CC BY
23IWl-i'i"^^ ОБЗОР
Наиболее частые ихтиозы в детской практике: как мы можем помочь пациенту
О.О. Мельниченко1, В.Н. Красникова1, О.Ю. Смолкина23, И.М. Корсунская*1,2
1ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии»
Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
2ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАН, Москва, Россия; 3Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва, Россия
Аннотация
Наиболее часто встречаемыми ихтиозами являются вульгарный и Х-сцепленный ихтиозы. Общим в патогенезе обоих видов являются нарушение барьерной функции кожи и повышенная трансэпидермальная потеря влаги. Клинические проявления данных типов заболевания имеют некоторые различия. Что же касается распространенности ихтиозов, в последние годы в Москве наблюдается рост заболеваемости как в общей популяции, так и детской. Стоит отметить, что ихтиоз оказывает весьма значимое негативное влияние на качество жизни, особенно в детском возрасте. Однако рациональный выбор терапии и средств ухода позволяет улучшить жизнь наших пациентов. В схему лечения должны быть включены средства с длительным эффектом повышения гидратации кожи. Также необходимо уделять внимание выбору средств купания, избегать составов, содержащих потенциальные аллергены, что особенно важно в случаях, когда ихтиоз сочетается с атопическим дерматитом.
Ключевые слова: ихтиозы, вульгарный ихтиоз, Х-сцепленный ихтиоз, атопический дерматит, средства ухода
Для цитирования: Мельниченко О.О., Красникова В.Н., Смолкина О.Ю., Корсунская И.М. Наиболее частые ихтиозы в детской практике: как мы можем помочь пациенту. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021;4:357-360. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201336
REVIEW
The most frequent ichthyosis in children's practice: how we can help the patient
Olga O. Melnichenko1, Vera N. Krasnikova1, Olga Yu. Smolkina2'3, Irina M. Korsunskaya*12 1Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology, Venereology and Cosmetology, Moscow, Russia; 2Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology, Moscow, Russia; 3Scientific and Clinical Advisory Center for Allergology and Immunology, Moscow, Russia
Abstract
The most common ichthyoses are vulgar and X-linked ichthyosis. Common in the pathogenesis of both types is a violation of the barrier function of the skin and increased transepidermal moisture loss. The clinical manifestations of these types of disease have some differences. As for the prevalence of ichthyosis, in recent years in Moscow there has been an increase in the incidence of both in the general population and in children. It is worth noting that ichthyosis has a very significant negative impact on the quality of life, especially in childhood. However, rational choice of therapy and means of care can improve the lives of our patients. The treatment regimen should include products with a long-lasting effect of increasing skin hydration. It is also necessary to pay attention to the choice of bathing products, avoid formulations containing potential allergens, which is especially important in cases where ichthyosis is combined with atopic dermatitis.
Keywords: ichthyoses, ichthyosis vulgaris, X-linked ichthyosis, atopic dermatitis, care products
For citation: Melnichenko OO, Krasnikova VN, Smolkina OYu. The most frequent ichthyosis in children's practice: how we can help the patient. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021;4:357-360. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201336
Ихтиозы представляют собой наследственную группу кожных заболеваний, при которых накопление ороговевшего слоя приводит к характерным фенотипическим признакам, включая ксероз, гиперкератоз, чрезмерное шелушение, волосяной кератоз, а также ладонную и подошвенную гиперлинейность. Общие проявления этой гетерогенной группы заболеваний возникают из-за нарушений барьерной функции кожи, которые вызывают повышенную трансэпидермальную потерю воды и, как следствие, компенсаторную гиперпролиферацию. Клинические симптомы ихтиоза обыч-
Информация об авторах / Information about the authors
*Корсунская Ирина Марковна - д-р мед. наук, проф., зав. лаб. ФГБУН ЦТП ФХФ, вед. науч. сотр. ГБУЗ МНПЦДК. E-mail: marykor@bk.ru; ORCID: 0000-0002-6583-0318
Мельниченко Ольга Олеговна - канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог ГБУЗ МНПЦДК. ORCID: 0000-0002-0522-3225
Красникова Вера Николаевна - врач - детский дерматолог ГБУЗ МНПЦДК.
Смолкина Ольга Юрьевна - мл. науч. сотр. ФГБУН ЦТП ФХФ РАН, врач-дерматовенеролог НККЦАиИ
но проявляются при рождении или в течение первых лет жизни.
