиология и патогенез дисфункции органов пищеварения и мочевыделения и взаимосвязь осложнений.
У пациентов с циркуляцией Фонтена центральные венозные давления повышены по причине отсутствия подлегочного насоса, что разделяет системную и легочную циркуляции на отдельные круги. Печень, вклиненная между повышенным давлением центральной венозной системы и портальной венозной циркуляцией, составляет дополнительное капиллярное русло, помимо легочного и интестинального артериального русла; сердечный выброс также значительно снижен, представляя, таким образом, идеальный субстрат для развития гепатоцитарной гипоксии, конгестии и стимуляции фибротического ответа. Дополнительно, во время сокращения предсердий, наблюдается значительный реверс кровотока с глубоким внутрипеченочным рефлюксом, который ассоциируется с растяжением печеночных вен, вызывая растяжение стромы и сдавление прилежащих пластов
Рис. 1. Выполненные операции двунаправленного шунта Гленна и Фонтена с экстракардиальным кондуитом у пациента с билатеральными верхними полыми венами.
Рис. 2. Одномоментное выполнение операции Гленна и внутрипредсердного тоннеля Фонтена.
Рис. 3. Выполнение операции геми-Фонтена [17].
гепатоцитов. Механодеструкция, ассоциированная с растяжением и компрессией, может быть потенциальным индуктором и/или модулятором фиброза печени.
Kaulitz R., Bergmann P., Luhmer заметили влияние повышенного предсердного и системного давлений на функцию печени и почек [9—11]. Патологические нарушения ферментов печени были выявлены у пациентов после операции Фонтена и у других больных с высокими венозными давлениями [15, 19].
Помимо самой циркуляции Фонтена, на функцию органов пищеварения и мочевыделения и на морфологические изменения в тканях оказывают влияние перенесение пациентом глубокой гипотермической остановки циркуляции и кардиопульмонарного бай-пасса, а также интоксикация медикаментами: анестетиками, антиаритмиками, варфарином, аспирином (как известно, с ним у детей ассоциируется синдром Рейе). Считается, что больные с кавапульмонарной циркуляцией особенно предрасположены к панкреатиту с показателем смертности в 50 % — патологии, которая нередко развивается у взрослых пациентов после операций с применением кардиопульмонарно-го байпасса (КПБ).
Syed A.U. et al. пришли к заключению, что нарушенная вентрикулярная релаксация и сниженный сердечный выброс до операции предсказывают повышенный риск развития панкреатита у пациентов с циркуляцией Фонтена [18]. Ben-Sahchar G. et а1.со-общали о развитии панкреатита у пациента с обструкцией кондуита, что привело к смерти [2].
В 2004 г. Tomita H. et al. сообщили o случаe развития респираторного дистресса, острой почечной недостаточности и геморрагического панкреатита у пациента сосдавлением кондуита медиастинальной гематомой также со смертельным исходом [21].
Anne P. et al. исследовали группу из 21 пациента, перенесших операцию Фонтена 11,4+-6,5 лет назад с историей нормальной УЗИ и сопутствующих заболе-ваний,которые могли бы повлиять на функцию почек [1]. Список медикаментов, которые получали пациенты, включал аспирин (14 пациентов), коумадин (8), эналаприл (8), лизиноприл (10),дигоксин (11), диуретики (5), бета-блокаторы (5). Четыре пациента
имели водитель ритма. У всех отмечалось нормальное давление и уровень клубочковой фильтрации. У 9 пациентов (43 %) наблюдалось патологическое отношение микроальбумина к креатинину (больше 20 мкг/мг). Основной находкой исследования являлся факт, что у пациентов, которые принимали лизи-ноприл-эквивалентную дозу ингибитора АПФ в количестве более 0, 4мг/кг/сутки патологической микроальбуминурии не наблюдалось, что свидетельствует о нефропротекторном эффекте этой группы препаратов [1]. Интересно отметить, что в одном исследовании ингибиторы АПФ не показали свою эффективность как средство, улучшающее переносимость физической нагрузки у пациентов с циркуляцией Фон-тена [12].
