CC BY
0
Российский кардиологический журнал 2024;29(4):5845
doi: 10.15829/1560-4071-2024-5845 https://russjcardiol.elpub.ru
РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Мультифокальный атеросклероз в реальной практике кардиолога: что знаем и где должны сконцентрировать усилия
Шляхто Е. В.
Пациенты с мультифокальным атеросклерозом (МФА) имеют высокие показатели заболеваемости и смертности, в основном, из-за "больших" сердечно-сосудистых событий [1, 2]. Заболевания периферических артерий (ЗПА) явились причиной 74063 смертей во всем мире в 2019г, при этом рост составил 145,5% в период с 1990 по 2019гг [3].
Данные крупных рандомизированных клинических исследований последовательно показали, что сосуществование ишемической болезни сердца (ИБС) и ЗПА является особенно опасным у пациентов как первоначально рандомизированных по ИБС (DAPT, PEGASUS-TIMI 54, PRODIGY, COMPASS-CAD), так и по ЗПА (TRA 2P-TIMI 50, EUCLID, COMPASS-PAD, VOYAGER-PAD) [4].
Систематический обзор 34 исследований (22 из стран с высоким уровнем дохода и 12 из стран с низким и средним уровнем дохода) продемонстрировал, что распространенность ЗПА составляет ~5% в возрасте от 40 до 44 лет и ~12% в возрасте от 70 до 74 лет как у мужчин, так и у женщин в странах с высоким уровнем дохода. Распространенность ЗПА у женщин в странах с низким и средним уровнем дохода была очень похожа на таковую в странах с высоким уровнем дохода, но соответствующие оценки для мужчин в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода составляли ~2% и ~8%. В период с 2000 по 2010гг число людей, живущих с ЗПА, увеличилось на 13,1% в странах с высоким уровнем дохода и на 28,7% в странах с низким и средним уровнем дохода [5].
В реальной клинической практике часто пациентов с МФА ведут врачи разных специальностей, которые фокусируются только на одной сосудистой области вместо глобального подхода, тогда как понимание мультифакторной этиологии и мультиор-ганного поражения атеросклерозом всеми врачами, лечащими этих пациентов, является ключом к снижению сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости [6]. В заявлении American Heart Association [5] сообщается, что по данным систематического обзора знаний и осведомленности о ЗПА только 6% терапевтов были осведомлены о рекомендациях относительно научно обоснованной терапии ЗПА. В том же исследовании результаты формальных экзаменов студентов-медиков и врачей-стажеров продемонстрировали плохие или умеренные общие знания в отношении сбора данных, связанных с ЗПА, и их интерпретации. Среди пациентов и широкой обществен-
ности осведомленность о ЗПА колебалась от 21% до 61%. Недостаточная осведомленность пациентов и медицинских работников с точки зрения экспертов American Heart Association способствует задержке или недостаточному лечению пациентов с ЗПА.
В Российской Федерации у пациентов с ИБС распространенность МФА крайне высока. Так, по данным исследования Барбараш Л. С. и др., у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, МФА выявлен у 27,5% больных при учете стенозов >50% и у 47,4% больных при учете стенозов >30% [7]. По данным исследования Седых Д. Ю. и др. [8], у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в 23,2% случаев был верифицирован атеросклероз брахиоце-фальных артерий со стенозами до 55%. В исследовании Понасенко А. В. и др. [9] среди обследованных 260 пациентов с ИБС (средний возраст 58 лет) у 69,2% был обнаружен МФА. В исследовании Генкеля В. В. и др. [10] среди 140 пациентов с ИБС в 17,1% было обнаружено тяжелое сочетанное поражение сонных артерий и артерий нижних конечностей (стенозиро-вание >50%).
Однако современных данных, полученных на большом клиническом материале, позволяющих оценить распространенность МФА, своевременность диагностики и адекватность лечения в Российской Федерации, долгое время не было. Сегодня наиболее полная информация по этому вопросу представлена в регистре КАММА. Регистр КАММА представляет самую современную информацию о диагностике и лечении пациентов с ИБС и МФА в Российской Федерации. В регистр включены 2905 пациентов с ИБС, которые в 95,6% имели МФА и почти у половины пациентов имело место поражение трех и более зон артериального русла. Пациенты регистра КАММА в 47% перенесли ИМ c подъемом сегмента ST и/или ИМ без подъема сегмента ST, коронарное шунтирование — 14,1%, чрескожное коронарное вмешательство со стентированием — 40,5%, ишеми-ческий инсульт в анамнезе был у 13,6%, транзитор-ная ишемическая атака — у 12,2%.