Вульгарный ихтиоз представляет собой наиболее распространенную форму заболевания и составляет до 8095% всех его вариантов [1]. Частота встречаемости в популяции составляет от 1:250 до 1:1000 [2]. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тип наследования -аутосомно-доминантный, фенотипические проявления связаны с мутацией в гене филаггрина (РЬО) [3, 4]. Заболевание, как правило, начинается в возрасте 3-12 мес. Клинически характеризуется генерализованным поражением
*Irina M. Korsunskaya - D. Sci. (Med.), Prof., Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology, Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology, Venereology and Cosmetology. E-mail: marykor@bk.ru; ORCID: 0000-0002-6583-0318
Olga O. Melnichenko - Cand. Sci. (Med.), Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology, Venereology and Cosmetology. ORCID: 0000-0002-0522-3225
Vera N. Krasnikova - pediatric dermatologist, Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology, Venereology and Cosmetology
Olga Yu. Smolkina - Res. Assist., Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology, Scientific and Clinical Advisory Center for Allergology and Immunology
кожного покрова различной степени тяжести, более выраженным в области спины, верхних и нижних конечностей. Подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, лицо (за исключением лба и щек) обычно не поражены (рис. 1). Отмечаются сухость кожных покровов, от-рубевидное/мелкопластинчатое шелушение. Отдельные плотные чешуйки плотно прикреплены к коже и напоминают рыбью чешую. Процесс сопровождается фолликулярным кератозом в области разгибательных поверхностей конечностей, у детей - фолликулярным кератозом кожи щек. На ладонях и подошвах усилен кожный рисунок (рис. 2), иногда отмечается кератодермия.
Х-сцепленный ихтиоз - еще один тип часто встречаемого ихтиоза: распространенность в популяции составляет от 1:2000 до 1:6000 [2]. Болеют только мужчины. Женщины являются гетерозиготными носителями гена, не имеющими клинических проявлений заболевания [5]. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Клинические симптомы появляются с рождения или в первые недели жизни и обусловлены мутациями локализованного на Х-хромосоме гена 8Т8, что ведет к недостаточности стероидной сульфатазы [6]. Отмечается поражение кожи задней поверхности шеи, разгибатель-ных поверхностей конечностей, локтевых и подколенных ямок, туловища в виде плотно прилегающих к коже крупных чешуек темно-коричневого цвета, напоминающих грязь (рис. 3). Чешуйки различаются по цвету: 70% имеют темно-коричневый цвет, а 30% - светло-серый. Лицо, ладони и подошвы не поражены. В 1/2 случаев развивается помутнение роговицы (признак иногда встречается и у женщин - гетерозигот по дефектному гену); у 20% больных отмечается крипторхизм [7]. Симптомы данного типа ихтиоза усиливаются зимой и в сухом климате и облегчаются летом [8, 9].
В последние годы мы отмечаем рост заболеваемости ихтиозом. Анализ данных ГБУЗ МНПЦДК показал, что за период с 2015 по 2020 г. отмечена общая тенденция к росту заболеваемости врожденным ихтиозом (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра 080). Рост заболеваемости ихтиозом за указанный период выявлен практически во всех возрастных группах населения города и наиболее выражен в 2018 и 2019 г. в сравнении с предшествующим временным интервалом.
В 2018 г. по сравнению с 2017 г. выявлена динамика прироста абсолютного количества случаев заболевания ихтиозом среди населения г. Москвы на 9,5%, в том числе у детей 0-14 лет - на 27,4%. В 2019 г. динамика роста абсолютного количества случаев заболевания ихтиозом среди населения г. Москвы выражена еще ярче и составляет 17,8%, в том числе у детей 0-14 лет отмечен прирост абсолютного количества случаев заболевания на 30,4%, у подростков 15-17 лет - на 19,4%.
В 2020 г. динамика прироста абсолютного количества случаев заболевания среди населения г. Москвы составила 4,6%, в том числе у детей 0-14 лет - 6,8%, у подростков 15-17 лет - 9,3% [10].
Стоит упомянуть, что ихтиоз, безусловно, оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов. Как показывают многие исследования, боль, обусловленная выраженным ксерозом и трещинами, - одна из наиболее частых жалоб пациентов. Она влияет на большинство областей качества жизни, в первую очередь на физическое
Рис. 1. Вульгарный ихтиоз. Fig. 1. Vulgar ichthyosis.
