CC BY
185
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
404
DOI: 10.15690/onco.v2.i4.1467
А. Штернхайм1,2, Д. Левин1, 2, М. Министерский1, 2, А. Ниркин1, 2, Дж. Бикелс1, 2, С. Дадиа1, 2, Е. Коллендер1, 2, Е. Гортзак1, 2, М.Ю. Рыков
Э.Р. Сенжапова3, А.З. Дзампаев3, В.Г. Поляков3, 4
3
1
Клинический центр педиатрии Дана-Дуэк, Тель-Авив, Израиль 2 Медицинский центр им. Э. Сураски, Тель-Авив, Израиль
3
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация
4 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
Мультифокальная остеосаркома: описание клинического случая
В статье приводится редкий клинический случай мультифокальной синхронной остеосаркомы у пациента в возрасте 10 лет с поражением бедренных и правой плечевой костей, выявленный в одной из клиник Израиля в 2014 г. Пациенту было проведено комбинированное лечение, включавшее эндопротезирование пораженных участков. На момент написания статьи пациент жив без признаков проявления заболевания и может самостоятельно передвигаться без помощи костылей.
Ключевые слова: детская онкология, остеосаркома, мультифокальная остеосаркома, эндопротезирование.
(Дляцитирования: Штернхайм А., Левин Д., Министерский М., Ниркин А., Бикелс Дж., Дадиа С., Коллендер Е., Гортзак Е., Рыков М.Ю., Сенжапова Э.Р., Дзампаев А.З., Поляков В.Г. Мультифокальная остеосаркома: описание клинического случая. Онкопедиатрия. 2015; 2 (4): 404-408. Doi: 10.15690/onco.v2.i4.1467)
ВВЕДЕНИЕ
Остеосаркома — первично злокачественная опухоль костей, которая развивается из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани; составляет 3% всех злокачественных опухолей у детей и подростков. Частота встречаемости — 4 случая на 1 млн детского населения в год, что составляет 35-50% всех злокачественных опухолей костей в детском возрасте [1, 2].
Около 60% случаев остеосарком регистрируется в возрасте от 10 до 20 лет, преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах. Гендерное соотношение (мальчики : девочки) составляет 1,3-1,6:1 [3].
В 50% случаев опухоль локализуется в проекции коленного сустава (дистальные отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой кости). Третье место по частоте встречаемости занимает поражение проксимального
A. Sternheim1, 2, D. Levin1, 2, M. Ministersky1, 2, A. Nirkin1, 2,
J. Bickels1, 2, S. Dadia1, 2, Y. Kollender1, 2, Y. Gortzak1, 2, M.Yu. Rykov3,
E.R. Senzhapova3, A.Z. Dzampaev3, V.G. Polyakov3, 4
1
Dana-Dwek Childrens' Hospital, Tel-Aviv, Israel
2
Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel
3
Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 4 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
Multifocal Osteosarcoma: A Case Report
The article describes a unique clinical case of multifocal synchronous osteosarcoma patient 10 years old with the defeat of the right femur and humerus identified in a clinic in Israel in 2014. The patient was conducted a combined treatment including arthroplasty. At the time of this writing, the patient is alive without evidence of disease manifestations and can independently move without crutches.
Key words: pediatric oncology, osteosarcoma, multifocal osteosarcoma, arthroplasty.
(For citation: Sternheim A., Levin D., Ministersky M., Nirkin A., Bickels J., Dadia S., Kollender Y., Gortzak Y., Rykov M.Yu., Senzhapova E.R., Dzampaev A.Z., Polyakov V.G. Multifocal Osteosarcoma: A Case Report. Onkopediatria. 2015; 2 (4): 404-408. Doi: 10.15690/onco.v2.i4.1467)
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 4
метадиафиза плечевой кости. Поражение аксиального скелета (таз, позвоночный столб) встречается в 12-15% [2].
Наиболее частыми симптомами заболевания является болезненность в месте поражения, локальный отек тканей и нарушение функции в проекции пораженного сустава. Лихорадка и снижение веса выявляются редко при манифестации заболевания. При наличии метастатического поражения легочной ткани возможно появление клинической картины пневмонии, плеврита [2].
