МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ COVID-АССОЦИИРОВАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Ким Татьяна Евгеньевна; Лебедев Дмитрий Александрович; Магомедбеков Магомед Магомедбекович; Нугуманова Ксения Андреевна; Петриков Сергей Сергеевич; Попугаев Константин Александрович; Рогаль Михаил Леонидович; Ярцев Петр Андреевич

Краткое сообщение | (ее) рл'Л.^

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-469-476

Мультидисциплинарный подход к лечению COVD-ассоциированных осложнений после панкреатодуоденальной резекции (клинический случай)

Т.Е. Ким, Д.А. Лебедев, М.М. Магомедбеков, К.А. Нугуманова*, С.С. Петриков, К.А. Попугаев, М.Л. Рогаль, ПА. Ярцев

Хирургическое отделение

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Н Контактная информация: Нугуманова Ксения Андреевна, врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Email: nugumanovaka@sklif.mos.ru

резюме

Ключевые слова: Для цитирования

Представлен клинический случай лечения осложненного послеоперационного течения у пациентки, перенесшей панкреатодуоденальную резекцию, связанного с короновирусной инфекцией. Предложены профилактика и лечение подобных осложнений.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) показана при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстной кишки или ее большого сосочка, дистального отдела общего желчного протока, также при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ с выраженным болевым синдромом.

Приведенное клиническое наблюдение описывает пример лечения пациентки, у которой в ранние сроки после ПДР, выполненной по поводу нейроэндокринной опухоли головки ПЖ, развилась череда тромбоэмболических осложнений. Онкологическое заболевание, обширное оперативное вмешательство, такое, как ПДР, и сам послеоперационный период являются факторами риска развития различных тромбоэмболических осложнений. По данным литературы, частота тромбоэмболических осложнений после выполнений ПДР колеблется в пределах 3-3,3%. Причиной нетипичного течения послеоперационного периода при выполнении панкреатодуоденальной резекции у пациентов с опухолевым повреждением поджелудочной железы могут быть состояния, непосредственно не связанные ни с патологией железы, ни с особенностями оперативного вмешательства. Анализируя состояние пациента, следует принимать во внимание те условия, при которых происходит лечение пациента. В таких ситуациях своевременное выявление С0У/й-19 и адекватная коррекция терапии может принципиально изменить исход заболевания.

поджелудочная железа, панкреатодуоденальная резекция, коронавирусная инфекция (С0У/й-19)

Ким Т.Е., Лебедев Д.А., Магомедбеков М.М., Нугуманова К.А., Петриков С.С., Попугаев К.А. и др. Мультидисциплинарный подход к лечению COVID-ассоциированных осложнений после панкреатодуоденальной резекции (клинический случай). Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(3):469-476. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-469-476

Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки

АД — артериальное давление

ДПГ — допплерография

ДПК — двенадцатиперстная кишка

КТ — компьютерная томография

МНО — международное нормализованное отношение

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДР — панкреатодуоденальная резекция

ВВЕДЕНИЕ

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) показана при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстной кишки (ДПК) или ее большого сосочка, дистального отдела общего желчного протока, также при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки ПЖ с выраженным болевым приступом.

ПЖ — поджелудочная железа

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РАС — ренин-ангиотензиновая система

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — ультразвуковое исследование

СЗП — свежезамороженная плазма

ПДР предполагает удаление головки ПЖ с крюч-ковидным отростком, дистальным отделом общего желчного протока и ДПК. По принятому европейскими специалистами стандарту, радикализм операции определяется объемом удаления пораженного органа и окружающих лимфатических коллекторов [1].

ПДР считается наиболее серьезным вмешательством в хирургии ПЖ, включающим резекционный и реконструктивный этапы. В специализированных центрах летальность составляет 1-5%, однако частота послеоперационных осложнений, требующих эндоскопической, мини-инвазивной и (или) хирургической коррекции, сохраняется на уровне 20-40%. Это приводит к задержке адъювантной химиотерапии и негативно сказывается на показателе общей выживаемости [2]. Техника ПДР постоянно совершенствуется, но в большинстве клиник мира операция выполняется в двух основных вариантах: в виде «классической» ПДР Whipple с резекцией желудка и в пилоросохраняющем варианте типа операции Traverso-Longmire с пересечением ДПК на 2-4 см ниже привратника [3].

