CC BY
58Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки с болюсным контрастированием -новые возможности диагностики заболеваний легких Котляров П.М.1, Шимановский Н.Л.2
1ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва; 2 ГБОУ ВПО
« V-/ V/ V/ v-/ V
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва
Bolus contrast-enhanced multislice spiral computed tomography of the chest: New possibilities in the diagnosis of lung diseases
Kotlyarov P.M.1, Shimanovsky N.L.2
1 Russian Research Center for X-ray Radiology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow; 2N.I. PirogovRussian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Цель. Разработка оптимальных программ мультиспираль-ной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки с болюсным контрастным усилением для различных типов томографов при некоторых заболеваниях легких.
Материал и методы. Проанализированы данные МСКТ с контрастным усилением 637 больных, у 536 из которых в легких выявлялся очаговый патологический процесс и у 101 -эмфизема легких.
Результаты. Приведены сведения, доказывающие целесообразность применения в качестве контрастного средства йопромида, имеющего оптимальный баланс высокой концентрации йода и отличной переносимости благодаря низкой осмо-ляльности и низкой вязкости.
Заключение. Применение внутривенного болюсного контрастного усиления с использованием автоматического инжектора позволяет визуализировать органы грудной клетки в разные фазы контрастного усиления, добиваться 100% диагностики заболевания, сопоставимой с морфологическим диагнозом.
Внедрение в клиническую практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением расширило потенциальные возможности метода в визуализации патологических изменений органов и сосудистых структур. 64-срезо-вые и более МСКТ с использованием новых технологий позволяют получить высококачественные изображения крупных сосудов и их ветвей и тем самым исключить применение инвазив-ных методов диагностики, в част-
Objective. To elaborate optimal programs for bolus contrast-enhanced multislice spiral computed tomography (MSCT) of the chest for different types of tomographic scanners and in some lung diseases.
Material and methods. Contrast-enhanced MSCT findings were analyzed in 637 patients, 536 of whom presented with a focal pathological process in the lung and 101 had pulmonary emphysema.
Results. There is evidence proving the expedience of using the contrast medium iopromide that has an optimal balance between the high concentration of iodine and its excellent tolerance due to low osmolarity and low viscosity.
Conclusion. Intravenous bolus contrast-enhancement using an automated injector can visualize chest organs in different phases of contrast enhancement, by significantly improving the quality of diagnosis and achieving 100% disease diagnosis comparable with its morphological diagnosis.
контрастным усилением позволяет диагностировать онкологические заболевания лёгких на самых ранних стадиях, тем самым
Ключевые слова: заболевания легких, мультиспиральная компьютерная томография, внутривенное болюсное контрастирование, рентгеноконтрастные средства, йопромид
Index terms: lung diseases, multislice spiral computed tomography, intravenous bolus contrast-enhancement, radiopaque contrast agents, iopromide
ности ангиографии. Основанная на технологии МСКТ, КТ-ангио-графия (КТА) все больше применяется в качестве диагностического метода, имеет широкие клинические показания, как при уточнении природы патологических изменений в легких, так и при выявлении атеросклероза, определении причины боли в груди у пациентов с атипичной грудной болью и визуализации тромбоза легочных артерий.
Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным
увеличивая шансы выполнения радикальной операции и полного излечения [1].
В шаговых и спиральных томографах используется один или два ряда детекторов, тогда как мультиспиральные (мультиде-текторные, многосрезовые) компьютерные томографы имеют 4, 8, 16, 24, 32, 64 ряда детекторов и более (например, 128 или 256). В мультиспиральных аппаратах значительно сокращается время объёмного сканирования и улучшается пространственная разрешающая способность по продольной линии тела пациента. Значительно улучшается качество мультипланарных и объёмных реконструкций.
