CC BY
97
Анестезиология и реаниматология 2019, №5, с. 5-21
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190515
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №5, pp. 5-21 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190515
Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве (клинические рекомендации)*
© А.В. КУЛИКОВ1, Е.М. ШИФМАН2, Д.Н. ПРОЦЕНКО3, А.В. ЩЕГОЛЕВ4, Л.В. АДАМЯН5, Н.В. АРТЫМУК6, Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ7, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ8, А.М. ОВЕЗОВ2, А.М. РОНЕНСОН9, О.С. ФИЛИППОВ10, С.А. ШЛЯПНИКОВ11
'ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия; 2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 3ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
4Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия; 5ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
6ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, Кемерово, Россия; 7ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита, Россия; 8ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; 9ГБУЗ ТО «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия;
10ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; "ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Сепсис и септический шок в акушерстве сохраняют одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. В клинических рекомендациях представлены современные представления об особенностях сепсиса и септического шока в акушерстве, принципы ранней диагностики и начальная интенсивная терапия, направленная на санацию очага инфекции, стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и коррекцию гемодинамических расстройств. Ключевые слова: сепсис, септический шок, акушерство, интенсивная терапия. Информация об авторах:
Куликов А.В. — e-mail: kulikov1905@yandex.ru; https://orcid.org/0000-002-7768-4514
Шифман Е.М. — e-mail: eshifman@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6113-8498
Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
Щеголев А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Адамян Л.В. — https://orcid.org/0000-0002-3253-4512
Артымук Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492
Белокриницкая Т.Е. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223
Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Овезов А.М. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280
Роненсон А.М. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X
Филиппов О.С. — https://orcid.org/0000-0003-2654-1334
Шляпников С.А. — https://orcid.org/0000-0002-6182-8333
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Куликов А.В., Шифман Е.М., Проценко Д.Н., Щеголев А.В., Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Заболотских И.Б., Овезов А.М., Роненсон А.М., Филиппов О.С., Шляпников С.А. Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве (клинические рекомендации). Анестезиология и реаниматология. 2019;5:5-21. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190515
Initial septic shock therapy in obstetrics (clinical guideline)
© A.V. KULIKOV1, E.M. SHIFMAN2, D.N. PROTSENKO3, A.V. SHCHEGOLEV4, L.V. ADAMYAN5, N.V. ARTYMUK6, T.E. BELOKRINITSKAYA7, I.B. ZABOLOTSKIKH8, A.M. OVEZOV2, A.M. RONENSON9, O.S. FILIPPOV10, S.A. SHLYAPNIKOV11
'Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg, Russia; 2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia;
3Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; 4Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia;
5Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;
6Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kemerovo, Russia; 7Chita State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chita, Russia; 8Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, Russia;
*На основе клинических рекомендаций, утвержденных решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов» 20.09.2018, и клинических рекомендаций «Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения)» МЗ РФ №15-4/10/2-738 от 06.02.17.
РЕЗЮМЕ
9Bakunina Regional Clinical Perinatal Center, Tver, Russia;
10Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; "Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg
ABSTRACT
Sepsis and septic shock in obstetrics are still ones of the leading causes of maternal morbidity and mortality. Modern views on the features of sepsis and septic shock in obstetrics, principles of early diagnosis and initial intensive care aimed at elimination of focal infection, empirical antibacterial therapy and correction of hemodynamic disorders are reviewed in these clinical guidelines. Keywords: sepsis, septic shock, obstetrics, intensive care. Information about authors:
Kulikov A.V. — e-mail: kulikov1905@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7768-4514
Shifman E.M. — e-mail: eshifman@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6113-8498
Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
Schegolev A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Adamyan L.V. — https://orcid.org/0000-0002-3253-4512
Artymuk N.V. — https://orcid.org/0000-0001-7014-6492
Belokrinitskaya T.E. — https://orcid.org/0000-0002-5447-4223
Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Ovezov A.M. — https://orcid.org/0000-0001-7629-6280
Ronenson A.M. — https://orcid.org/0000-0002-2468-297X
Filippov O.S. — https://orcid.org/0000-0003-2654-1334
Shlyapnikov S.A. — https://orcid.org/0000-0002-6182-8333
TO CITE THIS ARTICLE:
Kulikov AV, Shifman EM, Protsenko DN, Shchegolev AV, Adamyan LV, Artymuk NV, Belokrinitskaya TE, Zabolotskikh IB, Ovezov AM, Ronenson AM, Filippov OS, Shlyapnikov SA. Initial septic shock therapy in obstetrics (clinical guideline). Russian Journal of Anesthesiology andRean-imatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2019;5:5-21. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190515
Список сокращений
АД — артериальное давление ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖЕЛ — жизненная емкость легких ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИВЛ — искусственная вентиляция легких КТГ — кардиотокография КФ — клубочковая фильтрация ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение МС — материнская смертность ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКТ— прокальцитониновый тест
ПОН — полиорганная недостаточность
ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек
САД — среднее артериальное давление
СРБ — С-реактивный белок
ССВР — синдром системной воспалительной реакции УЗИ — ультразвуковое исследование ЦВД — центральное венозное давление ЧД — частота дыхания ЧСС — частота сердечных сокращений qSOFA — quick Sequential Organ Failure Assessment RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists
SCVO2 — насыщение кислородом в центральной вене SSC — Surviving Sepsis Campaign SvO2 — насыщение кислородом в смешанной венозной крови
SOS — Sepsis in obstetrics score
SOFA — Sequential Organ Failure Assessment
WHO — World Health Organization
Термины и определения
Инфекция (от лат. infido, infeci, infectum — «заражать») — опасность заражения живых организмов микроорганизмами (бактериями, грибами, простейшими). В категорию «инфекция» могут также включаться заражения вирусами, прионами, риккетсиями, микоплазмами, протеями, вибрионами, паразитами, насекомыми и членистоногими (очень редко). Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека.
Синдром системной воспалительной реакции характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в 1 мин) и дыханием (более 20 вдохов в 1 мин), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4109 или более 12-109 клеток на 1 л крови).
Хориоамнионит — воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование (заражение инфекцией) амниотической жидкости (околоплодных вод).
Послеродовой эндометрит — инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).
Перитонит (от греч. perinaion — брюшина) в узкой трактовке — воспаление брюшины. В современном понимании — значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветы), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции ор-
ганов является острое изменение по шкале SOFA — более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10% [1, 2].
Материнский сепсис определяется как опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода [3—7].
Полиорганная недостаточность (синдром полиорганной недостаточности, СПОН, ПОН) — тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. На долю синдрома приходится до 80% общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров [8—10].
Артериальная гипотония — систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., или среднее артериальное давление (САД) <65 мм рт.ст., или уменьшение >40 мм рт.ст. от исходного уровня [11].
Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками [11].
Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность» [1, 2].
Клинические критерии септического шока включают:
1. Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср >65 мм рт.ст.
2. Увеличение концентрации лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
1. Краткая информация по заболеванию
1.1. Определение
Сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию. Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является острое изменение по шкале SOFA — более 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10% [1, 2].
В свете этого нынешнее определение «тяжелого сепсиса» становится устаревшим.
Материнский сепсис определяется как «опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода» [3—7].
Септический шок в настоящее время определяется как «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность» [1, 2].
Клинические критерии септического шока включают:
1. Необходимость поддержки вазопрессорами для достижения АДср >65 мм рт.ст.