Однако после ПДР может возникнуть ряд осложнений: среди когорты наших больных наибольший удельный вес ранних послеоперационных осложнений приходится на послеоперационный панкреатит — 15 пациентов (21,1%), несостоятельность различных видов анастомозов — 14 (20%) и несостоятельность панкреатических фистул — 14 (20%). Желчеистечение происходило в 8,5% случаях. Внутрибрюшные кровотечения и кровотечения в просвет кишечника отмечены в 8,5% наблюдений. Гастростаз как осложнение резекции головки ПЖ возникает примерно у 30% пациентов Пневмония — у 9 (8,5%). Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — у 3 (2,8%) [4]. Применение миниинвазивных вмешательств позволяет адекватно устранить послеоперационные осложнения, не прибегая к повторной операции у значительного числа оперированных [4].

Учитывая пандемию COVID-19, вероятность заражения коронавирусной инфекцией перенесших ПДР пациентов в послеоперационном периоде на фоне ослабленного иммунитета высокая.

Клинические проявления коронавирусной инфекции включают в себя возможные осложнения со стороны всех органов и систем. Болезнь может проходить в различных формах, от бессимптомного носительс-тва до жизнеугрожающих состояний со смертельным исходом. На данный момент можно выделить следующие клинические варианты течения COVID-19: сердечно-сосудистый, дыхательный, кишечный, почечный, печеночный, диабетический, тромбоэмболический, микроангиопатический, септический, кожный [6].

Важную роль в патогенезе инфекции играет гипериммунный ответ организма, который приводит к диффузному альвеолярному повреждению, поражению микроциркуляторного русла и коагулопатии, что впоследствии явится причиной тромбозов, в том числе генерализованных, и тромбоэмболий [7]. Возможно развитие как SARS-CoV-2-ассоциированного эндотели-ита с тромбозом сосудов легких, так и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая также характерна для COVID-19. Описаны тромбозы артерий различных органов с развитием их инфарктов (миокарда, головного мозга, кишечника, почек, селезенки), есть описания гангрен конечностей [8].

Клинический пример

Пациентка Л. 47 лет обратилась в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в плановом порядке в связи с выявленным при амбулаторном ультразвуковом исследовании (УЗИ) объемным образованием головки ПЖ размерами 53х55х75 мм, распространяющееся до перешейка, сдавливающее ДПК и верхнюю брыжеечную вену. Онкомаркеры

(раково-эмбриональный антиген - РЭА, ангиотензинпре-вращающий фермент - АФП, раковый антиген - СА 19-9) в пределах нормы.

Жалобы при поступлении в стационар на тошноту, боль в верхних отделах живота.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 78 ударов в 1 мин, артериальное давление (АД) 130/85 мм рт.ст. Живот не вздут, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание без особенностей.

При УЗИ подтверждено наличие объемного образования головки ПЖ 92х62 мм, расширение Вирсунгова протока до 30 мм, холедох не расширен, диаметр 0,4 см (рис. 1).

Выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, при которой подтверждено наличие объемного образования головки ПЖ 66х61х81 мм, неравномерно накапливающее контраст, которе интимно прилегало к воротной вене, сдавливало луковицу ДПК, главный панкреатический проток был расширен до 30 мм (рис. 2).

При эзофагогастродуоденоскопии - просвет луковицы ДПК деформирован и сужен до 1/2 за счет оттеснения извне по задней полуокружности (рис. 3).

После обследования установлен предварительный диагноз: хронический псевдотуморозный панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ.

Учитывая размеры образования, сдавление ДПК с частичной дуоденальной непроходимостью были установлены показания к плановой операции.

На 3-и сутки от момента поступления в Институт пациентка была оперирована: выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости свободной жидкости нет. Выявлено расширение холедоха до 20 мм, увеличение головки ПЖ до 80х70 мм за счет объемного образования плотнобугристой консистенции, сдавливающей ДПК. В других органах брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. Интраоперационный диагноз: опухоль ПЖ.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — объемное образование головки поджелудочной железы, расширенный главный панкреатический проток Fig. 1. Ultrasound examination of the abdominal organs — mass lesion of the pancreatic head, dilated main pancreatic duct

Выполнена холецистэктомия, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, формирование конце-петлевого панкреатоэнтерогасгроанасгомоза, холедохоэн-тероанастомоза «конец-в-бок», энтероэнтероанастомозов «конец-в-бок» по методике профессора В.И. Оноприева, дренирование брюшной полости (рис. 4-7).

