CC BY
66
УДК 616.89-005
НА ПУТИ К РАЗРАБОТКЕ МКБ-11.
О СОВЕЩАНИИ ЭКСПЕРТОВ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 8-9 ИЮНЯ 2010)
В. Б. Альтшулер
ФГУ «Национальный научный центр наркологии МЗСР РФ»
Руководством Совещания экспертов (проф. В.Н.Краснов) с самого начала была образована, наряду с другими, рабочая группа, обсуждавшая проблемы зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в связи с тем, как они представлены в МКБ-10. В ходе её работы стало очевидным, что первоначально заявленные цели создания МКБ не ограничиваются потребностями статистики и финансирования, но неизбежно поднимают вопросы лечения -его мишеней и стратегии. Среди таких вопросов -может ли МКБ надежно дифференцировать психическую патологию и психическую норму.
В области клинической наркологии значение этого вопроса особенно велико, поскольку повседневная клиническая практика в первую очередь имеет дело с отклоняющимися формами поведения, которые, как известно, далеко не всегда относятся к проявлениям психической патологии. Согласно положениям DSM-IV, отклоняющиеся формы поведения не являются психической патологией, если они не служат симптомами клинически значимого нарушения. Последнее понятие, в свою очередь, требует уточнения, для чего было предложено [8] считать клинически значимыми такие нарушения, которые требуют лечения для достижения лучшего функционирования.
Прямое отношение к этим рассуждениям имеет весьма спорное мнение, высказанное на состоявшемся в ноябре 2009 года 1-м Российском Национальном Конгрессе по наркологии и касающееся осевого расстройства в клинике зависимостей от ПАВ - синдрома патологического влечения [4]. Оно сводится к тому, что патологическое влечение к ПАВ (оно не случайно было названо автором «аддиктивное влечение», тем самым как бы обходя стороной его патологическую суть) не содержит в себе психопатологический радикал и близко скорее к парафилиям, то есть к извращениям сексуальных предпочтений, которые встречаются у лиц, в про-
чих отношениях не проявляющих каких-либо психических, биологических и социальных нарушений и, следовательно, не нуждающихся в лечении.
Довольно близкая ко всему этому точка зрения была выражена в ходе дискуссии, состоявшейся на Совещании экспертов, о котором здесь идет речь. Было предложено, в частности, объединить под названием «болезни зависимости» такие разные состояния, как алкоголизм и отклонения сексуальных предпочтений, как наркомания и пиромания, дромомания, булимия и т.п. Представленные вне нозологических рамок и патогенетических концепций, они не ориентируют на лечение, то есть обрекают врача на терапевтический нигилизм и пассивность.
Между тем, патологическое влечение к ПАВ представляет собой не извращение, а чрезмерное усиление «нормального», то есть психологически понятного, влечения, что придает ему характер патологической доминанты, отрицательно влияющей на психическое функционирование и принимающей довольно четкие психопатологические очертания - паранойяльные, сверхценные, обсес-сивно-фобические, пароксизмальные и даже галлюцинаторные [1, 6]. Все они, в свою очередь, содержат явную «подсказку» относительно возможного лечения.
Разумеется, включение общепринятых патогенетических критериев в набор признаков, дифференцирующих нормальное и аномальное психическое функционирование, помогло бы достигнуть необходимого консенсуса как условия создания полноценной МКБ. Однако, как с горечью заметил при открытии Совещания ответственный за разработку психиатрического и наркологического раздела МКБ-11 г-н Джеффри Рид, мы уже 30 лет ждем требуемых для этого теоретических научных открытий, но тщетно. Поэтому остается уповать на клинические разработки.
Следует, однако, признать, что и в области клинических разработок позиции специалистов далеки от единства. На это натолкнулось, в частности, решение поднятого на Совещании вопроса о включении в МКБ-11 положений, касающихся комор-бидной патологии у наркологических больных. Дело в том, что упомянутые выше психопатологические варианты влечения к ПАВ часто расцениваются многими нашими коллегами как проявления коморбидных расстройств - психопатических, депрессивных, невротических, а их повседневное обнаружение - как следствие гипердиагностики таких расстройств с вытекающим из неё якобы избыточным и неоправданным назначением психотропных препаратов для лечения больных алкоголизмом и наркоманиями.
Судя по всему сказанному, специальная регистрация и кодирование сложных состояний, обозначаемых двойным диагнозом, являются актуальными и целесообразными, поскольку они связаны с решением специфических лечебно-реабилитационных задач. Но с другой стороны, в применении к проблемам клинической наркологии необходимо четко отграничивать коморбидные состояния, то есть психическую патологию иного происхождения, от аффективных и поведенческих расстройств, входящих в структуру наркологических синдромов (патологическое влечение, абстинентный синдром, психическая деградация).
