CC BY
8
ЭКО. - 2011. - №10
Ю.В. ЗОЗУЛЯ
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, сердечно-сосудистая хирургия, Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения
«Мы должны предвосхищать события»*
Динамичное развитие отрасли высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю сердечно-сосудистая хирургия началось с 2006 г. Лидером по выполнению госзаказа в этой сфере стал «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешал-кина» Минздравсоцразвития России (в 2010 г. выполнено более 11000 высокотехнологичных операций).
Почему именно этому медицинскому центру удалось занять столь сильные позиции в отрасли? Как определялась стратегия института? Каковы его первоочередные задачи?
Об этом рассказывает в своем интервью заместитель директора Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, доктор экономических наук Юрий Викторович ЗОЗУЛЯ.
- Модернизация здравоохранения быта провозглашена как национальный проект. Региональная программа здравоохранения в числе приоритетных направлений выделила оказание помощи больным с заболеваниями органов кровообращения. Каковы задачи и предполагаемое финансирование на эти цели для вашего института как центра оказания высокотехнологичной помощи?
- В рамках национального проекта заявлена модернизация здравоохранения как системы, как механизма. Главные задачи: существенное повышение качества и увеличение доступности медицинских услуг. При рассмотрении системы на уровне субъектов РФ важно определить: а) кому оказывать медицинскую помощь, б) какую помощь оказывать, в) какое оборудование, расходные материалы и медикаменты использовать и где эту помощь оказывать. Чтобы грамотно распределить финансирование и усилия, необходимо четко представлять потребность, специфику и проблемы оказания ВМП. Сегодня
* Благодарим за содействие в подготовке материала к.э.н., начальника отдела общественных и внешних связей института А.Н. Пухальского.
«Мы должны предвосхищать события»
главная проблема российской медицины - это большой дефицит квалифицированных врачей и медицинских сестер. Ни одно современное оборудование само по себе лечить не может, к нему обязательно должен быть врач.
- Как с оборудованием и квалифицированными кадрами обстоит дело в институте? И какова роль ННИИПК как учебно-показательного центра в подготовке кадров для выполнения высокотехнологичной медицинской помощи?
- В этой части на общероссийском фоне мы выглядим вполне достойно, но, на мой взгляд, не настолько хорошо, как хотелось бы, если говорить о планах. В последние годы институт активно занимался повышением культуры и квалификации своих специалистов, созданием условий для их творческого роста. На эти цели были потрачены немалые средства, приложен максимум усилий, создавались особые социальные условия для наших сотрудников. Ведь чем выше квалификация специалиста, тем больше спрос на него, а значит, тем больше ресурсов приходится затратить, чтобы его удержать. Сегодня ННИИПК - один из основных российских учебных центров по кардиохирургии. Наши «выпускники» работают в Красноярске, Хабаровске, Санкт-Петербурге, Челябинске и т.д. На нашей базе проходили обучение специалисты по сердечно-сосудистой хирургии всех открывавшихся в последние годы федеральных кардиохирургических центров.
- Ваши врачи проходят обучение за рубежом?
- Мы на регулярной основе обучали и обучаем сотрудников в ведущих мировых медицинских центрах, приглашаем знаковых зарубежных врачей и исследователей для проведения мастер-классов и программ обучения на рабочем месте. В России нет современных центров для отработки навыков на животных при внедрении новых хирургических технологий. К большому сожалению, отечественных оригинальных методик не так много. У нас в отрасли 95% оборудования - импортное. Чтобы знать технологию его применения, приходится ехать туда, где оно создавалось или интенсивно применялось.
- Из чего складывается бюджет учреждения?
- В бюджете 97% - федеральное финансирование и всего 3% - платные услуги (консультации и диагностические процедуры вне профиля основной деятельности). В программы ОМС мы не входим, так как территориальные программы в большинстве своем не предусматривают оплату высокотехнологичных и соответственно дорогостоящих услуг. Если средств ОМС станет значительно больше, мы готовы включиться и в эту работу.
- ННИИПК им. Мешалкина входит в число семи учреждений, которые занимаются решением проблем в рамках демографической программы. Федеральное финансирование на новые разработки и применение инновационных технологий в связи с этим с 2010 г. по 2014 г. предполагается в размере около 8,413 млрд руб. На что используются эти средства?
- Они пошли на реконструкцию здания, построенного еще 30 лет назад, развитие инфраструктуры. Технологии 1970-х годов и 2000-х сильно различаются, мир не стоит на месте, и мы должны соответствовать современному уровню.
