CC BY
18
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616-022.12
Н.В. СКРИПЧЕНКО1- 2, А.А. ВИЛЬНИЦ1- 2, М.К. БЕХТЕРЕВА1- 2, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО1- 2, А.И. КОНЕВ1- 2, К.В. МАРКОВА1, Ю.Е. КОНСТАНТИНОВА1
1Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, г. Санкт-Петербург 2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-COV-2: дифференциальный диагноз в реальной клинической практике
Контактная информация:
Скрипченко Наталья Викторовна — д.м.н., профессор, засл. деятель науки РФ, зам. директора по научной работе, заведующая кафедрой инфекционных заболеваний у детей
Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9, тел.: +7 (812) 234-10-38, e-mail: [email protected]
Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-CoV-2 (MIS-C), имеющий признаки болезни Кавасаки, может протекать под маской различных заболеваний, характеризуется разнообразием клинической симптоматики, тяжелым поражением органов и систем. Полиморфизм клинической картины заболевания обуславливает трудности в постановки диагноза, требует комплексного подхода в диагностике и лечении таких больных, а также длительного динамического мониторирования у узких специалистов (невролог, кардиолог, гематолог и др.). В статье представлены два клинических случая детей с MIS-C. Пациенты были госпитализированы в стационар с подозрением на нейроинфекцию (менингит?), однако правильно собранный анамнез и клинико-лабораторные данные, соответствующие критериям ВОЗ, позволили установить диагноз и провести адекватную комплексную терапию.
Ключевые слова: мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-CoV-2, клинический случай, нейроинфекции, менингит, COVID-19.
(Для цитирования: Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Бехтерева М.К., Скрипченко Е.Ю., Конев А.И., Маркова К.В., Константинова Ю.Е. Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-COV-2: дифференциальный диагноз в реальной клинической практике. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 97-102)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-97-102
N.V. SKRIPCHENKO1-2, A.A. VILNITS1- 2, M.K. BEKHTEREVA1-2, E.YU. SKRIPCHENKO1-2, A.I. KONEV1-2, K.V. MARKOVA1- YU.E. KONSTANTINOVA1
1 Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg 2Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg
Multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2: differential diagnosis in real clinical practice
Contact details:
Skripchenko N.V. — MD, Professor, Honored Researcher of the Russian Federation, Deputy Director for Research, Head of the Department of Infectious Diseases
Address: 9 Professor Popov St., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022, tel.: +7 (812) 234-10-38, e-mail: [email protected]
Multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 (MIS-C), which has signs of Kawasaki disease, can occur under the guise of various diseases and is characterized by a variety of clinical symptoms, severe damage to organs and systems. The polymorphism of the clinical picture of the disease causes difficulties in making a diagnosis, requires an integrated approach in the diagnosis and treatment of such patients, as well as long-term dynamic monitoring by specialized doctors (neurologist, cardiologist, hematologist, etc.). The article presents two clinical cases of children with MIS-C. The patients were hospitalized with suspected neuroinfection (meningitis?), however, a correctly collected medical history and clinical and laboratory data that met the WHO criteria made it possible to make the diagnosis and conduct adequate complex therapy.
Key words: multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2, clinical case, neuroinfections, meningitis, COVID-19.
(For citation: Skripchenko N.V., Vilnits A.A., Bekhtereva M.K., Skripchenko E.Yu., Konev A.I., Markova K.V., Konstantinova Yu.E. Multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2: differential diagnosis in real clinical practice. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 97-102)
11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию новой коро-навирусной инфекции (COVID-19). Общепризнанно, что COVID-19 у детей протекает бессимптомно или в легкой форме. Клинически характеризуется повышением температуры тела, интоксикацией и признаками острой респираторной инфекции, в некоторых случаях — гастроинтестинальным синдромом. Частота госпитализаций и летальных исходов от COVID-19 в детской популяции значительно ниже, чем во взрослой. Однако одним из грозных отдаленных последствий COVID-19 у детей является мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2 (постковидный синдром / MIS-C, от англ. — multisystem inflammatory syndrome in children) [1].
