CC BY
61
SS
ISSN 1810-3154. Укра/нський нeйpохipypгiчний журнал, 2014, №1
Cпocтepeжeння з практики
УДК 616.711-ОО1.5/6-О89.168
Резн1ченко В.1., Сенчик Ю.Ю., Черниш €.В.
Вщдшення хiрургiÏ хребта i спинного мозку, Кш'вська мicька клiнiчна лiкарня швидко!' медичноÏ допомоги, КиÏв, УкраÏна
Cпocтepeжeння вдалого xipypгiчнoгo лiкyвaння травматичного yшкoджeння грудного вiддiлy xpeбтa за нecтaбiльнoгo проникаючого кoмпpeciйнo-yлaмкoвoгo пepeлoмy ТХ xpeбця
Наведене клiнiчне спостереження хiрургiчного лiкування травматичного ушкодження грудного вiддiлу хребта за нестабтьного проникаючого компреciйно-уламкового перелому ТХ хребця, компреciï вмicту хребтового каналу та коршщв i вщсутносп розладiв руховоï сфери та чутливосп. Проаналiзованi оcобливоcтi травмуючого чинника. Описано використаний алгоритм шструментальних методiв дослщження та хiд оперативного втручання.
Для уточнення характеру ушкодження грудного вщдту хребта за вщсутност клiнiчних ознак ураження спинного мозку проведена стральна комп'ютерна томографiя, результати якоï доповнили дан cпондилографiï, це дозволило деталiзувати характер компреciï дурального мiшка, визначити особливост подальшоÏ хiрургiчноÏ тактики.
Для задньоï cтабiлiзацiï хребта використано систему шурутв фiрми Medtronic Sofamor Danec BASIS (США), яку встановлено з задньобiчного доступу, що дозволило здшснити декомпреciю корiнцiв на рiвнi ушкодженого сегмента, вентральна компреая дурального мшка уламками тiла хребця усунута шляхом диофа^Т: хребта за допомогою системи транcпедикулярноï фiкcацiï. Використання cпiнального композитного клею DuraSeal дозволило ефективно усунути дефект дубл^атури твердоï оболонки спинного мозку (ТОСМ) у дтянц мiжхребцевого отвору.
Ключoвi cлoвaI будний в 'щд'т xpебтa, компpесiйно-yлaмковий пеpелом тла xpебця, pеконстpyктивно-стаб'л 'зуюче втpyчaння, пластика дефекту твеpдоï оболонки спинного мозку.
Укр. нeйpoxipypг. журн. — 2014. — №1. — C.58-61.
Нaдiйшлa до pедaкцiï 08.11.13. Пpийнятa до пyблiкaцiï 04.12.13.
Адpeca для листування : Сенчик Юpiй Юpiйович, Вддлення xipypriïxpебтa i спинного мозку, КиВська мська кл'ннна лiкapня швидко/ медично)'допомоги, вул. Бpaтислaвськa, 3, КиУв, У^а/на, 02166, e-mail: dr.senchik@mail.ru
Невпинний науково-техшчний прогрес, штенсив-на урбашзашя, тдвищення мобтьносп населення ^ як наслщок, збтьшення частоти кататравми та трав-ми, спричиненоТ дорожньо-транспортними пригодами, е провщною передумовою неухильного збтьшення травматизму працездатного населення [1]. У струк-турi загального травматизму хребетно-спинномоз-кова травма (ХСМТ) становить 0,7-8%, у структурi травм скелета — 6,3-20,3% [2]. У США частота ХСМТ становить 0,2-0,5 на 10 000 населення, це майже 10 000 потерптих щороку [3]. В УкраТш кожного року рееструють близько 3000 постраждалих внаслщок ХСМТ, з них 87% — працездатного в^у, 80-85% — втрачають працездатшсть [4]. В структурi ХСМТ до-мшуе закрита травма хребта, встановлено кореля^ю мiж частотою ускладнених форм ХСМТ, вком постраждалих, наявнiстю алкогольного сп'яншня [4]. Травма грудного вщдту хребта становить 12% в структурi ХСМТ [5]. Наводимо власне спостереження.