- Что сегодня определяет стратегию развития центра? Каков механизм долгосрочных программ? Насколько вы свободны в выборе направлений развития?
- Безусловно, задачи, поставленные Минздравсоцразвития России, остаются для нас главными. Но вот думать за нас о будущем организации никто в министерстве не собирается, и в этой связи у нас полная свобода проявлять инициативу. Дальше все зависит от того, насколько наша инициатива востребована обществом и насколько мы убедительны перед собственником - государством - в своих аргументах. На сегодняшний день произошло расширение сферы компетенции института. Только за 2009-2010 гг. появились два новых направления: нейрохирургия и онкология1. В перспективе - планируем заниматься реабилитацией. Уже сегодня институт - это многопрофильный центр.
Основная причина смертности населения - болезни сердечно-сосудистой системы и все, что с этим связано, в том
1 В ННИИПК в 2010 г. открыт центр радиохирургии и лучевой терапии для лечения онкологических больных, где установлено самое современное радиологическое оборудование, которым сегодня располагает мировая медицина. Комплекс позволяет облучать опухоли любого размера с точностью, близкой к точности скальпеля.- Прим.ред.
«Мы должны предвосхищать события»
числе инфаркты и инсульты (56,1% в 2010 г.), и на втором месте - новообразования. Все эти патологии не зависят ни от пола, ни от возраста, ни от социального положения и поражают людей зачастую трудоспособного возраста.
Так что наш выбор был определен не тем, что нам хотелось заняться чем-то новомодным. Как говорил Наполеон Хилл: «Найди потребность и удовлетвори ее».
- У вас еще планируется центр детской хирургии, в котором будут выполнять операции не только на сердце. Будут ли доступны ваши услуги для среднестатистического россиянина?
- Мы как народ до сих пор остаемся людьми из советского далёка. Медицина всегда воспринималась как социальная функция государства. Действительно, в Конституции РФ написано, что государство обязано предоставить нам бесплатное среднее образование, бесплатное медицинское лечение. Мы не хотим понимать, что услуга не может быть бесплатной. Вопрос - кто за нее платит? Либо платит государство (выделяя квоты, оплачивая лечение через ОМС) - тогда услуга бесплатна для гражданина, либо платит сам гражданин. Для нас как для организации все равно, кто купит услугу. Конечно, очень выгодно, что есть государственный заказ, гарантирующий определенную оплату труда, высокий уровень технологий, стабильность в коллективе. Но если услуга не будет востребована государством, будем организовывать полноценную систему ее продвижения и продажи.
- Есть ли перечень необходимой медицинской помощи, которую обязана оказывать клиника? Например, поликлиническое обследование?
- В России существует программа оказания бесплатной медицинской помощи поликлиническими учреждениями, скорой помощью и т.д. Оплачивает ее, как правило, фонд ОМС. На получение же бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи пациент может рассчитывать по «квоте» - оплаченной государством заявке региона. Для этого он должен сначала пройти обследование, а затем обратиться в региональный орган управления здравоохранением для получения «квоты», чтобы госпитализироваться к нам на оперативное вмешательство.
Существует еще понятие экстренной и неотложной медицинской помощи. Ни одно медицинское учреждение России не имеет права отказать пациенту, если существует реальная угроза жизни больного. ННИИПК - не исключение. Вопрос финансирования в этом случае уже решает институт, в зависимости от затраченного объема средств. Но надо понимать, что такие случаи - это исключение из правил, мы не можем быть альтернативой скорой помощи.
Особняком стоит программа оказания помощи кардиоболь-ным новосибирцам в критических состояниях. ННИИПК принимает от городских больниц скорой помощи пациентов в острой стадии инфаркта: первичная диагностика проводится в муниципальной больнице, затем больной переводится в институт патологии кровообращения, где выполняется хирургическое вмешательство, и после необходимого послеоперационного наблюдения переводится обратно в городскую больницу для долечивания.
Одна из больших проблем нашего здравоохранения - не сформирована внятная структура взаимодействия, иерархия медицинских учреждений. Существуют, например, фельдшерско-акушерские пункты, муниципальные больничные учреждения, межмуниципальные либо областные, федеральные, но непонятно, кто что должен делать с пациентом. Например, при обращении в поликлинику есть некий стандарт исследований, который на основании поставленного диагноза должен быть выполнен на определенном уровне, что доступно этому учреждению. Затем его специалисты должны решить, могут ли они заниматься этим пациентом или случай выходит за рамки их компетенции. Тогда больного следует направить на вышестоящий уровень, где его обследуют более детально, не дублируя уже проведенную диагностику.