Такое требование предполагает тщательное соблюдение «синдромологической дисциплины», поскольку только клинические синдромы в их полном виде являются носителями диагностической специфичности, позволяющей дифференцировать патологические состояния от нормы и от другой патологии. В связи с этим вызывает недоумение содержащаяся в МКБ-10 рекомендация, позволяющая при диагностике синдрома зависимости ^1х.2) довольствоваться любыми тремя из семи включенных в этот синдром признаков. Следуя такому совету, можно составить «наборы», при которых диагноз наркологического заболевания станет по меньшей мере сомнительным. Необходимо со всей ясностью подчеркнуть, что клинический синдром - это не набор признаков, а закономерное сочетание симптомов, в основе которого лежит определенный патогенетический механизм. Очевидно, что имеющуюся рекомендацию надо заменить.
Следует также устранить термин «дипсомания», предлагаемый в МКБ-10 в качестве синонима диагноза «алкоголизм». Этот термин в свое время непримиримо отстаивал В.Маньян [5], который считал, что дипсомания не имеет никакого отношения к алкоголизму и означает периодические запои, служащие проявлением другой психической патологии. Современная классификация алкоголизма [2] предусматривает периодические запои как один из вариантов течения этого заболевания, но не приравнивает их к самому заболеванию.
Возвращаясь к критическим оценкам предложения ввести объединяющий термин «болезни зависимости», следует, однако, признать этот термин гораздо более предпочтительным, чем «синдром зависимости», который представлен в МКБ-10 в качестве синонима нозологических диагнозов (алкоголизм, наркомании, токсикомании). В частности, алкоголизм - это более содержательное понятие, чем «зависимость от алкоголя», так как его клиническая структура включает в себя не только признаки зависимости от алкоголя (аддиктивная симптоматика), но и проявления последствий токсического действия алкоголя (токсикогенная симптоматика). То же касается наркоманий. А между тем, именно токсикогенные расстройства, утяжеляясь со временем и с увеличением общего объема потребленного алкоголя или наркотика, определяют процессуальный характер заболевания, формирование его стадий и, в конечном счете, прогноз.
В полном согласии с этим - принцип динамического подхода к диагностике, выраженный в формуле: «Диагноз - это прогноз» [7]. К соблюдению динамического принципа, основанного на учете течения заболевания, призвал и В.Н.Краснов в своем выступлении при открытии Совещания. Таким образом, преобладание синдромального принципа построения раздела F10-F19, имеющего характер «поперечного среза», противоречит как клинической практике, так и научным представлениям. Необходимо, следовательно, заменить его нозологическим и дополнить информацией о стадиях болезни.
Использование принципа стадийности делает ненужной часть рубрик, содержащихся в данном разделе МКБ-10. Это касается, в частности, рубрики F1x.7 «резидуальное психическое расстройство и психическое расстройство с поздним дебютом». По существу такие расстройства характеризуют 3-ю стадию наркологического заболевания, особенно алкоголизма, о чем свидетельствует уточняющий перечень конкретных состояний, относящихся к данной рубрике. Исключение составляют лишь так называемые «флэшбек», которые стоят особняком и являются одним из признаков злоупотребления галлюциногенами, чаще всего не связанного с формированием зависимости от них. Всё это устраняет необходимость кодировать дважды и по-разному одно и то же состояние; лучше ограничиться кодированием 3-й стадии заболевания с использованием 5-го, 6-го знаков. Что же касается «флэшбек», то следовало бы отнести эти галлюцинаторные нарушения в рубрику F1x.5 «психотическое расстройство».
Есть и более частные вопросы, относящиеся к разделу F10—F19 МКБ-10. Поскольку конечной целью этой классификации объявлено «заполнение учетных и отчетных документов государственной медицинской статистики», вызывает сомнение необходимость возлагать на врачей-психиатров-наркологов предоставление данных, относящихся к
рубрике F1x.0 (острая интоксикация), то есть сведений о количестве и разновидностях состояний опьянения. С этими состояниями, как известно, приходится иметь дело, в основном, работникам медицинских вытрезвителей. Исключением можно считать только патологическое опьянение, которое лучше отнести к кратковременным психотическим расстройствам, связанным с идиосинкразией к алкоголю. Что же касается осложненных вариантов острой интоксикации (с травмой, с кровавой рвотой, с аспирацией рвотных масс и др.), то они относятся к клинической практике других специалистов. По этим причинам всю рубрику F1x.0 следовало бы опустить.
