CC BY
67
мн| Oбмен опытом
Направитель для проведения винтов при транспедикулярной фиксации
Чешик С.Л.1, Белецкий А.В.2
1Гродненский государственный медицинский университет
2,Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Cheshik S.L.1, Beleckii A.V.2
Grodno State Medical University, Belarus 2Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Pedicle screw aimer for transpedicular stabilization
Резюме. Представлен опыт по улучшению результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями позвоночника в грудном и поясничном отделах путем модификации способа введения винтов при транспедикулярной фиксации. Выполненные исследования легли в основу разработки нового предложенного авторами устройства - направителя для корректного проведения транспедикулярных винтов. Во всех случаях использования направителя для проведения винтов при транспедикулярном спондилодезе получены удовлетворительные результаты. Совершенствование методики выполнения операции путем более точного проведения винтов способствует быстрейшей реабилитации пациентов, сокращению сроков нетрудоспособности. Ключевые слова: позвоночник, спондилодез, транспедикулярный фиксатор.
Медицинские новости. — 2013. — № 9. — С. 43—46. Summary. The goal of our investigation was improvement of surgical treatment results among patient wtth thorax and lumbar spinal trauma. We introduced a new method for pedicle screw placement with screw aimer. All cases of aimer application showed successful pedicle screw placement. Perfect screw placement increases implant stability and allowed early patient rehabilitation, and reduce disability period. Keywords: spinal column, spondilodezis, transpeduncular fixators. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 9. - P. 43-46.
В хирургии поясничного и грудного отделов позвоночника широко применяется транспедикулярная фиксация (ТПФ). Данная методика используется в лечении различных патологических состояний позвоночного столба: переломов и переломовывихов, спондилолисте-за, сколиотической деформации, дегенеративно-дистрофических заболеваний. Стабильная фиксация оперированного сегмента позволяет достичь быстрейшего костного сращения, способствует более ранней реабилитации пациентов, что сокращает сроки лечения [1-5]. Однако при выполнении заднего спондилодеза с использованием системы транспеди-кулярной фиксации возможны такие ошибки, как экстрапедикулярное, интра-канальное стояние винтов с повреждением или без повреждения невральных структур, сосудов. Такое расположение винтов, по мнению различных авторов, может составлять до 40% [4, 5]. Для контроля проведения и установки винтов, как правило, используются анатомические ориентиры, метод «пальпации» щупом подготовленного для винта отверстия и электронно-оптический преобразователь (ЭОП). В последние годы разработаны и внедряются в клиническую практику системы компьютерной хирургической навигации (КХН). Система представляет собой компьютер и оптический модуль, которые, используя данные предопера-
ционной томографической визуализации и «регистрацию» (т.е. привязку объекта к трехмерной цифровой модели), в режиме реального времени показывают местоположение хирургического инструмента. Основной принцип компьютерной хирургической навигации - определять трехмерное расположение и ориентацию в пространстве хирургических инструментов в зоне оперативного вмешательства и проецировать их на предварительно выполненные компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию или интраоперационные рентгеновские изображения. Однако широко использовать систему КХН в лечебных учреждениях не представляется возможным, поскольку она в Беларуси не производится, а импортные аналоги имеют высокую стоимость.
В настоящей публикации представлены результаты работы по улучшению исходов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями позвоночника в грудном и поясничном отделах путем модификации способа введения винтов при транспе-дикулярной фиксации. Эти исследования легли в основу разработки нового устройства - направителя для корректного проведения транспедикулярных винтов.
Работа основана на анализе результатов лечения пациентов с травма-
тическими повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, находившихся на лечении в клинике травматологии и ортопедии на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Гродно за период с 2005 по 2010 г. Всего на лечении находился 691 человек. Женщины составили 45,5%, мужчины - 54,5%. Большинство травм позвоночника (до 40%) приходится на молодой работоспособный возраст. Методика транспедику-лярного спондилодеза применена у 65 пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника. В 15 случаях при ТПФ использовался направитель для корректного проведения транспедику-лярных винтов.