- Но в клинике такое дублирование происходит. И за диагностику платит пациент из своего кармана.
- Это как раз и возникает потому, что нет вертикали, которой можно доверять. При колоссальном дефиците узких специалистов и среднего медперсонала, вопрос о том, насколько свежи знания и велик опыт человека, который подписывает медицинский документ, висит в воздухе.
«Мы должны предвосхищать события»
К нам можно прийти и по направлению из поликлиники, и без него - достаточно позвонить и записаться на прием. Диагностическое обследование в поликлинике ННИИПК пациент оплачивает сам.
- Почему до сих пор остаются очереди на операции, даже если у пациента есть деньги на ее оплату?
- Поток пациентов к нам формируют и управляют им региональные органы власти. Насколько мне известно, ни у одного из обслуживаемых нами регионов (более 50!) нет такой проблемы. Наоборот, есть целый ряд субъектов РФ, которые не «выбирают» выделенное для них количество «квот». К сожалению, причина не в том, что наши возможности превышают спрос, а в том, что в регионах отсутствует адекватная система учета и наблюдения больных. Цифры летальности и ин-валидизации населения в той или иной части страны говорят сами за себя. Но почему эти люди не получают своевременную и исчерпывающую информацию о возможностях лечения -большинство региональных чиновников не могут ответить. Это проблема управления здравоохранением на уровне региона.
- Рассматриваете ли вы возможность сотрудничества с другими регионами России, бывшими союзными республиками - Казахстаном, Украиной?
- В ряде регионов страны построили или начинают строить свои кардиоцентры. Не всегда эти решения продуманны. В итоге оказывается, что нет денег на последующее содержание медицинских учреждений и на операции. Если врач делает меньше 150 операций в год, у него теряются навык и квалификация. Целесообразно строить центры в расчете на лечение определенных патологий, там, где есть устойчивый поток больных. Если же больных немного, то лучше заключить договоры с другими учреждениями. Ведь из того же Казахстана поток больных невелик, возможно, из-за активной конкурентной борьбы.
- Что можно сказать о качестве отечественных расходных материалов, оборудования в ваших закупках? Можно ли снизить себестоимость операций за счет их более широкого использования?
- У каждого свое представление о качестве. Когда не было рынка автотранспорта, эталоном качества были «Жигули».
Россияне начали привозить подержанные японские машины, и выяснилось, что наши представления о качестве отличаются от японских. Существует объективный критерий качества медицинского оборудования - технические параметры, по которым наше оборудование в разы уступает зарубежному.
К сожалению, российский рынок недостаточно большой, чтобы в него инвестировать и производить продукт. Я помню, как 12 лет назад мы собирались открыть небольшое производство оксигенаторов - расходных материалов для аппаратов искусственного кровообращения. Когда посчитали, выяснилось, что производство выходит на ноль при объеме продаж менее 15 тыс. в год для операций на открытом сердце (в России тогда выполнялось всего 9000 таких операций).
Проект создания продукта требует рынка сбыта, чего не существовало на тот момент. Это первое ограничение. Второе -для выхода на рынок нужны инвестиции не только в созданное изделие, но и средства на клинические исследования безопасности и эффективности его применения, на продвижение товара. И здесь у наших разработчиков тоже большая печаль, поскольку средств на доказательные исследования у них нет. Раз нет доказательных исследований, неизбежно возникает вопрос: кто будет нести ответственность - начиная от уголовной и заканчивая имущественной в виде исков, которые сегодня подаются на врачей за некачественное лечение?
Российские производители было попытались копировать то, что есть на Западе. Но у нас в стране нет уникальных систем, мы копируем не самое последнее поколение. С нами разработками не делятся. И вообще это редко бывает, потому что западные компании в большинстве своем уже давно транснациональны: производство, например, рассредоточено в Швейцарии, Великобритании, США, головной офис - в Италии, отделы сбыта - по всему миру. Поэтому нет смысла создавать еще одно такое же изделие - слишком дорого и не оправдывает издержек. Так что вначале нужно определиться, что стоит производить, а что проще и дешевле приобретать, так как из-за малых объемов производство не будет эффективным.
- Значит, заявления президента о налаживании отечественного производства в медицинской промышленности - очередной миф?
«Мы должны предвосхищать события»
- Если мы с вами будем навязывать какую-то отечественную технологию... то давайте начнем с себя. Вот вы готовы рискнуть своей и жизнью своих близких?
В каких-то случаях мы ставим отечественные клапаны сердца, по качеству они соответствуют западным, но немного не «дотягивают». Одна из самых больших заслуг национального проекта «Здоровье» - это то, что впервые существенно увеличено финансирование медицины, а отсюда появился спрос на медицинскую продукцию.
