CC BY
11
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
YAK 616.717/718.71-0015-003.93 ШИМОН B.M., ШЕРЕГ1Й A.A.
YwopoACbKHiTi нацюнальний унверситет, медичний факультет, кафедра загально! xipyprii з курсами травматологи i ортопедИ, оперативно! xipypri! та судово! медицини
МУЛЫИПОТЕНТН1 ME3EHXiMAAbHi CTPOMAAbHi KAiTMHM KiCTKOBOrO МО3КУ В AiKyBAHHi ДiAФi3APHИX nEPEAOMiB
Резюме. За результатами проведеного аналзу пpoлiкoваниx за перод 2008-2010 рр. в умовах клнки ортопеда ЗОКЛ iм. A. Новака 168 патент з приводу дiафiзаpниx пеpелoмiв довгих ксток та 34 патент i3 наслдками травми отримано пеpекoнливi данi щодо доцльност використання трансплантацн мультипо-тентних мезенюмальних стромальних клтин ксткового мозку в кстковий дефект з метою стимуляцн репара-тивного остеогенезу.
Ключов! слова: дiафiзаpнi переломи, репаративний остеогенез, мyльтипoтентнi мезенюмальн стpoмальнi клтини ксткового мозку.
Вступ
Проблема лжування хворих iз переломами довгих юсток юнщвок завжди була та е актуальною, займаючи провщне мюце в структурi загального травматизму як в УкраЫ, так i на Заходг Частота дiафiзарних переломiв сягае до 48,5 % випадкв ус1х перелом1в довгих юсток кшщвок, серед них переломи стегново! юстки становлять 11,27 %, гомшки — до 28 %, та е одшею з основних причин тривало! тимчасово! непрацездатноси та первинно! iнвапiдностi у хворих тсля травм i хвороб опорно-рухового апарату [3, 5]. В Украш у струкгурi оперативних втручань 65,8 % займають традицiйнi оперативнi втручання й методики остеосинте-зу (накiстковi пластини, апарати позавогнищево! фжсаци, штрамедулярний остеосинтез). Досвщ застосування су-часних мапоiнвазивних методик остеосинтезу при переломах довгих юсток, яким вщдають перевагу лише у 4,7 %, вказуе на те, що розробкою та вдосконаленням фiксаторiв достеменно виршити проблему к1стково1 регенераци не вдаеться. Ряд питань, пов'язаних з так званою остеогенною недостатнiстю, залишаеться невиршеним [3, 4, 6, 9].
У зв'язку з цим пошук та забезпечення найбшьш оп-тимальних умов перебцу репаративно-регенераторних процесiв при порушенш цшсноси к1стково1 тканини ви-значено як перспективний та прiоригетний напрямок наукових дослщжень нового тисячолптя. На сьогодш з метою актив!заци репаративного остеогенезу при багато-уламкових переломах та переломах з дефектом тканин ви-користовують синтетичш капьцiй-фосфатнi бiоматерiапи у вигляд! керамжи або композипв [1, 2, 7, 13]. Найчастше для юстково! пластики, зокрема при лжуванш сповшьнено! консолщаци юсткових уламюв та псевдоартроз!в, викори-стовують губчасту юсткову тканину хворого, яку вважають золотим стандартом серед р!зних пластичних матер!ал1в. Цей
метод вщр!зняеться в!д шших кондуктивною й остеогенною актившстю за рахунок стовбурових кштин юсткового мозку та ендосту. Недолжом способу е нанесення додатково! операцшно! травми, зб1льшення крововтрати та часу самого оперативного втручання, вщповщно й анестези.
Натепер активно розвиваеться новий напрям реге-нераторно! медицини — кттинна та тканинна шженер1я [10—12]. Клгтинш технолог]! включають в себе розробку методов отримання кштинних культур, ощнку !хнього впли-ву на репаративний остеогенез, а також технологи к застосування в практичнш медицин].
Мета дослщження — проанатзувати результата лжування д!аф!зарних перелом!в при трансплантаци мультипотентних мезенх1мальних стромальних кштин юсткового мозку в зону перелому.
Матер1али та методи
За перюд 2008—2010 рр. в умовах ктшки ортопеда ЗОКЛ 1м. А. Новака з приводу д!аф!зарних перелом1в довгих юсток госштатзовано 168 пащенпв. Пащенпв, як! зверну-лися з приводу ускладнень, незадовшьних результата по-переднього л1кування перелом1в, об'еднали в окрему групу (34 особи).