Хвора М., 66 рокiв, доставлена каретою швидкоТ медичноТ' допомоги до вщдтення хiрургiТ хребта та спинного мозку 03.09.13. Травма виникла внаслщок падЫня з драбини. Потерпша свiдомiсть не втрачала. Одразу пюля травми виник iнтенсивний бiль в грудях та грудному вщд^ хребта, який збшьшувався при змiнi положення тша, а також головний бшь, загальна слабiсть.
Пiд час первинного огляду у приймальному вщдЬ ленш загальний стан потерпiлоТ середньоТ тяжкосп,
© Pезнiченко В.1., Сенчик Ю.Ю., Черниш 6.В., 2О14
показники гемодинам^и стабiльнi, дихання поверх-неве, везикулярне. Невролопчний статус: свiдомiсть ясна (15 балiв за шкалою ком Глазго), вербальний контакт повний, хвора адекватна, орiентована у просторi i чаа, критично ставиться до свого стану. Зшиц симетричнi, фотореакцiя жвава, наявний крупно розмашистий спонтанний горизонтальний шстагм, позитивнi субкортикальнi рефлекси. Рухи юншвок збереженi у повному обсязк Виявленi симптоми двобiчного ураження коршця ТХ з вираженим больо-вим синдромом. Функшя органiв таза не порушена.
При спробi повернутися на б^ для огляду хребта хвора вщзначала iнтенсивний пронизуючий бiль в грудному вщдЫ хребта та грудях лiворуч. Пiд час локального огляду виявлеш три забiйнi рани в правш потиличнiй дiлянцi, деформацiя контурiв стовбура хребта на рiвнi Т1Х-ТХ. При пальпацiТ виявлена па-толопчна рухомiсть остистого вiдростка ТХ хребця з кретташю кiсткових уламкiв. Здшснене первинне хiрургiчне обробляння забiйних ран голови.
Хвора оглянута травматологом та фахiвцем вщдтення пол^равми.
За даними кранюграфи та рентгенографiТ юсток таза травматичне ушкодження кiсток не виявлене. Ог-лядова рентгенографiя грудноТ клiтки: легенi та серце в межах вковоТ норми. Виявлений перелом УП-УШ ребер лiворуч без змщення уламкiв. За даними спон-дилографи грудного вiддiлу хребта з центрашею на
Рис. 1. Спондилограма грудного вщдту хребта (6i4Ha проек^я). Виражена клиноподiбна деформа^я тта ТХ хребця.
TIX-TX хребцях виявлена клиноподiбна деформацiя тiла TX хребця III ступеня (рис. 1). Вмют етанолу в кровi становив 0,46%о.
За даними обстеження встановлений дiагноз: поеднана вертебро-кранiо-торакальна травма; за-крита хребетно-спинномозкова травма; компресш-но-уламковий перелом тта ТХ хребця III ступеня (кл^чна група Frankel E); виражений радикулярний больовий синдром ТХ з обох боюв; закрита травма грудей; забш грудей, перелом VII-VIII ребер лiво-руч без змiщення уламюв; закрита черепно-мозкова травма, струс головного мозку, множинш забiйнi рани голови; стан алкогольного сп'яншня.
Хвора госпiталiзована у спецiалiзоване вiддiлення хiрургií хребта та спинного мозку. 05.09.13 проведена стральна комп'ютерна томографiя грудного вщдту хребта (рис. 2, 3), тдтверджений компресшно-улам-ковий перелом тiла ТХ хребця III ступеня, вiзуалiзовано вентральну компреаю дурального мiшка уламками тта хребця, перелом поперечного вщростка TIX хребця праворуч, остистого та лiвого поперечного вiдростка, дуги та ii кореня TX хребця лiворуч, змщення уламкiв у хребтовий канал, значне звуження мiжхребцевих отворiв на рiвнi TIX-TX i TX-TXI хребцiв.