Официальной статистики различных проявлений COVID-19 нет. Dufort E.M. с соавт. провели статистический анализ COVID-19 среди детского населения (лица моложе 21 года) г. Нью-Йорка, США. В период с 1 марта по 10 мая 2020 г. частота ла-бораторно подтвержденной инфекции SARS-CoV-2 составила 322 случая на 100 тыс. человек, при этом заболеваемость MIS-C составила 2 случая на 100 тыс. человек [2]. Летальность при MIS-C колеблется от 0,5 до 2%, по данным разных авторов [3, 4].
В Российской Федерации разработаны и утверждены Министерством здравоохранения методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (версия 2, 3.07.2020), которые предлагают использовать критерии, разработанные центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), для постановки диагноза MIS-C. Данный синдром диагностируют у детей (чаще подростков) в тяжелом состоянии, требующем госпитализации, с лихорадкой выше 38,0 °С в течение суток и более, поражением > 2 органов или систем и лабораторными признаками воспаления (повышение уровня СРБ, фибриногена, прокальцитонина, D-димера и других показателей). Также должны быть исключены альтернативные диагнозы и подтверждена текущая или недавно перенесенная новая коронави-русная инфекция или контакт с больным COVID-19 (подозрительный или подтвержденный) в течение 4 недель, предшествующих началу заболевания. Основными клиническими симптомами MIS-C, кроме лихорадки, также могут быть полиморфная сыпь, двусторонний негнойный конъюнктивит, поражение слизистых оболочек полости рта, отек кистей и стоп, гастроинтестинальные явления, признаки
миокардиальной дисфункции, неврологические нарушения. В некоторых случаях развивается гипо-тензия или шок. Перечисленные признаки учитываются при использовании критериев, разработанных ВОЗ, для определения случая М^-С [5, 6].
Диагностика М^-С затруднена, патогномонич-ного признака для данного синдрома нет. Поэтому в большинстве случаев М^-С является диагнозом исключения. В первую очередь дифференциальный диагноз нужно проводить с синдромом Кавасаки (полной и неполной формами), синдромом токсического шока (стафилококковый и стрептококковый) и гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом. Далее исключают тяжелые вирусно-бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания и другие состояния [5].
Протоколы лечения МК-С меняются по мере получения новых данных. Рекомендован мульти-дисциплинарный подход с привлечением узких специалистов. Около 60-80% пациентов госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), проводится посиндромная терапия. Всем детям назначают антибактериальную терапию до получения результатов обследования. Противовирусные препараты показаны в случае обнаружения SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки. Согласно международным и отечественным протоколам, детям с М^-С показан иммуноглобулин человека нормальный (ВВИГ), при тяжелых формах назначают глюкокортикостероиды. При неэффективности терапии используют генно-инженерные биологические препараты. При наличии критериев синдрома Кавасаки, поражении коронарных артерий и отсутствии противопоказаний назначают аспирин [3-7].
В Федеральном государственном бюджетном учреждении «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России) в период с апреля 2020 г. по июнь 2022 г. с диагнозом М^-С находились 29 детей (11 мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 11 месяцев до 17 лет (средний возраст 8,56 ± 4,57 лет). В 96,6% (п = 28) случаев пациенты были госпитализированы в ОрИТ, в 48,27% (п = 14) — имели клинику полного синдрома Кавасаки. Все пациенты получали терапию согласно указанным выше методическим рекомендациям. Все пациенты выздоровели, в настоящее время за ними проводится катамнести-ческое наблюдение.
Приводим два клинических случая, свидетельствующих о трудности дифференциальной диагностики М^-С. Оба пациента были направлены
на госпитализацию в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с подозрением на нейроинфекцию (менингит?). В обоих случаях в течение заболевания преобладало поражение сердечно-сосудистой системы.
Клинический случай № 1
Пациент А., 17 лет, поступил в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России на третий день болезни с жалобами на фебрильную лихорадку, головную боль, светобоязнь, боль в шее.
