CC BY
18ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
главный
«1ЧЧ
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Е. А. Сапова, зав. эндоскопическим кабинетом КДП ФГКУ «1602 ВКГ», г. Ростов-на-Дону
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одну из самых актуальных проблем современной внутренней медицины. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью заболевания, значительным ухудшением качества жизни больных, развитием тяжелых осложнений [1].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Российские данные о распространенности ГЭРБ сопоставимы с результатами, полученными в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки (10—20%), и превышают частоту встречаемости рассматриваемого заболевания в странах Азии — 5% [2]. За 3 года в КДП 1602 ВКГ прошли эндоскопическое обследование органов ЖКТ более 5000 пациентов. Из них признаки ГЭРБ выявлены у 1276 человек (25% от общего количества обследованных), причем обращаемость пациентов с признаками ГЭРБ ежегодно возрастает.
Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, у которых впоследствии выявляется ГЭРБ, длительное время обращаются за медицинской помощью к различным врачам-специалистам (кардиологу, терапевту, пульмонологу, стоматологу, оториноларингологу). Из 1276 больных с ГЭРБ, обратившихся за медицинской помощью в КДП, 76% сразу попали к гастроэнтерологу, а остальным 24% ФГДС была назначена кардиологом или терапевтом, к которому пациенты были направлены от оториноларинголога, пульмонолога или стоматолога с целью комплексного обследования.
ПАТОГЕНЕЗ
С патофизиологической точки зрения ГЭРБ — это кис-лотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В патогенезе ГЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода [4].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
I. Группа пищеводных симптомов.
Типичный симптомокомплекс рефлюкса: изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи [3].
Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у большинства обследуемых (из числа пациентов, обследованных в КДП 1602 ВКГ, изжога отмечалась у 83% больных с ГЭРБ) и возникает вследствие длительного контакта кислого (рН<4)
желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к ГЭРБ.
Также одним из ведущих симптомов ГЭРБ является отрыжка (у обследованных в КДП 1602 ВКГ обнаруживалась в 52% случаев). Отрыжка, как правило, усиливается после еды и приема газированных напитков.
Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19% пациентов поликлиники с ГЭРБ. Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. В основе их возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, а причиной одинофагии, помимо этого, может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ служит боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах.
II. Бронхолегочные симптомы.
К данной группе клинических проявлений ГЭРБ, жалобы на которые пациенты предъявляют на приеме врача — терапевта поликлиники, относятся: хронический кашель, нередко беспокоящий в ночное время больных хроническим обструктивным бронхитом, ночное апноэ, хроническая рецидивирующая и аспирационная пневмония, деструктивно-легочный фиброз, ателектаз легкого, бронхиальная астма [6].
Среди обструктивных болезней дыхательной системы обычно выделяются хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелого течения. ГЭРБ оказывает патологическое влияние на хро-низацию бронхолегочного процесса; возможно, поэтому ГЭРБ рассматривается в качестве триггера бронхиальной астмы, развитие которой происходит вследствие поражения верхних дыхательных путей, связанного с его рефлекторным (через n. vagus) воздействием на бронхи. Частое и длительное раздражение желудочным содержимым слизистой оболочки пищевода приводит
Ш11Ы111
шч
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
к раздражению ее рецепторов. Это способствует передаче импульсов по афферентным волокнам блуждающего нерва в ядра ствола мозга, а затем через эфферентные вагусные пути в бронхи, что приводит к стойкому бронхо-спазму с увеличением выработки секрета бронхиального дерева и, как следствие, к развитию бронхита или бронхиальной астмы.
III. Кардиальные симптомы.
Примерно 15—20% больных на приеме врача-кардиолога (по данным специалистов КДП 1602 ВКГ) предъявляют сочетанные жалобы. Приступы болей, считающихся характерными для стенокардии, недостаточно отчетливы, отмечаются приступы сердцебиений, одышка, нарушение проводимости, эмоциональная лабильность, проявляющаяся частой сменой настроения, плаксивость, появление немотивированных тревоги и страха, а также чувства жара или озноба, головная боль, головокружение [7]. Эти кардиалгии у больных с ГЭРБ часто сочетаются с вегетативной дисфункцией на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод. Взаимосвязь между ГЭРБ и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через вышеуказанный n. vagus. Пищевод и средостение имеют общую иннервацию. ГЭРБ может увеличить частоту сердечных сокращений и повышение артериального давления, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной с изменениями на электрокардиограмме.
IV. Орофациальные симптомы.
К этому симптомокомплексу можно отнести поражение мягких тканей полости рта — красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта [8].
Поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза (в норме рН слюны — 6,5—7,5). При рН 6,0—6,2 слюна приобретает деминерализующие свойства. Происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них полостей (кариес), а также с образованием эрозий твердых тканей зубов — эмали и дентина. В 32,5% случаев происходит поражение верхних и нижних резцов. Эти эрозии являются необратимыми и могут привести к потере зубов.