Предложенный и внедренный нами направитель (рис. 1) позволяет во время операции достаточно быстро и точно, согласно предоперационному планированию, определить точки, углы, направление введения винтов ТПФ. Данное устройство включает направляющую продольную штангу (1) с зажимами (2) и градуированной шкалой, на которой крепится шкала-транспортир (3), а также градуированную поперечную направляющую штангу (4) с направляющими втулками (5), втулками крепления (6) и сменными втулками (7).
Методика использования направителя при выполнении заднего спондило-
№9^ 2013
медицинские новости |дз
Обмен опытом! мн
Направитель для корректного проведения винтов ТПФ: 1 -направляющая продольная штанга с градуированной шкалой, 2 - зажимы, 3 - шкала-транспортир, 4 - градуированная поперечная направляющая штанга, 5 -направляющие втулки, 6 - втулки крепления, 7 - сменные втулки
деза в грудном и поясничном отделах позвоночника. Перед оперативным вмешательством хирург тщательно планирует техническое исполнение операции, используя рентгенограммы, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Согласно РКТ исследования, на планируемом для операции сегменте позвоночника выполняется измерение педикулярного угла введения винта ТПФ, для чего в аксиальной проекции одна прямая линия проводится через основание остистого отростка, центр
спинномозгового канала (СМК) и центр тела позвонка, вторая прямая линия проводится параллельно первой по кортикальному слою остистого отростка. К этой линии проводится дополнительная через основание суставного отростка, центр дуги позвонка, тело позвонка. Угол, образованный при пересечении данных линий, и будет педикулярным углом введения винта (рис. 2).
Также в аксиальной проекции по данным РКТ можно определить точку введения винта ТПФ. Для этого необходимо отметить точку на верхушке суставного отростка (при проведении винта ТПФ из этой точки винт должен пройти через центр дуги в тело позвонка) и измерить расстояние от этой точки до центра остистого отростка. Дополнительно по данным аксиальных сканов РКТ определяется длина и, согласно ширине дуг, -диаметр винтов ТПФ (рис. 3).
Оперативное вмешательство на позвоночнике выполняется из заднего хирургического доступа. После скелети-рования остистых отростков, дуг позвонков, суставных отростков, тщательного гемостаза необходимо определить с помощью рентгенограмм или электрон-нооптического преобразователя (ЭОП) уровень позвоночного сегмента, на
котором будет проводиться фиксация металлоконструкциями. Направитель устанавливается и фиксируется с помощью зажимов на остистых отростках позвонков (рис. 4).
Зажимы располагаются на один сегмент выше и один сегмент ниже планируемого уровня проведения винтов ТПФ. Полуовальная нижняя часть зажима позволяет анатомично расположить его на дугах позвонка, а зубчатая структура фиксирующей части зажима, расположенная под углом 45° позволяет прочно и менее травматично фиксировать зажимы на остистых отростках. Зажим прочно фиксируется с помощью винта, который расположен в его верхней части одной из половин. Через зажимы проходит продольная направляющая штанга, которая свободно двигается в продольном направлении, для ее стабилизации в боковой части зажимов имеются винты. На направляющей продольной штанге располагаются шкала-транспортир и поперечная направляющая штанга с крепежом, которые также свободно передвигаются в продольном направлении. Центр крепежа совпадает с центром шкалы-транспортира при расположении поперечной направляющей в нулевой точке. Поперечная направляющая дополнительно двигается в переднезаднем направлении.