Микроальбуминурия является самым ранним индикатором гломерулопатии и рутинно применяется для мониторинга начала и прогрессирования болезней почек. У пациентов с диабетом присутствие микроальбуминурии связывается с увеличением срдечно-сосудистой смертности и заболеваемости от двух до четырёх раз. Данные исследования позволяют считать, что повреждение почек связывается с повышенным центральным венозным давлением, которое известно как фактор, повышающий эфферентное артериальное давление и снижающий афферентный артериальный кровоток, что повышает фильтрационное давление внутри клубочка и приводит к микроальбуминурии. Этот феномен был показан в эксперименте Doty J. et al. Другими причинами потери белка могут быть низкий сердечный выброс и повреждение почек кардиопульмонарным байпассом и нефортоксичес-кими медикаментами. Однако в указанном исследовании наблюдалась нормальная вентрикулярная функция, а острое повреждение почек имело место только у одного пациента. Эти факты снижают вероятность значимости других причин, кроме высокого центрального давления в патогенезе микроальбуминурии [1].
Патологическая анатомия повреждения печени
Повреждение печени, которое может быть распространенным у пациентов этой группы, связано с продолжительностью функционирования циркуляции Фонтена и давлением печеночных вен. Печеноч-
Рис. 4. Гистологическая картина печени у пацента после выполнения операции Фонтена [11].
А - значительная синусоидальная дилатация, атрофия клеток и область рубцевания с соединением портальных трактов и неразличимой печеночной веной.
В - диффузный паттерн синусоидального фиброза, неравномерно располагающегося через весь ацинус.
ный фиброз и цирроз с риском развития желудочно-пищеводных варикозных узлов и регенеративных печеночных узлов — предшественник гепатоцеллюляр-ной карциномы, что является обычным у этих пациентов (рис. 4)[16, 19, 20].
Диагностические данные
СИа1оирееку V. й а1.документировал, что почти у половины пациентов после выполнения тотального кавапульмонарного анастамоза имелись лабораторные признаки умеренного холестаза. Сниженный синтез печенью прокоагулянтных факторов наблюдался, но у отобранных пациентов с хорошим исходом общий коагуляционный гомеостаз выявлялся сбалансированным [4].
По данным Кагкеше2 М.Я. е! а1., аномальная функция печени, преимущественно тображающая холес-таз, присутствовала у 21 пациента, которые находились под наблюдением сравнительно длительный период времени (р < 0,01). Синтез протеинов был нормальным почти у всех пациентов. Коагуляционный профиль показал аномалии у 22 пациентов. "Прокоа-гулянтные" аномалии — такие, как сниженный плаз-миноген и активность протеина С, были отмечены у 11 и пяти пациентов соответственно. Масштаб этих нарушений был меньше у пациентов в более отдаленные сроки наблюдения. Антикоагулянтными аномалиями являлись недостаточность пятого фактора у 16 пациентов и седьмого фактора — у 17, приводя к пролонгированному протромбиновому времени у 19 пациентов. 13 пациентов имели как про- так и ан-тикоагулянтные аномалии.
Протромботическое состояние имелось у пяти пациентов со сравнительно более длительным интервалом времени с момента операции (р = 0,05). Таким образом, хотя индивидуальные прокоагулянтные показатели снижаются с увеличением срока с момента выполнения операции, претромботическое состоя-
ние выявляется именно у пациентов в наиболее отдаленные сроки наблюдения. Авторы пришли к выводу, что умеренный холестаз присутствовал преимущественно у пациентов с циркуляцией Фонтена, которые подвергались длительному наблюдению. Наряду с лабораторными прокоагулянтными аномалиями, показывающими претромботическое состояние, диагностировались и антикоагулянтные нарушения. Коагу-ляционный профиль варьировал в различные интервалы времени после операции. Согласно наблюдениям, наиболее распространенным биохимическим нарушением функции печени являлось удлинение протромбинового времени и низкий уровень пятого фактора. Имелась тенденция к прогрессирующему нарушению показателей протромбинового времени с увеличивающимся интервалом с момента выполнения операции Фонтена.
