CC BY
14Вестник акушерской анестезиологии 2018 №1(3)
Наклон стола при аортокавальной компрессии
Как вы располагаете беременных на операционном столе после анестезии при операции кесарево сечение? Простой вопрос, не так ли? Даже если его задать молодым интернам, которые прошли цикл по акушерской анестезиологии, почти все ответят «На спине со смещением матки влево». Смещение матки влево обычно достигается 15-градусным наклоном операционного стола или размещением клина в области таза, когда беременная лежит на спине в операционной или родовой. 15-градусное «спасение» стало повсеместным в нашей практике в родовой и операционной, но исследование Higuchi и соавторов (2015) в данном вопросе бросает вызов этой простой, повсеместной практике. Чтобы понять, как и почему, нам нужно точно понимать, что является основой для этого мистического 15 -градусного наклона.
Описание синдрома «гипотонии на спине» восходит по меньшей мере к началу 1953 года, когда Howard и соавторы описали значительное
снижение артериального
давления у 18 из 160 беременных в доношенном сроке, расположенных в положение на спине; авторы описывали синдром сжатия нижней полой вены (НПВ) под действием увеличенной («беременной») матки. Bieniarz и соавторы опубликовали серию статей в середине 1960-х годов с использованием данных ангиографии и дифференциальных измерений артериального давления в верхних и нижних конечностях, в которых предположили, что брюшной отдел аорты также может быть подвержен компрессии в положении лежа на спине, потенциально уменьшая маточный кровоток. Таким образом термин «аортокавальная
компрессия» вошел в наш лексикон и знания в акушерской анестезиологии.
Тем не менее, только в 1972 году правило 15 градусов стало повсеместным в нашей практике. Crawford и соавторы сравнивали показатели по шкале Апгар и газового состава крови пуповины между двумя группами рожениц при операции кесарево сечение и обнаружили, что у новорожденных, матери которых располагались в положение на спине с наклоном примерно на 15 градусов, были лучшие баллы по шкале Апгар и менее серьезная «асфиксия в родах», чем у тех, чьи матери оставались в положении на спине (особенно, когда было увеличение времени от разреза до извлечения). Авторы связывали эти результаты со снижением компрессии НПВ за счет наклона стола. С тех пор все стали наклонять беременных на 15 градусов, полагая, что избегают компрессию НПВ и аорты, но были ли выводы Crawford действительно настолько
правильными, что получили такое широкое применение в нашей нынешней практике? Тщательное прочтение
заставляет задуматься, актуально ли какое-либо из сегодняшних событий - в специальных условиях - все беременные находились бы под общей анестезией, с искусственной вентиляцией легких, с кислородной поддержкой (33% О2 / 67% N2O) и тогда наклон стола должен быть левым или правым?!
В исследовании, опубликованном в февральском выпуске Anesthesiology 2015 года, Higuchi и соавторы использовали магнитно-резонансную томографию для определения объема НПВ и аорты у 10 беременных в доношенном сроке в положениях от лежа на
спине до 45 градусов, лежа на левом боку, и сравнивали их с когортой небеременных женщин. Авторы не обнаружили никаких доказательств уменьшения объема аорты (компрессии аорты) ни у одной из беременных в любом положении, на спине или боковом наклоне; рассчитанные объемы аорты не отличались от небеременных женщин. У небеременных женщин положение (на спине или наклон) не влияло на рассчитанный объем НПВ. Тем не менее, у беременных объем НПВ значительно снижался в положении лежа на спине, что указывало на почти полное сжатие, но даже при боковом наклоне до 15 градусов это почти полное сжатие оставалось! Только когда боковой наклон достигал 30 градусов, объем НПВ несколько увеличивался (что указывало на уменьшения сжатия), но даже при 45-градусном боковом наклоне объем НПВ все еще был меньше по сравнению с небеременными женщинами. Таким образом, мы могли бы предположить, что это сжатие НПВ будет влиять на гемодинамику беременной, но, как ни удивительно, Higuchi и соавторы не обнаружил изменений сердечного выброса, частоты сердечных сокращений или среднего артериального давления, связанных со степенью бокового наклона.