На сканере с 4 рядами детекторов в течение одной задержки дыхания (15-25 с) удаётся получить объёмную информацию о состоянии грудной клетки, живота и таза. При этом обычный объём (например, грудная клетка) может быть исследован за те же 15-25 с с толщиной среза 0,5-1,0 мм, то есть с улучшенными пространственными характеристиками. Качество компьютерных томограмм напрямую зависит от количества фотонов рентгеновского излучения, доходящих до детектора. С увеличением силы тока снижается нежелательный шум изображения и улучшается контрастная разрешающая способность, но, к сожалению, увеличивается доза облучения. Однако улучшение одного параметра качества изображения достигается ценой ухудшения другого и приходится выбирать, что важнее для данной клинической задачи. На этом принципе строится низкодозная КТ лёгких, для которой необходимо всего 20 мАс в отличие от 90 мАс при стандартном исследовании грудной клетки. 20 мАс оказывается достаточно для выявления очагов в лёгких, структуры же средостения при этом видны очень плохо из-за значительного шума. Доза облучения при таком методе исследования снижается более чем в 2 раза.
Зависимость качества изображения от напряжения во многом
зависит от массы тела и плотности тканей, в среднем она составила 11 мЗв (максимально 18 мЗв, минимально 8 мЗв).
Результаты
Как показал анализ полученных данных, при МСКТ грудной клетки с болюсным усилением в случае подозрения на наличие патологических изменений в легких, средостении, сосудах требуется применение современных неионных РКС. К преимуществам использования неионных РКС типа йопромида (Ультрависта) при КТ грудной области относятся:
- хорошая местная и общая переносимость;
- превосходное качество контрастирования.
Как показал сравнительный анализ качества КТА однофазного (при одноколбовом автоматическом инжекторе) и двухфазного (двуколбовый инжектор) введения контрастного средства, двухфазное введение - сначала РКС, затем солевой раствор -позволяет контролировать время введения болюса и обеспечивает получение качественного изображения сосудов органа с оценкой их макроструктуры. Используя возможности программного обеспечения инжектора, можно добиваться оптимальных характеристик болюса контрастного вещества с целью достижения диагностически значимого эффекта контрастирования сосудов (КТ-ангиография) и контрастного усиления, используемого для получения различных фаз, с последующей интерпретацией симптомов, связанных с прохождением болюса контрастного вещества в зоне интереса при наличии изменений в легочной ткани. Основными параметрами, влияющими на достижение оптимального результата при болюсном контрастном усилении, являются скорость инъекции, характеристика типа болюса, концентрация контрастного вещества, длительность инъекции, время сканирования и использование солевого болюса непосредственно после введения дозы контрастно-
аналогична зависимости от силы тока: больше напряжение - меньше шум - лучше контрастная разрешающая способность - больше доза облучения. Увеличивать напряжение целесообразно при исследовании тучных пациентов для усиления проникающей способности излучения. Хотя принципы оптимизации протокола введения рентгеноконтрастного средства (РКС) были предметом многочисленных исследований, пока нет четких алгоритмов, которые были бы уже внедрены в практику. Вместе с тем такие разработки очень важны, так как без индивидуализации протокола введения РКС не всегда удается получить диагностически значимые томограммы грудной клетки из-за недостаточности синхронизации доставки йода и параметров сканирования. В ряде исследований было показано, что при проведении КТА с бо-люсным контрастированием легочных артерий до 40% ангио-грамм были недостаточно хорошего качества [2-6].
Целью настоящего исследования была разработка оптимальных программ МСКТ грудной клетки с болюсным усилением для различных типов томографов при некоторых заболеваниях легких.
Материал и методы
Проанализированы данные МСКТ с контрастным усилением 637 больных, у 536 из которых в легких выявлялся очаговый патологический процесс и у 101 -эмфизема легких. Исследования выполнялись на МСКТ Toshiba Aquilion 16 (16 срезов), Toshiba Aquilion One (320 срезов) с использованием одноколбового автоматического инжектора Stellant® фирмы Medrad Inc. (США) и дву-колбового - фирмы Туш. Введение контрастного препарата осуществлялось в периферическую вену (локтевая вена) с помощью внутривенной канюли (катетера). Для введения оптимально применять катетер G20, скорость введения 6 мл/мин. Лучевая нагрузка на пациента рассчитывается аппаратом индивидуально,
го вещества. При КТА без последующего введения солевого раствора нередко возникают артефакты в виде полос, причиной которых является наличие значительного количества контрастного вещества в верхней полой вене, что затрудняет визуальную интерпретацию картины легких, средостения.