Ничего хорошего, когда каждый пытается что-то делать чуть ли не в подвале и заявлять, что его продукция не хуже импортной, играя на квасном патриотизме. А если просят предъявить клинические исследования, срывается на крик. Их можно понять: нет денег на исследования - компании мелкие. Если бы государство для них выработало правила игры, чтобы можно было провести исследования и доказать медицинскому сообществу свою правоту, ситуация, уверен, развивалась бы иначе.
- Какие проблемы сегодня стоят перед клиникой как центром высокотехнологичной медицинской помощи? Что мешает работе?
- В первую очередь мешает низкое качество догоспитального обследования больных, что напрямую связано с техническим оснащением на местах, квалификацией и подготовкой специалистов. Нередко у пациента может не выявиться заболевание, по поводу которого он к нам обратился. Либо мы вынуждены заново его обследовать, чтобы удостовериться в правильности диагноза. Это снова деньги и время - для пациента и для нас.
Освоение новых технологий требует постоянных изменений и средств: реконструкции института, создания новых условий для работы врача и пребывания пациента в клинике и многое другое.
- Сдвинулся ли с мертвой точки вопрос о трансплантации органов для детей после нашумевшей истории с Верой Смольниковой, которой было временно имплантировано искусственное сердце, чтобы транспортировать ее в Италию для пересадки донорского сердца (ребенок уже вернулся в Россию)?
- Тема деликатная и очень острая. Никто из власть предержащих долго не хотел этим заниматься и брать на себя ответственность за ее решение.
Сейчас началось обсуждение проблемы. Случай с Верой Смольниковой, широко освещенный в средствах массовой информации, в определенной степени послужил катализатором. Но вопрос о донорстве органов для детей пока не решен.
- Но ведь государство обязано предоставить по законодательству всем гражданам (не только детям!) России финансовую поддержку для оказания медицинской помощи за рубежом, если не может помочь в отечестве. Сколько миллионов уходят вслед за пациентами из России!
- Не желая регулировать эти вопросы, мы загоняли проблему вглубь, а ведь можно было помочь десяткам таких детей, потому что наши специалисты - высокого уровня2.
- Тогда почему же многие пациенты из России едут оперироваться в Израиль, Германию? Не доверяют нашим специалистам?
- С одной стороны, у россиян велико доверие ко всему, что «не наше». Но сегодня большинство ведущих отечественных клиник не уступает зарубежным.
В этом контексте интересен уникальный опыт, когда врачи ННИИПК выезжали работать в китайские кардиоцентры. Наши врачи, как бригада нефтяников, приезжали на новую территорию на несколько месяцев. Мы рассчитывали, что за 2-3 года мы обучим китайских специалистов, и они будут работать самостоятельно. Но оказалось, что китайцы русским врачам доверяют больше и хотели бы оперироваться только у них.
Хотя, конечно, надо отдать должное Западу, где по ряду направлений наработан богатейший опыт. Безусловно, в таком случае лучше оперироваться там, где родоначальники метода, технологии. Тем не менее могу с уверенностью сказать, что в сердечно-сосудистой хирургии нам сегодня есть чем гордиться. Наши специалисты читают лекции в Хьюстоне, Цюрихе, Вене, делают показательные операции в странах
2 Из письма мамы Веры Смольниковой в институт: «Ваши коллеги из Бергамо восхищались вашей работой! Я благодарю вас еще раз за шанс, предоставленный моему ребенку».
«Мы должны предвосхищать события»
Европы. К нам приезжают на обучение врачи из Франции, Германии, Италии. Не только мы едем за рубеж за знаниями, мы тоже смогли за этот период чего-то достичь и стать законодателями мод.
- Вы имеете в виду новые технологии, которые есть только в вашей клинике?
- Либо новые технологии, либо наработан богатый опыт, статистика по какому-то направлению. Одно дело, когда у них, скажем, практика на двух больных, а у нас - на 2000.
В 2010 г. вышли новые рекомендации Европейского общества кардиологов. Впервые в истории в мировой опыт включена российская, разработанная ННИИПК, технология по устранению нарушений ритма сердца. Нам в свое время удалось убедить Министерство здравоохранения и социального развития РФ инвестировать в оборудование и в подготовку кадров для развития этого направления. Если первое время наши специалисты ездили только учиться, то теперь, накопив богатый опыт, мы представляем его на мировой рынок, где очень жесткая конкуренция. В долгосрочной перспективе наш институт предполагает стать лидером не только по количеству и качеству операций в России, но и выйти на мировой рынок как полноценный участник разработки научных идей.
