CC BY
30
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
УДК: 616-71:616.36 DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16364
МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
А.В. БОРСУКОВ*, Т.Г. МОРОЗОВА*, А.В. МАМОШИН*"**, А.Л. АЛЬЯНОВ*****, И.А. СНИМЩИКОВА**,
Х.А. АБДУЛКАРИМОВА**
* ФГБОУ ВО Смоленский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ, ул. Крупской, д. 28, Смоленск, Смоленская обл., 214019, Россия
** ФГБОУ ВО Орловский Государственный Университет им. И.С. Тургенева, ул. Комсомольская, д. 95 Орловская область, г. Орел, 302026, Россия *** БУЗ Орловской Области «Орловская Областная Клиническая Больница», Орловская областная клиническая больница, б-р Победы, 10, Орёл, Орловская обл., 302028, Россия
Аннотация. Цель исследования. Оценить клинические возможности мультипараметрической эластографии у пациентов с диффузными заболеваниями печени (ДЗП). Материалы и методы исследования. Обследовано 304 человека основной группы (1-ая): 191 (62,8%) мужчин и 113 (37,2%) женщины, страдающие ДЗП; 189 человека -контрольной. Для определения стадии фиброзного процесса в паренхиме печени, проводилось мультипарамет-рическая эластография печени: транзиентная эластометрия, компрессионная эластография, трансабдоминальная и при эндосонографии, эластография сдвиговых волн. Результаты и их обсуждение. Результаты мультипараметрическогоэластографического обследования позволили установить значения жесткости паренхимы в группе здоровых лиц. Представленные данные свидетельствуют о наличии статистически значимых различий между показателями исследуемых групп при комплексном эластографическом обследования (p^0,05) и отсутствии различий в результатах эластометрии при наличии у пациента стеатогепатита в сравнении с показателями у здоровых лиц (p>0,01). Оценка чувствительности и специфичности предложенных типов эластографии и биопсии печени проводилась при динамическом наблюдении за пациентами. Заключение. Оценка эласто-графических показателей сегментов печени у здоровых лиц позволило стандартизировать эластометрические показатели у пациентов с ДЗП; полученные результаты позволяют комбинировать методы инструментальной диагностики, модифицировать алгоритм обследования пациентов; при различных комбинациях методов эла-стографии: специфичность - 98,9%, чувствительность - 95,1%, точность - 96,9%. Результаты применения муль-типараметрической эластографии демонстрируют ее приоритет перед проведением одного эластографического метода при оценке динамики жесткости печени. Методика может рассматриваться в качестве универсальной скрининговой методики определения фиброза печени, как при поступлении, так и в процессе динамического наблюдения за больными.
Ключевые слова: комплексная эластография, диффузные заболевания печени, ультразвуковая диагностика.
Введение. Использование методов эластогра-фического исследования - это актуальная ступень алгоритма в современной гепатологии [1-12]. Получение адекватного результата при проведении эла-стографического обследования у больных с диффузными заболеваниями печени (ДЗП) является одной из актуальных проблем на современном этапе развития лучевой диагностики [1,2,4,12-19]. Наряду с широко известными методами инструментального обследования пациентов, одним из ключевых факторов, определяющих точность диагностики, следует считать возможность использования в алгоритме исследования такого метода, который бы способствовал подтверждению или исключению диагноза [2,5,8,10-21]. В сложившейся современной диагностической ситуации, при не всегда полном оснащении лечебных учреждений высокотехнологическими методами исследования, требуется создание алгоритмов, несущих индивидуальный подход применительно к каждому пациенту, а, следовательно, не только полное использование стандартного алгоритма обсле-
дования, но и возможность его сокращения на том или ином этапе по усмотрению врача [21-25].
Мультипараметрическая эластография (МПЭ) относится к числу современных методик, с каждым годом все шире применяющихся в гепатологии. Это обусловлено повсеместным распространением и существенной медико-социальной значимостью ДЗП, а также ограниченными возможностями выполнения и квалифицированной интерпретации пункционной биопсии печени [10-14,26]. Интерес к возможностям всех видов эластографии (транзиент-ная, компрессионная, эластография сдвиговых волн) для диагностики фиброзного процесса печени нашел свое отражение во «Всемирных рекомендациях по клиническому применению ультразвуковой эласто-графии - 2017», в которых оценены возможности эластографии печени в зависимости от этиологии, подчеркнута ее роль в определении степени фиброза, которая играет важное значение для планирования терапии и оценке прогноза ДЗП [1-4,10,16]. В Европейских рекомендациях по клиническому при-
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫШШСТЕ8 - 2019 - V. 26, № 2 - Р. 69-81
менению ультразвуковой эластографии (2017 г.) печени также указано на влияние жесткости, механических свойств ткани, геометрических факторов (площадь сечения образца ткани) на результат, то есть стадию фиброза [2]. В вышеуказанных основополагающих документах рассмотрена точность каждого вида эластографического исследования для каждой клинической формы ДЗП, с обязательным обсуждением влияний этиологии и лабораторных изменений (например, холестаза) на результаты [13,20-23].
Печень является мультисекторным и мульти-сегментарным органом, но разделение ее на сегменты необходимо не только для четкой локализации очаговых изменений в ее ткани, но и для оценки развития фиброзного процесса в ней, который с точки зрения патологоанатомического процесса развивается неравномерно [1,3,7,14,16]. С учетом того, что границами секторов и сегментов печени являются малососудистые участки, где нет анастомозов между желчными протоками, а сосудистые анастомозы малочисленны, то возможности эластографических методов расширяются, в связи с отсутствием артефактов. Если говорить о сегментах печени, то являясь пирамидальными участками, группируясь, образуют анатомические сектора, каждый из которых требует к себе определенного внимания и логистического подхода. Диффузные изменения, такие как, например, цирроз печени, дифференциация которого затруднена при использовании традиционной ультразвуковой диагностики, могут быть выявлены благодаря оценке жесткости тканей [1,2,7,10,16]. Помимо патологических тканей, нормальные ткани также могут отличаться между собой по жесткости, и это свойство также может учитываться и использоваться при диагностике.
Цель исследования - оценить клинические возможности мультипараметрической эластографии у пациентов с диффузными заболеваниями печени.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 304 человек основной группы (1-ая): 191 (62,8%) мужчин и 113 (37,2%) женщины, страдающие ДЗП (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных основной группы по полу и возрасту
Вторую группу составили 183 человека - контрольная. Она была набрана с целью оценки значе-
ний жесткости паренхимы печени у здоровых лиц по сегментам, для разработки схем эластографического обследования.
Статистически значимых различий по гендерно-му составу групп пациентов с ДЗП не получено (Chisquare - p>0,05). Медиана (интерквартильный размах) возраста составила в 1-й группе 43 (38-46), во 2-й 45 (39-49) лет ф=0,81). Референтным методом служила биопсия печени, которая была проведена 269 (88,5%) исследуемым, с предварительным подписанием информированного согласия. Для подтверждения клинического диагноза ДЗП анализу подвергались лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови) и инструментальные - ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) методы исследования. При анализе структуры соматической патологии в исследуемых двух группах (в контрольной группе - с целью исключения заболеваний, приводящих к развитию фиброзного процесса в паренхиме печени), часто регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит. У 91 (29,9%) пациента основной группы регистрировались заболевания сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, вторичная кардиомиопатия) и дыхательной систем (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит).