Эффективность контрастирования в артериальную фазу обеспечивается дозой йода, введенного в кровеносное русло. Для введения 45 г йода необходимо 150 мл РКС в концентрации 300 мг 1/мл или 122 мл РКС в концентрации 370 мг 1/мл. Следовательно, при диагностически значимой дозе контрастного вещества и короткой длительности болюса наиболее целесообразно использовать РКС в концентрации 370 мг 1/мл.
Продолжительность введения РКС зависит от условий сканирования и клинических целей исследования. Она равна отношению всего количества РКС к скорости введения, определяет время максимальной концентрации в зоне интереса и величину контрастного усиления. Увеличение продолжительности введения без снижения его скорости приводит к пропорциональному повышению контрастного усиления. Короткая продолжительность введения РКС (вследствие малого объема или высокой скорости введения) приводит к более раннему появлению пика контрастирования и поэтому требует укорочения времени задержки сканирования. Большая продолжительность введения (вследствие большого объема или низкой скорости введения), наоборот, сопровождается увеличением времени появления пика контрастного усиления и требует увеличения времени задержки начала сканирования. Для КТ грудной клетки необходимо вводить РКС с большой скоростью и в течение короткого времени - для денси-тометрического анализа накопления и вымывания РКС в различные фазы циркуляции с целью определения природы очаговых изменений легких.
Введение РКС в зависимости от индивидуальных особенностей пациента позволило выявить целесообразность учета следующих параметров:
1. Масса тела является ключевым пациентзависимым фактором, влияющим на степень контрастного усиления сосудов грудной клетки.
Такие показатели, как степень ожирения и площадь поверхности тела, труднее определить, и пока не получено достоверных данных о преимуществах их использования для оптимизации протоколов введения РКС, по крайней мере в случае КТА грудной области. Поэтому в настоящее время рекомендуется использовать для протокола введения РКС массу тела пациента как наиболее легко получаемый параметр.
2. Время начала сканирования в настоящий момент определяется программой 8игез1а11. Ее суть заключается в установке метки на сосудистую структуру; при достижении плотности контрастирования в ней порядка 100 Ни дается команда на начало исследования. Внедрение данной программы учитывает особенности сердечного выброса пациента, состояние правого желудочка и позволяет оптимизировать МСКТ легких с болюс-ным усилением.
3. Йодсодержащие контрастные средства позволяют получать более сильный контрастирующий эффект при более низком напряжении на рентгеновской трубке. Поэтому снижение напряжения на рентгеновской трубке до 100 или 80 кВ у отдельных пациентов позволяет уменьшить объем вводимого контрастного средства и скорость его введения при сохранении уровня контрастирования.
4. Для достижения оптимального контрастирования сосудов при проведении КТА грудной клетки рекомендуется обеспечить быструю доставку контрастного вещества и сократить продолжительность его введения.
5. Рекомендуется использовать высококонцентрированные
контрастные средства (370 мг I/ мл), благодаря которым достигается более высокая степень контрастного усиления и снижается риск экстравазации, например Ультравист-370. Перед введением РКС следует нагреть до температуры тела для снижения вязкости и облегчения введения.
При исследовании сосудов органов грудной клетки с контрастным усилением можно выделить две фазы: визуализация малого и большого кругов кровотока. В правых отделах сердца контрастный препарат появляется на 4-й с от начала введения контрастного препарата в куби-тальную вену, в левых отделах сердца - на 11-й с. Эти фазы могут понадобиться при изучении гемодинамики сердца.
Для качества визуализации сосудов легких ключевое значение имеют такие факторы, зависящие от РКС, как место, продолжительность и скорость введения, форма болюса, объем введения и концентрация РКС.
Выбор соответствующей скорости введения РКС имеет большое значение для достижения однородного контрастирования и адекватной визуализации небольших сосудов. Если объем вводимого РКС и концентрация постоянны, то скорость введения прямо пропорциональна величине максимального контрастного усиления и обратно пропорциональна времени доставки болюса и продолжительности максимального контрастного усиления. Когда продолжительность введения РКС фиксирована, ускорение введения приводит к увеличению скорости доставки болюса и повышению контрастного усиления сосуда, что улучшает качество КТА. Одним из ограничений увеличения скорости введения является сокращение временного окна для КТ, что требует более точного времени сканирования. Как показали наши исследования, скорость введения РКС в локтевую вену до 6 мл/с обычно используется при проведении КТ коронарных сосудов, 4 мл/с -легочных сосудов, что согласуется
с данными других исследователей [7-12].