Кл^чний дiагноз: поеднана вертебро-кранiо-торакальна травма, тяжка закрита хребетно-спин-номозкова травма, компресшно-уламковий перелом тiла ТХ хребця III ступеня (клЫчна група Frankel E) з змщенням уламкiв в хребтовий канал; виражений радикулярний больовий синдром ТХ з обох боюв; закрита травма грудей, забш грудей, перелом VII-VIII ребер лiворуч без змщення уламкiв; закрита череп-но-мозкова травма, струс головного мозку, множинш забшш рани голови; стан алкогольного сп'яншня.
06.09.13 хвора оперована. Пщ час оперативного втручання, що тривало протягом 2 год 50 хв, здшс-нено ламшектом^ TIX-TXI, часткову бiчну корпорек-томiю ТХ, радикулолiз ТХ та TXI з обох боюв. Пiд час виконання цих машпуляцш виявлено, що коршц ТХ та TXI затиснутi юстковими уламками, дублiкатура ТОСМ на рiвнi ТХ корiнця ушкоджена, внаслiдок чого спинномозкова рщина витiкае в операцшну рану. У зв'язку з неможливютю накладення мiкрохiрургiчного шва у дтянках дублiкатури, ТОСМ швидко i надшно герметизована за допомогою бiосумiсного композиту DuraSeal (Covidien, США) [6]. Виконана транспеди-кулярна фiксацiя TVII; TIX-TXI, TXII з використанням
Рис. 2. Комп'ютерна томограма в сагiтальнiй площиш. Перелом тiла ТХ хребця з зменшенням його висоти, компресiя дурального мшка уламками тiла хребця на цьому рiвнi, звуження мiжхребцевих отворiв.
системи Medtronic Sofamor Danec BASIS (США) (рис. 4). Шляхом штраоперацшноТ дистракцп усу-нуто кiфотичну деформа^ю ушкодженого сегмента, вентральну компреciю дурального мшка, вiдтворений фiзiологiчний вигин хребта. Операцшна рана зашита пошарово наглухо.
Дiагноз пicля операцiТ: поеднана вертебро-краню-торакальна травма, тяжка закрита проникаюча хре-
/ 1
-
'"ПШ*' j'
V
К)
Рис. 3. Комп'ютерна томограма в аксiальнiй площинi. Перелом ТХ хребця. Значна компресiя дурального мшка уламками тiла й дуги ТХ хребця вентрально та лiворуч.
60
ISSN 1810-3154. Украшський нейрохiрургiчний журнал, 2014, №1
Рис. 4. Спондилограма грудного вщдту ^чна i пряма проекци). Стан гнсля декомпресивноТ ламiнектомiТ TIX-TXI, частковоТ бiчноТ корпоректомп ТХ, радикулолiзу Tx i ТХ1 з обох бокiв та транспедикулярноТ фiкcацiТ TVIII, TIX-TXI, TXII з використанням системи Medtronic Sofamor Danec BASIS (США) при переломi TX хребця.
бетно-спинномозкова травма, компресiйно-уламковий перелом тта ТХ хребця III ступеня (кл^чна група Frankel E) з змщенням уламкiв у хребтовий канал, виражений радикулярний больовий синдром ТХ з обох боюв; закрита травма грудей, забш грудей, перелом VII-VIII ребер лiворуч без змiщення уламюв; закрита черепно-мозкова травма, струс головного мозку, множинш забiйнi рани голови; стан алкогольного сп'яншня.
В ранньому тсляоперацшному перiодi загальний стан хвороТ задовiльний, вiдзначали швидку моб^за-цiю, позитивнi змiни неврологiчного статусу — регрес больового коршцевого синдрому з обох боюв. На 5-ту добу розпочатi заняття з лкувально'Т фiзкультури, дозоване сидiння у лiжку. На 10-ту добу хвора пов-нiстю активiзована, почала самостiйно пересуватися, на 14-ту добу — виписана у задовтьному станi на амбулаторне лкування за мiсцем проживання.