2. Увеличение концентрации лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Таблица 1. Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве
Инфекции, связанные с беременностью, и/или связанные с беременностью хирургические процедуры
Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности
Непредвиденные инфекции во время беременности
Внутрибольничные инфекции в любой больнице, включая ОРИТ
Хориоамнионит Послеродовый эндометрит Септический аборт Септический тромбофлебит Послеродовой сепсис Инфекция послеоперационной раны Инфекция после эпизиотомии Некротический фасциит Тазовый абсцесс
Инфицирование шва на шейке матки Амниоцентез — септический аборт Кордоцентез
Инфекция нижних мочевыводящих путей
Пиелонефрит
Малярия
Листериоз
Вирусный гепатит (Е) Пневмония Кокцидиоидомикоз Аспирационная пневмония Внебольничная пневмония
Инфекции, связанные с ВИЧ, — ВИЧ-ассоциированные инфекции
Токсоплазмоз
Цитомегалия
Желудочно-кишечные инфекции Диссеминированная герпетическая инфекция Внутрибольничная пневмония Вентилятор-ассоциированная пневмония Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов Инфекция кожи и мягких тканей, связанная с периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны
1.2. Этиология и патогенез
При оценке риска развития гнойно-септических осложнений, сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины [1]. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины может повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия [12—14].
С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью [15, 16] — снижением активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1 /Th2 — большая восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты), увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибрино-лиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) — материнский воспалительный ответ (MSIR — maternal systemic inflammatory response) [17].
Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве и гинекологии представлены в табл. 1 [5, 12, 14, 18—29].
По данным популяционного исследования в США, основные независимые факторы риска для тяжелого сепсиса [30]:
— возраст >35 лет;
— бесплатная медицинская помощь;
— задержка продуктов зачатия;
— преждевременный разрыв плодных оболочек;
— серкляж;
— многоплодная беременность;
— хроническая сердечная недостаточность;
— хроническая печеночная недостаточность;
— ВИЧ-инфекция;
— системная красная волчанка.
1.3. Эпидемиология
В настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса, и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности [18—25, 28, 29, 31—33].
В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде, в общей структуре МС достигает 10% и составила в 2014— 2016 гг. 1,29—1,22 на 100 000 рожденных живыми [34].
По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность,
высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5—20 раз) [27, 29, 35].
За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) [2, 36, 37] поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые 4 года идет обновление международного протокола интенсивной терапии (Surviving Sepsis Campaign Guidelines, 2004, 2008 и 2012, 2016 гг.) [38] с участием десятков ведущих организаций и экспертов.
Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.
1.4. Кодирование по МКБ-10
O85 Послеродовой сепсис;
R57.2 Септический шок.
1.5. Классификация
В настоящее время выделяется только две формы:
— сепсис;
— септический шок.
В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.
2. Диагностика
Диагностика и лечение сепсиса и септического шока представляют собой глобальную проблему для врачей всех специальностей, и основной тенденцией последних лет являются раннее выявление первых признаков сепсиса и профилактика развития тяжелых, а порой и фатальных осложнений [27, 38, 40, 41].
Рекомендация 1. Для раннего выявления сепсиса у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде рекомендуется использовать комплекс традиционных симптомов инфекции, лабораторные и функциональные методы диагностики, критерии, входящие в определения «Сепсис-2» и «Сепсис-3».
Уровень GPP
2.1. Жалобы и анамнез
Особое внимание в анамнезе пациентки следует уделять следующим факторам:
— перенесенные ранее гнойно-септические осложнения, связанные с беременностью и родами, гинекологическими заболеваниями;
— наличие очага хронической или острой инфекции;
— иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, ВИЧ, наркомания, онкология, заболевания крови, пониженное питание и т.д.);
— инвазивные манипуляции или оперативные вмешательства;
— длительный прием антибактериальных препаратов;
— длительный прием кортикостероидов;
— длительная госпитализация (более 7 сут);
— преждевременный разрыв плодных оболочек;
жалобы на:
— головокружение, дезориентацию, слабость;
— одышку;
— боль или дискомфорт различной локализации;
— потливость;
— появление необесцвечивающейся сыпи на коже;
— выделения из родовых путей измененного цвета и с запахом;
— лихорадку, озноб, чувство жара;
— учащенное сердцебиение;
— снижение мочеотделения;
— жидкий стул.
2.2. Физикальное обследование
— Изменение психического статуса.
— Гипер- или гипотермия (более 38 °С или менее 36 °С).
— ЧСС более 90 в 1 мин.
— Частота дыхания более 25 в 1 мин.
— Систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. или менее или систолическое артериальное давление более 40 мм рт.ст. ниже нормы.
— «Индекс шока»: отношение ЧСС к систолическому АД.
— «Модифицированный индекс шока»: отношение ЧСС к среднему АД.
— Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации — менее чем 0,5 мл/кг/ч).
— Мраморные или пепельные кожные покровы.
— Цианоз кожи, губ или языка.
— Необесцвечивающаяся сыпь на коже.
— Гнойные выделения из родовых путей.
Выявление критериев полиорганной недостаточности
относится к высоким факторам риска тяжелого течения или летального исхода от сепсиса [42].
Для раннего выявления пациенток с высоким риском неблагоприятного исхода необходимо продолжать использовать критерии синдрома системной воспалительной реакции (СВР, SIRS), которая показала свою информативность [43].
Критерии системной воспалительной реакции:
— температура тела более 38 °С или менее 36 °С;
— ЧСС более 90 в 1 мин;
— ЧД более 20 в мин или гипервентиляция (РаСО2 менее 32 мм рт.ст.).
— лейкоциты крови более 12-109/мл или менее 4-109/ мл или незрелых форм более 10%.
Определение «Сепсис 3» [2, 44, 45] вводит шкалу qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA (как и SIRS) не определяет сепсис, однако наличие двух критериев qSOFA отражает высокий риск смертности в ОРИТ [1, 2].
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) — быстрая SOFA для использования вне палаты интенсивной терапии [2] предложена и в акушерстве в модифицированном виде с учетом особенностей организма беременной женщины [46] (табл. 2).
Рекомендация 2. Для раннего выявления пациенток акушерского профиля с подозрением на сепсис до поступления в ОРИТ рекомендуется использовать шкалу qSOFA. Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более — сильный предиктор неблагоприятного исхода, и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности В) [2, 46—51].
У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.
Рекомендация 3. У пациенток акушерского профиля рекомендуется проводить диагностику и оценку степени тяжести полиорганной недостаточности в ОРИТ при сепсисе и септическом шоке по шкале SOFA.
Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [2, 52, 53].
Таблица 2. Варианты шкалы qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
Модифицированная шкала qSOFA в акушерстве
Дыхание более 22 в 1 мин
Нарушение сознания (шкала Глазго менее 13 баллов) Систолическое АД менее 100 мм рт.ст._
Дыхание более 25 в 1 мин Изменение ментального статуса Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
Таблица 3. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Параметр
Баллы
0
1
2
3
4
Дыхание Более 400 Менее 400 Ра02^Ю2, мм рт.ст.
Коагуляция Более 150 Менее 150 Тромбоциты, -103/мм3
Печень 20 20—30 Билирубин, мкмоль/л Сердечно-сосудистая система Гипотензия
ЦНС 15 13—14 Шкала комы Глазго
Почки <1,2 1,2—1,9
Креатинин, мг/дл, (110) (110—170) ммоль/л Диурез
АДср АДср.
>70 мм рт.ст. <70 мм рт. ст.