Нами проведено исследование влияния скорости введения РКС с помощью одно- и двукол-бового автоматических инжекторов на степень контрастирования легочных сосудов, наличие артефактов. Адекватное формирование болюса РКС способствует достижению желаемого контрастирования и одновременно минимизации артефактов, которые могут ограничивать качество диагностики. При использовании одноколбового автоматического инжектора РКС вводится в виде однофазного неразбавленного болюса. При однофазном введении наблюдается прогрессивное увеличение рентгеновской плотности в зоне интереса, которая достигала пика после введения всего объема РКС, после чего контрастное усиление быстро исчезало. Такой вид контрастного усиления, при котором нет истинного плато контрастирования, называется горбовидным или пикообразным [7]. При КТА на одно-, двух- и 4-срезовых томографах сканирование длится 20-30 с, поэтому сбор данных начинается, когда контрастное вещество еще находится в плече-головных венах, что приводит к появлению полосковидных артефактов. Общий подход для предотвращения артефактов на сканерах предыдущего поколения состоял в увеличении задержки начала сканирования до тех пор, пока закончится введение РКС, что влекло за собой потерю пика контрастирования. Кроме того, скорость введения РКС при осуществлении КТА, как правило, выше, чем эндогенная скорость тока крови в периферических венах. По окончании введения РКС поток контрастного вещества в периферических венах замедляется в соответствии с эндогенной скоростью кровотока, что потенциально может приводить к избыточному увеличению болюса.
С внедрением двуколбовых шприцов появилась возможность применять двухфазные протоколы введения РКС. Ти-
Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы грудной клетки с контрастным усилением: а - артефакты от РКС в верхней полой вене при однофазном введении РКС; б - при двухфазном введении артефакты почти не определяются.
пичный двухфазный протокол предусматривает введение болюса РКС и последующее введение солевого раствора с одинаковой скоростью. Использование этого физиологического раствора позволяет уменьшить проблемы, связанные с протоколами монофазных инъекций. Как показали наши исследования, «проталкивание» контрастного вещества физиологическим раствором при использовании двуколбового инжектора ведет к исчезновению или значительному уменьшению артефактов. Так, в нашем исследовании сразу после введения Ультрависта (120 мл) вводился физиологический раствор (60 мл). Частота появления артефактов была ниже на 50% по сравнению с контрольными введениями без «проталкивания» физиологическим раствором. Появление артефактов уменьшается главным образом за счет ускорения вымывания средства из центральных вен (рис. 1). Однако такая методика требует строгого соблюдения объёма вводимого контрастного вещества. Значение также имеет продолжительность введения. По нашим данным, при введении Ультра-виста-370 для визуализации легочной артерии в течение 30 с с последующим «проталкиванием» физиологическим раствором в течение 10 с отмечалось оптимальное контрастирование сосудов. Данные нашего исследования совпадают с результатами работ N. Vogel и соавт. [13] и C. H. Lee и соавт. [14].
Следует подчеркнуть, что увеличение скорости введения РКС
более 8 мл/с не приводит к увеличению контрастного усиления из-за рефлюкса контрастного вещества в нижнюю полую вену и печеночные вены.
По данным наших исследований, использование по крайней мере 18-25 мл физиологического раствора, вводимого с той же скоростью, что и болюс РКС, необходимо для обеспечения соответствующей плотности болюса контрастного вещества в центральном звене кровообращения и снижения риска появления артефактов от присутствия контрастного вещества в периферических венах или в правых камерах сердца. Дополнительным преимуществом является экономия контрастных средств благодаря увеличению содержания контрастного вещества в контрастируе-мых сосудах.
Некоторые параметры МСКТ грудной области с болюсным контрастированием Ультравистом приведены в таблице.