ь
Рис. 1. Схема сегментарного строения печени по Counand, 1954
Примечание: а - диафрагмальная поверхность, б - висцеральная поверхность; римскими цифрами обозначены номера сегментов [12]
С целью получения результатов, стандартизации алгоритма МПЭ обследования паренхимы печени на первом этапе проводилось сегментарное ее обследование у пациентов контрольной группы (п=183), а затем основной (п=304). Для определения стадии фиброзного процесса в паренхиме печени, на основании полученных данных в контрольной группе, проводилось комплексное эластографическое обследование пациентов основной группы. Всем обследуемым проводилось УЗИ печени в В-режиме, в режиме цветного допплеровского картирования. Транзиентная эластография (ТЭ) проводилась на аппарате «FibroScan» (Echosens, Франция), компрессионная эластография (КЭ) - «HitachiPreirus», эластография сдвиговых волн (ЭСВ) на аппарате Ангиодин-Ультра (Bioss) и компрессионная эластография (КЭ)
Группы Средний возраст Мужчины Женщины Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
1группа (п=40) Стеатогепатит 38,5±8,34 31 32 9 40,9 40 33,7
2группа (п=45) Гепатит 45,6±1,65 37 38,2 8 36,4 45 37,8
3группа (и=34) Цирроз 44,3±9,42 29 29,8 5 22,7 34 28,5
Всего 46,85±11,6 97 100 22 100 119 100
Примечание: p>0,05
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
при эндосонографии («РЕЫТЛХЕв 3870иТК+ ЯШсЫРттв»). Задачей проводимых исследований явилась четкая топическая диагностика фиброзного процесса в печени, его распространенность: за основу взято деление печени по сегментам (рис. 1).
Рис. 2. Методика проведения транзиентной эластографии печени
Примечание: 1 - эластографический датчик, 2 - паренхима печени, 3 - объем зоны измерения при транзиентной эластографии 40*10 мм
Путем последовательного проведения различных видов эластографий создавалось целостное представление об исследуемом органе.
Трансабдоминальное эластографическое обследование проводилось при положении пациента на твердой ровной поверхности, в положении лежа. При ТЭ трансдуцер датчика устанавливался перпендикулярно межреберью, результат выражался в килопаска-лях (кПа) (рис. 2); при КЭ - ось линейного датчика направлена к оси сердца (с целью получения толчкообразных движений), результат выражался в индексе фиброза (LF) (рис. 3); при ЭСВ - конвексным датчиком создавалось «акустическое окно», при последующем получении окраса «зоны интереса» паренхимы печени, результат выражался в кПа и метр в секунду (м/с) (рис. 4); КЭ при эндосонографии - направление сканирования конвексного датчика совпадало с осью эндоскопа, требовался плотный контакт всей его рабочей поверхности с «зоной интереса», длительность устойчивого контакта составляла не менее 3-5 сек, результат выражался в условных единицах (у.е.) при помощи расчета коэффициента разницы (SR) (рис. 5). Для стабилизации эластографической картины при эндосонографии целесообразна седация и/или вводный наркоз пациента до и во время исследования; при невозможности или отсутствии данных условий -увеличивается активность пациента, значительно искажающая полученные данные. Объем зоны измерения при КЭ при эндосонографии зависит от индивидуальных особенностей: переносимости процедуры пациентом, анатомических особенностей строения желудка и двенадцатиперстной кишки, от формы и размеров печени.
Сравнение средних величин показателей в группах больных проводили с применением непараметрических и параметрических критериев. Анализ данных осуществляли с помощью статистической программы SPSS 17.0. С целью определения
пригодности выбранной модели алгоритма для прогнозирования рассчитывали площадь под кривой (areaunderthecurve - AUC) ROC (receiver operating characteristic) и соответствующий 95% доверительный интервал. Проведена оценка чувствительности, специфичности и точности выбранной модели обследования. Различие между сравниваемыми средними значениями показателей оценивали с использованием величин стандартного отклонения и считали достоверным при p^0,05 (критерий Стьюдента).
Рис. 3. Методика проведения компрессионной эластографии печени
Примечание: 1 - эластографический датчик, 2 - паренхима печени, 3 - площадь зоны измерения при компрессионной эластографии (трансабдоминально) 25*25 мм, 4 - передаточные толчки при сокращении сердечной мышцы
Рис. 4. Методика эластографии печени сдвиговых волн Примечание: 1 - эластографический датчик, 2 - паренхима печени, 3 - площадь зоны измерения от 6 до 8 мм3
1
iv
Рис. 5. Методика компрессионной эластографии печени при эндосонографии Примечание: 1 - эхоэндоскоп с ультразвуковым датчиком на конце, 2 - паренхима печени, 3 - желудок, 4 - двенадцатиперстная кишка, 5 - площадь зоны измерения при компрессионной эластографии при эндосонографии от = 10*10 мм до 40*40 мм.
Результаты и их обсуждение. Методика проведения эластографических исследований, а также
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
полученные данные комплексного эластографиче-ского обследования позволили составить таблицу результатов оценки основных параметров эласто-графических методов.
Результаты оценки основных параметров эластографических методов
Вид эластографии Основные оценочные параметры
Основа метода Градация измерений Объем печеночной паренхимы при проведении измерения Стандартная локализация при проведении измерения (сегменты) Временные затраты Необходимое оснащение
ТЭ Одномоментная импульсная эластография путем создания механического толчка Количественная оценка в кПа 40*10 мм VI, VII 5 - 7 мин Специальный эластографический аппарат
КЭ Использование сердечного толчка при получении результатов компрессии Качественная оценка в у.е. 25*25 мм VI, VII 15 - 40 мин УЗ-аппарат + специальная программа по обработке УЗ-сигнала
КЭ при эндо-сонографии Компрессия зоны исследования эндоснографиче-ским датчиком Качественная оценка в у.е. от » 10*10 мм до 40х40 мм I, II, III, IV, V 15 - 20 мин УЗ-аппарат + специальная программа по обработке УЗ- сигнала + эхоэндоскоп
ЭСВ Оценка импульсов, возникающих от сдвиговых поперечных волн Количественная оценка в кПа и/или м/с от 6 до 8 мм3 II, III, IV, V, VI,VII 3 - 5 мин УЗ-аппарат + специальная программа по обработке УЗ-сигнала
Таблица 3
Результаты комплексного эластографического обследования сегментов печени
Вид эластографии Сегменты печени
I II III IV V VI VII VIII
ТЭ (кПа) - - - - - 3,1-6,7 3,2-6,8 -
КЭ (у.е.) - - - - - 2,4-3,1 2,5-3,0 -
КЭ при эндосоногра-фии (у.е.) 5,1-8,0 5,0-7,4 6,3-7,7 6,8-7,2 6,7-7,2 - - -
ЭСВ (кПА) - 3,7-6,8 3,5-6,1 3,6-6,0 3,8-6,2 3,6-6,0 3,5-6,3 -
Таблица 4
Результаты комплексного эластографического обследования у пациентов с ДЗП
Вид эластографии Стадии фиброза печени
FO (стеатогепатит) F1 (гепатит) F2 (гепатит) F3 (гепатит) F4 (цирроз)
ТЭ (кПа) 3,3-6,5 3,5-6,9 7,4-8,3 8,5-10,3 ? 17,4
КЭ(у.е.) 2,8-3,1 2,9-3,0 2,0-3,4 3,3-4,0 4,0-5,5
КЭ при эндосоно-графии (у.е.) 4,1-7,1 8,3-8,9 8,1-9,5 10,2-14,1 12,6-72,4
ЭСВ (кПА) 3,5-7,2 7,4-9,7 10,2-21,5 23,9-52,7 64,2-84,9
Для комплексного эластографического обследования использовался принцип «мультисекторности и мультисегментарности» печени. Проведен анализ возможных результатов эластографических показателей по сегментам печени в контрольной группе (табл. 3).