При гистологическом исследовании операционного материала выявлены признаки нейроэндокринной опухоли головки и тела ПЖ с прорастанием в мышечную оболочку ДПК, в стенку холедоха - pT3NxM0IIA стадия.

В послеоперационном периоде больная находилась в отделении хирургической реанимации, где проводилась интенсивная терапия, включающая антибактериальную (цефтриаксон 2 г/сут, квинизол 1 г/сут в течение 5 дней), антисекреторную (октреотид 0,9 мкг/сут в течение 5 дней),

обезболивающую (кетопрофен 100 мг 2 раза/сут), инфу-зионную, антикоагулянтную (гепарин 15 тыс ЕД в течение 5 дней), гастропротективную (омепразол 40 мг/сут в течение 5 дней) терапию, коррекция водно-электролитных нарушений.

На 4-е сутки послеоперационного периода был выявлен неокклюзионный тромбоз одной из малоберцовых вен без признаков флотации (I степень по С1ау1еп-й1пСо). Увеличена дозировка гепарина до 20 тыс ЕД. В стабильном состоянии на 4-е сутки послеоперационного периода переведена в хирургическое отделение, где продолжена терапия в полном объеме.

На 4-е сутки отмечено резкое ухудшение состояния пациентки, возникновение афазии, гемипареза справа. По шкале комы Глазго - 12 баллов, гемодинамика стабиль-

Рис. 2. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением — объемное образование головки поджелудочной железы Fig. 2. Computed tomography of the abdominal organs with intravenous contrast enhancement — mass lesion of the pancreatic head

Рис. 3. Эзофагогастродуоденоскопия — сужение просвета двенадцатиперстной кишки

Fig. 3. Esophagogastroduodenoscopy — narrowing of the lumen of the duodenum

Рис. 4. Схема формирования концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза. 1 — культя главного панкреатического протока; 2 — швы на срезе ткани поджелудочной железы проведены в подслизистом слое задней стенки кишки; 3 — швы держалки в брющине и парапанкреатической клетчатке, фиксирующие культю поджелудочной железы проведены по краю брыжейки кишки и завязаны; 4 — замыкающий ряд швов брыжейки и стенки кишки; 5 — серозно-мышечные швы задней стенки тощей кишки

Fig. 4. Scheme of the formation of the end-loop pancreatoenteroanas tomosis. 1 — main pancreatic duct stump; 2 — sutures on a section of pancreatic tissue are performed in the submucosal layer of the posterior intestinal wall; 3 — traction sutures in the peritoneum and parapancreatic tissue, fixing the pancreatic stump, are performed along the margin of the mesentery of the intestine and tied; 4 — the closing row of sutures of the mesentery and intestinal wall; 5 — serous-muscular sutures of the posterior wall of the jejunum

Рис. 5. Схема формирования концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза. 1 — культя главного панкреатического протока; 2 — швы на срезе ткани поджелудочной железы проведены в подслизистом слое задней стенки кишки и завязаны; 3 — швы держалки в брющине и парапанкреатической клетчатке, фиксирующие культю поджелудочной железы проведены по краю брыжейки кишки и завязаны; 4 — замыкающий ряд швов брыжейки и стенки кишки; 5 — серозно-мышечные швы задней стенки тощей кишки проведены и завязаны; 6 — серозно-мышечные швы передней стенки тощей кишки Fig. 5. Scheme of the formation of the end-loop pancreatoenteroanastom osis. 1 — main pancreatic duct stump; 2 — the sutures on the pancreatic tissue section are performed in the submucosal layer of the posterior intestinal wall and tied; 3 — traction sutures in the peritoneum and parapancreatic tissue, fixing the pancreatic stump, are performed along the margin of the mesentery of the intestine and tied; 4 — the closing row of sutures of the mesentery and intestinal wall; 5 — serous-muscular sutures of the posterior wall of the jejunum are held and tied; 6 — serous-muscular sutures of the anterior wall of the jejunum

ная, дыхание адекватное. По данным КТ-исследования головного мозга, УЗИ магистральных сосудов шеи и транскраниальной допплерографии (ДПГ) патологических данных не выявлено. Продолжена антикоагулянтная терапия (Гепарин 5000 Ед 4 раза в день), начата антиагрегантная терапия (Ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день). Через 4 часа отмечено улучшение состояния, восстановилось сознание, регрессировала очаговая неврологическая симптоматика. Установлен диагноз транзиторной ишеми-ческой атаки.