Внедрение МСКТ с болюс-ным усилением в клиническую практику привело к тому, что метод стал эталонным в диагностике и дифференциальной диагностике патологических изменений органов грудной клетки - легких, средостения, плевры, мягких тканей и костных структур:
- при уточнении природы очаговых изменений, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов;
- при определении распространенности рака легкого, уточнении анатомических особенностей зоны оперативного вмешательст-
Рекомендуемый протокол КТ-исследования грудной клетки с контрастным усилением (за исключением исследований сердца) [15, 16]
Показатель Количество срезов
4 16 64
Коллимация 4 х 2,5/4х 5 мм 16х 1,25/16х 2/16х 2,5 мм 64 х 1,25/64 х 2,5/64х 5 мм
Толщина среза/пространственное разрешение 5/3 мм 3/1,3 мм 2/1 мм
Время полного оборота/временное разрешение 0,5 с/250 мс 0,375-0,5 с/200-220 мс 0,375 с/200 мс
Время сканирования 30-40 с 20-30 с 15-25 с
Протокол контрастного усиления* 100 мл со ско- 100 мл со ско- 100 мл со ско-
ростью 2,5 мл/с ростью 2,5 мл/с ростью 2 мл/с
*После введения контрастного средства следует ввести не менее 20 мл физиологического раствора со скоростью 5 мл/с.
Рис. 2. Центральный рак правого легкого: а - МСКТ в легочном режиме; б - денситометрические показатели опухоли - 28 Ни; в - венозная фаза МСКТ с усилением - денситометрические показатели опухоли увеличились на 38 Ни.
ва, планировании лечебных мероприятий;
- при выявлении внелегоч-ных патологических процессов (новообразования средостения, различные виды медиастинита, опухоли плевры), интерстици-альных заболеваний легких (аль-веолит, лимфогенный карцино-матоз, гистиоцитоз, саркоидоз, силикоз и антракоз, гиперчувствительный пневмонит, эмфизема);
- при оценке нарушений легочного кровообращения (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, септическая эмболия легких, аномалии легочных сосудов, нарушение гемодинамики малого круга кровообращения);
- при выявлении метастатических поражений легких.
Определение природы
очаговых заболеваний легких
Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием позволяет проводить более качественную диагностику опухолевых заболе-
ваний легких благодаря более быстрому получению изображений на различных этапах контрастирования после внутривенного болюсного введения контрастного средства. Протокол сканирования должен включать получение изображения без контрастирования и последующее выполнение серии снимков в артериальной и паренхиматозной фазах распределения контрастного вещества. Ранняя артериально-паренхима-тозная фаза наиболее чувствительна в отношении выявления опухоли, тогда как поздние фазы более важны для визуализации вен и степени распространения опухоли. Трехмерные реконструкции помогают хирургу определить анатомическую взаимосвязь очага поражения с крупными сосудами, а также с близлежащими органами.
Как показали проведенные исследования, МСКТ оказалась весьма ценным методом при уточнении злокачественной природы очаговых изменений легких размером от 0,6 см и более.
Непрерывное объемное сканирование зоны интереса после бо-люсного введения в вену 100,0 мл неионного рентгеноконтрастного вещества с регистрацией артериальной, капиллярной и венозной фаз позволяет оценить характер васкуляризации образования, его связь с сосудами.
При раке легкого в 86% случаев в опухоли определялось хаотично-неравномерное накопление контрастного вещества, пик которого наступал к 17-20-й с от начала введения с повышением плотности узла на 20 Ни и более (рис. 2).
Для доброкачественных образований было характерно незначительное повышение плотности (5-20 Ни) к 20-25-й с. В 40% случаев при раке легкого удается визуализировать зоны сниженного накопления контрастного препарата относительно остальной ткани опухоли, не определяемые при обычном исследовании в артериальную и венозную фазы контрастирования в промежутке между 13-й и 40-й с, что соответ-
Рис. 3. «Шаровидная» пневмония верхней доли левого легкого: а - МСКТ в легочном режиме; б-мягкотканый режим -гетерогенные денситометрические показатели в центре очага - 12 Ни, по периферии - 28 Ни; в - МСКТ с болюсным усилением - денситометрические показатели в центре не изменились (абсцесс), по периферии увеличились на 9 Ни.