Из анамнеза заболевания известно, что заболела остро, когда появилась лихорадка до 40,1 °С, головная боль (на высоте лихорадки), боль в шее и поясничной области, светобоязнь, тошнота. На второй и третий день болезни симптоматика сохранялась, максимальный подъем температуры тела до 39,3 °С. Получала симптоматическую (жаропонижающую) терапию с непродолжительным положительным эффектом (купирование лихорадки). На третий день болезни вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП), ребенок госпитализирован в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с подозрением на менингит.
Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом. Хронических заболеваний, аллергии нет, наследственность не отягощена. Привита по возрасту (за исключением вакцинации против COVID-19).
Эпидемиологический анамнез: за два месяца до настоящего заболевания ребенок перенес подтвержденную новую коронавирусную инфекцию в легкой форме (методом ПЦР отделяемого из зева и носа обнаружен SARS-CoV-2).
При поступлении (3 день болезни): общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура тела 39,5 °С. Кожный покров бледный, чистый, выражены периорбитальные тени; на верхних и нижних конечностях, животе отмечается бледно-розовая мелкая пятнистая сыпь, без тенденции к слиянию, зуд не беспокоит. В зеве без катаральных явлений. Лимфатические лимфоузлы не увеличены. Гепато-мегалия (печень + 1,5 см из-под края правой реберной дуги). В остальном в соматическом статусе без особенностей: ЧСС — 78 уд/мин, артериальное давление — 110/68 мм рт. ст., Чд — l8 в мин., сатурация — 98-99%. Физиологические отправления в норме. В неврологическом статусе без очаговой и менингеальной симптоматики.
В обследовании при поступлении: в клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз (15,1 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 9%), лимфопения (8%), ускоренная СОЭ до 27 мм/ч. В коагулограмме повышение уровня фибриногена (8,8 г/л), уровня D-димера (2,31 мкг/ мл; N < 0,05 мкг/мл). В биохимическом анализе крови резкое повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 365,8 мг/л, умеренная гипергликемия (6,7 ммоль/л), повышение уровня креатинкиназы-МВ (КФК-МВ) до 66 ед/л, остальные показатели (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ревматоидный фактор, антистрептолизин О, лактатдегидрогенеза, ферри-тин, электролиты) в пределах возрастной нормы. В общем анализе мочи протеинурия (0,5 г/л), уроби-линогенурия (100 мкмоль/л).
На основании клинико-анамнестических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов обследования выставлен рабочий диагноз: мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2? По тяжести состояния, в связи
с риском развития жизнеугрожающих состояний пациентка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (3 день болезни).
Начата терапия: антибактериальная (цефтри-аксон 100 мг/кг/сут), антикоагулянтная (гепарин 50 ЕД/кг/сут), глюкокортикостероиды (дексамета-зон 0,6 мг/кг/сут в 4 введения), метаболическая терапия (фосфокреатин), симптоматическая и по-синдромная терапия, интенсивное наблюдение и общий уход.
В динамике через 12 ч от момента госпитализации в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России (3 день болезни, 1 день стационарного лечения) отмечалась прогрессирующая гипотензия, минимально до 76/38 мм рт. ст. (систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) ниже 5 возрастного перцентиля). С целью поддержания адекватного артериального давления к терапии был добавлено кардиотониче-ское средство негликозидной структуры (добутамин в стартовой дозе 2,5 мкг/кг/мин). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде стабилизации гемодинамики, ЧСС — 107 уд/ мин, АД — 125/58 мм рт. ст., ЧД — 24/мин, сатурация — 99%, однако сохранялась фебрильная лихорадка до 38,8 °С с положительным эффектом на антипиретики.
При дообследовании отмечалось повышение про-кальцитонина до 0,95 нг/мл, B-типа натрийуретичес-кого пептида (BNP) до 1083 пг/мл (N = 0-100 пг/мл). Уровень тропонина оставался в норме. Методом ИФА выявлены IgG-антитела к поверхностному глико-протеину S коронавируса SARS-CoV-2 > 500 BAU/мл, что свидетельствует о ранее перенесенной инфекции. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (кровь) Neisseria meningitidis, Heamophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae не обнаружены. Методом ПЦР (отделяемое из зева и носа) РНК SARS-CoV-2 не обнаружена. На рентгенограмме органов грудной клетки, придаточных пазух носа без патологии. Пациент был осмотрен ЛОР-врачом (ЛОР-органы без патологии), неврологом (на момент осмотра в неврологическом статусе без очаговой и менингеальной симптоматики, данных о нейроинфекции нет). Посев крови на стерильность (дважды) — материал стерильный.
