CC BY
18
УДК 616.832
А.В. ЗАХАРОВ, И.Е. ПОВЕРЕННОВА, Е.В. ХИВИНЦЕВА
Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159
Мультимодальные вызванные потенциалы при клинически изолированном синдроме
Захаров Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (846) 956-16-84, e-mail: zakharov1977@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-1709-6195
Повереннова Ирина Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (846) 956-16-84, e-mail: ipover555@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2594-461X
Хивинцева Елена Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (846) 956-16-84, e-mail: elena.v.kh@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-1878-7951
Цель работы — оценить изменения мультимодальных вызванных потенциалов у пациентов с клинически изолированным синдромом (КИС). Оценить их вклад в расширение формулировки «диссеминации в пространстве», необходимого для постановки клинически достоверного рассеянного склероза.
Материал и методы. Проведено обследование по акустических стволовых, зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов 30 пациентов с монофокальным КИС и 13 пациентов с мультифокальным КИС. Исследуемые группы были сопоставимы по выраженности неврологического дефицита и возрасту.
Результаты. По данным зрительных вызванных потенциалов различий между исследуемым группами получено не было. Отмечается увеличение латентности акустического межпикового интервала I-Vдо 3,8 мс (р=0,03), а также латентности пика N11 соматосенсорного вызванного потенциала до 10,3 мс (р=0,04) у пациентов с мультифокаль-ным КИС. Определение изменений соматосенсорных вызванных потенциалов отражает субклиническое поражение шейного отдела спинного мозга.
Заключение. Применение мультимодальных вызванных потенциалов позволяет выявлять субклинические очаги демиелинизации, что может, служить подтверждением положения «диссеминации в пространстве» при определении достоверного рассеянного склероза.
Ключевые слова: клинически изолированный синдром, вызванные потенциалы, диагностика.
doi: 10.32000/2072-1757-2018-10-102-106
(Для цитирования: Захаров А.В., Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В. Мультимодальные вызванные потенциалы при клинически изолированном синдроме. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, C. 102-106)
A.V. ZAKHAROV, I.E. POVERENNOVA, E.V. KHIVINTSEVA
Samara State Medical University of the MH of RF, 159 Tashkentskaya Str., Samara, Russian Federation, 443095
Multimodal evoked potentials in clinically isolated syndrome
Zakharov A.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (846) 956-16-84, e-mail: zakharov1977@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-1709-6195
Poverennova I.E. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (846) 956-16-84, e-mail: ipover555@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2594-461X
Khivintseva E.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (846) 956-16-84, e-mail: elena.v.kh@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-1878-7951
Objective — to assess changes in multimodal evoked potentials in patients with clinically isolated syndrome (CIS). To evaluate their contribution to the expansion of the "dissemination in space" definition, which is necessary for the clinically reliable diagnosis of multiple sclerosis.
Material and methods. The study was conducted on acoustic stem, visual and somatosensory evoked potentials of 30 patients with monofocal CIS and 13 patients with multifocal CIS. The studied groups were comparable in severity of neurological deficit and age.
Results. According to the visual evoked potentials, no differences between the studied groups were found. There is an increase in the latency of acoustic inter-peak interval I-V to 3.8 ms (p=0.03), as well as the latency of N11 peak of somatosensory evoked potential up to 10.3 ms (p=0.04) in patients with multifocal CIS. The changes in somatosensory evoked potentials reflect subclinical lesion of the cervical spinal cord.
Conclusion. The use of multimodal evoked potentials allows identifying subclinical demyelination foci, which may serve as confirmation of the «dissemination in space» indicator in multiple sclerosis.
Key words: clinically isolated syndrome, evoked potentials, diagnosis.