ствовало, как показало гистологическое исследование, зонам распада (рис. 3).
Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением и в многоплоскостном формате позволяет получить полное анатомическое изображение патологических очагов. Проанализированы данные 48 больных с бронхиальной карциномой IIIa ст. до и после химиотерапии и перед оперативным вмешательством. После введения 100 мл Ультрависта со скоростью 2,5 мл/с и с задержкой на 25 с выполнялась МСКТ грудной клетки с коллимацией, равной 1 мм. Преобразованные изображения в корональной плоскости позволяли хорошо визуализировать опухоль и определять степень ее распространения. В частности, можно было увидеть такие детали, необходимые для планирования операции, как распространение опухоли по трахео-бронхиальной системе и степень вовлечения в патологический процесс бифуркационных лимфатических узлов, что совпало с результатами исследования M. Grandy и соавт. [17].
Установление стадии любого опухолевого заболевания необходимо для определения прогноза и решения вопроса о тактике лечения. Наиболее распространена международная система TNM, усовершенствованная версия которой для рака лёгкого была предложена в 1986 г. В классификации TNM: T — характерис-
Лимфатические узлы проявляются в виде округлых или эллипсоидных гиподенсивных структур по отношению к контрасти-рованным сосудам.
Таким образом, МСКТ с бо-люсным усилением в режиме двухфазного введения РКС с высоким содержанием йода (Уль-травист-370) на сегодняшний день является «золотым стандартом» при неинвазивной диагностике природы очаговых изменений легких, определении местной распространенности рака лёгкого, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Для выявления метастатического поражения печени, надпочечников (наиболее частые органы-мишени) мы рекомендуем включать данные анатомические структуры в зону сканирования наряду с грудной клеткой.
Диагностика эмфиземы легких
Эмфизема легких характеризуется необратимой обструкцией воздушных путей и изменением паренхимы вследствие нарушения перфузии легких. Диагностика у пациентов с эмфиземой легких должна заключаться не только в выяснении степени анатомических нарушений, но также оценке статуса перфузии легких. Для решения первой задачи с успехом используют КТ с высоким разрешением, а для решения второй - радионуклидную сцинти-графию. Однако последняя имеет недостаточное пространствен-^13
тики роста первичной опухоли, N — наличие и выраженность ме-тастазирования в регионарные лимфатические узлы, М — наличие отдалённых метастазов [1].
Компьютерная томография стала основным методом визуализации при обследовании пациентов с бронхогенной карциномой. При определении Т-факто-ра исследование с контрастным усилением позволяет выявить инвазию магистральных сосудов и вовлеченность в процесс основных медиастинальных структур. При определении Т-фактора исследование с контрастным усилением дает возможность выявить инвазию магистральных сосудов и вовлеченность в процесс структур средостения, плевры, грудной стенки, перикарда. Поиск отдалённых метастазов (фактор М) в брюшной полости осуществляют в паренхиматозную фазу контрастирования.
При определении ^фактора выявляют увеличенные лимфатические узлы средостения и корней лёгких. В средостении патологически увеличенными считают узлы, меньший диаметр которых больше 9-10 мм. Без контрастного усиления затруднительно дифференцировать лимфатические узлы корней лёгких от сосудов. Следовательно, точное определение метастазирования в регионарные лимфатические узлы при бронхогенной карциноме также возможно только при применении КТ с внутривенным болюсным контрастированием.
Рис. 4. Изображение лёгких 72-летнего пациента с эмфиземой, полученное с помощью ДЭКТА: а - наблюдается тяжелая эмфизема, более выраженная - в периферических областях обоих легких; б - на цветной карте ВБИ области эмфиземы с разной плотностью отражаются соответствующим цветом - красным (-1024 ~ -990 Ни), желтым (-989 ~ -970 Ни) и зеленым (-969 ~ -950 Ни); в -на карте с контрастированием Ультравистом визуализируются множественные области эмфиземы с нарушенной перфузией.
ное и временное разрешение. Поэтому для этой цели желательно использовать МРТ с контрастным усилением гадобутролом или, что для легких лучше, двух-энергетическую КТА (ДЭКТА) с двумя источниками излучения, которая позволяет выявлять корреляцию между степенью анатомических изменений и функциональным нарушением перфузии легких при проведении лишь одного сканирования.