Обговорення. Флексшне ураження хребта внаслiдок удару головою та поясом верхшх юншвок пiд час падiння з висоти спричинило розрив задшх кiстково-зв'язкових структур хребта, переломи вщ-росткiв та дужок TIX i ТХ хребшв, зменшення висоти тiла ТХ хребця з змщенням його уламкiв у хребтовий канал. Внаслщок травми виникла юфотична дефор-мацiя хребта з стисканням вмюту хребтового каналу i корiнцiв, порушенням цiлiсностi дурального мшка. Сформувалася тяжка форма компресiйно-уламкового пошкодження ТХ хребця, що спричинило нестабть-нiсть хребта в ушкодженому сегментк
Пошкодження грудного вiддiлу хребта характеризуемся складнiстю рентгенологiчноТ вiзуалiзацiТ через накладення у двовимiрнiй площинi тшей вiд додаткових кiсткових структур: ребер та поясу верхшх юншвок. Застосування комп'ютерноТ та маг-нiторезонансноТ томографи з тривимiрною реконс-трукцiею позбавлене цього недолгу, забезпечило чiтке встановлення уах наявних уражень хребта. Використання для стабЫзацп складноТ шурупноТ конструкцп фiрми Medtroniс Sofamor Danec BASIS (США) дозволило надшно фiксувати хребет, а також шляхом штраоперацшноТ дистракци усунути юфотич-ну деформацiю ушкодженого сегмента i вентральну компресiю дурального мшка, вiдтворити фiзiологiч-ний вигин хребта.
Висновки. 1. Правильне використання дiагноc-тично-лкувальних процедур на вах етапах надання медичноТ допомоги спшальним хворим дозволяе навiть за вираженого травматичного ушкодження кicткових структур хребта зберегти функцюнальну й анатомiчну цтюшсть спинного мозку, мiнiмiзувати неврологiчний дефщит, досягти якнайповнiшого вiдновлення фiзич-ноТ та cоцiальноТ активноcтi хворого.
2. Вентральна декомпреая дурального мiшка та реконструкшя хребтового каналу може бути здшсне-на з використанням задньобiчного доступу за умови диcтракцiТ хребта транспедикулярною системою фiкcацiТ.
3. Сшнальний композитний клей DuraSeal (Covidien, США) е швидким, простим, безпечним i до-cтатнiм засобом для герметизацп невеликих дефектiв дублiкатури ТОСМ у дтянц мiжхребцевого отвору, що надае йому переваги у порiвняннi з ^нуючими стан-дартними методами усунення ушкодження ТОСМ.
Список л^ератури
1. Epidemiology of traumatic spinal cord injury in developing countries: a systematic review / V. Rahimi-Movaghar, M.K. Sayyah, H. Akbari, R. Khorramirouz, M.R. Rasouli, M. Moradi-Lakeh, F. Shokraneh, A.R. Vaccaro // Neuroepidemiology.
— 2013. - V.41, N2. - P.65-85.
2. Особенности медицинской помощи и прогноз исходов при позвоночно-спинномозговой травме на догоспитальном этапе / Н.Н. Шпаченко, В.Г. Климовицкий, С.А. Стегний [и др.] // Материалы науч. конф., посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника
— полный спектр». — М., 2007. — С.363-339.
3. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко; под ред. Н.Е. Полищука. — К.: Книга плюс, 2001. — 388 с.
4. Климов B.C. Клинико-эпидемиологический анализ острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области / В.С. Климов, Ю.А. Шулев // Нейрохирургия. — 2008. — №3. — С.68-72.
5. Акшулаков С.К. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга / С.К. Акшулаков, Т.Т. Керимбаев // Материалы III съезда нейрохирургов России (Санкт-петербург, 4-8 июн. 2002 г.). — СПб., 2002. — С.182.
6. Spinal duraplasty materials and hydrostasis: a biomechanical study: Laboratory investigation / M.A. Finn, N.D. Faulkner, S.J. Hetzel, P.A. Anderson // J. Neurosurg. Spine. — 2011.