Хвор! були розподшеш таким чином: пащенти, як! звернулися з приводу травми, вщнесеш до основно! групи (168 оаб); серед них пащентав, як! звернулися з приводу ускладнень та незадовшьних результата, було 34. У кожнш з цих груп сформовано пщгрупи за такими критериями: за статтю — 105 чоловтв, 63 жшки; група з ускладненнями — 15 чоловМв, 19 жшок; 4 вжов! групи: до 50 роюв — 41 чоловж та 27 жшок; 51—60 роюв — 37 чоловтв та 26 жшок, 61—70 роюв — 32 чоловжи та 21 жшка; понад 71 рж — 10 чоловтв та 8 ж1нок (табл. 1).
Орипнальы досл1дження / Originаl Researches
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в за характером звернення, видом операцп, в1ком та статтю
Ускладнення Первинш звернення
Вш (ромв) Стать Вид остеосинтезу
Б1ОС АЗФ Пластина Б1ОС АЗФ Пластина
До 50 Чол. 2 19 12 8
Жш. 1 11 13 2
51-60 Чол. 1 3 14 15 4
Жш. 1 5 8 9 3
61-70 Чол. 1 2 4 11 9 5
Жш. 1 7 7 5 1
Понад 70 Чол. 1 1 4 3 1
Жш. 1 1 2 1 2 1
Усього Чол. 1 4 10 48 39 18
Жiн. 1 3 15 27 29 7
Примтки: Б1ОС — блокуючий ¡нтрамедулярний ост
Контрольш огляди проводили в термш 2, 4, 6 мю. та 12 мюящв за можливость
З метою застосування найбшьш адекватного методу оперативного лiкування переломiв за показаниями засто-совували рiзнi методики оперативних втручань, а саме: по-завогнищевий остеосинтез апаратами зовшшньо! фжсац!!, iнтрамедулярний остеосинтез, погружний наюстковий остеосинтез, у тому числi пластини з кутовою стабiльнiстю, та консервативну терап1ю. Пiд часнi передоперац1йно! подготовки використовували системи скелетного витяж1ння у 37 (22,1 %) випадках первинних звернень.
У 6 випадках при переломах гомшки, у 5 випадках при переломах стегново! к1стки та в 1 випадку при перелом1 плечово! к1стки використовували АЗФ. З метою покра-щення прогностичних очiкуваиь застосовували кюткову автопластику в зон1 дефекту, культивувавши сум1ш мезенх1мальних кл1тин к1сткового мозку (рис. 1), отриману з просвпу штрамедулярного каналу на 3—5 см вище або ниж-че в1д лши перелому, залежно в1д наближеносп перелому до еп1ф1зу к1стки (рис. 2) у 137 випадках при гострш травм1 та у 34 випадках при повторних операц1ях. При застосуванш позавогнищево! фжсац!! уламк1в у 25 випадках при замш методу через незрощення та в 11 випадках, де був вико-наний перемонтаж апарату зовшшньо! фжсацц, матер1ал юсткового мозку отримували пункц1йно з найбшьш на-ближеного до метаф1зу трепанац1йного отвору к1стки
Рисунок 1
синтез; АЗФ — апарат зовн1шньо/ ф1ксаци.
для проведення стрижн1в апарату зовн1шньо! ф1ксац1! та вводили черезшк1рно в зону перелому п1сля репозиц1! та остаточно! ф1ксац1!. У раз1 1нтрамедулярного остеосинтезу к1стковий мозок отримували з отвору для введення стрижня пункц1йним методом та вводили черезшк1рно при закрит1й репозиц1! або в1льно при в1дкрит1й репозиц1! п1сля блоку-вання стрижня гвинтами.
На контрольних рентгенограмах до операц!! (рис. 3), тсля операц!! (рис. 4) та через 2 мюящ тсля операц!! (рис. 5) в1зуал1зуються ознаки консолщац!! перелому.
Результати та обговорення
Результати л1кування ощнювали вщповщно до критерив R. Johner, О. Wruhs [9] за допомогою рентгенолопчного обстеження, за даними об'ективного спостереження, в1дновленням функц1! к1нц1вки та !! здатн1стю витримувати тривале навантаження. З метою пор1вняльного анал1зу оцшкам «вщмшно», «добре», «задовшьно» та «незадовшьно» присвоен кшьюсш значення — 5, 4, 3, 2 вщповщно. З метою ощнки функщональних результата лжування використовували 100-бальну шкалу Матпса (табл. 2) [8].
