CC BY
18
опухоли женской репродуктивной СИСТЕМЬИИИ'гог^
TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM Том 17 / Vol. 17
DOI: 10.17650/1994-4098-2021-17-1-35-44
<cc)
Мультилинейная стратегия лечения метастатического HER2+ рака молочной железы (описание клинического случая)
А.Ф. Насретдинов1, А.В. Пушкарев1, О.Н. Липатов2, Н.И. Султанбаева1, Ш.И. Мусин1, К.В. Меньшиков1, 2, А.А. Измайлов1, 2, В.А. Пушкарев1, 2, М.Г. Галеев1, Р.Р. Мугинов1, Р.Б. Валиахмедов1, Д.Д. Сакаева2, А.В. Султанбаев1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан; Республика Башкортостан, 450054 Уфа, просп. Октября, 73/1;
2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Республика Башкортостан, 450000 Уфа, ул. Ленина, 3
Контакты: Александр Валерьевич Султанбаев rkodrb@yandex.ru
Представлено описание клинического случая пациентки с распространенным ИБК2+ раком молочной железы, обоснована мультилинейная стратегия лечения с учетом клинической ситуации и особенностей течения заболевания, проведено обоснование выбора каждой линии анти-НБК2-терапии в соответствии с рекомендациями российских и зарубежных онкологических сообществ, а также выполнено сравнение результатов лечения в рутинной практике с данными крупных рандомизированных исследований.
Ключевые слова: рак молочной железы, последовательная анти-Ю2-терапия, трастузумаб, пертузумаб, трастузумаб эмтанзин, лапатиниб
Для цитирования: Насретдинов А.Ф., Пушкарев А.В., Липатов О.Н. и др. Мультилинейная стратегия лечения метастатического ИБК2+ рака молочной железы (описание клинического случая). Опухоли женской репродуктивной системы 2021;17(1):35-44. РО!: 10.17650/1994-4098-2021-17-1-35-44.
Multilineal treatment strategy of HER2-positive metastatic breast cancer (clinical case)
A.F. Nasretdinov1, A. V. Pushkarev1, O.N. Lipatov2, N.I. Sultanbaeva1, Sh.I. Musin1, K. V. Menshikov1,2, A.A. Izmailov1,2,
V.A. Pushkarev1,2, M.G. Galeev1, R.R. Muginov1, R.B. Valiakhmedov1, D.D. Sakaeva2, A. V. Sultanbaev1 ^
Republican Clinical Oncology Dispensary, Ministry of Healthcare of Republic of Bashkortostan; 73/1 Prospekt Oktyabrya, o
Ufa 450054, Republic of Bashkortostan;
2Bashkir State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3 Lenina St., Ufa 450000, Republic of Bashkortostan
Contacts: Aleksandr Valeryevich Sultanbaev rkodrb@yandex.ru £
re
Descripton of metastatic HER2-positive breast cancer clinical case is introduced, multilineal strategy basing on clinical situation and disease features is justified, justification of the choice of anti-HER2 treatment in every line is made, in compliance with russian and foreigh oncology associations guidelines, along with comparance of rutine treatment results and randomised trials data.
Key words: breast cancer, step-by-step anti-HER2 therapy, trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab-emtansine, lapatinib
For citation: Nasretdinov A.F., Pushkarev A.V., Lipatov O.N. et al. Multilineal treatment strategy of HER2-positive metastatic breast cancer (clinical case). Opukholi zhenskoy reproduktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2021;17(1):35-44. (In Russ.). DOI: 10.17650/1994-4098-2021-17-1-35-44.
Том 17 / Vol. 17
о
о £ £ re
о S S
iz
Рак молочной железы (РМЖ) — заболевание, весьма гетерогенное по биологическому строению (наличию или отсутствию экспрессии рецепторов на поверхности опухолевых клеток), ассоциации с носительством патогенных мутаций, особенностям течения и прогнозу [1, 2]. В структуре онкологической заболеваемости и смертности РМЖ в России занимает лидирующие позиции; с 2009 по 2019 г. отмечен рост распространенности заболевания (с 341,5 до 489,6 случая на 100 тыс. населения соответственно), что непосредственно связано с увеличением доли активно выявленного РМЖ (с 25 до 41 % соответственно). На фоне увеличения заболеваемости и распространенности РМЖ за последние 10 лет отмечается снижение однолетней летальности с 9,5 до 5,5 %, что в первую очередь отражает успехи в лечении метастатических стадий заболевания [3].
Молекулярно-генетический подтип опухоли — важнейший фактор, определяющий выбор лечебной стратегии как при ранних, так и при распространенных стадиях РМЖ [4]. Наличие гиперэкспрессии рецептора HER2/амплификации гена НЕЯ2 является уникальным биологическим феноменом, который ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания, быстрым прогрессированием опухолевого процесса и резистентностью к стандартным цитостатическим режимам. Благодаря появлению эффективных препаратов для анти-НЕЯ2-терапии данный вариант заболевания лечится наиболее успешно даже в случае распространенных стадий [5, 6]. Больным с НЕЯ2+ метастатическим РМЖ показано назначение мульти-линейной анти-НЕЯ2-терапии в сочетании с химио-или гормонотерапией [6]. Согласно данным клинических исследований, последовательное назначение трастузумаба или комбинации трастузумаба с пер-тузумабом, трастузумаба эмтанзина и комбинаций с лапатинибом при HER2+ распространенном РМЖ обеспечивает длительный контроль над заболеванием и позволяет увеличить как выживаемость без прогрес-сирования, так и общую выживаемость пациенток [7-12].