— V.15, N4. — P.422-427.
Резниченко В.И., Сенчик Ю.Ю., Черныш Е.В.
Отделение хирургии позвоночника и спинного мозга, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Киев, Украина
Наблюдение успешного хирургического лечения травматического повреждения грудного отдела позвоночника с нестабильным проникающим компрессионно-оскольчатым переломом ТХ позвонка
Приведено клиническое наблюдение хирургического лечения травматического повреждения грудного отдела позвоночника с нестабильным проникающим компрессионно-оскольчатым переломом ТХ позвонка, компрессией содержимого позвоночного канала и корешков при отсутствии нарушений двигательной сферы и чувствительности. Проанализированы особенности травмирующего фактора. Описан использованный алгоритм инструментальных методов исследования и ход оперативного вмешательства.
Для уточнения характера повреждения грудного отдела позвоночника при отсутствии клинических признаков поражения спинного мозга использована спиральная компьютерная томография, результаты которой дополнили данные спондилографии. Это позволило детализировать характер компрессии дурального мешка, определить особенности дальнейшей хирургической тактики. Для задней стабилизации позвоночника использовали систему шурупов фирмы Medtron^ Sofamor Danec BASIS (США), которую устанавливали из задне-бокового доступа, что позволило осуществить декомпрессию корешков на уровне поврежденного сегмента, вентральная компрессия дуального мешка осколками тела позвонка устранена путем дистракции позвоночника с использованием системы транспедикулярной фиксации. Использование спинального композитного клея DuraSeal позволило эффективно устранить дефект дубликатуры твердой оболочки спинного мозга (ТОСМ) в области межпозвонкового отверстия.
Ключевые слова: грудной отдел позвоночника, компрессионно-оскольчатый перелом тела позвонка, реконструктивно-стабилизирующее вмешательство, пластика дефекта твердой оболочки спинного мозга.
Укр. нейрохирург. журн. — 2014. — №1. — С.58-61.
Поступила в редакцию 08.11.13. Принята к публикации 04.12.13.
Адрес для переписки: Сенчик Юрий Юрьевич, Отделение хирургии позвоночника и спинного мозга, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, ул. Братиславская, 3, Киев, Украина, 02166, e-mail: dr.senchik@mail.ru
Reznichenko V.I., Senchyk Yu.Yu., Chernysh E.V.
Department of Spine and Spinal Cord Surgery, Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
A case of successful surgical treatment of thoracic spine traumatic injury with TX vertebra unstable penetrating compression-comminuted fracture
Clinical case of surgical treatment of thoracic spine traumatic injury with unstable penetrating compression-comminuted fracture of TX vertebra, spinal canal and roots compression without injury of motor areas and sensitivity is given. Features of the traumatic factor were analyzed. The algorithm used, instrumental methods and operation performing are described.
To clarify the nature of thoracic spine injury without clinical signs of spinal cord lesion we used spiral computed tomography, it's results complemented spondylography data. This allowed to detail the nature of dural sac compression, and to define features of further surgical tactics.
For posterior spine stabilization we used system of screws by Medtronic Sofamor Danec BASIS (USA), which was installed from the posterior-side approach, allowing to provide decompression of roots at damaged segment, ventral compression of dual sac by vertebra fragments was achieved by spine distraction using system for pedicle fixation. Composite adhesive DuraSeal using let us effectively eliminate defect of the spinal dura doubling into intervertebral foramen region.
Key words: thoracic spine, compression-comminuted fracture of the vertebra, reconstructive-stabilizing surgery, plastic of spinal dura defect.
Ukr Neyrokhir Zh. 2014; 1: 58-61.
Received, November 08, 2013. Accepted, December 04, 2013.
Address for correspondence: Yuri Senchik, Department of the Spine and Spinal Cord Surgery, Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, 3 Bratislavskaya St, Kiev, Ukraine, 02166, e-mail: dr.senchik @ mail.ru