У термш 2 мюящ тсля операцй вщхилень вщ оч1куваних результата вщзначено не було, у 4 мюящ пюляоперацшного перюду повторно було оглянуто 182 пащенти, результати були розцшеш як вщмшт у 89 %, добр1 — у 5 % та задовшьш — у
Рисунок 2
Том 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
91
1
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! РезеагсИез
Рисунок 3
Рисунок 4
6 %. За 6 мюящв оглянуто 139 пащенпв. Результати розцiненi як вщмшт у 81 %, добрi — у 9 %, задовiльнi — у 7 % та незадовiльнi — у 3 %. За 12 мюящв оглянуто 107 пащенпв. Результати були так!: вiдмiннi — у 80 %, добрi — у 10 %, задовiльнi — у 6 %, незадовшьш — у 4 %.
Як видно з наведено! табл. 2, найбшьше число усклад-нень при остеосинтезi дiафiзарних переломiв мае метод накiсткового остеосинтезу — 25 випадюв (73,5 % серед уск незадовiльних результатiв). Аналiзуючи наведет дат, сл!д вiдзначити, що бшьша частина пацiентiв — це жшки, як! народили двох або бшьше дiтей (7 хворих).
Шсля застосування черезкiсткового остеосинтезу незадовiльнi результати були у 7 (20,5 %) випадках. У 2 (5,8 %) випадках спостершався незадовшьний результат пюля блокуючого iнтрамедулярного остеосинтезу у вигляд! незрощення перелому.
Пащенти, як! надходили з незадовшьними результатами попереднього л!кування, були повторно опероваш
Рисунок 5
в умовах клшжи ортопед!! ! травматолог!! ЗОКЛ !м. А. Новака. У данш груш пащенпв (17 випадюв) було здшснено блокуючий штрамедулярний остео-синтез без розсвердлювання штрамедулярного каналу; римеризац!я застосовувалась у 6 випадках. Апарат зовншньо! фжсац!! застосовувався в 11 випадках. Ус! оперативш втручання доповнювалися юстковою автопластикою матер!алом юсткового мозку з етф!з!в оперовано! юстки в зон! перелому.
З метою наочносп було сформовано контрольну гру-пу пащенпв (30 ойб) !з пощбними св!жими переломами, у яких оперативш втручання не доповнювалися юстковою автопластикою. В основну групу увшшли пащенти (137 ойб), яким щд час оперативного втручання здшснювали юсткову автопластику за вищеописаною методикою. Ощнювали рентгенолопчну картину юсткового регенерату, функцюнальний результат, об'ективш дан! локального статусу, суб'ективну картину.
Таблиця 2. Термни консолщацп та функц1ональн1 результати
Вш (роюв) Стать Вид перелому за АО та вид остеосинтезу Строки контрольних оглядiв (мю.) Оцшка результату за шкалою Маттюа
АЗФ Пластина 2 4 6 12 24
Основна група
До 50 Чол. 1 42-В3 72 88 95 97 98
Жiн. 1 32-А3 71 86 91 94 96
51-60 Чол. 1 43-С1 70 87 94 96 97
Жш. 1 31-В2 69 84 92 94 96
61-70 Чол. 1 31-А3 67 82 92 94 95
Жiн. 1 32-С1 70 83 91 93 96
Понад 70 Чол. 1 43-В1 66 78 82 88 94
Жш. 1 12-С2 58 73 80 85 90
Вш (роюв) Стать Контрольна група
До 50 Чол. 1 42-В3 72 86 92 94 95
Жiн. 1 32-А3 71 84 90 92 94
51-60 Чол. 1 43-С1 69 85 89 91 93
Жш. 1 31-В2 67 81 90 92 95
61-70 Чол. 1 31-А3 65 80 88 90 92
Жiн. 1 32-С1 68 81 87 89 91
Понад 70 Чол. 1 43-В1 63 69 78 84 87
Жiн. 1 12-С2 55 67 76 80 86
Примтка: АО — Асоц1ац1я остеосинтезу.
Орипнальы досл1дження / Original Researches
Як видно з табл. 2, у пащента, яким було викона-но юсткову автопластику матерiалом KicTKOBoro мозку з юстково-мозкового каналу, рентгенолопчно та клiнiчнo зрощення наступало рашше, нiж у пацiентiв контрольно! групи, що, в свою чергу, дае тдставу для розширення показань до цього етапу пд час оператив-них втручань з приводу дiафiзарних перелoмiв.
Висновки
Транcплантацiя мультипотентних мезенхiмальних стромальних клiтин кicткoвoгo мозку в юстковий дефект стимулюе репаративний остеогенез.
Розширення показань до юстково! автопластики отриманим пункцiйнo матерiалoм кicткoвoгo мозку при багатоуламкових переломах, поеднаних з великими дефектами кicтки, тсля резекци новоутворень тощо, дае змогу збшьшити питому вагу добрих результата та зменшити час тимчасово! непрацездатность
Дана методика потребуе подальшого вивчення та вдосконалення.