На электрокардиограмме (ЭКГ) синусовая бради-кардия с ЧСС до 60 уд/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. На эхокардиограмме (ЭхоКГ) отмечался пролапс митрального клапана 3 мм, митральная регургитация 1 степени, в остальном без особенностей. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек и мочевыводящих путей, органов брюшной полости, глаз и орбит, нейросонографии без патологии.
По анамнестическим (перенесенная новая коро-навирусная инфекция за 2 месяца до настоящего заболевания), клиническим (синдром экзантемы, гипотензия, миокардиальная дисфункция), лабораторным (гиперкоагуляции, повышение маркеров воспаления, отсутствие этиологического агента) данный случай соответствует MIS-C, согласно критериям воЗ.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела на 2 день стационарного лечения (5 день болезни), миокардиальная дисфункция с разрешением на 6 день стационарного лечения (9 день болезни). После стабилизации состояния ребенок переведен из ОРИТ на профильное отделение на
6 день стационарного лечения (9 день болезни), где проводилась постепенная отмена глюкокортикосте-роидов (дексаметазон), начат курс нестероидной противовоспалительной терапии (ацетилсалициловая кислота 5 мг/кг/сут), метаболическая терапия (левокарнитин) и симптоматическая терапия. Синдром системного воспалительного ответа был купирован на 12 день стационарного лечения (15 день болезни). На контрольной ЭКГ ритм синусовый с ЧСС — 79 уд/мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса. На ЭхоКГ пролапс митрального клапана 2-4 мм.
На 12 день стационарного лечения (15 день болезни) ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра, инфекциониста, кардиолога по месту жительства с рекомендацией продолжить метаболическую терапию (левокарнитин) в течение 1 месяца, нестероидную противовоспалительную терапию (ацетилсалициловая кислота 5 мг/кг/сут) с постепенной отменой под контролем кардиолога.
В катамнезе жалоб не было, в соматическом статусе без особенностей, ребенок полностью восстановился.
Данный клинический пример иллюстрирует необходимость в полном объеме проводить сбор эпидемиологического анамнеза. При поступлении обращало на себя внимание наличие общеинфекционного синдрома (фебрильная лихорадка до 40,1 °С, выраженные признаки интоксикации), общемозговая симптоматика (головная боль, светобоязнь), тем не менее отсутствовал катаральный синдром. Кроме того, общемозговая симптоматика (головная боль, светобоязнь) отмечалась только на высоте фебрильной лихорадки и самостоятельно купировалась при нормализации температуры тела, а также в неврологическом статусе отсутствовала менингеальная и очаговая симптоматики. Данных о нейроинфекции не было. Правильно собранный анамнез заболевания и эпидемиологические данные, а также лабораторные данные (повышение показателей кардиоспецифичных ферментов: КФК-МВ, BNP) позволили заподозрить MIS-C, что в последующем было подтверждено в соответствии с критериями ВОЗ. Вовремя начатый курс комплексной терапии позволил оптимизировать течение заболевания и обеспечить благоприятный исход болезни.
Клинический случай № 2
Пациент Б., 7 лет, поступил в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России на 6 день болезни с жалобами на лихорадку до 40,0 °С, головную боль на высоте лихорадки.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение 6 дней болезни отмечалась фебрильная лихорадка до 40 °С с положительным эффектом на антипиретики. Со второго дня болезни присоединилась головная боль, появилась розовая мелкопятнистая сыпь на теле, которую родители расценили как аллергическую реакцию после приема жаропонижающих препаратов. На второй день болезни ребенок был осмотрен педиатром по месту жительства, выставлены признаки острой респираторной инфекции, назначена симптоматическая терапия. На шестой день болезни отмечалась стойкая лихорадка до 39,5 °С, на высоте которой имела место выраженная головная боль. Родители вызвали бригаду СМП, ребенок госпитализирован в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с направительным диагнозом: менингит?