(For citation: Zakharov A.V., Poverennova I.E., Khivintseva E.V. Multimodal evoked potentials in clinically isolated syndrome. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 102-106)
Первая атака демиелинизирующего процесса — изолированный синдром (КИС) определяется как отдельный клинический эпизод, вызванный повреждением одного или нескольких отделов центральной нервной системы, в основе которого лежит, предположительно, воспалительно-деми-елинизирующий процесс. Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или дней и держатся более 24 часов. Выделяют два типа КИС — монофокальный и мультифокальный, т.е. в зависимости от клинических проявлений — при монофокальном КИС — клинически проявляется единственный очаг демиелинизации, при мульти-фокальном — несколько очагов демиелинизаци [1, 2]. Считается, что у 85% пациентов с КИС в дальнейшем разовьется клинически достоверный рассеянный склероз [3, 4]. Поэтому важно определить на данной стадии, у каких пациентов с КИС продолжит развиваться рассеянный склероз (РС), чтобы ускорить начало лечения с целью снижения рисков трансформации в клинически достоверный рассеянный склероз (КДРС) и прогрессирование инвали-дизации [5-7].
Ранее проведенные исследования показали, что более молодой возраст при наступлении болезни связан с более высоким риском перехода в КДРС, а мужской пол связан с большим проявлением неврологического дефицита в соответствии с расширенной шкалой Expanded Disability Status Scale (EDSS) [8, 9]. Анализ клинической картины у пациентов с КИС, у которых первый эпизод проявляется невритом зрительного нерва, демонстрирует более низкий риск развития как рассеянного склероза, так и нарастание инвалидности по сравнению с пациентами из группы КИС с поражением других функциональных систем [10, 11]. Что касается биологических факторов, недавний мета-анализ продемонстрировал, что присутствие олигоклональных полос IgG увеличивает риск возникновения второй атаки и риск усиления инвалидности [12]. На сегодняшний день наибольшее предпочтение отдается магнитно-резонансной томографии (МРТ) как одному из надежных инструментов для прогнозирования будущей конверсии в рассеянный склероз или нарастания инвалидизации. В этом контексте было продемонстрировано, что большое количество поражений головного мозга в Т2 режиме или соответствие критериям Баркофа, основанных на исходной
МРТ, коррелирует с повышенным риском развития рассеянного склероза и инвалидности в среднесрочной и долгосрочной перспективе [13-15].
Следует отметить, что наличие малого количества очагов демиелинизации не всегда может однозначно трактоваться относительно состояния, именуемого КИС. Требуется уточнение характера очагового поражения центральной нервной системы или степень диссеминации демиелинизирующего процесса в пространстве и времени. В данной ситуации полезную диагностическую информацию могут предоставить данные нейрофизиологического обследования, а именно мультимодальных вызванных потенциалов (ВП). Информация, полученная с помощью мультимодальных Вп, широко доступна, дополняет структурные данные, биохимические и метаболические показатели, а самое главное, предоставляют информацию о функциональном состоянии миелина аксона. Мультимодальные ВП способны выявить изменения, которые протекают «асимптомно» и уточнить, например, критерий «диссеминации демиелинизации в пространстве», а при повторных исследованиях и «диссеминацию во времени», необходимые для постановки КДРС и начала терапии. Например, зрительные ВП могут продемонстрировать вовлеченность зрительного пути в патологический процесс на субклинической стадии его поражения [16]. Обобщая результаты, ряда исследований, проведенных ранее на большом количестве выборки пациентов встречаемость патологического соматосенсорного ВП в группе с КИС составила 49%, зрительного ВП — 37%, акустического стволового ВП — в 30% наблюдений [17].
МРТ и клиническая оценка могут рассматриваться в качестве стандартного подхода к диагностике демиелинизирующего процесса. МРТ позволяет оценивать не только пространственную и количественную характеристику очагов демиелинизации, но и дать оценку их активность. Но, как правило, активность очагов, слабо коррелирует с клиническим состоянием пациента, что известно как функционально-анатомический парадокс [18]. Изменения, наблюдаемые в ВП, хорошо коррелируется с клиническими проявлениями в той или иной функциональной системе [20]. Мультимодальные ВП обладают большим потенциалом в прогнозе прогрес-сирования заболевания [19], особенно на этапе первой атаки демиелинизирующего заболевания.
NEUROLOGY
Цель работы — изучение мультимодальных вызванных потенциалов у пациентов с монофокальным и мультифокальным КИС.
Материал и методы
Исследование проводилось в соответствии с международным стандартом качества научных исследований (Good Clinical Practice). До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие на проведение неврологического осмотра и выполнения регистрации мультимодальных ВП.