Список л1тератури
1. Волков А. В. Тканевая инженерия: новые перспективы развития медицины / А. В. Волков // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2005. — № 1. — С. 57-63.
2. ДедухН.В. Регенеращя кстки: досягнення та перспекти-ви / Н.В. Дедух, С.В. Малишкша // Травма. — 2006. — Т. 7, № 2. — С. 212-216.
3. Гайко Г. В. Дiафiзарнi переломи в структурi травм опорно-рухово'1 системи у населення Украши / Г.В. Гайко, А.В. Калашшков, В.А. Боер та т. // Всн. ортопед., травматол. та протезування. — 2006. — № 1. — С. 84-87.
4. Деев Р. В. Клеточные технологии в травматологии и ортопедии / Р. В. Деев, А.А. Исаев, А.Ю. Кочиш, P.M. Тихолов // Травматология и ортопедия России. — 2007. — Вып.. 46. — № 4. — С. 18-30.
5. Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Микелаишвили Д.С., Арсеньев И.Г. и др. Применение отечественного препарата Коллапан в комплексном лечении переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей // Применение искусственного имплантата Коллапан в травматологии и ортопедии. — М, 2008. — С. 16-18.
6. Корж Н.А. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации (сообщение 1) / Н.А Корж, Н.В. Дедух // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — № 1. — С. 77-84.
7. Корж Н.А. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Методы тканевой терапии и генной инженерии (сообщение 6) /Н.А. Корж, Н.В. Дедух, Н.А. Ашукина//Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — № 3. — С. 93-99.
8. Маттис Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.22. — М, 1985. — 25с.
9. Шимон В.М. Перспективы напрями лщвання дiафiзарних переломв ксток гомыки / В.М. Шимон, А.А. Шерегш // Травма.. — 2010. — Т. 11, № 4. — С. 363-366.
10. Krebsbach P.H. Dental and Skeletal Stem Cells: Potential Cellular Therapeutics for Craniofacial Regeneration / P.H. Krebsbach,, P.G. Robey // J. Dent. Edu. — 2002. — Vol. 66, № 6. — P. 766-773.
11. Langer R. Tissue engineering / R.. Langer, J. P. Vacanti // Science. — 1993. — Vol. 260, № 5110. — P. 920-926.
12. Mankani M.H. In vivo bone formation by Human marrow stromal cells: Reconstruction of the mouse calvarium and mandible / M.H. Mankani, S.A. Kuznetsov, R.M. Wolfe et al. //Stem, cells. — Vol. 24, № 9. — P. 2140-2149.
13. Ohgushi H. Osteogenic differentiation of cultured marrow stromal stem cells on the surface ofbioactive glass ceramics / H. Ohgushi, Y. Dohi, T. Yoshikawa, S. Tamai et al. //J. Biomed. Mater. Res. — 1996. — Vol. 32, № 30. — P. 341-348.
Получено 07.09.11 □
Шимон В.М., Шерегий A.A.
УжгороАский национальный университет, медицинский факультет, кафедра общей хирургии с курсами травматологии и ортопедии, оперативной хирургии и судебной медицины
МУЛЫИПОТЕНТНЫЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ КОСТНОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Резюме. По результатам проведенного анализа пролеченных за период 2008—2010 гг. в условиях клиники ортопедии ЗОКБ им. А. Новака 168 пациентов по поводу диафизарных переломов длинных костей и 34 пациентов с последствиями травмы получены убедительные данные относительно целесообразности использования трансплантации мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга в костный дефект с целью стимуляции репаративного остеогенеза.
Ключевые слова: диафизарные переломы, репаративный остеогенез, мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки костного мозга.
Shimon V.M., SheregiyA.A.
Uzhgorod National University, Medical Faculty, Department of General Surgery with Courses of Traumatology and Orthopedics, Operative Surgery and Forensic Medicine, Uzhgorod, Ukraine
MULTIPOTENT MESENCHYMAL STROMAL CELLS OF THE MARROW IN LONG BONE FRACTURES TREATMENT
Summary. There were obtained convincing data on expediency of use of transplantation of multipotential mesenchymal stromal cells of the marrow for stimulation of reparative osteogenesis. It was the result of analysis of 168 patients treated from 2008 till 2010 in orthopedic clinic of TRCH named after A. Novak due to diaphyseal fractures and of 37 patients with trauma sequalae.
Key words: diaphyseal fracture, reparative osteogenesis, multipotential mesenchymal stromal cells of the marrow.
TOM 12, №4 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
93