Целью нашей работы является оценка эффективности последовательного назначения анти-HER2-те-рапии в реальной клинической практике.
Клинический пример
Пациентка 47 лет направлена на консультацию к онкологу в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан после планового осмотра у гинеколога в связи с выявленным новообразованием в левой молочной железе. Пациентке назначен комплекс обследований для определения распространенности опухолевого процесса и морфологической верификации диагноза.
По данным комплексного обследования диагностирован рак левой молочной железы сT4N2M0, стадия ШВ,
по данным гистологического и иммуногистохимического исследования — инфильтративный протоковый рак G3, ЕЯ 0, РЯ 0, НЕЯ2- 3+, Ю-6725 %.
После консультации терапевта были выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, стадия III, риск 3; хронический холецистит вне обострения. Перечисленные патологии были скомпенсированы и не требовали активных лечебных мероприятий.
С учетом стадии заболевания и морфологического подтипа опухоли решением консилиума в соответствии с рекомендациями [6] определена следующая тактика лечения: неоадъювантная химиотерапия по схеме: 4 цикла АС ^ 4 цикла D + трастузумаб с последующей оценкой ответа и радикальной мастэктомией по Маддену слева; в адъювантном режиме запланированы продолжение ан-ти-НЕЯ2-терапии трастузумабом до 18 введений и лучевая терапия.
В соответствии с запланированным алгоритмом с июля 2015 г. до декабря 2015 г. пациентке проведена неоадъювантная химиотерапия по схеме: 4 курса в режиме АС (доксорубицин 60 мг/м2 + циклофосфан 600 мг/м21 раз в 21 день), далее 4 курса в режиме DH (доцетаксел 75мг/м2 + трастузумаб 6мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) 1 раз в 21 день). После завершения курсов неоадъювантной полихимиотерапии при контрольном обследовании отмечена положительная динамика, и пациентке в декабре 2015 г. выполнена радикальная мастэктомия по Маддену слева. Гистологическое исследование послеоперационного материала: в остаточной опухоли — инфильтративный протоковый рак, метастазы в 4 из 14 выделенных аксиллярных лимфатических узлов, лечебный патоморфоз III степени по Лавниковой [13]. Иммуногистохимическое исследование остаточной опухоли: нелюминальный НЕЯ2+ подтип, Ш-6710 %. В адъювантном режиме с января по декабрь 2016 г. проведена анти-НЕЯ2-терапия трастузумабом в дозе 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг). С февраля по март 2016 г. на грудную стенку и пути лимфооттока проведена дистанционная лучевая терапия.
В течение 18 мес, с января 2017 г. по июнь 2018 г., пациентка после завершения терапии трастузумабом находилась на динамическом наблюдении. Спустя 3 года после манифестации заболевания у пациентки появились новообразования в области послеоперационного рубца, боли в позвоночнике. Пациентке проведено обследование, при котором по данным совмещенной с компьютерной томографией позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) от 03.07.2018 были выявлены метаболически активные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке послеоперационной области, активные метастазы в печени, метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов, метастазы в сегмент L2 позвоночника. По данным ПЭТ-КТ в коже и подкожной клетчатке послеоперационной области определяются уплотнения,
Том 17 / Vol. 17
SUVmax = 2,3. Справа аксиллярный лимфатический узел размерами 17 х 13мм, SUVmax = 8,5. В печени метастатический очаг размерами 60 х 50мм, SUVmax = 11,2. В воротах печени метастатические очаги размерами 28 х 18мм, SUVmax = 7,8. Забрюшинные метастатические очаги размерами 12 х 10мм, SUVmax = 4,9. Метастатический очаг в L2 поясничном позвонке, SUV = 5,4.
max
С целью определения тактики лечения выполнена биопсия метастатических очагов из области послеоперационного рубца для исключения гетерогенности опухолевого процесса [14, 15]. По данным гистологического исследования от 20.06.2018 подтвержден рецидив РМЖ, нелюминальный HER2+ подтип: ER 0, PR 0, HER2— 3+, Ki-6730 %.
В качестве приоритетной 1-й линии терапии HER2+ метастатического РМЖ ведущие зарубежные и российские ассоциации онкологов рекомендуют комбинацию таксанов с трастузумабом и пертузумабом, которая обеспечивает максимальный выигрыш как в выживаемости без прогрессирования, так и в общей выживаемости по сравнению с терапией доцетакселом и трастузумабом. В соответствии с клиническими рекомендациями в период с июля 2018 г. по декабрь 2018 г. пациентке проведено 8 курсов полихимиотерапии в режиме DTP (доцетаксел 75мг/м2 + трастузумаб 6мг/кг (нагрузочная доза 8мг/кг) + пертузумаб 420мг (нагрузочная доза 840 мг) с интервалом 1 раз в 3 нед). С января 2019 г. по июль 2019 г. пациентке проводилась терапия с двойной анти-HER2-блокадой по схеме: трастузумаб 6мг/кг + пертузумаб 420 мг с интервалом 1 раз в 3 нед. С учетом наличия костных метастазов назначен ингибитор осте-олиза золедроновая кислота по 4 мг внутривенно 1 раз в 28 дней с июля 2018 г. по июнь 2020 г., а с сентября 2020 г. препарат назначен в поддерживающем режиме — 1 раз в 3 мес. На фоне проводимой терапии какие-либо клинически значимые нежелательные явления, требующие редукции дозы препаратов или отмены терапии, не отмечены.