Менее 300
Менее 100
33—101
Допамин <5, или добутамин (любая доза) 10—12
2,0—3,4 (171—299)
Менее 200 с респираторной поддержкой Менее 50
102—204
Допамин 5—15, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1 6—9
3,5—4,9 (300—440)
<500 мл/сут
Менее 100 с респираторной поддержкой Менее 20
>204
Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 <6
> 4,9 (440)
<200 мл/сут
Таблица 4. Модифицированная шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) в акушерстве
Параметр
Баллы
0
1
2
Дыхание
PaO2/FIO2
Коагуляция
Тромбоциты
Печень
Билирубин, мкмоль/л CCC
САД, мм рт.ст.
ЦНС
Почки
>400
>150
<20
>70 Тревога
<90
300—400 100—150 20-32 <70
Ответ только на голос 90—120
<300 <100 >32
Использование вазопрессоров Ответ только на боль
>120
Таблица 5. Модифицированная акушерская ранняя система предупреждения (Modified Early Obstetric Warning System — MEOWS)
Изменения
Компоненты шкалы MEOWS
Норма беременности
«Желтый» (предостережение) триггер
«Красный» (неотложный) триггер
Частота дыхания (в 1 мин) Температура, °С ЧСС, уд. в 1 мин Систолическое АД, мм Н Диастолические АД, мм Щ
Сатурация кислорода, % Нездоровый вид Неврологический ответ Шкала боли
Амниотическая жидкость Лохии
Диурез да/нет
^ротеинурия^Шрйюк-тест!.
10—20 37—38 51—99 101 — 149
<80
>90 Нет Полный ответ 0—1 Светлая Светлые без запаха Да
Отрицательная или следы
21—30 35—36 40—50 или 100—120 90—100 или 150—160 80—90
Другие показатели
Не триггер Да
Ответ на голос 2—3 Не триггер Не триггер Не триггер Не триггер
<10 или >30 <35 или >38 <40 или >120 <90 или >160 >90
<90 Не триггер Ответ на боль или отсутствует Не триггер Зеленая Темные или загрязненные Не триггер >2+
Шкалы диагностики оценки тяжести полиорганной недостаточности SOFA и модифицированная шкала SOFA для акушерства [46] приведены в табл. 3, 4.
2.3. Лабораторная диагностика
— Общий анализ крови, мочи, биохимические параметры.
— Посевы (различные среды и локализации) для выявления возбудителя (до начала антибактериальной терапии).
— Лейкоциты крови более 12,0-109/мл или менее 4,0-109/мл или незрелых форм более 10%.
— С-реактивный белок (более 5,0 мг/л) [54] определить в течение 1-го часа.
— Прокальцитонин (более 0,5 нг/мл) определить в течение 1-го часа.
— Уровень пресепсина [55].
— Уровень лактата в крови (более 2,0 ммоль/л) [2, 56, 57] определить в течение 1-го часа.
— Количество тромбоцитов (тромбоцитопения — менее 150 109) [58, 59].
Эти биомаркеры имеют ограниченную диагностическую ценность в отношении диагностики генерализации бактериальной инфекции, но позволяют дополнительно оценить тяжесть состояния (шока) и динамику состояния в процессе лечения [44, 57, 60—62].
Рекомендация 4. Нормализация уровня прокальцито-нина у пациенток акушерского профиля в динамике лечения сепсиса и септического шока служит одним из критериев отмены антибактериальной терапии.
Уровень достоверности доказательств 2 (уровень убедительности А) [63—67].
2.4. Инструментальная диагностика [1]
— Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
— Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, так как не обладает высокой чувствительностью.
— При выявлении каких-либо клинических или эхо-графических признаков эндометрита после самопроизвольных и особенно оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии. Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологи-ческий (100%). Проведение гистероскопии со 2-го дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!
— Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.
Таблица 6. Шкала сепсиса в акушерстве (Sepsis in obstetrics score — SOS)
Баллы _Норма
Параметр +4 +3 +2 + 1 0 +1 +2 +3 +4
Температура более 40,9 39—40,9 — 38,5—38,9 36—38,4 34—35,9 32—33,9 30—31,9 менее 30
АД систол., вазопрес- — — — более 90 — 70—90 — менее 70
мм рт.ст. соры
ЧСС, в 1 мин более 179 150—179 130—149 120—129 менее 119 — — — —
ЧД, в 1 мин более 49, 35—49 — 25—34 12—24 10—11 6—9 — менее 5
ИВЛ
SpO2% ИВЛ — — — более 92 90—91 — 85—89 менее 85
Лейкоциты, мкл более 39,9 — 25—39,9 17—16,9 5,7—16,9 3—5,6 2—2,9 — менее 1
Незрелые нейтро- — — более 10 — менее 10 — — — —
филы, %
Лактат, ммоль/л — — более 4,0 — менее 4,0 — — — —
— Рентгенография легких.
Выбор метода инструментального исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции.
2.5. Иная диагностика
Для раннего выявления сепсиса и других критических состояний в акушерстве также используются шкалы: модифицированная акушерская ранняя система предупреждения (Modified Early Obstetric Warning System — MEOWS) [68—70] (табл. 5) и шкала сепсиса в акушерстве (Sepsis in obstetrics score — SOS) [71—73] (табл. 6).
3. Лечение
3.1. Консервативное лечение
Несмотря на противоречивые результаты целого ряда исследований о влиянии принципа «ранней целенаправ-
ленной терапии» (Early, Goal-Directed Therapy) на выживаемость при сепсисе и септическом шоке [38, 74— 84], необходимо стремиться как к максимально раннему выявлению признаков сепсиса, так и к началу интенсивной терапии: в 1-й час после установления диагноза (санация очага инфекции, антибактериальная терапия, стабилизация гемодинамики) [38, 57, 85—91]. Определенные различия в результатах исследований по эффективности вариантов интенсивной терапии и временных интервалов при сепсисе и септическом шоке имеют генетическую основу [92].
В течение 1-го часа от постановки диагноза «сепсис и септический шок» необходимо выполнить следующие лечебные мероприятия [57].
Рекомендация 5. У пациенток акушерского профиля с сепсисом и септическим шоком рекомендуется начать терапию антибактериальным препаратом широкого спектра действия.
Рис. 1. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока («Сепсис 3»).
Рис. 2. Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока.
Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [93—97].
В течение 1-го часа от постановки диагноза «сепсис и септический шок» вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя. Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость.
Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в I триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.
Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3—5 сут, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7—10 сут, но может быть продолжена у отдельных пациенток.
При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов.
Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациенток с сепсисом и септическим шоком представлен в табл. 7 [98].
Рекомендация 6. У пациенток акушерского профиля с сепсисом и септическим шоком рекомендуется начать инфузию кристаллоидов из расчета 30 мл/кг, а при неэффективности использовать раствор альбумина.