Таким образом, исходя из полученных данных, результаты МПЭ обследования позволили установить значения жесткости паренхимы в группе здоровых лиц. Невозможность проведения исследова-
ния в VIII сегменте обусловлена анатомическими особенностями и техническими ограничениями эластографических методик (p^0,05).
На следующем этапе мультиипараметрического
эластографическое
Таблица 2 -
обследование проводилось пациентам с ДЗП (табл. 4).
Представленные данные свидетельствуют о наличии статистически значимых различий между показателями обеих групп при МПЭ обследования (p^0,05) и отсутствии различий в результатах эласто-метрии при наличии у пациента стеатогепа-тита в сравнении с показателями у здоровых лиц (p>0,01).
Полученные данные МПЭ метода исследования позволили составить «положительные» и «отрицательные» признаки каждого из метода (табл. 5).
Внутри комплексного алгоритма эла-стографического обследования имеется элемент взаимозаменяемости, который помогает врачу корректировать алгоритм обследования пациентов, не проводя тот или иной эластографический метод (особенно с учетом временных затрат), а также способность расширять алгоритм обследования за счет параллельного проведения исследования (например, компрессионная эласто-графия при эндосонографии, компрессионная эластография или эластография сдвиговых волн при ультразвуковом исследовании печени).
На втором этапе исследования определялись чувствительность, специфичность и точность эластографических методов. Таким образом, для транзиентной эластографии: специфичность составила 87.5%, чувствительность -83,1%, точность - 85,7%, AUC была равной 0,801 с 95% доверительным интервалом [0,793 - 0,899]; для компрессионной эластографии: специфичность составила 91,8%, чувствительность - 86,5%, точность - 89,6%, AUC - 0,902 с 95% доверительным интервалом [0,897 - 0,973]; для компрессионной эндосоно-графии специфичность составила 89,9%, чувствительность - 87,3%, точность - 86,5%, AUC - 0,895 с 95% доверительным интервалом [0,879 - 0,965]; для эластографии сдвиговых волн специфичность составила 98,9%, чувствительность - 93,7%, точность -
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
95,2%, Лис - 0,995 с 95% доверительным интервалом [0,954 - 0,998]. При анализе данных комплексного эластографического обследования, при различных комбинациях методов эластографии: специфичность -98,9%, чувствительность - 95,1%, точность -96,9%. ДОС-кривые представленные на рис. 6. Лис достоверно значимо отличается от 0,5 (р-уа/ые=0,0001).
Таблица 5
Результаты оценки основных параметров эластографических
методов
Вид эластографии Признаки
Положительные Отрицательные
ТЭ (кПа) неинвазавная, результат одномоментно, не требует специальной подготовки «слепой» осмотр (нет визуализации органа), достоверные показатели только двух сегментов
КЭ (у.е.) Неинвазивная, соприкосновение датчика через тонкую оболочку пищеварительной трубки с поверхность органа Трудоемка по времени проведения (от 15 до 40 мин); невозможность использования при нарушениях сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности, обязательна специальная подготовка
КЭ при эндосонографии (у.е.) Исследование сегментов не доступных ТЭ и КЭ транскутанным методам эластографического обследования, соприкосновение датчика через тонкую оболочку пищеварительной трубки с поверхность органа Трудоемка по времени проведения; предварительная подготовка (седация); при плохой переносимости ЭГДС невозможность проведения эндосонографии (индивидуальные особенности), анатомические особенности,техниче-ские ограничения, наличие двух специалистов (врач-эндоскопист и врач УЗ-диагностики), специализированный кабинет эндосоно-графии
ЭСВ (кПА) Возможность исследования всех сегментов, не доступных ТЭ, КЭ и КЭ при эндосоногра-фии Обязательна специальная подготовка
водилась при динамическом наблюдении за пациентами. Таким образом, при динамическом наблюдении за пациентами, соблюдавшими предписанный врачом режим лечения (п=207), диагностическая точность МПЭ, а именно ТЭ, КЭГ и ЭСВ и биопсии печени была значительна (ЛиДОС превышает 0,8), чувствительность и специфичность КЭГ при эндосонографии имела обратную тенденцию (табл. 6).
Таблица6
Прогностическая ценность мультипараметрической эластографии и биопсии печени для пациентов, соблюдавших рекомендации врача (п=207)
Тестовые переменные:
предполагаемая вероятность
Асимптотиче-
ский 95% дове-
Вид эластогра- Стан- рительный
фического дарт- Асимптотиче- инте рвал
Исследования AUC ная ошибка1 ская значимость2 нижняя граница верхняя граница
ТЭ 0,829 0,023 0,0001 0,747 0,901
КЭ 0,986 0,029 0,0001 0,893 0,969
КЭ при эндосонографии 0,502 0,020 0,0001 0,254 0,601
ЭСВ 0,997 0,023 0,0001 0,975 0,998
Биопсия печени 0,998 0,022 0,0001 0,920 1,000
Примечание: 1 - в непараметрическом случае;
- истинная площадь
Рис. 6. ДОС-кривая для диагностической и прогностической ценности эластографических методик
Таким образом, эта модель логистической регрессии пригодна для оценки значимости мультипа-раметрического эластографического обследования.
Оценка чувствительности и специфичности предложенных типов эластографии и биопсии печени про-
У 97 пациентов отмечалась отрицательная клинико-лабораторная и инструментальная динамика (появления и/или прогрессирование анемического синдрома, синдрома портальной гипер-тензии, желтухи, дисциркуляторной энцефалопатии, печеночно-клеточной недостаточности) на фоне проводимого лечения (n=60) и отказа от лечения (n=21). Для данной когорты пациентов сохранялась высокая информативность референтного метода - биопсии печени (AUROC 1,000, ДИ 0,999 -1,000) и снижались диагностические возможности МПЭ (AUROC менее 0,7-0,8) (табл. 7).
Оценка клинического и прогностического значения сочетания всех типов эластографии печени и данных результатов ее биопсии позволила с высокой предсказательной способностью выделить те типы эластографий, которые наиболее информативны при первичном осмотре пациентов, что отражено также в публикациях Fraquelli et al. (2011) и Castera et al. (2011) [2,3]. МПЭ в динамическом наблюдении за больными определяет тактику ведения больных -возможность воздержаться от биопсии, назначить динамическое наблюдения. Полученные нами результаты также встречаются в работах Arena et al. (2008), Chon et al. (2012), Zarski et al. (2012) [18-20]. Вышеуказанные особенности применения МПЭ доказывают ее диагностическое значение, но несомненный приоритет в диагностике фиброза на первом этапе наблюдения, в динамическом наблюдении за больными, особенно, у которых имеется отрица-
тельная клинико-лабораторная динамика, разнонаправленные результаты по данным МПЭ остается за референтным методом - биопсией печени [2-23].