У большинства обследуемых пациентов, однако, отмечались нормальные уровни аминотрансферазы плазмы или только немного повышенные при длительном наблюдении. Уровни гамма — глютамил — транспептидазы зачастую были немного повышены, в то время как билирубин был нормальным у всех обследуемых пациентов [16]. В исследовании СИе-и^ УЕ е! а1. 29 % пациентов имели уровни билирубина крови, превышающие верхнюю границу нормы. С другой стороны, сообщалось о нормальных значениях альбумина плазмы, аспартат-аминотран-сферазы, аланин-аминотрансферазы и щелочной фоефатазы [5].
Лечение и профилактика
Сосудорасширяющая терапия потенциально может уменьшить транспеченочный и транслегочной градиент. Недавно силденафил (ингибитор фосфоди-естеразы 5-го типа) и бозентан — неселективный бло-катор рецепторов эндотелия — показали эффективность благоприятного модулирования легочного со-
судистого сопротивления, и в контексте циркуляции Фонтена могут улучшить чрезпеченочные перфузи-онные давления. Их эффект на сопротивление сосудов печени неизвестен, но исследователи считают, что состояние пациентов с болезнью печени наверняка улучшится выполнением фенестрации. Однако эта идея требует проспективной оценки до возможности общих рекомендаций.
Нам не удалось найти в литературе сообщений об опыте применения стандартных медикаментов для лечения нарушения функции печени у пациентов с единственным желудочком (таких, как эссенциаль-ные фосфолипиды, адметионин, липоевая кислота, экстракты расторопши, урсодезоксихолиевая кислота, адсорбенты, лактулоза, витамины и минеральные воды, пирацетам и пентоксифиллин для улучшения кровообращения и детоксикации). Можно предположить, что применение указанных препаратов окажет положительное влияние на самочувствие пациентов и на рост, развитие, неврологический статус и повлияют на снижение смертельных тромбоэмболий и, что самое главное, улучшат качество жизни выздоравливающих.
Литература
1. Anne Premchand, Wei Du, Tej K. Mattoo et al. Nephropathy in patients after Fontan palliation. // Int. J. Cardiol. xx (2008) xxx—xxx.
2. Ben-Shachar G., Nicoloff D.M., Edwards J.E. Separation of neoin-tima from Dacron graft causing obstruction. Case following Fontan procedure for tricuspid atresia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1981. - Vol. 82, № 2. - Р. 268-271.
3. Binotto M.A., Maeda N.Y., Lopes A.A. Evidence of endothelial dysfunction in patients with functionally univentricular physiology before completion of the Fontan operation. // Cardiol. Young.. -2005. - Vol. 15, № 1. - P. 26-30.
4. Chaloupecky V., Svobodov I., Hadacov I. et al. Coagulation profile and liver function in 102 patients after total cavopulmonary connection at mid term follow up // Heart. - 2005. - Vol. 91, № 1. -Р. 73-79.
5. Cheung Y.F., Chay G.W., Chiu C.S. et al. Long-term anticoagulation therapy and thromboembolic complications after the Fontan procedure. // Int. J. Cardiol. - 2005. Vol. 20, № 102(3). - P. 509-513.
6. Fredriksen P.M., Therrien J., Veldtman G. et al. Lung function and aerobic capacity in adult patients following modified Fontan procedure // Heart. - 2001. - № 85. - P. 295-299.
7. Jahangiri M., Shore D., Kakkar V. et al. Coagulation factor abnormalities after the Fontan procedure and its modifications. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg..- 1997. - Vol. 113, № 6. - P. 989-992.
8. Jahangiri M., Kreutzer J., Zurakowski D. et al. Evaluation of hemo-static and coagulation factor abnormalities in patients undergoing the Fontan operation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.. - 2000. -Vol. 120, № 4. - P. 778-782.