Таблица 7. Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
Ампициллин Оксациллин
Цефазолин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефепим Цефтазидим
Цефтаролин
Меропенем Имипенем Дорипенем Эртапенем
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Пиперациллин/тазобактам
Цефтриаксон/сульбактам
Цефоперазон/сульбактам
Амикацин Гентамицин
Клиндамицин Линкомицин
Моксифлоксацин Офлоксацин
Левофлоксацин5 Ципрофлоксацин
Ванкомицин Даптомицин Линезолид Телаванцин
Тигециклин Полимиксин В
Колистиметат натрия (колистин, полимиксин Е) Фосфомицин Ко-тримоксазол Метронидазол
Пенициллины
2 г 4—6 раз в сутки 2 г 4—6 раз в сутки Цефалоспорины без антисинегнойной активности
2 г 3—4 раза в сутки 2 г 3—4 раза в сутки1 (до 12 г/сут при инфекциях ЦНС) 2 г 1—2 раза в сутки1 Цефалоспорины Ш—1У поколения с антисинегнойной активностью
2 г 2—3 раза в сутки2 2 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины с анти-МКЗА активностью
0,6 г 2 раза в сутки Карбапенемы
1—2 г 3—4 раза в сутки (3-часовая инфузия)3
1 г 3—4 раза в сутки3 0,5—1 г 3 раза в сутки (4-часовая инфузия)3 1 г 1 раз в сутки Комбинации р-лактамов с ингибиторами р-лактамаз
1,2 г 3—4 раза в сутки
3 г 3—4 раза в сутки 4,5 г 3—4 раза в сутки 1,5—3 г 2 раза в сутки
4 г 2 раза в сутки Аминогликозиды
15 мг/кг 1 раз в сутки4 5—7 мг/кг 1 раз в сутки4 Линкозамиды
600 мг 3—4 раза в сутки 600 мг 3—4 раза в сутки Фторхинолоны без антисинегнойной активности
400 мг 1 раз в сутки 400 мг 2 раза в сутки Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
500 мг 1—2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 2—3 раза в сутки Препараты, активные в отношении МК8А
1 г 2 раза в сутки6 4—6 мг/кг 1 раз в сутки7 600 мг 2 раза в сутки 10 мг/кг 1 раз в сутки8 Препараты других классов
100 мг в 1-й день, затем 50 мг 2 раза в сутки 1 — 1,25 мг/кг 2 раза в сутки или 10 000—12 500 МЕ/кг 2 раза в сутки9 2—3 млн МЕ (160—240 мг) 2 раза в сутки10
3—4 г 2—3 раза в сутки 15 мг/кг в сутки по триметроприму в 2—3 введения 500 мг 3—4 раза в сутки
Окончание табл. см. на след стр.
RUSSIAN JOURNAL OFANAESTHESIOLOGYAND REANIMATOLOGY, 5, 2019 13
Рифампицин
Вориконазол
Каспофунгин Анидулафунгин Микафунгин Флуконазол
300—450 мг 2 раза в сутки Противогрибковые препараты
Начинают с в/в введения по 6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки. После стабилизации состояния пациента возможен переход на пероральный прием. Внутрь насыщающая доза у пациентов с массой тела <40 кг. 0,2 г 2 раза в сутки, а при массе >40 г — 0,4 г 2 раза в сутки, поддерживающая доза у пациентов
с массой тела <40 кг 0,1 г 2 раза в сутки, а при массе >40 г — 0,2 г 2 раза в сутки В 1-е сутки 70 мг, затем по 50 мг 1 раз в сутки В 1-е сутки 200 мг, затем по 100 мг 1 раз в сутки 150 мг 1 раз в сутки 400—800 мг 1 раз в сутки
1 При стафилококковых инфекциях (MSSA) требуются максимальные дозы.
2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.
3 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5—3 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов и продуцентов карбапене-маз доза должна быть выше — 4—6 г/сут (дорипенема — 3 г/сут).
4 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно <1 и <4—5 мкг/мл.
5 В случае P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г.
6 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15—20 мкг/мл; в случае MRSA с МПК >1 мкг/мл для достижения целевых концентраций суточную дозу ванкомицина рекомендуют увеличить (нагрузочная доза 25—30 мг/кг, затем 15—20 мг/кг с интервалом 8—12 ч).
7 При инфекциях мягких тканей эффективность документирована в дозе 4 мг/кг, при бактериемии и/или эндокардите — 6 мг/кг; имеются клинические данные о более высокой эффективности даптомицина при увеличении суточной дозы до 8 или 10 мг/кг, однако такой режим дозирования не указан в инструкции по медицинскому применению.
8 Телаванцин не должен применяться при острой почечной недостаточности и клиренсе креатинина <50 мл/мин.
9 60—90 мин инфузия.
10 Ингаляционно с помощью небулайзера, не разрешен для в/в введения; применяется только при инфекциях нижних дыхательных путей.
Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности В) [99—105].
При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использован раствор альбумина. Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС). Препараты ги-дроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны [106].
Рекомендация 7. У пациенток акушерского профиля с септическим шоком рекомендуется при сохраняющейся артериальной гипотонии на фоне инфузионной терапии подключить вазопрессоры. Препарат первой очереди — норадреналин.
Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [107—111].
При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры для целевого значения САД более 65 мм рт.ст.: препарат первой очереди — норадреналин, который применяется один или в комбинации с адреналином или вазопрессином (табл. 8). Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы. Допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке. Задержка с началом введения норадрена-лина при развитии септического шока в течение 6 ч увеличивает летальность в 3 раза [112].
Рекомендация 8. У пациенток акушерского профиля с рефрактерным септическим шоком рекомендуется применить кортикостероиды.
Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности В) [113—118].
В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключают кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сут. После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы. Кортикостероиды должны быть отменены как только прекращается введение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.
При снижении сердечного индекса <2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин) [38, 118, 120—122].
Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений.
Цели, достигаемые начальной интенсивной терапией:
— санация очага инфекции;
— достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза;
Таблица 8. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
Препарат Доза
Норадреналин 0,1—0,3 мкг/кг/мин
Допамин 1—4 мкг/кг/ мин
4—20 мкг/кг/мин
Адреналин 1—20 мкг/мин
Фенилэфрин 20—200 мкг/мин
Вазопрессин 0,01—0,03 ЕД/мин
Добутамин 2—20 мкг/кг/мин
— САД >65 мм рт.ст. — инфузионная терапия + вазо-прессоры.
— диурез >0,5 мл/кг/ч;
— насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) >65%;
— нормализация уровня лактата (рис. 3).
3.2. Хирургическое лечение
Рекомендация 9. Санация очага инфекции должна быть проведена максимально быстро после диагностики сепсиса и септического шока.
Уровень GPP [38].
Необходимо как можно раньше (оптимально — в первые 6—12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции независимо от того, связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и признаки полиорганной недостаточности.
Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть.
Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора служит причиной задержки санации очага инфекции как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.
Когда необходимо решить вопрос об удалении матки как очага инфекции [1]:
— Помимо матки, не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, оли-гурия, ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).
— Диагностированный хориоамнионит, прогрессиро-вание полиорганной недостаточности.
— Рост уровня биомаркеров (уровень лактата, прокаль-цитонина, С-реактивного белка, пресепсина и др.) в совокупности с клиникой прогрессирования критического состояния.
— Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки [1].
— Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) — это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
— Не прогрессирует полиорганная недостаточность — системные проявления септического процесса.
Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии септического шока в 1-й час после постановки диагноза.
Рис. 4. Алгоритм принятия решения о санации очага инфекции — матки.
— Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока — показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации — не показание для удаления матки).
— Не прогрессирует воспалительная реакция, что свидетельствует об эффективности интенсивной терапии.
— Не увеличены биомаркеры сепсиса.
— Живой плод.
Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!
3.3. Иное лечение
Дальнейшая поддерживающая терапия включает в себя [38]:
— почечную заместительную терапию;
— компоненты крови;
— нутритивную поддержку;
— седацию, аналгезию, миоплегию;
— профилактику стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);
— тромбопрофилактика.
4. Анестезиологическое пособие
Рекомендация 10. У пациенток акушерского профиля с сепсисом и септическим шоком при оперативных вмешательствах рекомендуется общая анестезия с ИВЛ.
Уровень GPP.
4.1. Профилактика сепсиса и септического шока в акушерстве
Показания для проведения антибиотикопрофилакти-ки (с участием анестезиолога-реаниматолога).