Таблица 7
Прогностическая ценность мультипараметрической эластографии и биопсии печени для пациентов, не соблюдавших рекомендации врача (п=97)
Примечание: 1 - в непараметрическом случае;
2 - истинная площадь
Заключение. МПЭ - это использование всех типов эластографии последовательно (ТЭГ, КЭГ, ЭСВ, по показаниям КЭГ при эндосонографии), с целью последующего индивидуального подбора того типа, который наиболее диагностически информативен для пациента в динамическом наблюдении за
ним. Результаты применения МПЭ демонстрируют ее приоритет перед проведением одного эластогра-фического метода при оценке динамики жесткости печени. МПЭ может рассматриваться в качестве универсальной скрининговой методики определения фиброза печени, как при поступлении, так и в процессе динамического наблюдения за больными. Биопсия печени остается приоритетным методом при первичной диагностике ДЗП. Бипсия остается безальтернативным методом в случаях несоблюдений рекомендаций врача и отрицательной эласто-метрической динамики у пациентов с ДЗП. Положительные и отрицательные признаки эластографиче-ских методов исследования позволяют индивидуально подходить к каждому пациенту и модифицировать его алгоритм обследования. Разработанные схемы проведения эластографических методов исследования позволяют комбинировать методы инструментальной диагностики: ТЭ - при ДЗП в качестве мониторинга результатов лечения, замена повторной биопсии после лечения; КЭ - в качестве дифференциальной диагностики ДЗП с циррозом или без цирроза при отсутствии у пациентов хронической сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма; КЭ при эндосонографии - в качестве уточняющей методики при локализациях патологических зон в воротах печени или сегментах, локализованных ближе к висцеральной поверхности печени, вызывающие трудности для проведения других видов эластографии; ЭСВ - при ДЗП, циррозах печени с/без асцита, очаговых поражениях печени. При анализе данных комплексного эластографи-ческого обследования, при различных комбинациях методов эластографии: специфичность - 98,9%, чувствительность - 95,1%, точность - 96,9%.
Вид эласто-графического исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность
AUC Стандартная ошиб-ка1 Асимптотическая зна-чимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал
Нижняя граница Верхняя-граница
Транзиентная эластография 0,801 0,022 0,0001 0,682 0,853
Компрессионная эласто-графия 0,775 0,040 0,0001 0,627 0,811
Компрессионная эласто-графия при эндосоногра-фии 0,203 0,040 0,0001 0,119 0,284
Эластография сдвиговых волн 0,840 0,043 0,0001 0,701 0,872
Биопсия печени 0,999 0,015 0,0001 0,999 1,000
Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований
(проект №18-02-00669)
LIVER MULTIPARAMETRICAL ELASTOGRAPHY: FUTURE PERSPECTIVES IN THE DIAGNOSTIC PROCEDURE OF
DIFFUSE LIVER DISEASES
A.V. BORSUKOV*, T.G. MOROZOVA*, A.V. MAMOSHIN*"**, A.V. ALYANOV*"**, I.A. SNIMSHIKOVA**,
K.A. ABDULKARIMOVA**
*Smolensk State Medical University Of The Russian Federation, Krupskaya St., 28, Smolensk, Smolensk region, 214019, Russia **Orel State University Named After I.S. Turgenev, Komsomolskaya str., 95, Orel region, Orel, 302026, Russia ***Budgetary Institution Of Health In Orel Region "Orel Regional Clinical Hospital", b-R Pobedy, 10, Orel, Orel region, 302028, Russia
Abstract. Research objective. To estimate clinical possibilities for usage a multiparametric elastography for the patients with the diffuse liver diseases (DLD). Material and methods. 304 persons of the main group have been examined (1st): 191 (62.8%) men and 113 (37.2%) women with DLD; Value of 189th person is control. Multiparametric elastography has been performed (MPE) to specify the stage of fibrous process in a liver parenchyma: a transient elastography, compression, transabdominal elastography and in case of endoscopy, shear wave elastography. Results. Results of multiparametric elastography inspection allowed to fix the values of parenchyma rigidity in a group of healthy people. In the result of the inspection the result data confirm existence of statistically significant distinctions between the values of the groups in complex elastographic inspections (p^0.05) and in case of steatohepatitis detection no distinctions has been observed in the result of elastographic inspection in comparison with the indicators of healthy people (p>0.01). Sensitivity assessment and specific elastographic types, liver biopsy have been realized in case follow-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
up. Conclusion. An assessment of elastographic indicators of liver segments of healthy people allowed to standardize elastometric indicators for the patients with DLD; the results allow to combine methods of instrumental examination, to modify algorithm of patients inspection; in case of various elastographic method combinations: specificity - 98.9%, sensitivity - 95.1%, accuracy - 96.9%. Multiparametric elastography's result application has more priority in usage in comparison to one elastographic method of liver rigidity dynamics assessment. This method can be considered as a universal screening technique of liver fibrosis diagnosis, both during admission, and during follow-up. Keywords: complex elastography, diffuse liver diseases, ultrasonic diagnostics.
Introduction. Usage of elastographic methods in the research is an actual step of the algorithm in the modern hepatology [1-12]. Adequate result receipt after elastographic inspection performance of the patients with the diffuse liver diseases (DLD) is one of the most acute problems on the present stage of radiodiagnostic development [1,2,4,12-19]. Along with the widely known methods of instrumental inspection of the patients, one of the key factors, determining diagnostics accuracy, should be considered a possibility to use such a method in research algorithm, which will enable diagnosis confirmation or exclusion [2,5,8,10-21]. In the modern diagnostic situation, when not all the medical institutions are equipped with the high-tech diagnostic technique, there should be elaborated some algorithms with an individual approach to each patient, and, therefore, not only full standard algorithm inspection should be used, but some stages could be eliminated at physician discretion [21-25].
The multiparametrical elastography (MPE) is in the list of the modern techniques, which every year is getting used in hepatology with a wider application. It is caused by the universal distribution and medico-social significance to detect DLD, and also limited opportunities to perform and competently interpret needle liver biopsy [10-14,26]. Interest in the opportunities of usage of all types of elastography (transient, compression, shear wave elastography) for diagnostics of fibrous process in a liver found its reflection in "The world recommendations upon clinical application of an ultrasonic elastography - 2017", where all the possibilities for liver elastography, their role in detection of the fibrosis degree are estimated, which plays an important role for therapy planning and forecast assessment of DLD [1-4,10,16]. European recommendations upon clinical application of an ultrasonic elastography (2017) also specified the importance of liver rigidity influence, mechanical tissue functions, geometrical factors (fabric sample cross-sectional area) upon the result, e.g. fibrosis stage [2]. In the above-stated fundamental documents the accuracy of each type of elastographic research for each DLD clinical case should be onsidered, with obligatory discussion of influences of an etiology and laboratory changes (for example, a holestaza) upon results [1-3,20-23].
The liver is multisectoral and multisegmentary body, but its division into segments is necessary not only for accurate localization of focal changes in its tissue, but also for the assessment of fibrous process development in it, which develops unevenly, from the point of view of pathoanatomical process [1,3,7,14,16]. Taking into account that liver sectors borders and the segments are of low-vascular sites, there are no anastomosis between biliary ducts, and vascular anastomoses are small. The possibilities to use elastographic methods extend, due to the lack of facts. Speaking about liver segments, these pyramidal sites, being grouped, form anatomic sectors, each of them requires a certain atten-
tion and logistic approach. Diffuse changes, such as, for example, cirrhosis, which differentiation is complicated with the usage of traditional ultrasonic diagnostics, can be detected due to the assessment of tissue rigidity [1,2,7,10,16]. Besides pathological tissues, normal tissues can also differ in rigidity, and this quality can be also considered and used in diagnostics.