Вызывает несогласие рубрика F1x.4 - «состояние отмены с делирием». В соответствии с такой формулировкой, важнейший из алкогольных психозов - алкогольный делирий, со всеми его клиническими вариантами, представляющий собой наиболее значимую и трудную лечебную и диагностическую проблему, является всего лишь разновидностью абстинентного синдрома. В то же время, все прочие острые алкогольные психозы, как и алкогольный делирий, возникают в конце или вскоре после массивной и длительной алкогольной интоксикации
(здесь тоже имеют место абстинентные расстройства), близки по симптоматике, включают смешанные состояния и взаимные превращения, все характеризуются более или менее значительным изменением сознания, все требуют сходных лечебных мер. С другой стороны, весьма нередко и все чаще, особенно в клинике алкоголизма у женщин, наблюдаются атипичные формы алкогольного делирия - то без тремора и других абстинентных расстройств, то без галлюцинаций, но с нарушением аллоориентировки («делирий без делирия»), то с сохранностью ориентировки при наличии зоопсий («ориентированный делирий») [8], что еще больше сближает между собой острые алкогольные психозы. По этим причинам было бы целесообразно объединить алкогольный делирий под одной рубрикой с психотическими расстройствами ^^.5), отличая его от других 5-м знаком (например, «преимущественно с помрачением сознания»).
В заключение необходимо отметить, что сам замысел МКБ-10, труднейшая работа над её созданием и достигнутый результат заслуживают высокой оценки и уважения. Среди её достоинств - большой ресурс дальнейшего совершенствования, который должен быть использован при разработке МКБ-11.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. М.,1994. 216 с.
2. Иванец Н.Н. Классификация алкоголизма // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н.Иванца. М., 2008. С. 235-236.
3. Лукин А.А. Клинические соотношения алкоголизма и алкогольных психозов у женщин: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2009.
4. Менделевич В.Д. Аддиктивное влечение - парапсихопатологи-ческий феномен // Материалы 1-го Росс. Нац. Конгресса по нарколо-
гии. М., 2009. С. 99.
5. Маньян В. Клинические лекции по душевным болезням // Алкоголизм. М.: ТОО «Закат», 1995. 426 с.
6. Чирко В.В., Демина М.В. Руководство по клинической наркологии. М., 2010. 323 с.
7. Goodwin D.W., Guze S.B. Psychiatric diagnosis. N.-Y., 1984.
8. Widiger T.A., Corbitt E. Normal versus abnormal personality from the perspective of DSM // Differentiating normal and abnormal personality / S.Strack, M.Lorr (Eds.). N.-Y., 1994. P. 158-175.
НА ПУТИ К РАЗРАБОТКЕ МКБ-11. О СОВЕЩАНИИ ЭКСПЕРТОВ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
(САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 8-9 ИЮНЯ 2010)
В. Б. Альтшулер
В связи с положениями МКБ-10, нуждающимися в дополнениях и коррекции, обсуждается необходимость определения ориентиров для более четкого дифференцирования наркологической патологии от нормы, коморбидных и наркологических расстройств. Подчеркнуты нарушения «синдромологической дисциплины», указано на нецелесо-
образность двойного кодирования одного и того же состояния и возможность избежать этого при использовании динамического подхода и нозологического принципа построения данного раздела МКБ. Предложен ряд изменений в структуре и содержании отдельных рубрик.
Ключевые слова: наркологическая патология.
DEVELOPMENT OF ICD-11: EXPERT MEETING CONCERNING SUBSTANCE-RELATED DISORDERS AND BEHAVIORAL ADDICTIONS (ST. PETERSBURG, 8-9 JUNE 2010)
V. B. Altshuler
As a part of professional discussion on a draft ICD-11, the meeting emphasizes the importance of finding reference points for a better differentiation of narcological pathology from the norm, and from comorbid disorders. The meeting points to violations of ‘syndromological discipline’, and meaninglessness of ‘double codes’ for the same condition and a
possibility to avoid these shortcomings in case of involvement of a ‘dynamic’ approach and following the nosological principle. A number of suggestions concern changes in the structure and the contents of individual sections.
Key words: narcological problems.
Альтшулер Владимир Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением клинических исследований алкоголизма ФГУ «Национальный Научный Центр наркологии МЗСР РФ»; e-mail: altshuler172@mail.ru