Мультифокальная остеосаркома — наиболее редкий вариант опухоли, который можно разделить на два типа: синхронную с одномоментным поражением двух и более костей и метахронную, характеризующуюся первоначальным поражением одной кости с последующим выявлением очагов в других костях [4].
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В зарубежной литературе опубликовано несколько статей, посвященных описанию как отдельных клинических случаев, так и серии наблюдений пациентов с мультифокальной остеосаркомой.
A. V. Maheshwari и соавт. (Вашингтонский больничный центр, США) опубликовали клинический случай билатеральной синхронной периостальной остеосаркомы с поражением проксимальных отделов большеберцовых костей у 12-летней девочки с синдромом Ли-Фраумени. Пациентке была проведена полихимиотерапия по схеме MAPIE (European and American Osteosarcoma Study Group, EURAMOS 1) препаратами Метотрексат, Доксорубицин, Цисплатин, Вепезид, Ифософомид. После неоадъювантной химиотерапии было выполнено удаление опухоли с обеих сторон и эндопротезирование. Достигнут лечебный патоморфоз 2-й степени. К моменту публикации прошло 5 лет после завершенного лечения, прогрессирования заболевания не отмечено [5].
B. Kunze и соавт. (Тюбингенский университет, Германия) представили два клинических случая синхронной мультифокальной остеосаркомы. Первый случай был выявлен у 14-летней девочки с синхронной мультифокальной остеосаркомой с поражением проксимального и дистального отделов правой бедренной кости и проксимального отдела правой большеберцовой кости. Пациентке была проведена полихимиотерапия по схеме COSS (Доксорубицин, Циспелатин, Метотрексат, Вепезид, Голоксан) и хирургический этап лечения в объеме резекции пораженных участков костей с замещением дефектов эндопротезами. Через 1 год после завершенного лечения был выявлен локальный рецидив и метастатическое поражение легких. Второй случай описан у 14-летнего мальчика с синхронной мультифокальной остеосаркомой с поражением проксимального отдела большеберцовой кости и дистального отдела бедренной кости с противоположной стороны. Пациенту была прове-
дена полихимиотерапия по протоколу EURAMOS 1, выполнено эндопротезирование. Через год после завершенного лечения была отмечена диссемина-ция заболевания [6]. Оба пациента умерли от прогрессирования опухолевого процесса.
G. Bacci и соавт. (Институт ортопедии Риццоли, Болонья, Италия) опубликовали результаты лечения 42 пациентов с синхронной мультифокальной остеосаркомой за период с 1986 по 2002 г. Пациенты получали лечение по протоколам IOR/OS4 (n = 18) и IOR/OS5 (n = 24). Средний возраст пациентов составил 16 лет, из них 23 пациента были в возрасте до 15 лет. Высокая степень лечебного патоморфоза была достигнута у 35,7% пациентов. В исследованиях было показано, что наличие дополнительного очага костного поражения статистически достоверно связано с неблагоприятным прогнозом заболевания (р = 0,001). Оперативное удаление дополнительных очагов опухолевого поражения костей статистически достоверно улучшает прогноз заболевания (р = 0,0001) [7].
P. Brandal и соавт. (Норвежская Больница Радия, Монтебелло, Осло, Норвегия) представили описание трех случаев синхронной мультифокальной остеосаркомы у детей за период с 1981 по 2006 г. 14-летний мальчик с поражением левой большеберцовой кости и левого бедра и 13-летняя девочка с поражением правой большеберцовой кости и черепа погибли, так как не получили комбинированного лечения. 17-летней девочке с поражением правой плечевой кости и черепа было проведено программное лечение по протоколу EURAMOS 1: на момент публикации пациентка жива без признаков прогрессирования заболевания в течение трех лет [8].