На фоне проводимой терапии по данным ПЭТ-КТ от 19.02.2019 в сравнении с данными от 03.07.2018 определяется уменьшение уровня метаболической активности очагов в печени и регресс всех остальных ранее выявленных гиперметаболических очагов. В печени определяются очаги с повышенной метаболической активностью с SUVmax = 4,8 (ранее до 11,2), размерами до 27мм (ранее до 60 мм). По результатам лечения констатирована положительная динамика. На фоне двойной анти-HER2-блокады в июле 2019 г. констатировано прогрес-сирование заболевания — отрицательная динамика.
По данным ПЭТ-КТ от 26.07.2019 в сравнении с ПЭТ-КТ от 19.02.2019 отмечено увеличение размеров и метаболической активности метастатических очагов в печени и в лимфатических узлах ворот печени, определяются новые метастатические очаги в брыжейке тонкой кишки и в легких, выявлен новый метастатический
очаг в III ребре слева. Послеоперационная область без очагов гиперфиксации. В верхушке левого легкого определяются новые очаги размерами до 15мм, SUVmax = 5,6; в S3 сегменте правого легкого — новый очаг размером 10мм, SUVmax = 4,5; в S8 сегменте печени — очаг размерами 79 х X 46мм, SUVmax = 13,6(ранее 16-27мм, SUVmax = 4,8); в S7 сегменте печени — очаг размерами 36 х 30 мм, SUVmax = 10,4; в воротах печени — очаг размерами до 15 мм, SUVmax = 4,5. Верхние брыжеечные лимфатические узлы размерами до 17мм, SUVmax = 7,1. В средней трети III ребра слева определяется очаг с метаболической активностью с SUV = 2,2.
max '
Динамика изменения размера и метаболической активности метастатических очагов на фоне терапии представлена в табл. 1.
После длительного контроля над опухолью, через 12мес в связи с прогрессированием заболевания пациентка направлена на врачебный консилиум для определения тактики лечения. В качестве стандарта терапии 2-й линии при HER2+ метастатическом РМЖ ведущие онкологические сообщества рекомендуют трастузумаб эмтанзин до прогрессирования заболевания или развития непереносимой токсичности. Пациентке с июля 2019 г. по 6 марта 2020 г. проведено 11 курсов 2-й линии противоопухолевой лекарственной терапии трастузумабом эмтанзином в дозе 3,6 мг/кг 1 раз в 3 нед. С учетом наличия костных метастазов терапия ингибитором осте-олиза продолжалась: золедроновая кислота по 4 мг внутривенно 1 раз в 28 дней. На фоне проводимой терапии какие-либо клинически значимые нежелательные явления, требующие редукции дозы препаратов или отмены терапии, не отмечены.
По данным ПЭТ-КТ от 18.12.2019 в сравнении с ПЭТ-КТ от 26.07.2019 отмечена положительная динамика — уменьшение уровня метаболической активности очагов в печени и легких. В сегментах S1/2 левого легкого определяются очаги размерами до 5 мм без фиксации радиофармпрепарата. В печени определяются очаги размерами до 15 мм с фоновой активностью.
Тем не менее на фоне проводимой терапии у больной в марте 2020 г. диагностировано увеличение размеров и метаболической активности очагов по ходу рубца, появился новый аксиллярный очаг справа. Очаги в легких и в печени — без динамики. По данным ПЭТ-КТ от 23.03.2020 в сравнении с ПЭТ-КТ от 18.12.2019 отмечена отрицательная динамика: в коже и подкожной клетчатке послеоперационной области определяются очаги размерами до 15 мм, SUVmax = 5,63; в сегментах S1/2 левого легкого — очаги размерами до 5мм без фиксации радиофармпрепарата; аксиллярный лимфатический узел справа размерами до 18мм, SUVmax = 4,9 (ранее не определялся); в печени — очаги размерами до 15 мм, SUV = 4,0.