Рекомендация 11. У пациенток акушерского профиля для профилактики гнойно-септических осложнений при плановой операции кесарева сечения рекомендуется однократное введение антибактериального препарата за 40—60 мин до разреза кожи. Введение антибактериального препарата интраоперационно после пережатия пуповины не рекомендуется. При экстренной операции кесарева сечения время введения антибактериального препарата рекомендуется определять срочностью операции.
Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности А) [122—126].
Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении [127,128] должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков, или цефалоспо-рины 1—11 поколения (цефазолин, цефуроксим) и ин-гибиторозащищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/ сульбактам), или пациенткам с аллергией на пеницилли-ны или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамици-на или эритромицина.
4.2. Критерии (индикаторы) оценки качества
медицинской помощи, оказанной пациентке с сепсисом
и септическим шоком
1. Своевременное выявление признаков сепсиса и септического шока (да/нет).
2. Проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA (да/нет). Выполнен венозный доступ (да/нет).
3. Взяты пробы гемокультуры (да/нет).
4. Измерен уровень лактата в 1 ч (да/нет).
5. Измерен уровень С-реактивного белка и/или про-кальцитонина в 1 ч (да/нет).
6. Введен антибактериальный препарат широкого спектра действия в 1 ч (да/нет).
7. Проведена инфузия кристаллоидов в 1 ч (да/нет).
8. При артериальной гипотонии начата инфузия вазо-прессоров в 1 ч (да/нет).
9. Проведена ингаляция кислорода для поддержания сатурации кислорода более 94% (или ИВЛ) (да/нет).
4.3. Методология разработки клинических
рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций — врачи акушеры-гинекологи; врачи анестезиологи-реаниматологи; студенты, ординаторы, аспиранты; преподаватели, научные сотрудники.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Уровни убедительности рекомендаций (УУР) для диагностических вмешательств
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по ин-
Уровни достоверности доказательств (УДД) для лечебных и профилактических вмешательств
Иерархия дизайнов клинических исследований
УДД по убыванию уровня достоверности доказательств
от 1 до 5
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-
анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследо-
ваний любого дизайна (помимо РКИ) с применени-
ем метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования,
в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клиниче-
ского случая или серии случаев, исследования «слу-
чай—контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вме-
шательства (доклинические исследования) или мне-
ние экспертов
Уровни убедительности рекомендаций для лечебных и профилактических вмешательств
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по ин-
^^^^^^ересующимиходам^е^вляются^огласованными^^^—
Порядок обновления клинических рекомендаций — пересмотр 1 раз в 3 года.
4.4. Связанные документы
— Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н.
— Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. №572н.
— Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде».
— Приказ МЗ РФ №203н от 10.05.17. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
— Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ №154/10/2-738 от 06.02.17.
Состав рабочей группы:
Адамян Лейла Владимировна (Москва), Артымук Наталья Владимировна (Кемерово), Белокриницкая Татьяна Евгеньевна (Чита), Заболотских Игорь Борисович (Краснодар), Куликов Александр Вениаминович (Екатеринбург), Овезов Алексей Мурадович (Москва), Проценко Денис Николаевич (Москва), Роненсон Александр Михайлович (Тверь), Филиппов Олег Семенович (Москва), Шифман Ефим Муневич (Москва), Шляпников Сергей Алексеевич (Санкт-Петербург), Щеголев Алексей Вале-рианович (Санкт-Петербург) Братищев Игорь Викторович (Москва), Дробинская Алла Николаевна, к.м.н. (Новосибирск), Ситкин Сергей Иванович, проф. (Тверь), Распопин Юрий Святославович (Красноярск), Маршалов Дмитрий Васильевич (Саратов), Матковский Андрей Анатольевич, к.м.н. (Екатеринбург), Рязанова Оксана Владимировна, к.м.н. (Санкт-Петербург), Блауман Сергей Иванович, к.м.н. (Омск), Швечкова Марина Владимировна, к.м.н. (Тюмень), Абазова Инна Саладиновна, к.м.н. (Нальчик), Китиашви-ли Ираклий Зурабович, проф. (Астрахань), Бухтин Александр Анатольевич, к.м.н. (Волгоград), Гороховский Вадим Семенович, к.м.н. (Хабаровск).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ №15-4/10/2-738 от 06.02.17. 59 с.
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
3. World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017. Accessed 20 Feb 2017. 4 p.
4. Bonet M, Nogueira Pileggi V, Rijken MJ, Coomarasamy A, et al. Towards a consensus definition of maternal sepsis: results of a systematic review and expert consultation. ReprodHealth. 2017 May 30;14(1):67. https://doi.org/10.1186/s12978-017-0321-6
5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Plante LA, Pacheco LD, Louis JM. SMFM Consult Series #: Sepsis during pregnancy and the puer-perium. Am J Obstet Gynecol. 2019 Jan 23. pii: S0002-9378(19)30246-7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.01.216
6. Turner MJ. Maternal sepsis is an evolving challenge. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):39-42.
https://doi.org/10.1002/ijgo.12833
7. Foeller ME, Gibbs RS. Maternal sepsis: new concepts, new practices. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019 Apr;31(2):90-96. https://doi.org/10.1097/GC0.0000000000000523
8. Osterbur K, Mann FA, Kuroki K, DeClue A. Multiple organ dysfunction syndrome in humans and animals. J Vet Intern Med. 2014 Jul-Aug;28(4):1141-1151. https://doi.org/10.1111/jvim.12364
9. Karasu E, Nilsson B, Köhl J, Lambris JD, Huber-Lang M. Targeting Complement Pathways in Polytrauma- and Sepsis-Induced Multiple-Organ Dysfunction. Front Immunol. 2019 Mar 21;10:543. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00543
10. Ziesmann MT, Marshall JC. Multiple Organ Dysfunction: The Defining Syndrome of Sepsis. Surg Infect (Larchmt). 2018 Feb/Mar;19(2):184-190. https://doi.org/10.1089/sur.2017.298
11. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014 Dec;40(12): 17951815.
https://doi.org/10.1007/s00134-014-3525-z
12. Arulkumaran N, Singer M. Puerperal sepsis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Dec;27(6):893-902. https://doi.org/10.1016Zj.bpobgyn.2013.07.004
13. Buddeberg BS, Aveling W. Puerperal sepsis in the 21st century: progress, new challenges and the situation worldwide. Postgrad Med J. 2015 Oct;91(1080):572-578.
https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2015-133475
14. Adorno M. Sepsis in the Obstetric Client. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018 Sep;30(3):415-422.
https://doi.org/10.1016/jxnc.2018.05.012
15. Miko E, Meggyes M, Doba K, Barakonyi A, et al. Immune Checkpoint Molecules in Reproductive Immunology. Front Immunol. 2019 Apr 18;10:846. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00846
16. Ander SE, Diamond MS, Coyne CB. Immune responses at the maternal-fetal interface. SciImmunol. 2019Jan 11;4(31). pii: eaat6114. https://doi.org/10.1126/sciimmunol.aat6114
17. Rambaldi MP, Weiner E, Mecacci F, Bar J, et al. Immunomodulation and preeclampsia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019 Jun 24. pii:S1521-6934(19)30084-7.