D. Corradi и соавт. (Клиника Мейо, Рочестер, штат Миннесота, США; Институт ортопедии Риццоли, Болонья, Италия) описали 22 случая синхронной мультифокальной остеосаркомы за период с 1975 по 2005 г. Средний возраст пациентов составил 16 лет. Восьми пациентам было проведено комбинированное лечение. Только один из восьми пациентов преодолел порог 5-летней выживаемости без прогрессирования заболевания [9]. Остальные умерли от прогрессирования опухолевого процесса.
В литературе описан всего один случай метахронной остеосаркомы с поражением трех костей у пациента 18 лет. Через 10 лет, в 1983 г. у него было выявлено поражение левого бедра и проведено комбинированное лечение, включавшее ротационную пластику. В 1993 г. у пациента обнаружено поражение ТЬ^-позвонка (выполнена его резекция), а еще через 12 лет в 2005 г. — поражение правой бедренной кости, что потребовало ее эндопротезирования [4]. При этом метастазирова-ния в легкие не выявлено. На момент публикации статьи пациент был жив без признаков прогрессирования болезни.
Таким образом, с 1975 по 2012 г. было описано 80 случаев мультифокальной остеосаркомы у детей (средний возраст 16 лет) с поражением двух
405
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
406
Рис. 1. Рентгенограмма правого бедра через 5 мес после перелома правой бедренной кости
костей. Прогноз у пациентов этой группы неблагоприятный: 5-летняя общая выживаемость не превышает 15% [10].
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент Х., возраст 10 лет, поступил в клинику Дана-Дуэк1 (Тель-Авив, Израиль) в январе 2014 г. спустя 5 мес после начала лечения диафизарного перелома правой бедренной кости, полученного во время игры в футбол. Отметим, что еще до травмы мальчик предъявлял жалобы на боли в правом и левом бедре, которые были отнесены к последствиям занятий спортом. При поступлении пациент также предъявлял жалобы на отек части правого бедра и боли в правом плече, появившиеся после перелома, то есть за 5 мес до госпитализации.
При рентгенографии и магнитно-резонансной томографии правой бедренной кости было заподозрено опухолевое поражение (рис. 1, 2). При
1 Медицинский центр им. Э. Сураски — один из крупнейших медицинских центров Израиля — был основан в 1951 г. и открыт 01.02.1961 г. До 1973 г. клиника носила название «Больница Ихилов» в честь заместителя мэра Тель-Авива Мордехая Ихилова, занимавшего пост председателя комиссии по строительству больницы. В 1973 г. Обществом друзей больницы им. М. Ихилова, муниципалитетом Тель-Авива и Правительством Израиля было подписано соглашение, в рамках которого больница получила имя Э. Сураски в честь мексиканского филантропа Элиаса Сураски. В настоящее время медицинский центр объединяет больницу общего профиля Ихилов, реабилитационное подразделение им. Ида Сураски, родильный дом Лис и детскую клинику Дана-Дуэк, основанную в 1992 г. и названную изначально в честь Рене и Субхи Дана, а в 2010 г. к названию было добавлено имя семьи Дуэк, внесших вклад в создание современного центра неотложной помощи.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография правого бедра через 5 мес после перелома правой бедренной кости
сцинтиграфии костей скелета — выявлены очаги в левом бедре и проксимальном отделе правой плечевой кости (рис. 3), что было подтверждено рентгенологически (рис. 4, 5). При компьютерной томографии грудной полости метастатического поражения легких не выявлено.
В феврале 2014 г. пациенту была выполнена открытая биопсия очагов, установлен диагноз мультифокальной синхронной остеосаркомы с поражением бедренных костей и правой плечевой кости.
Рис. 3. Сцинтиграфия костей скелета. Видны очаги поражения в правой и левой бедренных костях, а также в правой плечевой кости
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 4
Рис. 4. Рентгенограмма левого бедра, выполненная при обследовании пациента в клинике Дана-Дуэк
Рис. 6. Рентгенограмма правого и левого бедра, а также правого плеча после завершения комбинированного лечения Примечание. Установлены тотальные эндопротезы бедренных костей и проксимальный эндопротез правой плечевой кости.