Рис. 2. Гиперлинейность ладоней при вульгарном ихтиозе. Fig. 2. Hyperlinearity of the palms in ichthyosis vulgaris.
Рис. 3. Х-сцепленный ихтиоз. Fig. 3. X-linked ichthyosis.
и эмоциональное функционирование. Эффект зависит от степени, продолжительности, остроты, интенсивности, аффективности и значения боли, а также индивидуальных особенностей человека. Многие люди, страдающие хронической болью, сообщали, что боль пагубно влияет на их психическое здоровье, статус занятости, сон и личные отношения [11].
Особый интерес представляют исследования качества жизни в педиатрической популяции. Исследование, проведенное А. Оапешо и соавт. в 2003 г., подтвердило, что наиболее проблемным периодом для пациентов было детство [12]. Это свидетельство подтверждено исследованием, проведенным в 2010 г. на детях с врожденным ихтиозом, которое продемонстрировало, что ихтиоз влияет на качество жизни как детей, так и их родственников, и значительно ухудшает качество жизни по сравнению с другими кожными заболеваниями у детей [13]. Многие респонденты описывали свою кожу как очень проблемную в детстве, с толстыми чешуйками, трещинами, ранами и болью. Кожные симптомы улучшились в зрелом возрасте, когда пациентам стали доступны другие схемы лечения [10].
При диагностике вульгарного ихтиоза основными критериями являются зуд, шелушение (генерализованное, мелкопластинчатое, светло-серого цвета), локализация поражений кожи на наружной поверхности верхних и нижних конечностей, в нижней части живота и на боковых поверхностях туловища (локтевые и подколенные ямки не поражены), стабильное течение болезни с улучшением в летнее время, аутосомно-доминантный тип наследования. Дополнительными характеристиками заболевания являются ксероз кожи, частая ассоциация с атопическими проявлениями, поражение кистей и/или стоп, повышенная исчерченность ладоней и подошв, экзема, восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, возможность развития эритродермии при обострении процесса. Консультирование генетика может быть необходимым для уточнения типа ихтиоза.
Частота сочетания вульгарного ихтиоза с атопическим дерматитом (АтД) может достигать 20-40% в европейской и азиатской популяциях [14]. При этом могут одновременно наблюдаться проявления бронхиальной астмы, вазомоторного ринита, крапивницы. Характерна непереносимость ряда пищевых продуктов и лекарственных препаратов.
Сочетание АтД и ихтиоза несколько видоизменяет клиническую картину обеих патологий, что ведет к постановке неправильного диагноза и неадекватному лечению. Как говорилось ранее, сочетание ихтиоза с АтД связано с мутацией филаггрина, кодирования профилаггрина [15]. По последним данным, мутации FLG наблюдаются примерно у 7,7% европейцев, 3,0% азиатов и очень редко у темнокожих [16]. В дальнейшем эти мутации являются главным фактором риска развития болезни Альцгеймера [17].
Также при АтД отмечаются нарушения транспортировки липидов и дефекты экструзии пластинчатого тела [18, 19], мутации данных сигнальных путей могут вызывать тяжелые ихтиозы, такие как ихтиоз Арлекина [20].
Помощь пациентам с ихтиозом должна включать средства, повышающие гидратацию кожи, с добавлением ке-ратолитиков. Гидратация может быть достигнута с помощью кремов и мазей, содержащих низкие концентрации соли, мочевины или глицерина. Выбор формы топическо-
го средства зависит от степени выраженности клинических проявлений заболевания. Такие местные средства используются для увеличения способности рогового слоя связывать воду.
Учитывая особенности нарушения кожного барьера при ихтиозе или сочетании АтД и вульгарного ихтиоза, большое значение в терапии имеет постоянный базисный уход за поврежденной кожей. На протяжении всей жизни пациентам рекомендуется применение увлажняющих средств, дающих длительный эффект. Кроме того, выбор средств для купания также имеет важное значение. Стоит избегать применения средств с высоким щелочным рН, поскольку имеются нарушения кожного барьера. Также пациентам с ихтиозом и АтД не рекомендуется использование средств с различными ароматическими компонентами и другими потенциальными аллергенами.