Имеются данные о применении ДЭКТА с контрастированием Ультравистом-370 (100 мл внутривенно, со скоростью 3,5 мл/с) и последующим введением 50 мл 30% контрастного препарата у 27 пациентов с эмфиземой легких без легочной эмболии [18]. Виртуальные бесконтрастные изображения (ВБИ) получали с помощью специальной компьютерной программы. Пример ДЭКТА с контрастированием Ультравис-том-370 и с использованием цветового кодирования представлен на рисунке 4.
При визуальной оценке выявлена хорошая корреляция между областями нарушения перфузии на картах контрастирования
оптимизировать введение РКС и улучшить визуализацию. Продолжительность введения РКС влияет на задержку начала сканирования потому, что от нее зависит пик контрастного усиления. Масса тела, объем вводимого РКС, концентрация йода и промывание физиологическим раствором больше влияют на величину рентгеновской плотности, а сердечный выброс, скорость и продолжительность введения РКС - на временное разрешение.
Немаловажное значение для успеха проведения МСКТ грудной клетки с болюсным контрастированием имеют свойства РКС и их переносимость. Поэтому радиологу важно применять препараты с наилучшим сочетанием диагностической эффективности и безопасности, к которым относится йопромид (Ультравист-370).
Применение внутривенного болюсного контрастного усиления с использованием автоматического инжектора позволяет визуализировать органы грудной полости в разные фазы контрастного усиления: артериальную, паренхиматозную и отсроченную, добиваться 100% диагностики
и областями эмфиземы, полученными на ВБИ. Это позволило сделать вывод, что ДЭКТА с контрастным усилением можно использовать для количественной оценки эмфиземы и определения региональной перфузии с помощью одновременного получения ВБИ и карт с контрастированием йодом.
Заключение
Внедрение в практику МСКТ значительно увеличило потенциальные возможности диагностики различных заболеваний легких. МСКТ позволяет проводить сканирование очень быстро, с высоким пространственным и временным разрешением, точным определением фаз контрастного усиления [19]. В то же время для достижения всех преимуществ МСКТ с контрастным усилением необходимо в протокол исследования включать индивидуальные особенности пациента и используемого контрастного средства. При выполнении МСКТ протокол введения РКС должен быть оптимальным, так как учет многих факторов и компьютерное моделирование позволяют
заболевания, сопоставимой с морфологическим диагнозом. Также возможность болюсного контрастного усиления позволяет отчетливо визуализировать сосуды, определять взаимоотношения их с патологическими образованиями, что помогает при планировании хирургического вмешательства.
На необходимость контрастирования при проведении компьютерной томографии указывают и другие авторы, получившие результаты, подтверждающие значимость болюсного контрастирования и помогающие сделать правильный выбор контрастного средства:
1. «Исследования без контрастирования пригодны только для структур с естественным высоким контрастом (кости) и для обнаружения гематом. Почти все прочие виды мягкотканых исследований выигрывают от применения парентерального контрастирования» [20].
2. «КТ-диагностика без внутривенного контрастирования малоэффективна (до 40% заключений без применения РКС оказываются неверными)» [1].
3. «Среди неионных мономерных РКС оптимальным сочетанием низкой осмотичности, низкой вязкости и наивысшей концентрации йода (наилучшей диагностической эффективностью) обладает йопромид, который практически не влияет на сердечно-сосудистую систему и почки и имеет наименьший риск развития острых и отсроченных побочных реакций». (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) [21].)
Литература
1. Поляев Ю.А., Юдин А.Л., Ши-мановский Н.Л. Применение контрастных средств в лучевой диагностике. - М.: Калганов, 2010. - 432 с.
2. Bae K.T., Heiken J.P., Brink J.A. Aortic and hepatic contrast medium enhancement at CT. I. Prediction with a computer
model // Radiology. - 1998. -Vol. 207. - P. 647-655.
3. Cardiothoracic CT angiography: current contrast medium delivery strategies/M. Weininger,J.M. Bar-raza, C.A. Kemper et al.//Am. J. Roentgenol. - 2011. - Vol. 196. -P. 260-272.