Мы впервые имеем возможность оценить факторы риска, течение заболевания, особенности лечения и прогноз в такой большой когорте пациентов очень высокого кардиоваскулярного риска. Особое внимание привлекают подходы к терапии врачей в реальной клинической практике. Несмотря на высокий процент назначения статинов (92,8%), уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)
Российский кардиологический журнал 2024; 29 (4)
и холестерина липопротеидов невысокой плотности у пациентов в регистре КАММА почти в 2 раза выше целевых показателей, что обусловлено низкими дозами препаратов и редким назначением комбинированной гиполипидемической терапии (ГЛТ) (21%). Антитромботическая терапия пациентов также явно недостаточна, только 22,2% получали комбинацию ан-титромботических препаратов, причем в 8,7% случаев это были пациенты со стабильным течением ИБС, у которых не было в анамнезе ИМ <12 мес. назад.
Таким образом, в 2023г мы не смогли преодолеть ошибки ГЛТ пациентов очень высокого риска, которые мы обсуждали после завершения исследования DA VINCI (EUWide Cross-Sectional Observational Study of LipidModifying Therapy Use in Secondary and Primary Care), где при анализе эффективности назначения ГЛТ у 5888 пациентов из 18 стран Европы было показано, что среди пациентов, получавших ГЛТ для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, лишь 33% достигли целевого уровня ХС ЛНП, установленного в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) от 2019г. Высокоинтенсивную терапию статинами получали только 20% и 38% пациентов очень высокого риска для первичной и вторичной профилактики, соответственно [11]. Надо отметить, что, к сожалению, ГЛТ на современном этапе остается недостаточной в большинстве ев-
Шляхто Е. В., Президент Российского кардиологического с редактор
ропейских стран по данным наблюдательного исследования SANTORINI, включившего за 20202021гг 9602 пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском из 14 Европейских стран [12]. По данным исследования SANTORINI только 24% пациентов получали комбинированную ГЛТ и 54,2% получали монотерапию статинами, что привело к тому, что на момент включения в исследование 80% пациентов с высоким и очень высоким риском не смогли достичь целевых показателей уровня ХС ЛНП, установленных рекомендациями ESC/EAS 2019г.
Таким образом, регистр КАММА дает наиболее полное представление о современной ситуации с диагностикой и лечением такого сложного контингента пациентов, как пациенты с ИБС и МФА в реальной клинической практике. Представляется необходимым включение разделов о диагностике и лечении пациентов с ИБС и МФА в клинические рекомендации по стабильной ИБС и нарушениям липидного обмена, что позволит привлечь внимание практических врачей (кардиологов и терапевтов) к МФА как фактору риска "больших" сердечнососудистых событий и повысит их осведомленность о методах диагностики и лечения пациентов с ИБС и МФА, что будет способствовать снижению частоты осложнений и уровня смертности у этой категории пациентов.
щества (РКО), академик РАН, профессор, д.м.н., главный
Литература/References
1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Erratum in: Eur Heart J. 2020;41(44):4255.
2. Suârez C, Zeymer U, Limbourg T, et al.; REACH Registry Investigators. Influence of poly-vascular disease on cardiovascular event rates. Insights from the REACH Registry. Vasc Med. 2010;15(4):259-65. doi:101l177/1358863X10373299.
3. Lin J, Chen Y, Jiang N, et al. Burden of Peripheral Artery Disease and Its Attributable Risk Factors in 204 Countries and Territories From 1990 to 2019. Front Cardiovasc Med. 2022;9:868370. doi:10.3389/fcvm.2022.868370.
4. Magnani G, Denegri A, Gurgoglione FL, et al. Dual Antiplatelet Therapy or Antiplate let Plus Anticoagulant Therapy in Patients with Peripheral and Chronic Coronary Artery Disease: An Updated Review. J Clin Med. 2023;12(16):5284. doi:10.3390/jcm12165284.
5. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, et al.; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; and Stroke Council. Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144(9):e171-e191. doi: 101161/CIR.0000000000001005. Erratum in: Circulation. 2021;144(9):e193.
6. Nickinson ATO, Bridgwood B, Houghton JSM, et al. A systematic review investigating the identification, causes, and outcomes of delays in the management of chronic limb-threatening ischemia and diabetic foot ulceration. J Vasc Surg. 2020;71(2):669-681.e2. doi:101016/j.jvs.2019.08.229.
7. Barbarash LS, Sumin AN, Bezdenezhnykh AV, et al. Prevalence of polyvascular disease in patients with ischemic heart disease. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2013;(3):4-11. (In Russ.) Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Безденежных А. В. и др. Распро-
страненность мультифокального атеросклероза у больных с ишемической болезнью сердца. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013;(3):4-11. doi:10.17802/2306-1278-2013-3-4-11.
8. Sedykh DYu, Kazantsev AN, Tarasov RS, et al. Predictors of Progressive Course of Multifocal Atherosclerosis in Patients With Myocardial Infarction. Kardiologiia. 2019;59(5):36-44. (In Russ.) Седых Д. Ю., Казанцев А. Н., Тарасов Р. С. и др. Предикторы прогрессиро-вания мультифокального атеросклероза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология. 2019;59(5):36-44. doi:1018087/cardio.2019.510257.
9. Ponasenko AV, Khutornaya MV, Sinitskaya AV, Barbarash OL. Regulation of the systemic inflammatory response in patients with multifocal atherosclerosis. Baikal Medical Journal. 2023;2(3):80-1. (In Russ.) Понасенко А. В., Хуторная М. В., Синицкая А. В., Барбараш О. Л. Регуляция системного воспалительного ответа у пациентов с муль-тифокальным атеросклерозом. Байкальский медицинский журнал. 2023;2(3):80-1. doi:10.57256/2949-0715-2023-3-80-81.
10. Genkel VV, Salashenko AO, Shamaeva TN, et al. Atherosclerosis of peripheral arteries in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus. Terapevticheskii arkhiv. 2019;91 (10):54-62. (In Russ.) Генкель В. В., Салашенко А. О., Шамаева Т. Н. и др. Атеросклероз периферических артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа. Терапевтический архив. 2019;91(10):54-62. doi:10.26442/00403660.201910.000106.
11. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, et al.; DA VINCI study. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021 ;28(11):1279-89. doi:101093/eurjpc/zwaa047.
12. Ray KK, Haq I, Bilitou A, et al.; SANTORINI Study Investigators. Treatment gaps in the implementation of LDL cholesterol control among high- and very high-risk patients in Europe between 2020 and 2021: the multinational observational SANTORINI study. Lancet Reg Health Eur. 2023;29:100624. doi:10.1016/j.lanepe.2023.100624.
РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алма-зова Минздрава России, Санкт-Петербург Россия.
сердца, лодыжечно-плечевой индекс.
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь Рукопись получена 20.03.2024
Принята к публикации 06.04.2024
C«D
Шляхто Е. В. — д.м.н., профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки
Российской Федерации, Президент Российского кардиологического обще- Для цитирования: Шляхто Е. В. Мультифокальный атеросклероз в реаль-
ства, главный внештатный специалист-кардиолог СЗФО, ЮФО, СКФО, ПФО, ной практике кардиолога: что знаем и где должны сконцентрировать усилия. главный внештатный специалист-кардиолог Комитета по здравоохранению Российский кардиологический журнал. 2024;29(4):5845. doi: 10.15829/1560-Правительства Санкт-Петербурга, генеральный директор, ORCID: 0000-0003- 4071-2024-5845. EDN AEVJXB 2929-0980. e-mail: e.shlyakhto@almazovcentre.ru
Keywords: multifocal atherosclerosis, coronary artery disease, ankle-brachial Received: 20.03.2024 Accepted: 06.04.2024
index.
Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg, Russia.
Shlyakhto E. V. ORCID: 0000-0003-2929-0980.
For citation: Shlyakhto E. V. Polyvascular disease in the real practice of a cardiologist: what we know and where efforts should be concentrated. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(4):5845. doi: 10.15829/1560-4071-2024-5845. EDN AEVJXB