V. Оториноларингологические симптомы.
Данная обширная группа признаков включает в себя патологические изменения в носовой полости, гортани, глотке, что клинически соответствует появлению ринитов, синуситов, ларингитов, может проявляться преходящей или постоянной хронической дисфонией, срывами голоса, болями в горле, избыточным слизеобразованием в гортани. Характерной особенностью рефлюксиндуци-рованного ларингита является локализация воспалительного процесса преимущественно на задней стенке гортани и в области черпалонадгортанной складки. Одновременно могут обнаруживаться так называемые певческие узелки, отек Рейнке, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и пароксизмальный ларингоспазм. В патогенезе изменений респираторного тракта ведущую роль играют проксимальные рефлюксы, приводящие к постоянным забросам желудочного содержимого в верхние отделы пищевода, носовую полость, гортань, трахею и глотку с развитием хронических воспалительных изменений в последних [5].
Среди ГЭРБ-ассоциированных лор-патологий преобладают: хронический фарингит, хронический тонзиллит,
хроническии ларингит, хроническии ринит, хроническии гайморит, евстахиит и хронический адгезивный отит. Около 6% пациентов с ГЭРБ начали свое обследование в КДП с обращения к оториноларингологу по поводу различных оториноларингологических симптомов.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГЭРБ
I. Эндоскопическое исследование.
У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с 1-й по 4-ю стадии — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.
Помимо этого, могут отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.
При массовых обследованиях в условиях поликлиники было выявлено 1276 пациентов, требующих наблюдения по ГЭРБ. При этом рефлюкс-эзофагит был выявлен у 348 человек, а недостаточность кардии — у 526 человек.
Только за 6 месяцев 2015 года в КДП при проведении ФГДС у 81 человека была диагностирована ГЭРБ, из них у 46% — катаральный эзофагит, у 38% — эрозивно-язвенный эзофагит. Наблюдается также сочетание ГЭРБ с другими заболеваниями желудка и 12-перстной кишки; наиболее часто ГЭРБ сопровождается различными проявлениями гастрита (31% случаев). Мы выявили следующие сочетания ГЭРБ: с ГПОД — в 55% случаев, с язвенной болезнью 12-перстной кишки — в 13%, с калькулезным холециститом — в 5%, с хроническими заболеваниями толстой и тонкой кишки — в 1% и с бескаменным холециститом — в 3% случаев.
II. Гистологическое исследование.
При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину (это бывает только при катаральном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1—2 лет). Чаще выявляются атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии различной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом кератиноци-тов, особенно ярко выраженным в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные),
а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Существенное увеличение количества эозинофилов служит критерием диагноза эозинофильного эзофагита. В небольшом проценте случаев признаков активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют признаки выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях — состояние коа-гуляционного некроза.
При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к развитию цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом. В 2012 году в КДП было выявлено 5 пациентов с раком пищевода, который возник на фоне длительно текущего рефлюкс-эзофагита.
III. Манометрия.
Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода
- пшивцпап 1—
РАДИОЛОГИЯ
и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Манометрия позволяет выявить эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии.
IV. рН-метрическое исследование пищевода.
При диагностике ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительности наиболее продолжительного рефлюкса.
Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88—95%) в диагностике ГЭРБ и, кроме того, помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
V. Консультации смежных специалистов
Все пациенты с ГЭРБ в КДП 1602 ВКГ получают консультацию стоматолога, оториноларинголога, терапевта, хирурга с целью дифференциальной диагностики и подбора оптимальной тактики лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из всего вышеописанного, можно сделать вывод, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это мультидисциплинарная проблема, требующая активного взаимодействия врачей различных специальностей с целью коррекции состояния пациента и предотвращения развития тяжелых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. — М., 2010. — 20 с.
2. Зверева С. И., Еремина Е. Ю. Распространенность и особенности кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2011. — №1.
3. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М.: Триада-Х, 2000. — 157 с.
4. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Общество против изжоги // ЦНИИ гастроэнтерологии. Научное общество гастроэнтерологов России. — М., 2011.
5. Маев И. В., Юренев Г. Л., Бурков С. Г., Сергеева Т. А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. — 2006.
6. Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение). — Рязань: РязГМУ им. И. П. Павлова, 2002. — 104 с.
7. Dent J., El-Serag H. B., Wallander M. A. et al. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 710—717.
8. Hogan W. J. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Med. — 1997. — №103. — Р. 77—83.
МРТ, СРКТ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ, УЛЬТРАСОНОДОПЛЕРОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СКЕЛЕТА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Д. Я. Иозефи, зав. отделением МРТ и ФУЗ; Т. Д. Джанелидзе, врач-рентгенолог; М. А. Виндченко, к.м.н., врач-рентгенолог; ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями различных локализаций при
сохраняющемся невнимательном отношении к своему состоянию здоровья ведет к увеличению числа пациентов с генерализованными
формами рака, в том числе с костными метастазами. Растет необходимость формирования эффективных схем обследования пациентов,