Следующий этап - подготовка места для введения винта. Костными кусачками скусывается выступающая часть суставного отростка. На поперечной направляющей штанге располагается направляющая втулка с втулкой крепления и втулкой сменной. Первоначально используется сменная втулка внутренним диаметром
Рисунок 3
(Определение длины и диаметра винта ТПФ
мн Обмен опытом
2,5 мм для постановки спицы-ориентира. Согласно предоперационному планированию, зная расстояние от центра остистого отростка до точки введения металлоконструкции, для определения этой точки отсчитываем по нанесенной градуированной шкале (в миллиметрах) на поперечной направляющей штанге необходимое значение. Затем, предварительно зная педикулярный угол, двигая поперечную направляющую штангу в переднезаднем направлении, согласно шкале-ориентиру, выставляем необходимый градус для введения спицы-ориентира. Манипулируя направляющей втулкой в сагиттальной плоскости, учитывая физиологические изгибы позвоночника в боковой проекции, через сменную втулку устанавливаем спицу-ориентир. Вся конструкция жестко стабилизируется. Согласно установленным на направителе параметрам, спица-ориентир через корень дуги проводится в тело позвонка. Выполняется контроль с помощью стандартных рентгенограмм или ЭОП-кон-троль в прямой и боковой проекциях (рис. 5).
В случае некорректного положения спицы-ориентира в боковой проекции, манипулируя направляющей втулкой в сагиттальной плоскости, можно добиться правильного положения спицы. После рентгенографического подтверждения корректного положения спицы-ориентира спица извлекается вместе со сменной втулкой. Вставляется втулка с внутренним диаметром 6,0 мм. Сначала тонким, затем толстым шилом выполняется канал под винт. Извлекается сменная втулка и устанавливается втулка с внутренним диаметром под винт ТПФ 6,5 или 7,5 мм. Проводится винт необходимой длины и диаметра, также согласно предоперационному планированию. Аналогично выполняется установка винтов ТПФ на других необходимых уровнях. После
установки винтов ТПФ направитель демонтируется и производится монтаж оставшейся конструкции на винтах.
Для оценки результатов использования направителя в раннем послеоперационном периоде применялась компьютерная томография, которая позволяет определить точку введения винта и его стояние.
Во всех случаях использования на-правителя для проведения винтов при транспедикулярном спондилодезе получены удовлетворительные результаты. Рентгенологически (РКТ) определено, что винты не выходили за пределы кортикальной пластинки корня дуги и располагались центрично (рис. 6).
Таким образом, транспедикуляр-ный остеосинтез позволяет надежно зафиксировать поврежденные позвонки в репонированом положении, защитить их от вертикальных и аксиальных нагрузок, обеспечивая оптимальные условия для репаративной регенерации и формирования в дальнейшем полноценного спондилоде-за. Стабильность транспедикулярных фиксаторов зависит от корректного их проведения через корни дуг в тела позвонков. Использование предложенного направителя помогает добиться повышения точности проведения винтов ТПФ и минимизировать осложнения.
№9^ 2013
медицинские новости |45
Oбмен опытом |мн
Совершенствование методики транс-педикулярного спондилодеза путем более точного проведения винтов способствует быстрейшей реабилитации пациентов, сокращению сроков нетрудоспособности, что имеет не только социальную, но и экономическую значимость.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Басков А.В., Борщенко И.А. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук-во. - М, 2007. - 131 с.
2. Берснев В.П, Давыдов Е.А. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов: рук-во для врачей. - СПб., 1998. - 368 с.
3. Макаревич С.В. Внутренняя ТПФ грудного и поясничного отделов позвоночника при его повреждении: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Минск, 2002. - 40 с.
4. Усиков В.В., Усиков В.Д. // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №1 (39). - С.21-26.
5. Payer M. // Acta Neurochir (Wien). - 2006. - N148 (3). - Р.299-306.
Поступила 25.03.2013 г.
Костные кисты в плоских костях и позвоночнике
Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Мартынюк С.Н.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск
Voronovich I.R., Pashkevich L.A., Martyniuk S.N.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Bone cysts in the flat bones and spine
Резюме. Определены наиболее характерные клинико-рентгенологические и морфологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики костных кист, локализованных в плоских костях и позвоночнике. Наблюдалось 35 пациентов с костными кистами (24 - в плоских костях, 11 - в позвоночнике). На основании клинико-рентгеноморфологического сопоставления солитарной и аневризмальной костных кист выявлены наиболее характерные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие выбирать тактику и объем хирургического лечения.