Пациент получил комбинированное лечение: химиотерапию в неоадъювантном и адъювантном режимах (Метотрексат, Доксорубицин, Цисплатин, Вепезид, Ифосфомид), а также хирургический этап, занявший 3 мес и состоявший из тотального эндопротезирования бедренных костей и резекции проксимального отдела правой плечевой кости с замещением дефекта эндопротезом (рис. 6). При гистологическом исследовании послеоперационного материала была установлена 4-я стадия лечебного патоморфоза. После хирургического этапа пациенту была проведена адъювантная химиотерапия с включением иммуномодулирующего препарата MEPACT (Мифомуртид). Через 10 мес после завершения лечения мальчик смог передвигаться самостоятельно при помощи костылей.
На момент написания статьи пациент жив без признаков проявления основного заболевания в течение 23 месяцев от момента установления диагноза.
f
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на неблагоприятный прогноз у пациентов с мультифокальной остеосаркомой, приведенный клинический пример иллюстрирует возможности органосохраняющего лечения даже в случае множественного поражения.
407
7
/>
Благодарности
Редакция выражает искреннюю благодарность и признательность врачам детской клиники Дана-Дуэк (Тель-Авив, Израиль) за разрешение и предоставленную возможность опубликовать описание уникального клинического случая на страницах нашего журнала.
Рис. 5. Магнитно-резонансная томография правой плечевой кости
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone (Vol. 5). Ed. by Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P Mertens F. 2013 (4th ed). 427 p.
2. Ritter J, Bielack SS. Osteosarcoma. Annals of Oncology. 2010;21:320-325.
3. Сенжапова ЭР. Возможности применения таргет-ной терапии при лечении остеосаркомы у детей и подростков (литературный обзор). Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2014;2:34-44.
4. Perker-Fruhauf U.M., Friesenbichler J., Rabitsch K., Liegl-Atzwanger B., Bauernhofer T., Windhager R., Leithner A. Three Metachronous Osteosarcomas within 22 years without Pulmonary Metastases: A Case Report and Review of the Literature. Case Repoorts in Orthopedics. 2013. Article ID 197287.
5. Maheshwari AV, Jelinek JS, Seibel NL, Meloni-Ehrig AM, Kumar D, Henshaw RM. Bilateral synchronous tibial periostal osteosarcoma with familia incidence. Skeletal Radiol. 2012;41:1005-1009.
6. Kunze B., Burkle S., Kluba T. Multifocal osteosarcoma in childhood. Musculoskelet Surg. 2009;93:27-31.
7. Bacci G, Fabbri N, Balladelli A. et al. Treatment and prognosis for synchronous multifocal osteosarcoma in 42 patients. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(8):1071-1075.
8. Brandal P Bjerkehagen B, Bruland 0S, Skjeldal S, Bogsrud TV, Hall KS. Synchronous and metachronous skeletal osteosarcomas: the Norwegian Radium Hospital experience. Acta Oncologica. 2009;48(8):1165-1172.
9. Corradi D., Wenger D.E., Bertoni F., Bacchini P, Bosio S., Goldoni M. et al. Multicentric Osteosarcoma. Clinicopathologic and Radiographic Study of 56 Cases. Am J Clin Pathol. 2011;136:799-807.
10. Currall VA, Dixon JH. Synchronous Multifocal Osteosarcoma: Case Report and Literature Review. Sarcoma. 2006; Article ID 53901. Р. 1-3.
408
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Штернхайм A., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel ЛевинД., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel Министерский M., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel Ниркин A., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel БикелсДж., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel Дадиа С., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel Коллендер Е., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel ГортзакЕ., MD, Dana-Dwek Childrens' Hospital Адрес: 6 Weizmann Street Tel Aviv 64239, Israel
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы
и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler.ru
Сенжапова Эльмира Рифатовна, научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного
аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: senzhapova@gmail.com
Дзампаев Аслан Зелимханович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением опухолей
опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: dzampaev@list.ru
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор,
заместитель директора НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий
отделением опухолей головы и шеи, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО»
Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: vgp-04@mail.ru