По нашему мнению, предпочтение стоит отдавать топическим препаратам с легкой основой, поскольку при вульгарном ихтиозе, как и при прочих ихтиозах, затруднен нормальный теплообмен. Наиболее соответствующим средством для включения в терапию данных пациентов можно назвать липидовосстанавливающий крем XeraCalm A.D. бренда Eau Thermale d'Avene. Компоненты, входящие в состав крема, позволяют уменьшить зуд, снять гиперемию и раздражение, а также оказывают восстанавливающее действие на барьерную функцию кожи и стимулируют естественный иммунитет эпидермиса. В составе крема XeraCalm A.D. присутствуют уникальные ингредиенты. Комплекс I-modulia®, первый биотехнологический активный компонент, полученный из микроорганизма Aquaphilus dolomiae, - уникального эндемика термальной воды Avene, ингибирует провос-палительные цитокины, тем самым уменьшая клинические проявления АтД и вульгарного ихтиоза. Кроме того, данный компонент стимулирует восстановление врожденного и адаптивного иммунного ответа дермы. Также комплекс I-modulia обладает активностью в отношении Staphylococcus aureus: способствует снижению распространенности микроорганизмов на коже [21]. Как известно, повышенная обсемененность кожи именно этим микроорганизмом зачастую наблюдается при АтД.
В состав крема также входит комплекс Cer-omega - ли-пиды, схожие по структуре с естественными липидами эпидермиса. Это сходство позволяет восстановить нормальную функцию кожного барьера. Также Cer-omega нормализует питание кожи и восстанавливает гидроли-пидный барьер. Такой компонент крема, как термальная вода Avene, смягчает кожу, снимает раздражение и оказывает успокаивающий эффект, позволяя пациентам избавиться от нежелательных ощущений, таких как чувство стянутости и зуда.
Нельзя не отметить, что и упаковка крема XeraCalm A.D. является его неоспоримым преимуществом для пациентов с ихтиозом. Оригинальная технология упаковки обеспечивает неизменность состава и стерильность средства даже после вскрытия. Данная особенность позволяет несколько снизить риск вторичных инфекции у пациентов с вульгарным ихтиозом, которые подвержены таким осложнениям основного заболевания.
Уникальный состав крема XeraCalm A.D. позволяет использовать данное средство не только для ухода, но и в качестве активной терапии в случаях обострения. По соб-
ственным наблюдениям [22, 23], применение данного крема быстро снимает зуд и уменьшает воспалительный процесс, что позволяет избежать назначения кортикостероидов, применение которых у пациентов с ихтиозом ограниченно.
Ихтиозы являются наследственными состояниями, проявляющимися неупорядоченной кератинизацией, вторичной по отношению к чрезмерной трансэпидер-мальной потере воды, при этом наиболее распространенными вариантами являются вульгарный ихтиоз и Х-сце-пленный рецессивный ихтиоз, которые могут сочетаться с АтД. Ранняя постановка верного диагноза играет ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов и их родителей. Для лечения ихтиоза требуется комплексный подход, включающий местные и пероральные препараты в дополнение к изменению образа жизни. Топические средства являются основой лечения, используемого для достижения адекватной гидратации. Родители пациентов и сами пациенты должны быть осведомлены о методах купания и избегать местных раздражителей, а также получать активную поддержку со стороны своего клинициста, поскольку пациенты с ихтиозом часто сообщают о снижении качества жизни.
Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Статья поступила в редакцию /
The article received: 08.10.2021
Статья принята к печати /
The article approved for publication: 15.12.2021
omnidoctor.ru
Литература/References
1. Dorf IL, Sommerlund M, Koppelhus U. Ichthyosis vulgaris. Ugeskr Laeger. 2020;182(17):V10190611 (in Danish). PMID:32400366
2. Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Soreze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010;63(4):607-41.
3. Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med. 2011;365(14):1315-27. DOI :10.1056/NEJM ra1011040
4. McLean WH. Filaggrin failure - from ichthyosis vulgaris to atopic eczema and beyond. Br J Dermatol. 2016;175 Suppl. 2(Suppl. Suppl. 2):4-7. D0I:10.1111/bjd.14997
5. Crane JS, Paller AS. Ichthyosis X-Linked. 2020. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020. PMID:28846233
6. Diociaiuti A, Angioni A, Pisaneschi E, et al. X-linked ichthyosis: Clinical and molecular findings in 35 Italian patients. Exp Dermatol. 2019;28(10):1156-63. D0I:10.1111/exd.13667
7. Traupe H, Fischer J, Oji V. Nonsyndromic types of ichthyoses - an update. J Dtsch Dermatol Ges. 2014;12(2):109-21. D0I:10.1111/ddg.12229
8. Elias PM, Williams ML, Choi EH, et al. Role of cholesterol sulfate in epidermal structure and function: lessons from X-linked ichthyosis. Biochim Biophys Acta. 2014;1841:353-61.