4. Bae K.T., Tran H.Q., Heiken J.P. Multiphasic injection method for uniform prolonged vascular enhancement at CT angiogra-phy: pharmacokinetic analysis and experimental porcine model // Radiology. - 2000. -Vol. 216. - P. 872 -880.
5. A clinical evaluation of an automated software program for patient-specific contrast injection during chest CTA to exclude pulmonary embolism (abstr) / C.R. Deible, J. Alexander, I. Ocal et al. - Charleston, SC: Society of Thoracic Radiology, 2007.
6. Waiting to exhale: salvaging the nondiagnostic CT pulmonary angiogram by using expiratory imaging to improve contrast dynamics/ Y.H. Chen, V. Velayu-dhan, D.I. Weltman et al. // Emerg. Radiol.-2008. - Vol. 15. -P. 161 -169.
7. Bae K.T. Optimization of contrast enhancement in thoracic MDCT // Radiol. Clin. North Am. - 2010.- Vol. 48.- P. 9-29.
8. Diagnostic accuracy of dual-source multi-slice CT-coronary angiography in patients with an intermediate pretest likelihood for coronary artery disease / A.W. Leber, T.Johnson, A. Becker et al. // Eur. Heart J. - 2007. -Vol. 28. - P. 2354 -2360.
9. Wittram C. How I do it: CT pulmonary angiography // Am. J. Roentgenol. - 2007. - Vol. 188. -P.1255 -1261.
10.Adenosine-stress dynamic myocardial CT perfusion imaging: initial clinical experience / G. Bastarrika, L.Ramos-Duran, M.A. Rosenblum et al. // Invest. Radiol. - 2010. - Vol. 45. -P. 306-313.
11.Adenosine-stress dynamic myocardial volume perfusion imaging with second generation dual-source computed tomography: concepts and first experiences / G. Bastarrika, L. Ramos-Duran, U.J. Schoepf et al. //J. Cardio-
vasc. Comput. Tomogr. - 2010.-Vol. 4.-P. 127 -135.
12. Clinical relevance of retrograde inferior vena cava or hepatic vein opacification during contrast-enhanced CT / B.M. Yeh, P. Kurzman, E. Foster et al. // Am.J. Roentgenol. - 2004. -Vol. 183. - P. 1227-1232.
13. Artefact reducing in diagnosis of lung embolism using spiral CT with saline bolus/N. Vogel, H.U. Kau-czor, C.P. Heussel et al. //ROFO. -2001. - Vol.173. - P. 460-465.
14. Determination of optimal timing window for pulmonary artery MDCT angiography / C.H. Lee, J.M. Goo, H.J. Lee et al. // Am. J. Roentgenol.-2007. - Vol. 188. -P. 313-317.
15. Improvement of parenchymal and vascular enhancement using saline flush and power injection for multiple-detector-row abdominal CT / H. Schoellnast, M. Tillich, H.A. Deutschmann et al. // Eur. Radiol. - 2004. -Vol. 14. - P. 659-664.
16. Helical CT protocols for the abdomen and pelvis: a survey / M.E. O 'Malley, E. Halpern, P.R. Mueller, G.S. Gazelle //Am. J. Roentgenol.-2000. - Vol. 175. -P. 109-113.
17.Multislice CT of patients with IIIa stage bronchial carcinoma / M. Grandy, S. Schoenberg, H. Di-schof et al. //Eur. Radiol. - 2011.-Vol. 11, Suppl. 2. - P. 370.
18. Pilot trial on pulmonary emphysema quantification and perfusion mapping in a single-step using contrast-enhanced dual-energy computed tomography / C.W. Lee, J.B. Seo, Y.A. Lee et al. // Invest. Radiol. - 2012. -Vol. 47. - P. 92-97.
19.Котляров П.М. Мультисрезо-вая КТ - новый этап развития лучевой диагностики заболеваний легких// Мед. визуализация. - 2011. - № 4. -С. 14-20.
20. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. - М., 2006. - Т. 1. - С. 94.
21. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). - М., 2012.- Вып. 13. -С. 887.
Поступила 05.03.2013