max
С целью определения биологического подтипа опухоли была выполнена биопсия метастатических очагов
о
о £ £
<о
u> oo
Таблица 1. Динамика изменения размера и метаболической активности метастатических очагов с июля 2018 г. по июль 2019 г. Table 1. Dynamics of changes in the size and metabolic activity of metastatic lesions between July 2018 and July 2019
Данные ПЭТ-КТ на фронтальном срезе
PET/CT, frontal view
Локализация
Кожа и подкожная клетчатка послеопе- Справа аксил-лярный лимфатический узел Легкие Печень Ворота печени Брюшина и забрю-шинная область Кости
Liver 1 ortal fissure Peritoneum and retroperitoneal area Bones
§
s*
m
03.07.2018
V*
Диффузные уплотнения, SUVmax = 2,3 Diffuse lesions; SUVmax = 23
19.02.2019
Без очагов гиперфиксации No areas of hyperfîxation
26.07.2019
Без очагов гиперфиксации No areas of hyperfîxation
Очаги размерами 17 х 13 мм, SUVmax=8'5 Lesions 17 13 mm; SUVmax=8-5
Без очагов гиперфиксации
No areas of hyperfîxation
Без очагов гиперфиксации
No areas of hyperfîxation
Без очагов гиперфиксации No areas of hyperfîxation
Без очагов гиперфиксации No areas of hyperfîxation
Очаги размерами 60 X 50 мм, SUVmax=lU
Lesions 60
SUV
50 mm; 11.2
В SI/2 левого легкого очаги до 15 мм, SUVmax = 5,6. В S3 правого легкого очаги до 10 мм, SUVmax = 4,5 Lesions up to 15 mm in the S1 /2 segments of the left lung; SUVmax =5.6. Lesions up to 10 mm in the S3 segment of the right lung;
S7; SUV
10.4
Очаги размерами 28 x 18 мм, SUVmax=7,8 Lesions 28 18 mm;
В S8 очаги размерами 27 x 16 мм, SUVmax = 4,8.BS7 очаги размерами 10 х х 20 мм, SUVmax= 3,2 Lesions 27 16 mm in S8; SUV^ = 4.8. Lesions 10 20 mm in
В S8 очаги размерами 79 x 46 мм, SUVmax=13,6.BS7 очаги размерами 36 х 30 мм, SUVmax
= 10,4 Lesions 79 46 mm in S8; SUVmax = 13.6. Lesions 36 30 mm in
Очаги размерами до 15 мм, SUVmax = 4,5 Lesions up to 15 mm;
SUV
= 4.5
Забрюшинные очаги размерами 12 x Ю мм, SUVmax = 4,9 Retroperitoneal lesions 12 10 mm;
SUVm
= 4.9
Без очагов гиперфиксации No areas of hyperfîxation
Без очагов гиперфиксации No areas of hyperfîxation
Верхние брыжеечные лимфатические узлы размерами до 17 мм, SUVmax=7,l
Superior mesenteric lymph nodes up to 17 mm, SUVmax = 7.1
Очаг в позвонке L2, SUVmax = 5,4 Lesion in the L2 vertebra;
SUV
5.4
SUV
= 4.5
Очаг склероза в L2 позвонке Sclerosis in the L2 vertebra
В средней
трети III ребра очаг cSUVmax = 2,2 Lesion in the middle
third of the third rib; 81^ = 2.2
О
S CO
о
3
to
с a с л
то
0
с
Ce
1
Л
а
Ce
Примечание. ПЭТ-КТ — совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография. Note. РЕТ/СТ — positron emission tomography—computed tomography.
ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Том 17 / Vol. 17
из области послеоперационного рубца. По данным гистологического исследования от 24.03.2020 подтвержден метастаз РМЖ, нелюминальный НЕЯ2+ подтип, Ю-6735 %.
Динамика изменения размера и метаболической активности метастатических очагов на фоне терапии с июля 2019 г. по март 2020 г. представлена в табл. 2.
В табл. 2 наглядно представлены изменения метастатических очагов на фоне терапии трастузумабом эмтанзином, где после положительной динамики на 10-м месяце терапии отмечается прогрессирование заболевания.
В качестве 3-й линии терапии НЕЯ2+ метастатического РМЖ ведущими ассоциациями онкологов рекомендуется анти-НЕК2-терапия трастузумабом со сменой цитостатика либо режимы с лапатинибом. С учетом прогрессирования заболевания на фоне 2-й линии пациентке была назначена 3-я линия терапии — двойная «вертикальная» анти-НЕВ.2-блокада: лапатиниб + трас-тузумаб. С марта 2020 г. по февраль 2021 г. проведено 15 курсов 3-й линии противоопухолевой лекарственной терапии по схеме: лапатиниб 1000мг ежедневно + трас-тузумаб 4мг/кг (1-я неделя), далее 2 мг/кг 1 раз в неделю. С сентября 2020 г. по настоящее время золедроновая кислота назначена в дозе 4 мг внутривенно 1 раз в 3 мес. Лечение планируется продолжать до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности. На фоне терапии лапатинибом в комбинации с трастузумабом какие-либо клинически значимые нежелательные явления не отмечены. Качество жизни пациентки оценивается как удовлетворительное, пациентка ведет активный образ жизни.
На фоне проводимой терапии по данным ПЭТ-КТ от 21.07.2020 в сравнении с ПЭТ-КТ от 23.03.2020 отмечена положительная динамика: уменьшение размеров и метаболической активности очагов по ходу рубца; уменьшение размеров и метаболической активности ак-силлярного очага справа; очаги в легких и в печени — без динамики. Очаги в коже и подкожной клетчатке размерами до 6мм, SUVmax = 0,5 (ранее 15мм, = 5,63). В сегментах S1/2 левого легкого очаг размерами до 5мм без фиксации радиофармпрепарата. Аксиллярный лимфатический узел справа размерами до 7мм, SUVmax = 1,0 (ранее до 18мм, SUVmax = 4,9). В печени очаги размерами до 15 мм с фоновой активностью.