Конечно, исследование имеет свои недостатки - количество изученных пациенток невелико (всего 10 женщин в каждой группе, всего 20), и следует отметить, что по нынешним американским стандартам беременные были довольно худыми (их индекс массы тела варьировал от 17,8 до 26,2). Кроме того, ни одна из беременных не была в родах, и ни одна из них не получала региональную анестезию; неясно, как эти переменные могли бы повлиять на результаты.
Несмотря на эти недостатки, есть по крайне мере один важный момент, который мы должны вынести из этого исследования. При всем уважении к Crawford-у, который остается иконой в сообществе акушерских анестезиологов, кажется, мы обманывали самих себя, но, судя по всему, большинство
Age (уг) 34 ±5 34 ±4
Height (cm) 160 ±5 160 ±6
Weight (kg) 57 ±8* 49 ±4
Gestational age (week) 39 (37-39)
Parity (0/1) 6/4 8/2
Объем аорты и нижней половой вены в зависимости от наклона стола
Aorta volume (ml)
0° 12.7±2.0 12.6±2.1
15° 12.7±2.1 12.6±2.1
30° 12.9±1.8 12.7±1.8
45° 13.2 ±2.2 12.3±1.7
Inferior vena cava volume (ml)
0" 3.2±3.4t 17.5±7.8
15° 3.0±2.1ф 19.7±6.0
30° 11.5±8.6f§ 21.5±6.2
45° 10.9±6.8t§ 20.6±5.0
беременных очень хорошо переносят это сжатие НПВ. Да, артериальное давление обычно снижается, чаще всего после проведения спинальной анестезии, но редко слишком низко или настолько быстро, что вызывает серьезные проблемы. Недавние исследования даже поставили под сомнение, влияет ли использование бокового наклона на частоту гипотонии после спинальной анестезии. Однако это не должно вызывать лишних иллюзий, если роженица под нашим контролем испытывает гипотонию или нарушения КТГ плода после нейроаксиальной анестезии, помещая ее в более экстремальное боковое положение, 45 градусов или даже полностью на левый бок, мы выбираем самую оптимальную тактику.
Что касается компрессии аорты, практически все предыдущие исследования, посвященные этой проблеме, основывались на косвенных доказательствах при измерении дифференциального артериального давления и тому подобных методах. Магнитно-резонансная томография в текущем исследовании позволила фактически визуализировать брюшной отдел аорты, что, скорее всего, является точным показателем компрессии аорты или ее отсутствия. Таким образом, компрессия аорты под действием
Беременные Небеременные
«беременной» матки является довольно редким состоянием. Возможно, пора пересмотреть нашу терминологию, чтобы отказаться от термина «аорто» в пользу понятия «кавальной компрессии».
Было бы здорово закончить, сказав, что все наши беременные должны быть расположены по крайней мере на 30 градусов при боковом наклоне после нейроаксиальной анестезии, однако есть серьезные сомнения, что наши коллеги акушеры-гинекологи посчитают это разумным положением для операции кесарево сечение, особенно у беременных с ожирением или тяжелыми заболеваниями. Возможна ли операция с 30-градусным наклоном? Конечно, есть те, кто отвергнет эту идею; по крайней мере это потребует совершенно иного подхода к такому наклону, выгода которого еще до конца не доказана.
Наконец, остается вопрос: «Должны ли мы продолжать располагать наших беременных
со смещением матки влево?» Лично я (слова автора статьи) не чувствую себя готовым отказаться от него в целом на основании небольшого исследования, подобного этому. Скорее всего, есть беременные, у которых даже небольшой наклон имеет спасительный эффект. Однако мы должны быть менее догматичны в отношении этой практики.
Иногда некоторые практики становятся настолько укоренившимися в нашей рутине, что мы забываем, почему вдруг начали их использовать и остается ли наше первоначальное обоснование верным. Изюминка исследования Higuchi и соавторов состоит в пересмотре «древней» практики, и современные технологии могут помочь нам взглянуть со стороны на рутинные подходы.
Tilting at Aortocaval Compression Craig M. Palmer, M.D. Anesthesiology 2015; 122:231-2