Ключевые слова: солитарная костная киста, аневризмальная костная киста, позвоночник, плоские кости.
Медицинские новости. - 2013. - № 9. - С. 46-48. Summary. The clinical, roentgenological and morphological comparisons patients with soiitary and aneurysmal bone cyst have allowed revealing differential diagnostic criteria to determine the tactics and surgery volume. There were analyzed 35 оbservations with bone cysts, 24 of them were located in the flat bones, 11 - in the spine. The identified clinical features, roentgenological and morphological structures allow an earlier stage to identify the disease and determine volume and tactics of surgical treatment. Keywords: solitary bone cyst, aneurysmal bone cyst, spine, flat bones. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 9. - P. 46-48.
Костные кисты наиболее часто встречаются у детей и молодых людей в длинных трубчатых костях, значительно реже - в плоских костях и позвоночнике. Различают два вида костных кист: солитарные и аневризмальные.
Под нашим наблюдением находилось 35 пациентов с данной патологией: у 24 больных кисты локализовались в плоских костях, у 11 - в позвоночнике. Солитар-ные кисты были у 5 пациентов: с локализацией в ребрах - у 4, в лопатке - у одного. Аневризмальные кисты наблюдались у 30 больных, в том числе в подвздошной кости - 9, седалищной - 5, лобковой - 5, в позвоночнике - 11.
По литературным данным и нашим наблюдениям, аневризмальные кисты в плоских костях встречаются в 4-5 раз чаще, чем солитарные. Рентгенологически эти новообразования схожи, но по клиническому течению значительно различаются. Солитарная киста, как правило, протекает медленно, не дает агрессивного роста и малигнизации. Аневризмальная протекает более агрессивно, может достигать больших размеров, разрушать замыка-тельную пластинку кости и даже давать злокачественную трансформацию.
Этиология образования кист не установлена, хотя публикаций по данному вопросу много. Ряд авторов относят кисты к дистрофическим процессам в костях [4, 9, 10]. По мнению А.П. Бережного, со-литарная киста является патологическим состоянием реактивного характера, которое возникает в ростковой зоне костей вследствие нарушения внутрикостного гомеостаза и связанного с этим повышения внутрикостного давления [1]. С.Т. Зацепин выдвинул гипотезу, что так называемая солитарная киста кости возникает вследствие особой формы дис-плазии зоны роста кости, которая представляет собой этиологическую основу, а сложный процесс патогенеза приводит к появлению кисты. По его мнению, «со-литарная киста - это кистозная диспла-зия зоны роста кости». Солитарная киста кости и аневризмальная киста - это два самостоятельных процесса [8].
По вопросу патогенеза аневризмаль-ных кист существует много теорий. Так, показано, что наряду с нарушением синтеза фибриногена и фибринолизом повышается уровень энзимов, нарушающих углеводный компонент внеклеточного матрикса на фоне коллагеноза [2, 3, 5, 7].
С.Т. Зацепин по этому вопросу пишет: «Несомненным является то, что местно разыгрывается сложный биохимический процесс и что в патогенезе аневризмаль-ных кист принимают участие сосудистые образования, так как в начальном периоде полость заполняется кровью, а в позднем периоде - бурой жидкостью со следами гемосидерина и сгустками крови» [8].
Рентгенологически при солитарной кисте выявляется очаг деструкции с четкими контурами без разрушения кортикального слоя, может быть вздутие кости. При пункции очага появляется «янтарная» жидкость. Микроскопически стенка полости состоит из волокнистой соединительной ткани с сосочковыми выростами, иногда с наличием вновь образованных примитивного строения остеоидных или костных структур. Клинико-рентгеноло-гически может напоминать метастатическое поражение, но пункция помогает уточнить диагноз. При появлении болевого синдрома или увеличении роста очага деструкции показано оперативное лечение - резекция в пределах здоровых тканей. Рецидива или злокачественной трансформации мы не наблюдали [6].