https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.06.005
18. Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, et al. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK population-based case-control analysis. BJOG. 2015 Oct;122(11):1506-1515. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13551
19. Al-Ostad G, Kezouh A, Spence AR, Abenhaim HA. Incidence and risk factors of sepsis mortality in labor, delivery and after birth: population-based study in the USA. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Aug;41(8):1201-1206. https://doi.org/10.1111/jog.12710
20. Chebbo A, Tan S, Kassis C, Tamura L, Carlson RW. Maternal Sepsis and Septic Shock. Crit Care Clin. 2016 Jan;32(1):119-135. https://doi.org/10.1016/jxcc.2015.08.010
21. Eschenbach DA. Treating spontaneous and induced septic abortions. Obstet Gynecol. 2015 May;125(5):1042-1048. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000795
22. Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, et al. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015Apr;122(5):663-671.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.12892
23. Netto CM, Whitten M, Shetty N. Postpartum sepsis. Br JHosp Med (Lond). 2015 Aug;76(8):118-121.
https://doi.org/10.12968/hmed.2015.76.8.C118
24. Oud L. Pregnancy-associated severe sepsis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Apr;28(2):73-8.
https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000250
25. Say L, Chou D, Gemmill A, Tun^alp O, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014 Jun;2(6): e323-333. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X
26. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):e95-e101.
https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002236
27. Burlinson CEG, Sirounis D, Walley KR, Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018 Jun 16. pii: S0959-289X(17)30463-6. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2018.04.010
28. Martin GS. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Jun;10(6):701-706. https://doi.org/10.1586/eri.12.50
29. Kendle AM, Louis J. Recognition and Treatment of Sepsis in Pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2018 May;63(3):347-351. https://doi.org/10.1111/jmwh.12740
30. Bauer ME, et al. Maternal sepsis mortality and morbidity during hospitalization for delivery: temporal trends and independent associations for severe sepsis. Anesth Analg. 2013 Oct;117(4):944-950. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182a009c3
31. Pacheco LD, Saade GR, Hankins GD. Severe sepsis during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2014 Dec;57(4):827-834. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000066
32. Vincent JL, Jones G, David S, Olariu E, Cadwell KK. Frequency and mortality of septic shock in Europe and North America: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2019 May 31;23(1):196. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2478-6
33. Luhr R, Cao Y, Soderquist B, Cajander S. Trends in sepsis mortality over time in randomised sepsis trials: a systematic literature review and meta-analysis of mortality in the control arm, 2002—2016. Crit Care. 2019 Jul 3;23(1):241. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2528-0
34. Материнская смертность в Российской Федерации в 2016 году (методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации) №15-4/10/2-7339 от 23.10.17. 90 с.
35. Barton JR, Sibai BM Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):689-706. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318263a52d
36. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SC-CM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-1655. https://doi.org/10.1378/chest.10L6.1644
37. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, et al. SCCM/ESICM/AC-CP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-1256. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B
38. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6
39. Keeley A, Hine P, Nsutebu E. The recognition and management of sepsis and septic shock: a guide for non-intensivists. Postgrad Med J. 2017 Oct;93(1104):626-634.
https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2016-134519
40. Parfitt SE, Hering SL. Recognition and Management of Sepsis in the Obstetric Patient. AACNAdv Crit Care. 2018 Fall;29(3):303-315. https://doi.org/10.4037/aacnacc2018171
41. Richter DC, Heininger A, Schmidt K, Schmoch T, et al. Diagnostic Approaches in Sepsis — Part 1: General Diagnostic Principles, Focus Identification and Source Control. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2019 Jan;54(1):22-36. https://doi.org/10.1055/a-0625-5507
42. Sepsis: recognition, diagnosis and early management: © NICE (2017) Sepsis: recognition, diagnosis and early management. BJUInt. 2018Apr;121(4):497-514.
https://doi.org/10.1111/bju.14179
43. Jiang J, Yang J, Mei J, Jin Y, Lu Y. Head-to-head comparison of qSOFA and SIRS criteria in predicting the mortality of infected patients in the emergency department: a meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018 Jul 11 ;26( 1):56.
https://doi.org/10.1186/s13049-018-0527-9
44. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):775-787. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0289
45. Song JU, Sin CK, Park HK, Shim SR, Lee J. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2018 Feb 6;22(1):28. https://doi.org/10.1186/s13054-018-1952-x
46. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 0ct;57(5):540-551. https://doi.org/10.1111/ajo.12646
47. Maitra S, Som A, Bhattacharjee S. Accuracy of quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria for predicting mortality in hospitalized patients with suspected infection: a meta-analysis of observational studies. Clin Microbiol Infect. 2018 Nov;24(11):1123-1129. https://doi.org/10.1016Xj.cmi.2018.03.032
48. Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Póvoa P. A Comparison of the Quick-SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2018 Mar;153(3):646-655. https://doi.org/10.1016/jxhest.2017.12.015
49. Jiang J, Yang J, Mei J, Jin Y, Lu Y. Head-to-head comparison of qSOFA and SIRS criteria in predicting the mortality of infected patients in the emergency department: a meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018 Jul 11;26(1):56.
https://doi.org/10.1186/s13049-018-0527-9
50. Bauer ME, Housey M, Bauer ST, Behrmann S, et al. Risk Factors, Etiologies, and Screening Tools for Sepsis in Pregnant Women: A Multicenter Case-Control Study. Anesth Analg. 2018 Aug 29. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000003709
51. Song JU, Sin CK, Park HK, Shim SR, Lee J. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2018 Feb 6;22(1):28. https://doi.org/10.1186/s13054-018-1952-x
52.
53.
54.
55.
56.
Khwannimit B, Bhurayanontachai R, Vattanavanit V. Comparison of the performance of SOFA, qSOFA and SIRS for predicting mortality and organ failure among sepsis patients admitted to the intensive care unit in a middle-income country. J Crit Care. 2018 Apr;44:156-160. https://doi.org/10.1016/jocrc.2017.10.023
Raith EP, Udy AA, Bailey M, Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):290-300. https://doi.org/10.1001/jama.2016.20328
De Oliveira VM, Moraes RB, Stein AT, Wendland EM. Accuracy of C — Reactive protein as a bacterial infection marker in critically immunosuppressed patients: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2017 Dec;42:129-137.
https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.07.025
Yang HS, Hur M, Yi A, Kim H, Lee S, Kim SN. Prognostic value of prese-psin in adult patients with sepsis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018 Jan 24;13(1):e0191486. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0191486
Baumann BM, Greenwood JC, Lewis K, et al. Combining qSOFA criteria with initial lactate levels: Improved screening of septic patients for critical illness. Am J Emerg Med. 2019 Jul 4. pii: S0735-6757(19)30450-4. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.07.003 57. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003119
58. Vardon-Bounes F, Ruiz S, Gratacap MP, Garcia C, et al. Platelets Are Critical Key Players in Sepsis. Int J Mol Sci. 2019 Jul 16;20(14). pii: E3494. https://doi.org/10.3390/ijms20143494
59. Assinger A, Schrottmaier WC, Salzmann M, Rayes J. Platelets in Sepsis: An Update on Experimental Models and Clinical Data. Front Immunol. 2019 Jul 17;10:1687.
https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01687
60. Shim BS, Yoon YH, Kim JY, et al. Clinical Value ofWhole Blood Procalci-tonin Using Point of Care Testing, Quick Sequential Organ Failure Assessment Score, C-Reactive Protein and Lactate in Emergency Department Patients with Suspected Infection. J Clin Med. 2019 Jun 12;8(6). pii: E833. https://doi.org/10.3390/jcm8060833
61. Pan J, Peng M, Liao C, Hu X, Wang A, Li X. Relative efficacy and safety of early lactate clearance-guided therapy resuscitation in patients with sepsis: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Feb;98(8):e14453. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014453
62. Tan M, Lu Y, Jiang H, Zhang L. The diagnostic accuracy of procalcitonin and C-reactive protein for sepsis: A systematic review and meta-analysis. J Cell Biochem. 2019 Apr;120(4):5852-5859. https://doi.org/10.1002/jcb.27870
63. Shafiq N, Gautam V, Pandey AK, et al. A meta-analysis to assess usefulness of procalcitonin-guided antibiotic usage for decision making. Indian J Med Res. 2017 Nov;146(5):576-584. https://doi.org/10.4103/ijmr.IJMR_613_15
64. Wirz Y, Meier MA, Bouadma L, Luyt CE, et al. Effect of procalcitonin-guid-ed antibiotic treatment on clinical outcomes in intensive care unit patients with infection and sepsis patients: a patient-level meta-analysis of randomized trials. Crit Care. 2018 Aug 15;22(1):191. https://doi.org/10.1186/s13054-018-25-7
65. Chengfen Y, Tong L, Xinjing G, Zhibo L, Lei X. Accuracy of procalcitonin for diagnosis of sepsis in adults: a Meta-analysis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu YiXue. 2015 Sep;27(9):743-749.