На 5-е сутки послеоперационного периода дренажные трубки из брюшной полости удалены. На 6-е сутки послеоперационного периода пациентка предъявила жалобы на онемение и мышечную слабость в левой кисти. При ДПГ выявлен окклюзионный тромбоз левой подмышечной артерии. Выполнена тромбэкстракция из левой плечевой артерии (IIIa степень по Clavien-Dindo).

При эхокардиографии выявлен дефект в межпредсер-дной перегородке, а также отмечена легочная гипертен-зия, в связи с чем выполнена КТ легких и перфузионная сцинтиграфия легких, выявлена двухсторонняя массивная ТЭЛА с дефицитом перфузии 30-35% (I степень по Clavien-Dindo). Вероятным источником распространенного тромбоза, обусловленного незаращением овального окна, явился тромбоз вен нижних конечностей. Назначена гепа-ринотерапия 30 тыс ЕД в виде продленной инфузии.

На 7-е сутки после операции у пациентки отмечена лихорадка до 38°С. Выявлен положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазка на COVID-19, а также инфильтративно-воспалительные изменения легких легкой степени тяжести (КТ-1), со средней степенью вероятности вирусной этиологии при КТ. Для дальнейшего лечения пациентка переведена в инфекционный корпус (рис. 8).

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) инфекционного корпуса пациентка жаловалась на слабость, головную боль и одышку. Температура тела 38,1°С. Пульс 64 уд./мин, АД 110/65 мм рт.ст., ритм сердца синусовый. Частота дыхательных движений 15-19 в минуту SpO2 при дыхании атмосферным воздухом 96%. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, сохранялась болезненность, локализованная в области послеоперационной раны. Мочеиспускание без особенностей.

Продолжена инфузионная, антикоагулянтная (Гепарин 30000 ЕД в виде продленной инфузии), антиагрегантная (Ацетилсалициовая кислота 100 мг/сут) и гастропротектив-ная (Омепразол 40 мг/сут) терапия.

Уровни антител к SARS-CoV-2: IgM 0,52, IgG 1,91. Произведена трансфузия дозы вирусинактивированной свежезамороженной плазмы (СЗП) реконвалесцентов с титром 1:320. Пациентка удовлетворительно перенесла трансфузию. Через сутки после трансфузии титр антител: IgM - 0,56, IgG - 17,31. Максимальная температура тела за сутки - 36,9 градусов. Гемодинамика оставалась стабильной, дыхание адекватным. Питание осуществлялось per os, стул был, газы отходили.

При контрольном УЗИ вен нижних конечностей сохранялся неокклюзионный тромбоз одной из малоберцовых вен справа без признаков флотации.

На 4-е сутки нахождения в ОРИТ инфекционного корпуса выполнена КТ органов грудной клетки, отмечалась положительная динамика в виде уменьшении зон инфильтрации (рис. 9).

По стабилизации состояния переведена в клиническое отделение инфекционного корпуса. Был осуществлен

переход на подкожное введение гепарина в дозе 5000 ЕД 4 раза в сутки, затем пациентка была переведена на вар-фарин в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. Подбор дозы варфари-на произведен под контролем международного нормализованного отношения (МНО).

За время наблюдения в клиническом отделении (58-е сутки госпитализации в инфекционном стационаре) состояние пациентки было средней степени тяжести. Неврологической симптоматики не выявлялось, нарушений функций витальных органов не было. Кровообращение в левой руке было компенсировано. Рана после выполненной ПДР зажила, швы сняты. Под контролем МНО корректированная суточная дозировка варфарина составила 2,5 мг.

На 8-е сутки нахождения в инфекционном корпусе (21-е с момента поступления в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. ПЦР рибонуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 был отрицательным, !дМ 1,57, !дС 19,18 (рис. 10-13).