Исследование проводилось у пациентов с первой клинической атакой демиелинизирующего заболевания, которое расценивалось как монофокальный или мультифокальный КИС. Проводилось сравнение неврологического статуса и показателей муль-тимодальных ВП. Все пациенты находились в стабильном состоянии не менее 30 дней до проведения обследования.
Неврологический осмотр включал в себя оценку неврологического статуса по шкале EDSS. Регистрация МВП проводилась в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинических нейрофизиологов. Проводилась регистрация акустических стволовых (АСВП), зрительных на шахматный паттерн (ЗВПШП) и соматосенсорных (ССВП) при стимуляции n. мedianus. Регистрацию МВП осуществляли с помощью аппарата Нейрон-спектр-5 компании Нейрософт.
Анализ данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS для Windows (версия 22.0, SPSS, Chicago IL). В качестве статистических методов оценки выборок на предмет нормального распределения использовался критерий Шапиро
— Уилка. При отсутствии нормального характера распределения сравниваемых групп использовали непараметрический метод сравнения двух независимых групп, метод Манна — Уитни. Данные, не имеющие нормального распределения, представлены в виде среднего значения ±95% дИ.
Результаты
В группе пациентов с монофакальным КИС было обследовано 30 пациентов, в группе пациентов с мультифокальным КИС обследовалось 13 пациентов. Клинико-демографические данные обследуемых пациентов представлены в таблице 1.
Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, возрасту начала заболевания, не наблюдалось различий по гендерному признаку. Уровень статистической разницы по критерию Манн — Уитни не превышал значения 0,5.
Распределение неврологического дефицита по функциональным системам у пациентов с монофокальным и мультифокальным КИС представлено в таблице 2.
У пациентов с мультифокальным КИС следует отметить больший балл неврологического дефицита в пирамидной, мозжечковой и чувствительной системах, соответствующие степени умеренной выраженности. При монофокальном КИС наблюдаются минимальные клинические проявления и ни разу не отмечено поражение функции тазовых органов или высших корковых функций шкалы EDSS.
При статистическом анализе достоверных различий между группами, по клиническим проявлениям заболевания, получено не было, за исключением мозжечковой системы. При мультифокальном КИС более часто встречалось поражение мозжечковой системы.
Таблица 1.
Клинико-демографическая характеристика пациентов с КИС Table 1.
Clinical-demographic characteristics of patients with CIS
Показатели Монофокальный КИС (n=30) Мультифокальный КИС (n = 13)
Возраст, годы 27 [4; 9] 27 [7; 12]
Возраст начала заболевания, годы 27 [4; 9] 27 [7; 11]
Соотношение М : Ж 1 : 1,5 1 : 1,7
Показатели Монофокальный КИС (n = 19) Мультифокальный КИС (n = 13)
EDSS 1,5 [1; 2,5] 1,5 [1; 3]
Зрительная функция 0 [0; 2] 0 [0; 2]
Стволовая функция 0 [0; 1] 0 [0; 1]
Пирамидная функция 1 [0; 1,5] 1 [1; 2]
Мозжечковая функция 0 [0; 1] 1 [0; 2]
Чувствительная функция 0 [0; 1] 1 [0; 2]
Функция тазовых органов 0 [0; 0] 0 [0; 1]
Высшие корковые функции 0 [0; 0] 0 [0; 0]
Таблица 2.
Характеристика неврологического статуса пациентов с КИС Table 2.
Characteristics of neurological status of patients with CIS
В таблице 3 представлены основные пики, формирующиеся при проведении ЗВШП у пациентов с монофокальным и мультифокальным КИС.
При сравнении латентностей основных пиков ЗВПШП не было обнаружено достоверных различий между сравниваемыми группами пациентов. При этом абсолютные значения латентностей данных пиков оставались в пределах нормальных значений, за исключением случаев сопровождающихся поражением зрительной системы в виде ретробуль-барного неврита.
По АСВП получено статистически достоверное увеличение латентности межпикового интервала ¡-V у пациентов с мультифокальным КИС. Данный интервал характеризует функцию ствола головного мозга от уровня проксимальных отделов слухового
нерва до слуховой коры. Данные значений АСВП у сравниваемых групп пациентов представлены в таблице 4.