По данным контрольной ПЭТ-КТ от 17.12.2020 констатирована стабилизация заболевания: мелкие внутри-кожные очаги по ходу рубцовых изменений с фоновой метаболической активностью; очаг остеосклероза в поясничном позвонке L2 без активности фтордезоксиглюкозы.
Динамика изменения размера и метаболической активности метастатических очагов на фоне терапии с марта 2020 г. по декабрь 2020 г. представлена в табл. 3.
Из данных, приведенных в табл. 3, следует, что у пациентки на фоне терапии лапатинибом с трастузумабом
отмечается полная резорбция метастатических очагов, а отсутствие клинически значимых побочных эффектов в данном случае позволяет продолжать терапию до прогрессирования заболевания или до непереносимой токсичности.
В табл. 4 наглядно представлена динамика изменения размеров и метаболической активности метастатических очагов на сагиттальном срезе ПЭТ-КТ, проведенной на фоне разных линий анти-НЕК2-терапии. Полученный результат указывает на возможность длительного контроля над опухолью при последовательной анти-НЕВ.2-терапии.
Данные крупных рандомизированных исследований позволили онкологическим сообществам расставить уверенные приоритеты не только для лечения раннего HER2+ РМЖ, но и для 1-й, 2-й и последующих линий терапии распространенных стадий с учетом доказанного выигрыша в выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости [16, 17]. По данным исследования III фазы CLEOPATRA, включавшего пациенток с метастатическим HER2+ РМЖ, медиана выживаемости без прогрессирования составила 18,7 мес против 12,4 мес (отношение рисков (ОР) 0,69; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,58—0,81) в пользу комбинации доцетаксел + трастузумаб + пертузумаб по сравнению с терапией доцетакселом и трастузума-бом, при этом 3-летняя выживаемость в группе с пер-тузумабом составила 65,8 %, а риск смерти снизился на 34 % [7]. Исследование эффективности трастузума-ба эмтанзина у пациенток, предлеченных таксанами и трастузумабом, показало увеличение медианы общей выживаемости до 30,9 мес по сравнению с 25,1 мес на фоне терапии лапатинибом с капецитабином (ОР 0,68; 95 % ДИ 0,55—0,85;p <0,001), а медианы выживаемости без прогрессирования — до 9,6 мес против 6,4 мес соответственно (ОР 0,65; 95 % ДИ 0,55-0,77;p <0,001) [18]. Результаты исследования EGF104900 демонстрируют убедительное преимущество двойной таргетной блокады трастузумабом и лапатинибом по сравнению с монотерапией у пациенток с распространенным тра-стузумаб-рефрактерным РМЖ: медиана выживаемости без прогрессирования в группе комбинированного лечения составила 12 нед против 8,1 нед в монорежиме (ОР 0,71; 95 % ДИ 0,52-0,98; p = 0,027) [19].
В нашем клиническом случае последовательная смена анти-HER2-терапии и проведение лечения в соответствии с клиническими рекомендациями позволили обеспечить контроль над заболеванием более чем на 30 мес. Режим доцетаксел + двойная HER2-бло-када (трастузумаб + пертузумаб) в качестве 1-й линии терапии привел у нашей пациентки к длительной ремиссии опухолевого процесса (12 мес); назначение во 2-й линии трастузумаба эмтанзина после прогрес-сирования на фоне трастузумаба, пертузумаба и доце-таксела позволило достичь безрецидивного периода
о
о £ £
<о
Таблица 2. Динамика изменения размера и метаболической активности метастатических очагов с июля 2019 г. по март 2020г. Table 2. Dynamics of changes in the size and metabolic activity of metastatic lesions between July 2019 and March 2020
Данные ПЭТ-КТ на фронтальном срезе
Локализация
Кожа и подкожная клетчатка послеоперационной области Справа аксиллярный лимфатический узел Легкие Печень Ворота Брюшина и забрю-шинная область Кости
шш Right axillary lymph node retroperitoneal area
¡L-
*
26.07.2019
He определяются No lesions
He определяются No lesions
В Sl/2 левого легкого очаг размером 15 мм,
SUVmax = 5,6.BS3 правого легкого очаг размером до 10 мм, SUVmax = 4,5 Lesion up to 15 mm in the Sl/2 segments of the left lung; SUVr
Lesion up to 10 mm in the S3 segment of the right lung; SUV = 4.5
В S8 очаги размером 9 x 46 мм,
suvmax = 3,6. В S7 печени очаг размером 36 хЗО мм, = 10,4 46 mm
suvmax =
Lesions 9
^ = 5.6. inS8;SUVn]ax=3.6.