Анамнез жизни: ранний анамнез без особенностей; рос и развивался в соответствии с возрастом.
Наблюдается кардиологом с врожденным пороком сердца (двустворчатый аортальный клапан). Аллергии нет. Привит по возрасту (за исключением вакцинации против COVID-19). В семье у мамы системная красная волчанка (получает терапию).
Эпидемиологический анамнез: в семье родители за три месяца до данного эпизода болезни перенесли подтвержденную новую коронавирусную инфекцию в легкой степени тяжести, ребенок не болел.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожный покров бледный, холодный в дис-тальных отделах. Сыпь пятнистая, разлитая, кольцевидная на туловище и конечностях, зуда нет, хейлит, гиперемия конъюнктив. Зев гиперемиро-ван, отечный, язык малиновый. Отеки: одутловатость лица. Гемодинамика характеризовалась сердечно-сосудистой дисфункцией с ЧСС до 163 при поступлении при отсутствии лихорадки, гипотензи-ей (АД 83/44 мм рт. ст. на уровне 5 и 10 центиля соответственно). При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости не были расширены. При аускультации сердца тоны сердца были приглушены. Пульсация на артериях стоп была слабого наполнения. В остальном в соматическом статусе было без особенностей.
При обследовании в гемограмме лейкоцитоз — 16,5 х 109/л, эритроциты — 3,98 х 10Е12/л, Hb —
112 г/л, тромбоцитопения до 86 х 109/л, нейтро-филез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы 18%, сегментоядер-ные нейтрофилы 70%, нейтрофильные метамиело-циты 1%, нейтрофильные миелоциты 5%), ускорение СОЭ до 34 мм/ч. В коагулограмме повышение фибриногена до 6,9 г/л, признаки гиперкоагуляции, повышение МНО до 1,36, АЧТВ до 38,6 в сек.). В биохимическом анализе крови повышение АЛТ до
113 ед/л, СРБ до 95,3 мг/л, снижение альбумина до 32,3 г/л, повышение КФК-МВ до 27 ед/л, КФК до 153 ед/л, ЛДГ до 669 ед/л, ферритина до 62,2 мкн/ дл, глюкозы до 8,48 ммоль/л, прямого билирубина до 12 мкмоль/л, остальные показатели в пределах нормы. Повышение Д-димера до 2,31 мкг/мл, про-кальцитонина до 0,95 нг/мл, BNP до 1083 пг/мл, тропонин был в норме. На ЭКГ синусовая аритмия с ЧСС 75-100 уд/мин, АВ — проведение на верхней границе нормы. На ЭхоКГ двухстворчатый аортальный клапан, брадикардия. Сократительная способность миокарда на нижней границе нормы. Дополнительная хорда левого желудочка. Реактивное расхождение листков перикарда на верхушке до 2-3 мм. Ребенок был осмотрен ЛОР-врачом (острый риносинусит, правосторонний экссудативный отит), офтальмологом (острый конъюнктивит), неврологом (данных о нейроинфекции нет).
Таким образом, тяжесть состояния была обусловлена синдромом системного воспалительного ответа, синдромом полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой дисфункцией, снижением общего периферического сопротивления, снижением сердечного выброса, компенсаторной тахикардией), поражением печени (синдром цитолиза), нарушениями системы гемостаза (гипокоагуляция), гипоосмолярной дегидратацией 1 ст. На основании клинико-анамнестических данных и результатов обследования выставлен рабочий диагноз: муль-тисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2.
Начата терапия: антибактериальная (цефтри-аксон 100 мг/кг/сут), антикоагулянтная (гепарин 50 ЕД/кг/сут), глюкокортикостероиды (дексаметазон
1 мг/кг/сут в 4 введения), метаболическая терапия (фосфокреатин, цитофлавин), добавлено кар-диотоническое средство негликозидной структуры (добутамин в стартовой дозе 5 мкг/кг/мин), ВВИГ (0,5 г/кг/сут), симптоматическая и посиндромная терапия, интенсивное наблюдение и общий уход.