Ключевой фактор любого успеха - это коллектив, который должен быть динамичен, адаптивен к окружающей обстановке, а лучше всего - проактивен, то есть может предвосхищать события. Должны быть созданы условия для творческого роста, когда у людей есть стимул и желание для генерации идей. Может быть, эти люди не очень удобные в плане послушания, со своей точкой зрения, которую они готовы отстаивать, но они определяют движение вперед. Задача менеджмента института - создать условия для реализации потенциала таких людей.
Довольно удачным оказался опыт сотрудничества со специалистами Института ядерной физики СО РАН по развитию направления онкология. Мы привлекли для работы специалистов из ИЯФа и отправили за рубеж стажироваться, когда радиологический корпус еще только начинал строиться. Было приятно услышать мнение западных коллег, что с физиками такого уровня они никогда не работали, так как
переход людей из научной среды в профессиональную медицину до нас никому и в голову не приходил3. И хочется, чтобы этот опыт доказал правильность наших подходов.
Наша задача - сформировать команды таких честолюбивых людей, которых потом можно направлять для распространения опыта в разные центры.
- Закон сегодня меняет понятие «высокотехнологичная помощь». И например, эндоваскулярные манипуляции в сосудистой хирургии идут уже как специализированная помощь. Наверное, снижаются и тарифы?
- Нет точного определения высокотехнологичной помощи, размыты границы специализированной. Если не будет обеспечено финансирование каких-то услуг (например, стен-тирование) государством, то значит, либо мы будем оказывать меньше таких услуг, либо все они будут платными.
- Как вы думаете, одноканальное финансирование, когда «деньги следуют за пациентом», поможет улучшить медицинское обслуживание населения?
- Да хоть сколько каналов, только финансируйте. Но сегодня говорят о том, что оплата услуги должна производиться по факту ее оказания. Отличная и, следует отметить, не новая идея. Но сколько денег должно следовать за пациентом? Скажите, как увязать число больных и услуги связи для учреждения в целом? Как учитывать расходы на коммунальные услуги, когда одно - на Чукотке, а другое - в Сочи? Когда мы переходим к такому финансированию, хочется, чтобы это была жизненная вещь, в которой было бы все учтено. А когда сталкиваешься с этим вплотную, оказывается, что еще работают законы времен СССР, и они не пересматриваются, хотя давно уже стали тормозом. Одноканальное финансирование пока порождает больше вопросов, чем ответов.
- Наверное, и ОМС не решит этих проблем, хотя высокотехнологичную помощь предполагается с 2015 г. финансировать из средств ОМС, то есть она станет бесплатной? И пациент сам будет выбирать лечебное учреждение.
3 К работе в центре привлечены сотрудники института, проходившие программу подготовки у производителя оборудования (Великобритания), работавшие в проекте Большого адронного коллайдера и Институте им. Ферми в США. - Прим.ред.
«Мы должны предвосхищать события»
- Я не представляю, как в сегодняшних реалиях пациент сможет выбрать себе учреждение для постановки диагноза.
- Есть ли какие-то надежды на улучшение ситуации в медицине? И какие направления реформ, по-вашему, требуют сегодня обсуждения?
- Модернизация зачастую подменяется поставкой оборудования и ремонтом помещений. А вопрос, предусмотрены ли в бюджете деньги на лечение больных, остается без ответа. Ведь если поставил диагностическое оборудование, по логике, должна повыситься выявляемость заболеваний, соответственно людей надо будет лечить в стационаре. Заложены ли в бюджете деньги на медикаменты, на расходные материалы для этих больных? Уверен, что нет. Когда мы говорим о стандартах, заложенных модернизацией, то финансирование по ним осуществляется в течение двух лет, а потом перекладывается на субъект Федерации. Кто-нибудь задумывается об этом? Боюсь, что нет. Таких нестыковок очень много в программе.
- Каковы ваши перспективные планы?
- Интересен проект создания системы непрерывного послевузовского образования медицинских специалистов. У нас есть к этому свой подход, достаточно оригинальный. Я думаю, мы предъявим его в регионах в виде готовой модели.
В здравоохранении дел - непаханое поле. Сегодня мы набрали определенный темп, собрали коллектив и сумели доказать, что институт - это центр, в котором существуют технологии мирового уровня. Теперь наша задача - двигаться дальше. Если мы претендуем на роль лидера, то должны создать что-то новое, что бы копировали у нас. Тогда мы - лидеры!
Беседовала кор. «ЭКО» Н.В. МОЛИНА