Lesions
Очаги размером до 15 мм, SUVmax = 4,5 Lesions up to 15 mm; SUV^ = 4.5
Верхние брыжеечные лимфатические узлы размером до 17 мм, SUVmax = 7,l
Superior mesenteric lymph nodes up to 17 mm,
36 30 mm;
В средней трети III ребра очаг SUVmax = 2,2 Lesion in the middle third of the third rib; 81^ = 2.2
SUV
= 7.1
О
m
О
vs
5
3
to
CO
о
SUVm
10.4
18.12.2019
He определяются No lesions
23.03.2020
Очаги размерами до 15 мм, SUVmax=5,63 Lesions up to 15 mm; SUV =5.63
He определяются No lesions
Очаги размерами 18 мм, SUVmax = 4,9 Lesions 18 mm;
SUV
= 4.9
В Sl/2 левого легкого узел размером до 5 мм без фиксации радиофармпрепарата Lesion up to 5 mm without contrast agent accumulation in the Sl/2 segments of the left lung
Очаги размером до 15 мм с фоновой активностью Lesions up to 15 mm with background activity
В Sl/2 левого легкого узел до 5 мм без фиксации радиофармпрепарата Lesion up to 5 mm without contrast agent accumulation in the Sl/2 segments of the left lung
Очаги до 15 мм, SUVmax = 4,0 Lesions up to 15 mm; SUV^ = 4.0
Очаги до 15 мм с фоновой активностью Lesions up to 15 mm with background activity
He определяются No lesions
He определяются No lesions
Очаги до 15 мм, SUVmax = 4,0 Lesions up to 15 mm; SUV^ = 4.0
He определяются No lesions
He определяются No lesions
a a с л то
0 ?! С Сс
1
Л
а
Примечание. ПЭТ-КТ — совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография. Note. РЕТ/СТ—positron emission tomography—computed tomography.
Таблица 3. Динамика изменения размера и метаболической активности метастатических очагов с марта 2020г. по декабрь 2020г. Table 3. Dynamics of changes in the size and metabolic activity of metastatic lesions between March 2020and December 2020
Дата
Данные ПЭТ-КТ на фронтальном срезе
РЕТ/СТ, frontal view
JIOK;
Кожа и подкожная клетчатка послеоперационной области
kin and subcutaneous tissue in the postoperative area
Справа аксиллярный лимфатический узел
Right axillary lymph node
Печень
Ворота печени
ortal fissure
Брюшина и забрюшин область
23.03.2020
Очаги размерами до 15 мм, SUVmax = 5,63 Lesions 15 mm; SUVn^S.63
Очаги размерами 18 мм, SUVmax = 4,9 Lesions 18 mm;
SUV
= 4.9
В Sl/2 левого легкого узел размером до 5 мм без фиксации радиофармпрепарата Lesion up to 5 mm without contrast agent accumulation in the Sl/2 segments of the left lung
Очаги размером до 15 мм с фоновой активностью Lesions up to 15 mm with background activity
He определяются No lesions
He определяются No lesions
£
с a с
с
Ce
I
д
a
Ce
21.07.2020
* S
Очаги размерами до 6 мм, SUVmax= 0,5 Lesions up to 6 mm;
Очаги размерами 7 мм, SUVmax=l,0 Lesions 7 mm;
SUVm
1.0
В Sl/2 левого легкого узел размером до 5 мм без фиксации радиофармпрепарата Lesion up to 5 mm without contrast agent accumulation in the Sl/2 segments of the left lung
Очаги размером до 15 мм с фоновой активностью Lesions up to 15 mm with background activity
He определяются No lesions
He определяются No lesions
О
S
m
О
17.12.2020
Фоновая метаболическая активность Background metabolic activity
Не определяются No lesions
Не определяются No lesions
(ГЧ'П
Примечание. ПЭТ-КТ — совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография. Note. РЕТ/СТ — positron emission tomography—computed tomography.
Очаги размером до 15 мм с фоновой активностью Lesions up to 15 mm with background activity
He определяются No lesions
He определяются No lesions
3 i/i
vs
I
CO
о
Маммология / Mammology
Таблица 4. Динамика изменения размеров и метаболической активности метастатических очагов на сагиттальном срезе ПЭТ-КТс июля 2018г. по декабрь 2020г. Table 4. Dynamics of changes in the size and metabolic activity of metastatic lesions (sagittal PET/CT) between July 2018 and December 2020
03.07.2018 19.02.2019 26.07.2019 18.12.2019 23.03.2020 21.07.2020 17.12.2020
§ m
О
s
CO
з i
Июль—декабрь 2018 г. — 8 курсов полихимиотерапии в режиме DTP. Январь—июль 2019 г. — 8 курсов в режиме
пертузумаб + трастузумаб July—December 2018: 8 courses of DTP polychemotherapy. January-July 2019: 8 courses of pertuzumab + trastuzumab mode
Июль 2019 г. — март 2020 г. — 11 курсов трастузумаба эмтанзина July 2019 — March 2020: 11 courses of trastuzumab emtansine
С марта 2020 г. 15 курсов в режиме лапатиниб + трастузумаб, пациентка лечение продолжает Since March 2020: 15 courses in the lapatinib + trastuzumab; the patient is still on treatment
e a с j;
то то
с
Cc
I
д a
Cc
Примечание. ПЭТ-КТ — совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография. Note. PET/CT—positron emission tomography—computed tomography.
i ' г о г i
Том 17 / Vol. 17
еще на 8 мес. Назначение в 3-й линии комбинации лапатиниб + трастузумаб привело к полной резорбции метастатических очагов к 10-му месяцу терапии. Следует отметить, что все линии лечения пациентка пе-
ренесла удовлетворительно, коррекции дозы не требовалось, на протяжении всего лечения пациентка сохраняла высокое качество жизни и была социально активна.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Пушкарев А.В., Султанбаева Н.И., Пушкарев В.А. и др. Спектр и частота мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, PALB2 и RAD50 у пациенток
с раком молочной железы в Республике Башкортостан. Казанский медицинский журнал 2020;101(5):691—7. [Pushkarev A.V., Sultanbaeva N.I., Pushkarev V.A. et al. Spectrum and frequency of mutations in the genes BRCA1, BRCA2, CHEK2, PALB2, and RAD50 among patients with breast cancer in the Republic of Bashkortostan. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal = Kazan Medical Journal 2020;101(5):691-7. (In Russ.)].