Objective. To estimate clinical possibilities for multiparametric elastography for the inspection of the patients with the diffuse liver diseases.
Materials and methods. 304 people of the main group took part in the research (1st): 191 (62.8%) men and 113 (37.2%) the women suffering of DLD (tab. 1).
Table 1
Patient division of the main group upon the gender and age
The second control group consisted of 183 persons. It was composed to assess values of liver parenchyma rigidity of healthy people in different segments, to perform scheme development of elastographic inspection.
Differences of values in the group of the patients with DLD were not received (Chisquare - p>0.05). The median (semi-interquartile range) of the age in 1st group made 43 (38-46), in 2nd 45 (39-49) years (p=0.81). Reference value was considered a liver biopsy, which was carried out by person No. 269 (88.5%), who signed the preliminary agreement for the procedure. To confirm clinical diagnosis of DLD, the following procedures were performed: laboratory (general blood test, biochemical blood test) and instrumental analysis - ultrasonography of abdominal organs, an esophagogastroduodenoscopy (EGDS). During structure analysis of the somatic pathology in two groups (it was necessary in the control group to exclude the diseases leading to development of fibrous process in a liver parenchyma) the availability of the gastrointestinal issues was detected: gastric ulcer and/or gastroduodenal ulcer, chronic gastritis, chronic pancreatitis, chronic cholecystitis. 91 (29.9%) patients of the main group suffered from cardiovascular diseases (arterial hypertension, secondary cardiomyopathy) and respiratory systems (chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis).
To receive results, liver parenchyma procedure was performed on the first stage of segmentary examination in control group patients to receive the algorithm
Groups Middle age Men Women Total
Abs. % Abs. % Abs. %
1 group (n=40) steatohepatitis 38.5±8.34 31 32 9 40.9 40 33.7
2 group (n=45) Hepatitis 45.6±1.65 37 38.2 8 36.4 45 37.8
3 group (n=34) Cirrhosis 44.3±9.42 29 29.8 5 22.7 34 28.5
Total 46.85±11.6 97 100 22 100 119 100
Note: p>0.05
standardization of MPE inspection (n=183), and then main group (n=304). To determine a stage of fibrous process in a liver parenchyma, on the basis of the data in the control group, complex elastographic examination of the patients of the main group was performed. Everybody had to run ultrasonography in two-dimensional echocardiography, in the mode of color Doppler mapping. Transient elastography (TE) was performed on the device "FibroScan" (Echosens, France), a compression elastography (CE) - " HitachiPreirus", shear wave elastography (SWE) on the device Angiodin-Ultra (Bioss) and the compression elastography (CE) during endosonography ("PENTAXEG 387OUTK+
HitachiPreirus"). The purpose for the researches was localization diagnosis of fibrous process and its distribution in liver, the base for investigation served liver division in segments (pic. 1).
Pic. 3. Liver compression elastography technique realization Note: 1 - elastografic sensor, 2 -liver parenchyma, 3 - compression elastography measurement area (transabdominal) 25*25 mm, 4 - ejectile strokes of a cardiac muscle
Pic. 1. Counand scheme liver segmentary structure, 1954: Note: a - diaphragmatic surface, b - a visceral surface; the Roman figures stand for the segment numbers [12]
Due to the consecutive performance of different types of elastography, the whole idea of the studied body was received.
Transabdominal elastographic examination was performed in prone position of the patient on a firm plain surface. During TE sensor transducer was established perpendicular to the intercostal space, the result was received in kilopascals (kPa) (Pic. 2);
KW|KH| »[VII 7 -0 1
____. ** .
Pic. 2. Liver transient elastography technique realization Note: 1 - elastografic sensor, 2 - liver parenchyma, 3 - transient elastography measurement area of 40*10 mm
During compression procedure - the axis of the linear sensor is directed to a heart axis (to receive sharp movements), the result was received in an index of fibrosis (LF) (Pic. 3).
During shear wave elastography (SWE) the convex sensor created "an acoustic window", when the result of liver parenchyma "region of interest" was shown in colours, the result was received in kPa and meter per second (m/s) (Pic. 4).
Pic. 4. Liver shear wave elastography technique realization Note: 1 - elastografic sensor, 2 - liver parenchyma, 3 - surface of measurement area from 6 to 8 mm3
The endosonography compression elastography (CE) shows that direction of the convex sensor scanning coincided with an endoscope axis, it was necessary to provide a dense contact of all working surface with the "region of interest", duration of the steady contact took not less than 3-5 sec., the result was received in standard units (s.u.) with the help of the calculation of the coefficient of a difference ratio (SR) (pic. 5).
3
Pic. 5. Liver compression elastography technique during endosonography.
Note: 1 - echoendoscope with the ultrasonic sensor, 2 - liver parenchyma, 3 - stomach, 4 - a duodenum, 5 - surface of measurement area in compression elastography in endosonography from = 10*10 mm to 40*40 mm
To stabilize endosonography elastographic picture some sedation measures are required and/or an anesthesia injection for the patient before and during the research; if these conditions are missing, patient activity increases and distorts the data significantly. Area measurement during endosonography compression elastography procedure depends on specific features:
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
patient tolerance to the procedure, anatomic features of stomach structure and duodenum, liver form and sizes.
Average indicator value comparison in the patient groups was performed with the application of nonpara-metric and parametrical criteria. The analysis of the data was realized by means of the statistic program SPSS 17.0. To determine suitability of the chosen algorithm model for the forecast, the area under a curve (area under the curve - AUC) ROC (receiver operating characteristic) and 95% confidence interval was calculated. Sensitivity, specificity and accuracy assessment of the chosen inspection model was performed. Distinction between the compared average indicators values was estimated with the use of the sizes of a standard deviation and considered reliable at the value of p^0.05 (Student's criteria).
Results and discussion. Methods for performance of elastographic researches, including data in the result of the complex elastographic inspection allowed to make the table of the assessment results of the key pa-
Key parameters assessment results of the elastographic methods
Table 3
Results of complex elastographic inspection of liver segments
Elastography name Liver segments
I II III IV V VI VII VIII
TE (kPa) - - - - - 3.1-6.7 3.2-6.8 -
CE (s.u.) - - - - - 2.4-3.1 2.5-3.0 -
Endosonography CE (s.u.) 5.1-8.0 5.0-7.4 6.3-7.7 6.8-7.2 6.7-7.2 - - -
SWE (kPA) - 3.7-6.8 3.5-6.1 3.6-6.0 3.8-6.2 3.6-6.0 3.5-6.3 -
Table 2
Elastography type Key estimated parameters
Method basis Measurement scale Liver volume during the measurement running Standard localization during measurement calculation (segments) Time expenditure Necessary equipment
TE One-stage pulse elastography with the help of mechanical push creation Quantitative assessment in kPa 40*10 mm VI, VII 5 - 7 min. Special elastographic device
CE Use of a cardiac impulse during the result of compression Quality standard in s.u. 25*25 mm VI, VII 15 - 40 min. Ultrasonic device + special program for processing of ultrasonic signals
CE during endosonography Compression of a "region of interest" by the endosnography sensor Quality standard in s.u. from « 10*10 mm to 40*40 mm I, II, III, IV, V 15 - 20 min. Ultrasonic device + special program for processing of ultrasonic signals + endoscope
SWE Impulse assessment of the shear waves Quantitative assessment in kPa and/or m/s from 6 to 8 mm3 II, III, IV, V, VI, VII 3 - 5 min. Ultrasonic device + special program for processing of ultrasonic signals
rameters of elastographic methods.