При дообследовании методом ИФА выявлены IgG-антитела к поверхностному гликопротеину S коро-навируса SARS-CoV-2 > 500 BAU/мл. Посев крови на стерильность: материал стерильный. Методом ПЦР (кровь) Neisseria meningitidis, Heamophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, герпесвирусы не обнаружены.
Таким образом, на основании клинико-анам-нестических данных и результатов обследования MIS-C, согласно критериям ВОЗ, был подтвержден.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела на 3 день стационарного лечения (9 день болезни), миокардиальная дисфункция с разрешением на 7 день стационарного лечения (13 день болезни). На 13 день стационарного лечения (19 день болезни) ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра, инфекциониста, кардиолога по месту жительства с рекомендацией продолжить аспирин 5 мг/кг/сут с постепенной отменой. В настоящее время ребенок подлежит катамнестическому наблюдению.
В данном клиническом примере обращает на себя внимание отягощенный преморбидный фон (врожденный порок сердца, у мамы системная красная волчанка), поздняя госпитализация (6 день болезни) в профильный стационар, чем и было обусловлено преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы. Тем не менее аналогично предыдущему клиническому примеру правильный и полный сбор анамнеза жизни и эпидемиологических данных, особенности клинических проявлений позволили заподозрить MIS-C и в последующем провести адекватную и своевременную терапию, а также обеспечить благоприятный исход болезни.
Обсуждение
Кардиоваскулярные осложнения могут развиться как в начале MIS-C, так и на фоне нарастания воспалительной активности и включают: микро-ангиопатию с тромбозом, миокардит, коронарит, перикардит, расширение / аневризмы коронарных артерий, сердечную недостаточность, аритмию, острый коронарный синдром, внезапную смерть. Острое повреждение миокарда описано у 7-20% пациентов и сопровождается повышением карди-альных биомаркеров (поэтому важно определять у пациентов уровни тропонина и натрийуретического пептида) [5].
Эхокардиографические данные могут включать снижение функции левого желудочка, митральную регургитацию, перикардиальный выпот, в некоторых случаях — расширение / аневризмы коронарных артерий [3, 6].
По данным разных авторов, шок развивается в 32-76% случаев, аритмия — в 12%, миокардиальная дисфункция (включая данные эхокардиогра-фии и/или повышения уровня тропонина или на-трийуретического пептида) — в 51-90% [2-4, 7, 8].
По клинической картине MIS-C схож с синдромом Кавасаки. В обоих случаях поражение сердечно-сосудистой системы является ведущим и обуславливает тяжесть состояния. Костик М.М. с соавт. разработана шкала для проведения дифференциальной
диагностики данных синдромов, которая включает в себя 5 критериев: уровень С-реактивного белка, D-димера, тромбоцитов, возраст пациента и поражение желудочно-кишечного тракта. Сумма баллов более 55 позволяет отличить М^-С от синдрома Кавасаки [9].
Поражение сердечно-сосудистой системы может потребовать инотропной и вазопрессорной поддержки. Поражение коронарных артерий — назначения ацетилсалициловой кислоты. Своевременная диагностика позволяет раньше начать терапию и спасти жизнь пациенту.
Овсянниковым Д.Ю. с соавт. [10] описан клинический случай М^-С у девочки, 2 лет, с летальным исходом. По результатам патоморфологического исследования у ребенка отмечались значительные воспалительные изменения в сердце, преимущественно в миокарде (отек, выраженная смешанно-клеточная воспалительная инфильтрация, представленная макрофагами, лимфоцитами и гра-нулоцитами, включая миелоциты и метамиелоциты). Заключительный патологоанатомический диагноз включал полиангиит мелко- и среднекалиберных сосудов, очаговый коронарит, панкардит [10].
В литературе встречаются отдельные случаи обнаружения возбудителя новой коронавирусной инфекции в кардиомиоцитах. Так, Dolhnikoff М. с соавт. сообщили о случае М^-С у девочки, 11 лет. Ребенок поступил на 7 день заболевания с признаками тяжелой дыхательной недостаточности, застойной сердечной недостаточности и шоком. Пациентка погибла через сутки от момента госпитализации. При проведении патоморфологического исследования в кардиомиоцитах методом ПЦР был обнаружен генетический материал SARS-CoV-2 [11].