DOI: 10.17816/KMJ2020-691.
2. Sultanbaev A., Minniakhmetov I., Sultanbaeva N. et al. 25P Identification of gene mutations in patients with breast cancer in a region located in the southeast of the European part of Russia. Ann Oncol 2020;31:S1250.
DOI: 10.1016/j.annonc.2020.10.045.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахазадовой. М.: МНИОИ
им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 2020. 239 с. [Situation with cancer care in Russia in 2019. Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, A.O. Shchakhzadova. Moscow: P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute — a branch of the National Medical Research Center of Radiology, Ministry of Health of Russia, 2020. 239 p. (In Russ.)].
4. Насретдинов А.Ф., Султанбаева Н.И., Мусин Ш.И. и др. Уровень опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов
и PD-статус как возможные прогностические маркеры выживаемости и эффективности терапии при трижды негативном раке молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы 2020;16(1):65-70. [Nasretdi-nov A.F., Sultanbaeva N.I., Musin Sh.I. et al. Level of tumor-infiltrating lymphocytes and PD status as potential prognostic markers of survival and treatment efficacy in triple-negative breast cancer. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of female reproductive system 2020;16(1):65-70. (In Russ.)].
DOI: 10.17650/1994-4098-2020-161-65-70.
5. Ross J.S., Fletcher J.A. The HER2/neu oncogene in breast cancer: prognostic factor, predictive factor, and target for therapy. Oncologist 1998;3(4):237-52.
6. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению ин-вазивного рака молочной железы. Злокачественные опухоли 2016;
(4 шецвыпуск 2):97-122. [Stenina M.B., Zhukova L.G., Koroleva I.A. et al. Practical guidelines for pharmacotherapy of invasive breast cancer. Zlokachestven-nye opukholi = Malignant Tumors 2016;4(Special issue 2):97-122. (In Russ.)].
7. Swain S.M., Kim S.B., Cortés J. et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA study): overall survival results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol 2013;14(6):461-71. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70130-X.
8. Slamon D.J., Leyland-Jones B., Shak S. et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for meta-static breast cancer that overexpresses HER2. New Eng J Med 2001;344(11):783-92.
DOI: 10.1056/NEJM200103153441101.
9. Geyer C.E., Forster J., Lindquist D. et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. New Eng J Med 2006;355(26):2733-43.
DOI: 10.1056/NEJMoa064320.
10. Welslau M., Diéras V., Sohn J.H. et al. Patient-reported outcomes from EMILIA, a randomized phase 3 study of trastuzumab emtansine (T-DM1) versus capecitabine and lapatinib in human epidermal growth factor receptor 2-positive locally advanced or metastatic breast cancer. Cancer 2014;120(5):642-51. DOI: 10.1002/cncr.28465.
11. Junttila T.T., Li G., Parsons K. et al. Trastuzumab-DM1 (T-DM1) retains all the mechanisms of action of trastu-zumab and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2011;128(2):347-56. DOI: 10.1007/s10549-010-1090-x.
12. Krop I.E., Kim S.B., González-Martín A. et al. Trastuzumab emtansine versus treatment of physician's choice for pretreated HER2-positive advanced breast
cancer (TH3RESA): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15(7):689-99. DOI: 16/S1470-2045(14)70178-0.
13. Рощин Е.М., Зубанова А.А., Коля-дина И.В. и др. Лечебный патоморфоз как критерий эффективности лечения и прогноза рака молочной железы. Медицинский альманах 2010;(3):48—53. [Roshchin E.M., Zubanova A.A., Kolyadina I.V. et al. Therapeutic pathomorphosis as a criterion of treatment efficacy and prognosis in breast cancer. Meditsinskiy almanah = Medical Almanac 2010;(3):48-53. (In Russ.)].
14. Колядина И.В., Андреева Ю.Ю., Франк Г.А., Поддубная И.В. Роль биологической гетерогенности при рецидивирующем и метастатическом раке молочной железы. Архив патологии 2018;80(6):62-7. [Kolyadina I.V., Andreeva Yu.Yu., Frank G.A., Poddubnaya I.V. Role of biological heterogeneity in recurrent and metastatic breast cancer. Arkhiv patologii = Archive of Pathology 2018;80(6):62-7. (In Russ.)].
15. Гордеева О.О., Жукова Л.Г., Колядина И.В., Ганьшина И.П. Оценка ре-цепторного статуса первичной опухоли молочной железы и синхронных регионарных метастазов: их клиническая
и прогностическая роль? Сибирский онкологический журнал 2019;18(2): 78-82. [Gordeeva O.O., Zhukova L.G., Kolyadina I.V., Ganshina I.P. Evaluation of the receptor status of primary breast tumors and synchronous regional metastases: their clinical and prognostic role? Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2019;18(2):78-82. (In Russ.)].