9. Kaulitz R., Hofbeck M. Current treatment and prognosis in children with functionally univentricular hearts// Arch. Dis. Childhood. - 2005. - Vol.90, № 7. - P. 757-762).
10. Kaulitz R., Luhmer I., Bergmann F. et al. Sequelae after modified Fontan operation: postoperative haemodynamic data and organ function. // Heart. - 1997. - Vol. 78, № 2. - Р. 154-159.
Заключение
Основной закономерностью кавапульмонарной циркуляции с повышенным венозным давлением и низким сердечным выбросом является потеря протеинов крови как через дыхательные пути, вены и лимфатический проток (при пластическом бронхите и плевральной транссудации) и кишечник (протеин-теряющей энтеропатии) так и через почки, как показывает пока единственное исследование. Очевидно, что этот феномен оказывает негативное влияние на результаты операций, и у таких пациентов небходимы методы профилактики и лечения нарушений функций внутренних органов.
Учитывая схожий патогенез названных осложнений, можно рассчитывать, что средства и методы, эффективные при одном из них, помогут при другом. Например силденафил, кальций, октреотид, глюко-кортикоиды сравнительно эффективные для проте-ин-теряющей энтеропатии, возможно, могут уменьшить и потерю белка через почки. Вероятно, что улучшение функции одного органа улучшит функцию другого, что в итоге приведет к улучшению состояния пациентов и продлит их жизнь.
11. Kiesewetter C.H., Sheron N., Vettukattill J.J. Hepatic changes in the failing Fontan circulation // Heart. - 2007. - № 93. - Р. 579-584.
12. Kouatli A., Garcia J.A., Zellers T.M. et al. Enalapril does not enhance exercise capacity in patients after Fontan procedure // Circulation. - 1997. - Vol. 96, № 5. - Р. 1507-1512.
13. McKay R., Dearani J.A. Extracardiac Fontan with direct cavopul-monary connections //Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 85, № 2.
- Р. 669-671.
14. Marshall L. Jacobs, Glenn J. Pelletier, Kamal K. Pourmoghadam et al. Protocols associated with no mortality in 100 consecutive Fontan procedures // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. xxx (2008) xxx-xxx.
15. Malgorzata P., Kolcz J., Januszewska K. et al. Coagulation abnormalities and liver function after hemi-Fontan and Fontan procedures- the importance of hemodynamics in the early postoperative period // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 2006. - № 30. - P. 923-929.
16. Narkewicz M.R., Sondheimer H.M., Ziegler J.W. et al. Hepatic dysfunction following the Fontan procedure // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2003. - Vol. 36, № 3. - P. 352-357.
17. Ohye R.G., Bradley D., Law I. et al. Primary surgical prevention of post-operative atrial re-entry tachycardia. // Progr. Pediatr. Cardiol.
- 2002- № ;14. - 223-228.
18. Syed A.U., Border W.L., Michelfelder E.C. et al. Pancreatitis in Fontan patients is related to impaired ventricular relaxation // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75, № 1. - Р. 153-157.
19. van Nieuwenhuizen C., Peters M., Lubbers L. et al. Abnormalities in liver function and coagulation profile following the Fontan procedure // Heart. - 1999. - Vol. 82, № 1. - Р. 40-46.
20. Veldtman G.R., Sivaprakasam M.C., Kendall T. Hepatic changes in the failing Fontan circulation // Heart. - 2007. - Vol. 93. - Р. 579-584.
21. Tomita H., Yamada O., Ohuchi H. et al. Coagulation profile, hepatic function, and hemodynamics following Fontan-type operations// Cardiol.Young.- 2001.- Vol.11, № 1- P.62-63.
This review focuses on liver, pancreas, and kidney dysfunction in patients after Fontaine operation. Keywords: Congenital heart disease, single ventriculum, monoventricular heart, Fontaine operation.
Поступила 4/02-2008