66. Westwood M, Ramaekers B, Whiting P, Tomini F, et al. Procalcitonin testing to guide antibiotic therapy for the treatment of sepsis in intensive care settings and for suspected bacterial infection in emergency department settings: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015 Nov;19(96):v-xxv,1-236. https://doi.org/10.3310/hta19960
67. Bartoletti M, Antonelli M, Bruno Blasi FA, Casagranda I, et al. Procalci-tonin-guided antibiotic therapy: an expert consensus. Clin Chem Lab Med. 2018 Jul 26;56(8):1223-1229. https://doi.org/0.1515/cclm-2018-0259
68. Blumenthal EA, Hooshvar N, McQuade M, McNulty J. A Validation Study of Maternal Early Warning Systems: A Retrospective Cohort Study. Am JPer-inatol. 2019 Mar 11.
https://doi.org/10.1055/s-0039-1681097
69. Robbins T, Shennan A, Sandall J. Modified early obstetric warning scores: A promising tool but more evidence and standardization is required. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Jan;98(1):7-10. https://doi.org/10.1111/aogs.13448
70. Ryan HM, Jones MA, Payne BA, Sharma S, et al. Validating the Performance of the Modified Early Obstetric Warning System Multivariable Model to Predict Maternal Intensive CareUnit Admission. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Sep;39(9):728-733.e3. https://doi.org/10.1016/jjogc.2017.01.028
71. Agarwal R, Yadav RK, Mohta M, Sikka M, et al. Sepsis in Obstetrics Score (SOS) utility and validation for triaging patients with obstetric sepsis in the emergency department: Evidence from a low income health care setting. Obstet Med. 2019 Jun;12(2):90-96. https://doi.org/10.1177/1753495X18761522
72. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):747-755. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002260
73. Aarvold AB, Ryan HM, Magee LA, von Dadelszen P, et al. Multiple Organ Dysfunction Score Is Superior to the Obstetric-Specific Sepsis in Obstetrics Score in Predicting Mortality in Septic Obstetric Patients. Crit Care Med. 2017 Jan;45(1):e49-e57. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002018
74. Plante LA. Management of Sepsis and Septic Shock for the Obstetrician-Gynecologist. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 Dec;43(4):659-678. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2016.07.010
75. Ding XF, Yang ZY, Xu ZT, Li LF, et al. Early goal-directed and lactate-guid-ed therapy in adult patients with severe sepsis and septic shock: a meta-anal-ysis of randomized controlled trials. J Transl Med. 2018 Nov 29;16(1):331. https://doi.org/10.1186/s12967-018-1700-7
76. Chen X, Zhu W, Tan J, Nie H, et al. Early outcome of early-goal directed therapy for patients with sepsis or septic shock: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Oncotarget. 2017 Apr 18;8(16):27510-27519.
https://doi.org/10.18632/oncotarget.15550
77. PRISM Investigators, Rowan KM, Angus DC, Bailey M, Barnato AE, et al. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock — A Patient-Level Me-ta-Analysis. N Engl J Med. 2017 Jun;8;376(23):2223-2234. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1701380
78. Park SK, Shin SR, Hur M, Kim WH, et al. The effect of early goal-directed therapy for treatment of severe sepsis or septic shock: A systemic review and meta-analysis. J Crit Care. 2017 Apr;38:115-122. https://doi.org/10.1016/jjcrc.2016.10.019
79. Kalil AC, Johnson DW, Lisco SJ, Sun J. Early Goal-Directed Therapy for Sepsis: A Novel Solution for Discordant Survival Outcomes in Clinical Trials. Crit Care Med. 2017 Apr;45(4):607-614. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002235
80. Coccolini F, Sartelli M, Catena F, Ceresoli M, Montori G, Ansaloni L. Early goal-directed treatment versus standard care in management of early septic shock: Meta-analysis of randomized trials. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Nov;81(5):971-978.
https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001246
81. Liu B, Ding X, Yang J. Effect of early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and/or septic shock. Curr Med Res Opin. 2016 Nov;32( 11):1773-1782.
https://doi.org/10.1080/03007995.2016.1206872
82. Lu J, Wang X, Chen Q, Chen M, Cheng L, Dai L, Jiang H, Sun Z. The effect of early goal-directed therapy on mortality in patients with severe sepsis and septic shock: a meta-analysis. J Surg Res. 2016 May 15;202(2):389-397. https://doi.org/10.1016/j.jss.2015.12.048
83. Xu JY, Chen QH, Liu SQ, Pan C, et al.The Effect of Early Goal-Directed Therapy on Outcome in Adult Severe Sepsis and Septic Shock Patients: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Anesth Analg. 2016 Aug;123(2):371-381.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001278
84. Pruinelli L, Westra BL, Yadav P, Hoff A, et al. Delay Within the 3-Hour Surviving Sepsis Campaign Guideline on Mortality for Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2018 Apr;46(4):500-505. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002949
85. Johnston ANB, Park J, Doi SA, Sharman V, et al. Effect of Immediate Administration of Antibiotics in Patients With Sepsis in Tertiary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Ther. 2017 Jan;39(1):190-202.e6. https://doi.org/10.1016Zj.clinthera.2016.12.003
86. Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ. Increased Time to Initial Antimicrobial Administration Is Associated With Progression to Septic Shock in Severe Sepsis Patients. Crit Care Med. 2017 Apr;45(4):623-629. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002262
87. Sungkar Y, Considine J, Hutchinson A. Implementation of guidelines for sepsis management in emergency departments: A systematic review. Austra-las Emerg Care. 2018 Nov;21(4):111-120. https://doi.org/10.1016/j.auec.2018.10.003
88. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med. 2006;34:1589-1596. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9
89. Kalil AC, Johnson DW, Lisco SJ, Sun J. Early Goal-Directed Therapy for Sepsis: A Novel Solution for Discordant Survival Outcomes in Clinical Trials. Crit Care Med. 2017 Apr;45(4):607-614. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002235
90. Seymour CW, Kahn JM, Martin-Gill C, Callaway CW, et al. Delays From First Medical Contact to Antibiotic Administration for Sepsis. Crit Care Med. 2017 Feb;23.
https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002264
91. Zhou X, Su LX, Zhang JH, Liu DW, Long Y. Rules of anti-infection therapy for sepsis and septic shock. Chin Med J (Engl). 2019 Mar 5;132(5):589-596.