Рис. 6. Формирование концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза

Fig. 6. Formation of end-loop pancreatoenteroanastomosis

Рис. 7. Удаленный панкреатодуоденальный комплекс (А), опухоль в разрезе (В)

Fig. 7. Removed pancreatoduodenal complex (A), sectional tumor (B)

Рис. 8. Компьютерная томография органов грудной клетки от 17.10.2020

Fig. 8. Chest computed tomography dated Oct 17, 2020

Температура, °С 38,5

Рис. 9. Компьютерная томография органов грудной клетки от 20.10.2020

Fig. 9. Chest computed tomography dated Oct 20, 2020

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует пациентку, у которой в ранние сроки после ПДР, выполненной по поводу нейроэндокринной опухоли головки ПЖ, развилась череда тромбоэмболический осложнений. Онкологическое заболевание, обширное оперативное вмешательство, такое, как ПДР, послеоперационный период являются факторами риска развития различных тромбоэмболических осложнений [9]. По данным литературы, частота тромбоэмболичес-ких осложнений после выполнений ПДР колеблется в пределах 3-3,3% [10]. Однако такое количество как венозных и артериальных тромбозов, так и тромбо-эмболических осложнений у одного пациента является действительно казуистичным. Открытое овальное окно не может объяснить такого количества тромбо-эмболических осложнений у одного пациента, поскольку частота встречаемости «встречаемость» это фактически тоже частота, поэтому словосочетание, смысл которого « частота частоты» выглядит неуклюже. Исправлять или нет — на усмотрение авторов этого анатомического дефекта составляет 15-35% [11].

В приведенном наблюдении дебют тромботичес-ких осложнений вероятно совпал с инфицированием пациентки БАЯБ-СоУ-2. Характерным для СОУЮ-19 является развитие разнообразных тромбоэмболичес-ких осложнений [12]. Патогенез СОУЮ-19 заключается в дисбалансе ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и иммунной системы. Дисбаланс РАС обусловлен особенностями проникновения вируса в клетки хозяина, для чего 5-белок вируса использует рецепторы к ангиотен-зин-превращающему ферменту II (АПФ II) [13]. Одним из последствий развивающегося при этом дисбалансе РАС является патологическая активация тромбоцитов и эндотелия сосудов и, соответственно, — тромбообра-зование [14].

Ключевым событием при патогенезе СОУЮ-19 является патологическая активация иммунной системы в ответ на инвазию вируса БАЯБ-СоУ-2 с формированием, так называемого, цитокинового шторма [15]. Цитокиновый шторм, как правило, проявляется отчетливыми признаками иммунотромбоза вследствие гиперактивации тромбоцитов, повреждения эндотелия сосудов, эндотелий сосудов при цитокиновом шторме не гиперактивируется, эндотелий повреждается и , разрушаясь, выбрасывает в кровоток провоспа-лительные цитокины и другие медиаторы воспаления,

s.

1

о: x го 1 О

cu с о ТИА тромб ТЭЛА COV

Рис. 10. Температура тела

Примечания: ТИА — транзиторная ишемическая атака; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии Fig. 10. Body temperature

Notes: ТИА — transient ischemic attack; ТЭЛА — pulmonary embolism

Баллы 3

- 2,5 2

400 350 300 250 200 150 100 50 0

^^^^^ Тромбоциты ^^^^^rn МНО

Рис. 11. Соотношение МНО и уровня тромбоцитов крови Примечания: МНО — международное нормализованное отношение; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии Fig. 11. The international normalized ratio and blood platelet levels Notes: МНО — international normalized ratio; ТИА — transient ischemic attack; ТЭЛА — pulmonary embolism

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 12. Ротационная тромбоэластометрия Примечания: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; MCF — максимальная плотность сгустка; CT — время свертывания; CFT — время образования сгустка Fig. 12. Rotational thromboelastometry

Notes: АЧТВ — activated partial thromboplastin time; МНО — international normalized ratio; MCF — maximum clot firmness; CT — clotting time; CFT — clot formation time

поддерживаюшие и усиливающие волны цитокиновой бури. фибриногена, фактора фон Виллебранда, фактора свертывания [16]. Иммуннотромбоз при СОУЮ-19 настолько типичен и характерен, что в последнее время был сформулирован специальный термин, отражаю-

38

37,5

37

36

35

450

щий суть изменений системы гемостаза при COVID-19. Это COVID-19-ассоциированная тромботическая мик-роангиопатия [17]. Спектр состояний тромботической микроангиопатии включает в себя катастрофический антифосфолипидный синдром, гемалитико-уремичес-кий синдром, атипичный гемалитико-уремический синдром, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, диссеминированное внутрисосудистое свертывание [18]. Отличительными особенностями любой из форм тромботической микроангиопатии являются две: (1) невозможность предотвратить развитие тром-боэмболических осложнений при помощи применения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в профилактических дозах; (2) тромбоз сосудов артериального и венозного русла различного диаметра [19]. Именно такая ситуация развилась в описываемом клиническом наблюдении.