Единичные статистически достоверные различия в абсолютных значениях сСВп на стимуляцию п. medianus получено по значению латентности пика N11. Увеличение латентности данного пика наблюдается у пациентов с мультифокальным КИС. Данный пик свидетельствует о заинтересованности шейного отдела спинного мозга. Данные по значениям ССВП представлены в таблице 5.
Обсуждение
Проведение мультимодальных вызванных потенциалов позволяет выявить различия у пациентов с монофокальным и мультифокальным КИС. Если у
Таблица 3.
Основные параметры ЗВПШП у исследуемых пациентов Table 3.
Key parameters of visual evoked potentials to checkerboard pattern in the studied patients
Группа Латентности (мс)
P50 N75 P100 N145 P200
Монофокальный КИС 54,5 [9,9; 18,1] 76,3 [11,7; 20,6] 103,5 [15,9; 28,0] 157,5 [19,4; 34,2] 216,0 [22,6; 40,2]
Мультифокальный КИС 55,6 [8,1; 18,4] 70,0 [10,9; 25,2] 104,0 [14,04; 33,3] 160,0 [19,1; 44,0] 225,0 [16,0; 36,9]
Р 0,85 0,14 0,91 0,64 0,64
Примечание: р — критерий Манна — Уитни Note: p — Mann — Whitney criterion
Таблица 4.
Основные параметры АСВП у исследуемых пациентов Table 4.
Key parameters of acoustic stem evoked potentials in the studied patients
Группа Латентности (мс)
I II III IV V VI I-III III-V I-V
Монофокальный КИС 2,2 [0,3;0,6] 2,8 [0,2;0,4] 3,7 [0,2;0,5] 4,8 [0,3;0,8] 5,5 [0,2;0,4] 6,9 [0,4;0,8] 2,0 [0,2;0,4] 1,9 [0,2;0,4] 2,4 [2,0;3,0]
Мультифокальный КИС 2,0 [0,3;0,7] 2,6 [0,1;0,4] 3,6 [0,2;0,6] 4,9 [0,3;0,8] 5,6 [0,4;0,9] 7,2 [0,3;0,7] 1,9 [0,2;0,6] 1,9 [0,2;0,6] 3,8 [2,5;4,1]
Р 0,48 0,93 0,36 0,69 0,47 0,19 0,73 0,54 0,03
Примечание: р — критерий Манна — Уитни Note: p — Mann — Whitney criterion
Таблица 5.
Основные параметры ССВП n. medianus у исследуемых пациентов Table 5.
Key parameters of somatosensory evoked potentials n. medianus in the studied patients
Группа Латентности (мс)
N9 N11 N13
Монофокальный КИС 9,2 [0,5; 1,0] 10,0 [0,7; 1,4] 12,9 [0,5; 1,1]
Мультифокальный КИС 9,5 [2,9; 7,3] 10,3 [2,0; 5,1] 12,8 [1,0; 2,75]
Р 0,49 0,04 0,25
Примечание: р — критерий Манна — Уитни Note: p — Mann — Whitney criterion
NEUROLOGY
пациентов с монофокальным КИС не наблюдается патологических изменений в латентностях основных пиков, то у пациентов с мультифокальным КИС более часто наблюдается изменения в АСВП. Также у пациентов с мультифокальным КИС чаще встречается поражение мозжечковой системы. ССВП показали субклиническое поражение центральной нервной системы на уровне шейного отдела спинного мозга у пациентов с мультифокальным КИС. Следует отметить, что очагового поражения спинного мозга, выявляемого с помощью клинического обследования или МРТ шейного отдела спинного мозга, не было обнаружено.
Таким образом, у пациентов с мультифокальным КИС отмечается более распространенное поражение белого вещества центральной нервной системы, что согласуется с формулировкой «мультифокальный». Но при этом ССвП способствуют выявлению субклинических поражений нервной системы, способствуя более четкой дифференцировки сравниваемых форм КИС.