The principle "multisector and multisegment" was used for complex elastographic liver inspection. Possible results of elastographic indicators were received during liver segments analysis in the control group (tab. 3).
Following the results of the data, results of MPE inspection allowed to fix values of parenchyma rigidity in a group of healthy people. Failure to perform the research in the VIII segment was caused by the anatomic features and technical restrictions of elastographic method (p^Q.05).
The following stage of multiparametric elastographic examination of the patient with DLD (tab. 4) was performed.
The submitted data confirm existence of statistically significant distinctions between indicators of the both groups during MPE inspection (p^0.05) and no distinctions were detected in the results of an elastography in case of steatohepatitis availability in the organism of a patient in comparison with the indicators of the healthy people (p>0.01).
The data of MPE received in the result of the research allowed to determine "positive" and "negative" characteristics of each method (tab. 5).
In complex algorithm of elastographic inspection there is a replaceability of the element, which helps the physician to amend the algorithm of patients inspection, without performing this or that elastographic method (especially taking into account time expenditure), and the ability to expand algorithm of inspection due to parallel research performance (for example, a endosonography compression elastography, a compression elastography or an elastography of shear waves of ultrasonic liver research).
On the second research stage the following elastographic methods were detected: sensitivity, specificity and accuracy. Thus, for transient elastography: specificity made 87.5%, sensitivity - 83.1%, accuracy - 85.7%, AUC was equal 0.801 from 95% a confidence interval [0.793 -0.899]; for a compression elastography: specificity made 91.8%, sensitivity -86.5%, accuracy - 89.6%, AUC - 0.902 from 95% a confidence interval [0.897 - 0.973]; for endosonography compression: specificity made 89.9%, sensitivity -87.3%, accuracy - 86.5%, AUC - 0.895 from 95% a confidence interval [0.879 - 0.965]; for sheer waves elastography: specificity made 98.9%, sensitivity -93.7%, accuracy - 95.2%, AUC - 0.995 from 95% a confidence interval [0.954 - 0.998]. In the analysis of the data of the complex elastographic inspection, in case of various method combinations of the elastography: specificity - 98.9%, sensitivity - 95.1%, accuracy - 96.9%.
ROC-the curves are shown on pic. 6 AUC is accurately different from 0.5 (p-value=0.0001).
Table 4
Results of complex elastographic inspection of the patients with DLD
Table 5
Results of elastographic method key parameters assessment
Elastography type Characteristics
Positive Negative
TE (kPa) non-invasive, immediate result, does not demand special training "blind" study (there is no organ visualization), indicators are reliable only for two segments
CE (s.u.) Non-invasive, sensor contact through a thin cover of a digestive tube to an organ surface Time-consuming performance (from 15 to 40 min.); failure to use in case of heart rhythm disorder and congestive heart failure, special training is required
Endosonography CE (s.u.) Segment research with the means of transcutaneous method of elastographic inspection, when TE and CE are not available, sensor contact through a thin cover of a digestive tube to an organ surface Time-consuming performance; preliminary preparation (sedation) is required; in case of bad tolerance of Esophagogastro-duodenoscopy endosonography is impossible to perform (specific features), anatomic features, technical restrictions, presence of two experts (the endoscopist and the doctor of ultrasonic diagnostics), a specialized office of an endosonography is required
SWE (kPA) Possible to research all segments, which are not available to TE, CE and CE during endosonography Special training is obligatory
Thus, this model of logistic regression is suitable for multiparametrical elastographic inspection importance assessment.
The assessment of sensitivity and specificity of the elastography types and liver biopsy was performed during case follow-up. During the case follow-up, when the patients followed the mode of treatment (n=207) prescribed by the physician, the MPE diagnostic accuracy, TE, CE and SWE and liver biopsy was considerable (AUROC exceeds 0.8), CE sensitivity and specificity had a reverse tendency in endosonography (tab. 6).
During the treatment 97 patients had negative clinical laboratory and instrumental dynamics (appearance and/or progressing of an anemia syndrome, syndrome of portal hypertension, jaundice, dyscirculatory encepha-lopathy, liver cell failure) (n=60) and refusal of treatment (n=21) was recorded. For this patient cohort high information capacity of a reference method remained -
a biopsy of a liver (AUROC 1.000, DI 0.999 - 1.000) and diagnostic opportunities of MPE (AUROC less than 0.7 -0.8) decreased (tab. 7).
Elastography type Liver fibrosis stages
FO F1 F2 F3 F4
(steatohepatitis) (hepatitis) (hepatitis) (hepatitis) (cirrhosis)
TE (kPa) 3.3-6.5 3.5-6.9 7.4-8.3 8.5-10.3 ? 17.4
CE (s.u.) 2.8-3.1 2.9-3.0 2.0-3.4 3.3-4.0 4.0-5.5
Endosonography CE (s.u.) 4.1-7.1 8.3-8.9 8.1-9.5 10.2-14.1 12.6-72.4
SWE (kPA) 3.5-7.2 7.4-9.7 10.2-21.5 23.9-52.7 64.2-84.9
Pic. 6. ROC-a curve for the diagnostic and prognostic value of elastography techniques
Table 6
Prognostic value of a multiparametrical elastography and liver biopsy for the patients following PHYSICIAN recommendations (n=207)
Elastographic research type Test variables: expected probability
AUC Standard mistake1 Asymptotic significance2 Asymptotic 95% confidence interval
lower limit upper limit
TE 0.829 0.023 0.0001 0.747 0.901
CE 0.986 0.029 0.0001 0.893 0.969
Endosonography CE 0.502 0.020 0.0001 0.254 0.601
SWE 0.997 0.023 0.0001 0.975 0.998
Liver biopsy 0.998 0.022 0.0001 0.920 1.000
Table 7
Prognostic value of a multiparametrical and liver elastography for the patients who were not following the physician recommendations (n=97)
Elastographic research type Test variables: estimated probability
AUC Standard mistake1 Asymptotic significance2 Asymptotic 95% confidence interval
Lower limit Higher limit
Transient elastography 0.801 0.022 0.0001 0.682 0.853
Compression elastography 0.775 0.040 0.0001 0.627 0.811
Endosonography Compression elastography 0.203 0.040 0.0001 0.119 0.284
Sheer waves elastography 0.840 0.043 0.0001 0.701 0.872
Liver biopsy 0.999 0.015 0.0001 0.999 1.000
Note: 1 in a nonparametric case; 2 true area
Note: 1 in a nonparametric case; 2 true area
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
The assessment of clinical and prognostic value of the combination of all liver elastography types and the biopsy results allowed to specify the types of elastography with high prognostic capacity, which of them are the most informative for the primary patient inspection, it is also reflected in the publications Fraquelli et al. (2011) and Castera et al. (2011) [2, 3]. MPE in case follow-up helps to select strategy for the patients control - an opportunity to refrain from a biopsy, to appoint a case follow-up. We received the results, which were also encountered in the works of Arena et al. (2008), Chon et al. (2012), Zarski et al. (2012) [18, 19, 20]. The above-mentioned features of MPE application prove its diagnostic value, however despite of multidirectional results of MPE data, undoubtful priority in the first stage of fibrosis diagnosis determination goes to liver biopsy for a reference method in a case follow-up, especially for those patients, who have negative clinical laboratory dynamics [2-23].