https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000101
92. Seymour CW, Kennedy JN, Wang S, Chang CH, et al. Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA. 2019 May;28;321(20):2003-2017. https://doi.org/10.1001/jama.2019.5791
93. Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, Baker JM, et al. The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Oct;1;196(7):856-863. https://doi.org/10.1164/rccm.201609-18480C
94. Johnston ANB, Park J, Doi SA, Sharman V, et al. Effect of Immediate Administration of Antibiotics in Patients With Sepsis in Tertiary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Ther. 2017 Jan;39(1):190-202.e6. https://doi.org/10.1016/j.clinthera
95. Guo Y, Gao W, Yang H, Ma C, Sui S. De-escalation of empiric antibiotics in patients with severe sepsis or septic shock: A meta-analysis. Heart Lung. 2016 Sep-Oct;45(5):454-459. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2016.06.001
96. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, et. al. STOP-IT Trial Investigators. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015 May;21;372(21):1996-2005. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411162
97. Pepper DJ, Sun J, Cui X, Welsh J, et al. Antibiotic- and Fluid-Focused Bundles Potentially Improve Sepsis Management, but High-Quality Evidence Is Lacking for the Specificity Required in the Centers for Medicare and Medicaid Service's Sepsis Bundle (SEP-1). Crit Care Med. 2019 Jul;31. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003892
98. Программа СКАТ (Стратегия Контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи). Российские клинические рекомендации. Москва; 2017. 131 с.
99. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug;3;8:CD000567. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000567.
100. Jiang L, Jiang S, Zhang M, Zheng Z, Ma Y. Albumin versus other fluids for fluid resuscitation in patients with sepsis: a meta-analysis. PLoS One. 2014 Dec;4;9(12):e114666.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0114666
101. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-Ansdell D, et al. Fluids in Sepsis and Septic Shock Group. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014 Sep;2;161(5):347-355. https://doi.org/10.7326/M14-0178
102. Allen JM, Feild C, Shoulders BR, Voils SA. Recent Updates in the Pharmacological Management of Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review Focused on Fluid Resuscitation, Vasopressors, and Corticosteroids. Ann Phar-macother. 2019 Apr;53(4):385-395. https://doi.org/10.1177/1060028018812940
103. Lu Y, Zhang H, Teng F, Xia WJ, et al. Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock: A Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. J Intensive Care Med. 2018 May;33(5):296-309.
https://doi.org/10.1177/0885066616671710
104. Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, Mann EE, et al. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017 Feb;43(2):155-170.
https://doi.org/10.1007/s00134-016-4573-3
105. Hammond DA, Lam SW, Rech MA, Smith MN, et al. Balanced Crystalloids Versus Saline in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Metaanalysis. Ann Pharmacother. 2019 Jul;31:1060028019866420. https://doi.org/10.1177/1060028019866420
106. Serpa Neto A, Veelo DP, Peireira VG, de Assun^äo MS, et al. Fluid resuscitation with hydroxyethyl starches in patients with sepsis is associated with an increased incidence of acute kidney injury and use of renal replacement therapy: a systematic review and meta-analysis of the literature. J Crit Care. 2014 Feb;29(1):185.e1-7. https://doi.org/10.1016/jocrc.2013.09.031
107. Allen JM, Feild C, Shoulders BR, Voils SA. Recent Updates in the Pharmacological Management of Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review Focused on Fluid Resuscitation, Vasopressors, and Corticosteroids. Ann Phar-macother. 2019 Apr;53(4):385-395. https://doi.org/10.1177/1060028018812940
108. Belletti A, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, Leggieri C, et al. The effect of vasoactive drugs on mortality in patients with severe sepsis and septic shock. A network meta-analysis of randomized trials. J Crit Care. 2017 Feb;37:91-98.
https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.08.010
109. Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, et al. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb;15;2:CD003709. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003709
110. Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, et al. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Aug 3;10(8):e0129305.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0129305
111. Zhou F, Mao Z, Zeng X, Kang H, et al. Vasopressors in septic shock: a systematic review and network meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jul;14;11:1047-1059. https://doi.org/10.2147/TCRM.S80060
112. Bai X, Yu W, Ji W, et al. Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shock. Crit Care. 2014 Oct;3;18(5):532. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0532-y
113. Fang F, Zhang Y, Tang J, Lunsford LD, et al. Association of Corticosteroid Treatment With Outcomes in Adult Patients With Sepsis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2019 Feb;1;179(2):213-223. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.5849
114. Rochwerg B, Oczkowski SJ, Siemieniuk RAC, Agoritsas T, et al. Corticosteroids in Sepsis: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):1411-1420. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003262
115. Xu R, Wang Q, Huang Y, Wu L, et al. Do low-dose corticosteroids improve survival or shock reversal from septic shock in adults? Meta-analysis with trial sequential analysis. J Int Med Res. 2018 Jul;46(7):2513-2524. https://doi.org/10.1177/0300060518774985
116. Rygârd SL, Butler E, Granholm A, Moller MH, et al. Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-anal-ysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2018 Jul;44(7):1003-1016.
https://doi.org/10.1007/s00134-018-5197-6
117. Gibbison B, López-López JA, Higgins JP, Miller T, Angelini GD, Light-man SL, Annane D. Corticosteroids in septic shock: a systematic review and network meta-analysis. Crit Care. 2017 Mar:28;21(1):78. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1659-4
118. Yao YY, Lin LL, Gu HY, Wu JY, et al. Are Corticosteroids Beneficial for Sepsis and Septic Shock? Based on Pooling Analysis of 16 Studies. Front Pharmacol. 2019 Jul;12;10:714. https://doi.org/10.3389/fphar.2019.00714
119. Arias J, Levy B, De Backer D. Fifty Years of Management of Vasodilatory Shock. Int Anesthesiol Clin. 2019 Spring;57(2):31-47. https://doi.org/10.1097/AIA.0000000000000226
120. Yu L, Sun R. Evaluation and treatment of sepsis-induced myocardial dysfunction: a systematic study. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019 Mar;31(3):378-380.
https://doi.org/10.3760/cmaj.issn.2095-4352.2019.03.025
121. Stratton L, Berlin DA, Arbo JE. Vasopressors and Inotropes in Sepsis. Emerg Med Clin North Am. 2017 Feb;35(1):75-91.
https://doi.org/10.1016/j.emc.2016.09.005
122. Pinto-Lopes R, Sousa-Pinto B, Azevedo LF. Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017 Mar;124(4):595-605. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14373
123. Bollig C, Nothacker M, Lehane C, Motschall E, et al. Prophylactic antibiotics before cord clamping in cesarean delivery: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 May;97(5):521-535. https://doi.org/10.1111/aogs.13276
124. Zhang C, Zhang L, Liu X, Zhang L, et al. Timing of Antibiotic Prophylaxis in Elective Caesarean Delivery: A Multi-Center Randomized Controlled Trial and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Jul 6;10(7):e0129434. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0129434
125. Martin EK, Beckmann MM, Barnsbee LN, Halton KA, et al. Best practice perioperative strategies and surgical techniques for preventing caesarean section surgical site infections: a systematic review of reviews and meta-analyses. BJOG. 2018 Jul;125(8):956-964. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15125
126. Shea SK, Soper DE. Prevention of Cesarean Delivery Surgical Site Infections. Obstet Gynecol Surv. 2019 Feb;74(2):99-110. https://doi.org/10.1097/0GX.0000000000000645
127. Van Schalkwyk J, Van Eyk N. No. 247-Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Sep;39(9):e293-e299. https://doi.org/10.1016/jjogc.2017.06.007
WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 28-th of September 2015;70:44.
128. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):e103-e119. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002833
Поступила 21.08.19 Received 21.08.19 Принята к печати 10.09.19 Accepted 10.09.19