9. Hazan C, Orlow SJ, Schaffer JV. X-linked recessive ichthyosis. Dermatol Online J. 2005;11:12.
10. Корсунская И.М., Жукова О.В., Новожилова О.Л., Мельниченко О.О. К вопросу об эпидемиологии врожденного ихтиоза в Москве. Медицинский алфавит. 2021;18:59-62 [Korsunskaia IM, Zhukova OV, Novozhilova OL, Mel'nichenko OO. On epidemiology of congenital ichthyosis in Moscow. Meditsinskii alfavit. 2021;18:59-62 (in Russian)]. DOI:10.33667/2078-5631-2021-18-59-62
11. Troiano G, Lazzeri G. A review of quality of life of patients suffering from ichthyosis. JPrev Med Hyg. 2020;61(3):E374-8. DOI:10.15167/2421-4248/jpmh2020.61.3.1450
12. Ganemo A, Lindholm C, Lindberg M, et al. Quality of life in adults with congenital ichthyosis. JAdvNurs. 2003;44:412-9. DOI:10.1046/j.0309-2402.2003.02820.x
13. Ganemo A. Quality of life in Swedish children with congenital ichthyosis. Dermatol Reports. 2010;2:e7. DOI:10.4081/dr.2010.e7 10.4081/dr.2010.e7
14. Sandilands A, Sutherland C, Irvine AD, McLean WHI. Filaggrin in thefrontline: role in skin barrier function and disease. J CellSci. 2009;122(Pt. 9):1285-94. DOI:10.1242/jcs.033969
15. Kono M, Nomura T, Ohguchi Y. Comprehensive screening for a complete set of Japanes-population-specific fillagrin gene mutation. Allergy. 2014;69(4):537-40. DOI:10.1111/all.12369
16. Thyssen JP, Godoy-Gijon E, Elias PM. Ichthyosis vulgaris: the filaggrin mutation disease. Br J Dermatol. 2013;168(6):1155-66. DOI:1Ü.1111/bjd.12219
17. Hon KL, Leung AK, Barankin B. Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013;14(5):389-99. DOI:10.1007/s40257-013-0033-9
18. Mathay C, Pierre M, Pittelkow MR, et al. Transcriptional Profiling after Lipid Raft Disruption in Keratinocytes Identifies Critical Mediators of Atopic Dermatitis Pathways. J Invest Dermatol. 2011;131(1):46-58. DOI:10.1038/jid.2010.272
19. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality inatopic dermatitis: Outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J All Clin Immunol. 2008;121(6):1337-43. DOI:10.1016/j.jaci.2008.01.022
20. Akiyama M. ABCA12 mutations and autosomal recessive congenital ichthyosis: A review of genotype/phenotype correlations and of pathogenetic concepts. Hum Mutat. 2010;31(10):1090-6. DOI:10.1002/humu.21326
21. Aries MF, Hernandez-Pigeon H, VaissiereC, et al. Anti-inflammatory and immunomodulatory effects of Aquaphilus dolomiae extract on in vitro models. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:421-34. DOI:10.2147/CCID.S113180
22. Мельниченко О.О., Смолкина О.Ю., Красникова В.Н., и др. К вопросу о сочетании ато-пического дерматита и вульгарного ихтиоза. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019;4:11-15 [Melnichenko OO, Smolkina OYu, Krasnikova VN, et al. A combination of atopic dermatitis and ichthyosis vulgaris. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019;4:11-4 (in Russian)]. DO I:10.26442/24143537.2019.4.190739
23. Дворянкова Е.В., Мельниченко О.О., Красникова В.Н., Корсунская И.М. Ихтиоз. Что важно знать специалисту. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;12:25-30 [Dvoriankova EV, Mel'nichenko OO, Krasnikova VN, Korsunskaia IM. Ikhtioz. Chto vazhno znat' spetsialistu. RMZh. Meditsinskoeobozrenie. 2019;12:25-30 (in Russian)].