Conclusion. MPE - is the usage of all the types of the elastography in a consecutive way (TE, CE, SWE, according to the indications of endosonography CE), for the purpose of the individual selection of the type elastography, which is as the most diagnostic as informative for the patient in a case follow-up. MPE results application show its priority before realization of one elastographic method as the assessment of dynamics of liver rigidity. MPE can be considered as a universal
screening technique for liver fibrosis detection, as during initial inspection, as in the course of a case follow-up. Liver biopsy remains a priority method in the primary diagnostics of DLD. Biopsy remains a mandatory method when the patient does not follow the physician recommendations and in case of availability of the negative elastometric dynamics of the patients with DLD. Positive and negative signs of elastographic methods of research allow to approach each patient individually and to modify algorithm of inspection. The developed schemes of elastographic method performance allow to combine methods of instrumental diagnostics: TE -during DLD as a control of treatment results, replacement of a second biopsy after treatment; CE - as a differential diagnostics of DLD with cirrhosis or without cirrhosis in case when a patient does not have congestive heart failure and heart rhythm disorder; Endosonography CE - as a specification technique for localization of pathological zones in portal fissure or its segments localized closer to a visceral liver surface, which cause difficulties to realize other types of the elastography; SWE - in DLD, liver cirrhoses with/without abdominal dropsy, liver lesion. During the analysis of the complex data of elastographic inspection, in various method combinations, elastography shows: specificity - 98.9%, sensitivity - 95.1%, accuracy - 96.9%.
Research was supported by the grant of the Russian Foundation of the Fundamental Researches under project №18-02-00669.
Литература / References
1. Борсуков А.В., Крюковский С.Б., Покусаева В.Н., Никифоровская Е.Н., Перегудов И.В., Морозова Т.Г. Эласто-графия в клинической гепатологии (частные вопросы). Смоленск: Смоленская гор. типография, 2011. 276 с. / Borsukov AV, Kryukovskiy SB, Pokusaeva VN, Nikiforovskaya EN, Peregudov IV, Morozova TG. Elastografiya v klinicheskoy gepatologii (chastnye voprosy) [Elastography in clinical Hepatology (special questions)]. Smolensk: Smolenskaya gor. Tipografiya; 2011. Russian.
2. Богомолов П.О., Буеверов А.О., Воронкова Н.В. Обратимость вирусного цирроза печени (клиническое на-блюдени) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013. № 4. С. 15-18 / Bogomolov PO, Bueverov AO, Voronkova NV. Obratimost' virusnogo tsirroza pecheni (klini-cheskoe nablyudeni) [The reversibility of viral liver cirrhosis (clinical case)]. Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2013;4:15-8. Russian.
3. Борсуков А.В., Морозова Т.Г., Ковалев А.В., Саф-ронова М.А., Иванов Ю.В., Казакова О.П., Мамошин А.В. Опыт внедрения рекомендаций по стандартизированной методике компрессонной соноэластографии поверхностных органов и структур // Медицинская визуализация. 2014. № 4. С. 122-131 / Borsukov AV, Morozova TG, Kovalev AV, Safronova MA, Ivanov YuV, Kazakova OP, Mamoshin AV. Opyt vnedreniya rekomendatsiy po standartizirovannoy metodike kompressonnoy sonoelastografii po-verkhnostnykh organov i struktur [Experience in the implementation of the recommendations of standardizer-bath technique kompressornoe sonoelastography of superficial organs and structures]. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2014;4:122-31. Russian.
4. Буеверов А.О., Богомолов П.О., Мациевич М.В. Возможности этиотропной терапии больных вирусным циррозом печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. № 6. С. 11-17 / Bueverov AO, Bogomolov PO, Matsievich MV. Vozmozhnosti etiotropnoy terapii bol'nykh virusnym tsirrozom pecheni [Possibilities of etiotropic therapy of patients with viral liver cirrhosis]. Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2014;6:11-7. Russian.
5. Лемешко З.А. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. №1. С. 79- 84 / Lemeshko ZA. Luchevaya diagnostika v gastroente-rologii [Radiation diagnosis in gastroenterology]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2011;1:79-84. Russian.
6. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Эндосонографиче-ский мониторинг в комплексной диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка // Клиническая практика. 2014. № 2 (18). С. 35-41 / Morozova TG, Borsukov AV. Endosonograficheskiy monitoring v kompleksnoy diagnostike zabolevaniy gepatopankreatoduodenal'noy zony i zheludka [Endosonographic monitoring of a complex diagnostics of diseases of hepatopancreatoduodenal region and stomach]. Klinicheskaya praktika. 2014;2(18):35-41. Russian.
7. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Эластография при эндосонографии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: новое направление диагностики // Ученые записки Орловского государственного университета 2014. №3. С. 239-243 / Morozova TG, Borsukov AV. Elastografiya pri endosonografii organov gepatopankreatoduodenal'noy zony: novoe napravlenie diagnostiki [Elastography when endosonography, particularly of the organs of
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
hepatopancreatoduodenal zone: new direction in diagnosis]. Uchenye zapiski Orlovskogo gosudarstvennogo universiteta. 2014;3:239-43. Russian.
8. Осипов Л.В. Технологии эластографии в ультразвуковой диагностике. Обзор // Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия. 2013. № 3-4. С. 5-21 / Osipov LV. Tekhnologii elastografii v ul'trazvukovoy diagnostike. Obzor [The technology of elastography in the ultrasonic diagnosis. Review]. Meditsinskiy alfavit. Diagnosticheskaya radiologiya i onkoterapiya. 2013;3-4:5-21. Russian.
9. Постнова Н.А., Васильев А.Ю. Возможности эластографии сдвиговой волны в дифференциальной диагностике изменений молочных желез // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. №5. P. 24-30 / Postnova NA, Vasil'ev AYu. Vozmozhnosti elastografii sdvigovoy volny v differentsial'-noy diagnostike izmeneniy molochnykh zhelez [Possibilities of shear wave elastography in dif-ferential diagnosis of breast changes]. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2013;5:24-30. Russian.
10. Руденко О.В., Сафронов Д.В., Рыхтик П.И., Гурба-тов С.Н., Романов С.В. Физические основы эластографии. Часть 2. Эластография на сдвиговой волне (лекция) // Радиология - практика. 2014. № 4 (46). С. 62-72 / Rudenko OV, Safronov DV, Rykhtik PI, Gurbatov SN, Romanov SV. Fizicheskie osnovy elastografii. Chast' 2. Elastografiya na sdvigovoy volne (lektsiya) [The physical bases of elastography. Part 2. Shear wave elastography (lecture)]. Radiologiya -praktika. 2014;4(46):62-72. Russian.