К счастью, течение COVID-19 в приведенном наблю -дении было нетяжелым. Патогенетическая терапия в виде СЗП реконвалесцентов с высоким титром антител и сбалансированная антикоагулянтная и антиагре-гантная терапия привели к выздоровлению от коро-навирусной инфекции и нормализации нарушений системы гемостаза. Своевременность и адекватность проводимой терапии позволили избежать развития органных нарушений на фоне развившихся венозных и артериальных тромбозов.

ВЫВОДЫ

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что причиной нетипичного течения послеоперационного периода при выполнении ПДР у пациентов с опухолевым повреждением поджелудочной железы могут быть состояния, непосредственно

список источников

1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. (ред.) Атлас онкологических операций. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

2. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Израилов Р.Е., Михневич М.В. Хирургический этап лечения рака органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны традиционным, лапароскопическим и робот-ассис-тированным способом: результаты, преимущества, недостатки. Анналы хирургической гепатологии. 2019; 24(3):54-72. https://doi. org/10.16931/1995-5464.2019354-64

3. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреато-логия: руководство для врачей. Москва: Медицина; 1999.

4. Щастный А.Т. Послеоперационные осложнения проксимальных резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Новости хирургии. 2011;19(3):30-43.

5. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль М.Л., Восканян С.Э.Панкреато-дуоденальная резекция (аспекты хирургической техники, функциональные последствия). Краснодар; 2005.

6. Late Sequelae of COVID-19. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. November 13, 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ clinical-care/late-sequelae.html [Accessed 20.02.2021].

7. Perico L, Benigni A, Casiraghi F, Ng L, Renia L, Remuzzi G. Immunity, endothelial injury and complement-induced coagulopathy in COVID-19. Nature reviews. Nephrology. 2021;17(1):46-64. https://doi.org/10.1038/ s41581-020-00357-4

8. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 8 от 03.09.2020. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/ attachments/attaches/000/051/777/original/030902020_C0VID-19_ v8.pdf (Дата обращения 20.02.2021.)

9. Ho CK, Kleeff J, Friess H, Buchler MW. Complications of pancreatic surgery. HPB (Oxford). 2005;7(2):99-108. https://doi.org/10.1080/1365 1820510028936

10. Tzeng CW, Katz MH, Lee JE, Fleming JB, Pisters PW, Vauthey JN, et al. Predicting the risks of venous thromboembolism versus post-

REFERENCES

1. Chissov VI, Trakhtenberg AKh, Paches AI. (eds.) Atlas onkologicheskikh operatsiy. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2008. (in Russ.).

Рис. 13. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и международное нормализованное отношение (МНО) за период госпитализации в инфекционном корпусе с диагнозом COVID-19 Fig. 13. Activated partial thromboplastin time (АЧТВ) and international normalized ratio during (МНО) the period of hospitalization in the infectious diseases building with a diagnosis of COVID-19

не связанные ни с патологией железы, ни с особенностями оперативного вмешательства. Анализируя состояние пациента следует принимать во внимание условия пандемии новой коронавирусной инфекции. Патологическое, не объяснимое другими причинами, гиперкоагуляционное состояние может быть проявлением COVID-19. Особенно, это касается клинических состояний с бессимптомным или легким течением заболевания, когда отсутствует повреждение паренхимы легких, но развивающийся дисбаланс ренин-ангиотензиновой и иммунной систем приводит к клинически значимым нарушениям системы гемостаза. В таких ситуациях своевременное выявление COVID-19 и адекватная коррекция терапии может принципиально изменить исход заболевания.

pancreatectomy haemorrhage: analysis of 13,771 NSQIP patients. HPB (Oxford). 2014;16(4):373-83. https://doi.org/10.1111/hpb.12148

11. Teshome MK, Najib K, Nwagbara CC, Akinseye OA, Ibebuogu UN. Patent Foramen Ovale: A Comprehensive Review. Curr Probl Cardiol. 2020;45(2):100392. https://doi.org/10.1016/jxpcardiol.2018.08.004