Заключение
Вызванные потенциалы по своей универсальности в оценке функционального состояния ЦНС имеют большой потенциал для прогнозирования и трансформации КИС в КДрС в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Проведенное исследование показывает наличие корреляций между количественными характеристиками Вп отдельных модальностей у пациентов с мультифокальным и монофокальным КИС. ССВП в отдельных показателях показывает на субклиническое поражение структур нервной системы, что при расширении наблюдений может использоваться в качестве критерия «диссеминации демиелинизирующего процесса в пространстве».
ЛИТЕРАТУРА
1. Miller D.H., Chard D.T., Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes // Lancet Neurol. - 2012. - №1. - P. 157-169.
2. Miller D.H., Weinshenker B.G., Filippi M., et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach // Multiple Sclerosis. - 2008. - №14. - P. 1157-1174.
3. Захаров А.В., Хивинцева Е.В., Повереннова И.Е., и др. Оценка рисков трансформации монофокального клинически изолированного синдрома в клинически достоверный рассеянный склероз // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2013. — Т. 113, №2-2. — С. 28-31.
4. Захаров А.В., Повереннова И.Е., Хивинцева Е.В., и др. Анализ вероятности перехода монофокального клинически изолированного синдрома в клинически достоверный рассеянный склероз // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Т. 8б, №2. — С. 432-435.
5. Повереннова И.Е., Романова Т.В., Захаров А.В., Хивинцева Е.В. Раннее выявление когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2017. — Т. 13, №1. — С. 164-168.
6. Захаров А.В., Афросина Е.Ю., Хивинцева Е.В., Антипов О.И. Качество ночного сна у пациентов с рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2016. — Т. 116, №2-2. — С. 41-43.
7. Захаров А.В., Власов Я.В., Повереннова И.Е., и др. Особенности постуральных нарушений у больных рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2014. — Т. 114, №2-2. — С. 55-58.
8. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. — 1983. — №33. — P. 1444-1452.
9. Leray E., Yaouanq J., Le Page E., et al. Evidence for a two-stage disability progression in multiple sclerosis // Brain. — 2010. — №133. — P. 1900-1913.
10. Runmarker B., Andersen O. Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty-five years of follow-up // Brain. — 1993. — №116. — P. 117-134.
11. Confavreux C., Vukusic S., Adeleine P. Early clinical predictors and progression of irreversible disability in multiple sclerosis: an amnesic process // Brain. — 2003. — №126. — P. 770-782.
12. Dobson R., Ramagopalan S., Davis A., Giovannoni G. Cerebrospinal fluid oligoclonal bands in multiple sclerosis and clinically isolated syndromes: a meta-analysis of prevalence, prognosis and effect of latitude // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2013. — №84. — P. 909-914.
13. Tintore M., Rovira A., Rio J., et al. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes // Neurology. —
2006. — №67. — P. 968-972.
14. Fisniku L.K., Brex P.A., Altmann D.R., et al. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow up of patients with relapse onset of multiple sclerosis // Brain. — 2008. — №131. — P. 808-817.
15. Young J., Quinn S., Hurrell M., Taylor B. Clinically isolated acute transverse myelitis: prognostic features and incidence // Multiple Sclerosis. — 2009. — №15. — P. 1295-302.
16. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B., et al. Multiple Diagnostic Criteria for MS: 2010 Revisions to the McDonald Criteria // Ann. Neurol. — 2011. — №69 (2). — P. 292-302.
17. Leocani L., Rovaris M., Boneschi F.M., et al. Multimodal evoked potentials to assess the evolution of multiple MS: a longitudinal study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2006. — №77. — P. 1030-1035.
18. Zivadinov R., Leist T.P. Clinical-Magnetic Resonance Imaging Correlations in Multiple Sclerosis // J. Neuroimaging. — 2005. — №15 (4). — P. 10-21.
19. Leocani L., Comi G. Neurophysiological Markers // Neurology Science. — 2008. — №29 (2). — P. 218-21.
20. Feuillet L., Pelletier J., Suchet L., et al. Prospective Clinical and Electrophysiological Follow-up on a Multiple MS Population Treated with Interferon Beta-1A: A Pilot Study // Multiple Sclerosis. —
2007. — 13 (3). — P. 348-356.