11. Сафронова М.А., Борсуков А.В., Амосов В.И., Бусь-ко Е.А., Баранник Е.А., Васильева Ю.Н., Данзанова Т.Ю., Дынник О.Б., Иванов Ю.В., Ковалев А.В., Линская А.В., Ма-мошин А.В., Марусенко А.И., Морозова Т.Г., Рахимжанова, Синюкова Г.Т., Смысленова М.В., Фазылова С.А. Рекомендации по стандартизированной методике компрессионной эластографии молочной железы, щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов, внеорганных образований и при эндосонографии (учебное пособие). Смоленск: ПНИЛ СГМУ, 2015. 36 с. / Safronova MA, Borsukov AV, Amosov VI, Bus'ko EA, Barannik EA, Vasil'eva YuN, Danzanova TYu, Dynnik OB, Ivanov YuV, Kovalev AV, Linskaya AV, Mamoshin AV, Marusenko AI, Morozova TG, Rakhimzhanova, Sinyukova GT, Smyslenova MV, Fazylova SA. Rekomendatsii po standartizirovannoy metodike kompressionnoy elastografii molochnoy zhelezy, shchitovidnoy zhelezy, regionarnykh limfaticheskikh uzlov, vneorgannykh obrazovaniy i pri endosonografii (uchebnoe posobie) [Recommendations for a standardized method of compression elastography of the breast, thyroid, regional lymph nodes, unorganic formations and endosome-graphy (study guide)]. Smolensk: PNIL SGMU; 2015. Russian.
12. Сапин М.Р. 5-е изд., перераб. и доп. М.: 2001. Т.1 640 с. / Sapin MR. 5-e izd., pererab. i dop. Moscow; 2001. T.1. Russian.
13. Arena U., Vizzutti F., Abraldes J.G. Reliability of transient elastography for the diagnosis of advanced fibrosis in chronic hepatitis C // Gut. 2008. Vol. 57, №9. Р. 1288-1293 / Arena U, Vizzutti F, Abraldes JG. Reliability of transient elastography for the diagnosis of advanced fibrosis in chronic hepatitis C. Gut. 2008;57(9):1288-93.
14. Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C.F. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 1: Basic Principles and Technology // Ultraschall in Med. 2013. № 34. P. 169-184 / Bamber J, Cos-grove D, Dietrich CF. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 1:
Basic Principles and Technology. Ultraschall in Med. 2013;34:169-84.
15. Castera L., Vergniol J., Foucher J. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroen-terology. 2005. Vol. 128, №2. P. 343-350 / Castera L, Vergniol J, Foucher J. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005;128(2):343-50.
16. Cosgrove D., Bamber J., Dietrich C.F. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications, http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1335375 // Cosgrove D, Bamber J, Dietrich CF. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications. http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1335375
17. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of liver ultrasound elastography, Update 2017 (Long Version), https://doi.org/10.1055/s-0043-103952 // 4 EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of liver ultrasound elastography, Update 2017 (Long Version), https://doi.org/10.1055/s-0043-103952.
18. Friedrich-Rust M., Lupsor, M. de Knegt. Point Shear Wave Elastography by Acoustic Radiation Force Impulse Quantification in Comparison to Transient Elastography for the Noninvasive Assessment of Liver Fibrosis in Chronic Hepatitis C: A Prospective International Multicenter Study // Ultraschall in Med. 2015. Vol. 36. P. 239-247 / Friedrich-Rust M, Lupsor, M. de Knegt. Point Shear Wave Elastography by Acoustic Radiation Force Impulse Quantification in Comparison to Transient Elastography for the Noninvasive Assessment of Liver Fibrosis in Chronic Hepatitis C: A Prospective International Multicenter Study. Ultraschall in Med 2015;36:239-47.
19. Ferraioli G., Tinelli C., Zicchetti M., Above E., Poma G., Di Gregorio M. Reproducibility of real-time shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity // Europen Journal Radiology. 2012. Vol. 81. P. 3102-3106 / Ferraioli G, Tinelli C, Zicchetti M, Above E, Poma G, Di Gregorio M. Repro-ducibility of real-time shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity. Europen Journal Radiology. 2012;81:3102-6.
20. Huang Z., Zheng J., Zeng J., Wang X., Wu T., Zheng R. Normal liver stiffness in healthy adults assessed by real-time Shear wave elastography and factors that infuence this method // Ultrasound Med Biology. 2014. Vol. 40. P. 2549-2555 / Huang Z, Zheng J, Zeng J, Wang X, Wu T, Zheng R. Normal liver stiffness in healthy adults assessed by real-time Shear wave elastography and factors that infuence this method. Ultrasound Med Biology. 2014;40:2549-55.
21. Liao L.Y., Kuo K.L., Chiang H.S., Lin C.Z., Lin Y.P., Lin C.L. Acoustic radiation force impulse elastography of the liver in healthy patients: test location, reference range and infuence of gender and body mass index // Ultrasound Med Biology. 2015;41:698-704 / Liao LY, Kuo KL, Chiang HS, Lin CZ, Lin YP, Lin CL. Acoustic radiation force impulse elastography of the liver in healthy patients: test location, reference range and infuence of gender and body mass index. Ultrasound Med Biology. 2015;41:698-704.
22. Llop E., Berzigotti A., Reig M., Erice E., Reverter E., Seijo S. Assessment of portal hypertension by transient elastography in patients with compensated cirrhosis and potentially resectable liver tumors // Journal of Hepatology. 2012. Vol. 56. P. 103-108 / Llop E, Berzigotti A, Reig M, Erice E, Reverter E, Seijo S. Assessment of portal hypertension by transient elastography in patients with compensated cirrhosis and
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 2 - P. 69-81
potentially resectable liver tumors. Journal of Hepatology. 2012;56:103-8.
23. Nierhoff J., Chavez Ortiz A., Herrmann E. The efficiency of acoustic radiation force impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis // Europen Radiology. 2013. Vol. 23. P. 3040-53 / Nierhoff J, Chavez Ortiz A, Herrmann E. The efficiency of acoustic radiation force impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Europen Radiology 2013;23:3040-53.
24. Poynard T., Munteanu M., Luckina E. Liver fibrosis evaluation using real-time shear wave elastography: applicability and diagnostic performance using methods without a gold standard // Journal of Hepatology. 2013. №5. P. 928-935 / Poynard T, Munteanu M, Luckina E. Liver fibrosis evaluation using real-time shear wave elastography: applicability and
diagnostic performance using methods without a gold standard. Journal of Hepatology. 2013;5:928-35.
25. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: part 3: liver // Ultrasound in Med & Biol. 2015. Vol. 41, N. 5. P. 1161-1179 / WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: part 3: liver. Ultrasound in Med & Biol. 2015;41(5):1161-79.
26. Zarski J.P., Sturm N., Guechot J. Comparison of nine blood tests and transient elastography for liver fibrosis in chronic hepatitis C: the ANRS HCEP-23 study // J. Hepatol. 2012. Vol. 56, N1. P. 55-62 / Zarski JP, Sturm N, Guechot J. Comparison of nine blood tests and transient elastography for liver fibrosis in chronic hepatitis C: the ANRS HCEP-23 study. J. Hepatol. 2012;56(1):55-62.
Библиографическая ссылка:
Борсуков А.В., Морозова Т.Г., Мамошин А.В., Альянов А.Л., Снимщикова И.А., Абдулкаримова Х.А. Мультипараметрическая эластография печени: современные перспективы в алгоритме диагностики диффузных заболеваний печени // Вестник новых медицинских технологий. 2019. №2. С. 69-81. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16364.
Bibliographic reference:
Borsukov A.V., Morozova T.G., Mamoshin A.V., Alyanov A.L., Snimshikova I.A., Abdulkarimova K.A. Mul'tiparametricheskaya elastografiya pecheni: sovremennye perspektivy v algoritme diagnostiki diffuznykh zabolevaniy pecheni [liver multiparametrical elastography: future perspectives in the diagnostic procedure of diffuse liver diseases]. Journal of New Medical Technologies. 2019;2: 69-81. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16364. Russian.