12. Müller S, Beyer-Westendorf J. Thromboembolic Complications in COVID-19. Dtsch Med Wochenschr. 2020;145(24):1728-1734. https:// doi.org/10.1055/a-1198-3639

13. Amraei R, Rahimi N. COVID-19, Renin-Angiotensin System and Endothelial Dysfunction. Cells. 2020;9(7):1652. https://doi.org/10.3390/ cells9071652

14. Zhang S, Liu Y, Wang X, Yang L, Li H, Wang Y, et al. SARS-CoV-2 binds platelet ACE2 to enhance thrombosis in COVID-19. J Hematol Oncol. 2020;13(1):120. https://doi.org/10.1186/s13045-020-00954-7

15. Leisman DE, Deutschman CS, Legrand M. Facing COVID-19 in the ICU: vascular dysfunction, thrombosis, and dysregulated inflammation. Intensive Care Med. 2020;46(6):1105-1108. https://doi.org/10.1007/ s00134-020-06059-6

16. Grobler C, Maphumulo SC, Grobbelaar LM, Bredenkamp JC, Laubscher GJ, Lourens PJ, et al. Covid-19: The Rollercoaster of Fibrin (Ogen), D-Dimer, Von Willebrand Factor, P-Selectin and Their Interactions with Endothelial Cells, Platelets and Erythrocytes. Int J Mol Sci. 2020;21(14):5168. https://doi.org/10.3390/ijms21145168

17. Gavriilaki E, Brodsky RA. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. Br J Haematol. 2020;189(6):e227-e230. https://doi.org/10.1111/bjh.16783

18. Iba T, Levy JH, Connors JM, Warkentin TE, Thachil J, Levi M. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit Care. 2020;24(1):360. https://doi.org/ 10.1186/s13054-020-03077-0

19. Merrill JT, Erkan D, Winakur J, James JA. Emerging evidence of a COVID-19 thrombotic syndrome has treatment implications. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(10):581-589. https://doi.org/ 10.1038/s41584-020-0474-5

2. Khatkov IE, Tsvirkun VV, Izrailov RE, Mikhnevich MV, Vasnev OS, Efanov MG, et al. Open, laparoscopic and robot-assisted surgery for periampullary cancer (outcomes, advantages, drawbacks). Annals of HPB

Surgery. 2019;24(3):54-64. (in Russ.) https://doi.org/10.16931/1995-5464.2019354-64

3. Fedorov VD, Buriev IM, Ikramov RZ. Khirurgicheskaya pankreatologiya. Moscow: Meditsina Publ.; 1999. (in Russ.)

4. Shchastnyy AT. Posleoperatsionnye oslozhneniya proksimal'nykh rezektsiy podzheludochnoy zhelezy u patsientov s khronicheskim pankreatitom. Novosti khirurgii. 2011;19(3):30-43. (in Russ.).

5. Onopriev VI, Korot'ko GF, Rogal' ML, Voskanyan SE. Pankreatoduodenal'naya rezektsiya (aspekty khirurgicheskoy tekhniki, funktsional'nye posledstviya). Krasnodar; 2005. (in Russ.).

6. Late Sequelae of COVID-19. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. November 13, 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ clinical-care/late-sequelae.html (Accessed 20 Feb 2021).

7. Perico L, Benigni A, Casiraghi F, Ng L, Renia L, Remuzzi G. Immunity, endothelial injury and complement-induced coagulopathy in COVID-19. Nature reviews. Nephrology. 2021;17(1):46-64. https://doi.org/10.1038/ s41581-020-00357-4

8. Vremennyemetodicheskierekomendatsii.Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19). Versiya 8 ot 03.09.2020. Available at: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/ attaches/000/051/777/original/030902020_C0VID-19_v8.pdf [Accessed 20 Feb 2021]. (in Russ.).

9. Ho CK, Kleeff J, Friess H, Büchler MW. Complications of pancreatic surgery. HPB (Oxford). 2005;7(2):99-108. https://doi.org/10.1080/1365 1820510028936

10. Tzeng CW, Katz MH, Lee JE, Fleming JB, Pisters PW, Vauthey JN, et al. Predicting the risks of venous thromboembolism versus post-pancreatectomy haemorrhage: analysis of 13,771 NSQIP patients. HPB (Oxford). 2014;16(4):373-383. https://doi.org/10.1111/hpb.12148