16. Колядина И.В., Поддубная И.В. Ключевые исследования, изменившие историю и принципы лечения раннего HER2+ рака молочной железы: фокус на индивидуализацию терапии. Опухоли женской репродуктивной системы 2020;16(3):46-56. [Kolyadina I.V., Poddubnaya I.V. Key studies that changed treatment principles for early HER2+ breast cancer: focus on individualized therapy. Opukholi zhenskoy reproduk-tivnoy sistemy = Tumors of female reproductive system2020;16(3):46-56.(In Russ.)]. DOI: 10.17650/1994-4098-2020-16-3-46-55.
17. Колядина И.В., Поддубная И.В. Современные возможности терапии HER2-положительного рака молочной
о
о £ £ re
Том 17 / Vol. 17
железы (по материалам клинических исследований). Современная онкология 2014;16(4):10-20. [Kolyadina I.V., Poddubnaya I.V. Current therapeutic options for HER2-positive breast cancer (according to the results of clinical trials). Sovremennaya onkologiya =
Current Oncology 2014;16(4):10-20. (In Russ.)]. 18. Verma S., Miles D., Gianni L. et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. New Engl J Med 2012;367(19):1783-91. DOI: 10.1056/NEJMoa1209124.
19. Blackwell K.L., Burstein HJ., Storniolo A.M. et al. Randomized study of Lapatinib alone or in combination with trastuzumab in women with ErbB2-positive, trastuzumab-refractory metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2010;28(7):1124-30. DOI: 10.1200/jc0.2008.21.4437.
Вклад авторов
A.Ф. Насретдинов: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением интеллектуального содержания;
Н.И. Султанбаева: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением интеллектуального содержания, составление черновика рукописи;
О.Н. Липатов: обзор публикаций по теме статьи, разработка концепции работы с внесением интеллектуального содержания, дизайн статьи; Ш.И. Мусин, К.В. Меньшиков, A.A. Измайлов, Д.Д. Сакаева: получение данных для анализа, анализ полученных данных;
B.А. Пушкарев, А.В. Пушкарев, М.Г. Галеев: анализ научной работы, критический пересмотр с внесением интеллектуального содержания; Р.Р. Мугинов, Р.Б. Валиахмедов: обзор публикаций по теме статьи, научное редактирование рукописи;
А.В. Султанбаев: разработка концепции работы с внесением интеллектуального содержания, дизайн и написание статьи. Authors' contributions
A.F. Nasretdinov: analysis of scientific work, critical revision with the introduction of intellectual content;
N.I. Sultanbaeva: analysis of scientific work, critical revision with the introduction of intellectual content, writing the draft of the article;
O.N. Lipatov: review of publications on the theme of the article, development of the concept of work with the introduction of intellectual content,
design of the article;
Sh.I. Musin, K.V. Menshikov, A.A. Izmailov, D.D. Sakaeva: obtaining data for analysis, analyzing the data obtained;
V.A. Pushkarev, A.V. Pushkarev, M.G. Galeev: analysis of scientific work, critical revision with the introduction of intellectual content;
R.R. Muginov, R.B. Valiakhmedov: review of publications on the theme of the article, scientific editing of the article;
A.V. Sultanbaev: development of the concept of work with the introduction of intellectual content, design and writing of the article.
ORCID авторов / ORCID of authors
А.Ф. Насретдинов / A.F. Nasretdinov: https://orcid.org/0000-0001-8340-7962 А.В. Пушкарев / A.V. Pushkarev: https://orcid.org/0000-0002-0931-997X О.Н. Липатов / O.N. Lipatov: https://orcid.org/0000-0002-8867-504X Н.И. Султанбаева / N.I. Sultanbaeva: https://orcid.org/0000-0001-5926-0446 Ш.И. Мусин / Sh.I. Musin: https://orcid.org/0000-0003-1185-977X К.В. Меньшиков / K.V. Menshikov: https://orcid.org/0000-0003-3734-2779
A.А. Измайлов / A.A. Izmailov: https://orcid.org/0000-0002-8461-9243
B.А. Пушкарев / V.A. Pushkarev: https://orcid.org/0000-0001-5569-2321 М.Г. Галеев / M.G. Galeev: https://orcid.org/0000-0001-7277-4644
Р.Р. Мугинов / R.R. Muginov: https://orcid.org/0000-0003-2760-9863 Р.Б. Валиахмедов / R.B. Valiakhmedov: https://orcid.org/0000-0001-6033-385X Д.Д. Сакаева / D.D. Sakaeva: https://orcid.org/0000-0003-4341-6017 А.В. Султанбаев / A.V. Sultanbaev: https://orcid.org/0000-0003-0996-5995
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Financing. The work was performed without external funding.
о
_ Соблюдение прав пациентов. Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.
о Compliance with patient rights. The patient gave written informed consent to the publication of her data. E E tz
S
s
tz Статья поступила: 02.02.2021. Принята к публикации: 25.02.2021.
S Article submitted: 02.02.2021. Accepted for publication: 25.02.2021.