Отдельно следует напомнить, что Мгё-С следует подозревать у всех детей, погибших от COVЮ-19 [5, 6].
Таким образом, М^-С может протекать под маской различных заболеваний, поскольку характеризуется разнообразием клинической симптоматики, тяжелым поражением органов и систем, что требует комплексного подхода в диагностике и лечении таких больных, а также длительного динамического мониторирования у узких специалистов (невролог, кардиолог, гематолог и др.). В условиях сохраняющейся пандемии новой коронавирусной инфекции и накоплении знаний по особенностям течения заболевания как в острый, так и в отдаленный периоды заболевания у практических врачей должна сохраняться настороженность в плане возможного развития М^-С при наличии больного в тяжелом состоянии, поскольку своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют спасти жизнь пациента.
Скрипченко Н.В.
https://orcid.org/0000-0001-8927-3176 Вильниц А.А.
https://orcid.org/ 0000-0001-7965-7002 Бехтерева М.К.
https://orcid.org/ 0000-0003-2923-1630 Скрипченко Е.Ю.
https://orcid.org/0000-0002-8789-4750 Конев А.И.
https://orcid.org/0000-0002-0427-7344 Маркова К.В.
https://orcid.org/0000-0001-8652-8997 Константинова Ю.Е.
http://orcid.org/0000-0002-0422-2060
Литература
1. World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19 // Scientific Briefio — 15 May 2020. — URL: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19
2. Dufort E.M., Koumans E.H., Chow E.J., Rosenthal E.M et al. — Multisystem inflammatory syndrome in children in New York State // New England Journal of Medicine. — 2020. —Vol. 383 (4). — P. 347358. DOI: 10.1056/NEJMoa2021756
3. Henderson L.A. et al. American College of Rheumatology Clinical Guidance for Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated With SARS-CoV-2 and Hyper inflammation in Pediatric COVID-19: Version 1 // Arthritis & Rheumatology. — 2020. — P. 1791-1805. — URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art. 41454
4. de Graeff N., Groot N., Ozen S., Eleftheriou D. et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease-the SHARE initiative // Rheumatology. — 2019. — Vol. 58 (4). — P. 672-682. DOI: 10.1093/rheumatology/key344
5. Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой корона-вирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (3.07.2020)» (утв. МЗ РФ).
6. Centers for Disease Control and Prevention. Information for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MISC). — Last Updated 20 Май 2021. — URL:https://www.cdc.gov/mis/misc/hcp/index.html?CDC_AA_
refVal = https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fmis%2Fhcp%2Findex. html
7. Harwood R., Allin B., Jones C.E., Whittaker E. et al. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process // The Lancet Child & Adolescent Health. - 2021. - Vol. 5 (2). - P. 133-141. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30304-7
8. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. и др. COVID-19-ассоциированный педиатрический мультисистемный воспалительный синдром // Медицина экстремальных ситуаций. — 2021. — Т. 23, № 2. — С. 13-19.
9. Kostik M.M., Bregel L.V., Avrusin L.S., Dondurei E.A. et al. Distinguishing between multisystem inflammatory syndrome, associated with COVID-19 in children and the Kawasaki disease: development of preliminary criteria based on the data of the retrospective Multicenter Cohort Study // Frontiers in Pediatrics. — 2021. — Vol. 9. DOI: 10.3389/fped.2021.787353
10. Овсянников Д.Ю., Новикова Ю.Ю., Абрамов А.Е., Анджель А.Е. и др. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19): клинико-морфологические сопоставления // Педиатрия. — 2020. — Т. 99, № 6. — С. 119-126.
11. Dolhnikoff M., Ferranti J.F. et al. SARS-CoV-2 in cardiac issue of a child with COVID-19 — related multisystem inflammatory syndrome // The Lancet Child & Adolescent Health. — 2020. — Vol. 4 (10). — С. 790-794. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30257-1
