CC BY
46
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
цирроза печени, повторные резекции печени). Послеоперационная летальность составила 7,84%. Таким образом, операцией выбора при опухолях печени является резекция печени. Объем резекции определяется распространенностью опухолевого процесса. При локализации опухоли в пределах половины печени должна выполняться гемигепатэктомия, при вовлечении в процесс смежных сегментов противоположной половины - расширенная гемигепатэктомия. Применение криовоздействия способствует повышению радикальности вмешательства. Отсюда показанием к применению криохирургических методов могут служить опухоли большой распространенности и сомнительной резектабельности, а также рецидивные опухоли печени. Использование криохирургических технологий облегчает достижение гемостаза во время операций и способствует снижению кровопотери.
1Морозова Н.В., 2Пономарев Д.Е., 2Пушкарев А.В., 1 Цыганов Д.И.
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕПЛОФИЗИчЕСКОГО
МОДЕЛИРОВАНИЯ
ПРИ КРИОХИРУРГИИ печени
ТБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; 2ФГБОУ ВПО «Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана», г. Москва
Традиционные методы хирургического удаления патологических образований часто трудновыполнимы, малоэффективны и тяжело переносятся пациентами. Альтернативой хирургическому удалению новообразований печени могут служить методы локального воздействия на очаг поражения. К основным методам локального воздействия на опухолевый очаг относят: химическую абляцию (инъекции химически активного соединения), радиочастотную абляцию, (гипертермический метод), криодеструк-цию (гипотермический метод).
Экспериментальные исследования Э.И. Канделя показали, что при криодеструкции в печени происходит развитие очагов крионекроза. Он наблюдал отдельные печеночные клетки в состоянии некробиоза и жировой дистрофии, а в центре очага - некротизи-рованные крупные вены с явлениями тромбоза. Мелкие сосуды при воздействии температурой от -40 до -196°C с экспозицией от 7 до 30 мин подвергаются некрозу. Остается каркас из коллагена. В крупных сосудах после оттаивания восстанавливается кровоток. Геморрагические осложнения не наблюдались. Автор сделал вывод о целесообразности использования метода в гепатологии. А.С. Долецкий (1975) с помощью своего оригинального устройства проводил в эксперименте изучение заживления ран печени после криодеструкции.
В настоящее время при проведении криоабляции печени контроль температуры в целевой области не осуществляется в полном объеме, а значит, отсутствует контроль распространения зоны некроза биологической ткани и есть вероятность получения неохваченных зон некрозом, а также криоповреждение
здоровых тканей. В различных источниках указываются разные данные по температуре крионекроза. В [1] таковой является -60oC. То есть, при достижении данной температуры происходит гибель опухолевых клеток.
Целью нашего исследования является изучение возможностей применения теплофизического моделирования для прогнозирования некроза биологической ткани при криохирургических операциях. Основная задача данной работы заключается в разработке алгоритма и программы теплофизического расчета по прогнозированию криохирургического воздействия. При использовании такой программы контроль процесса криовоздействия будет осуществляться на основе изображений замораживаемых зон, получаемых при помощи УЗИ с использованием планирования операции на основании математического прогнозирования, производимого как до, так и во время операции с помощью программного комплекса.
На первом этапе исследования был разработан алгоритм расчета температурных полей при криохирургическом операционном вмешательстве на примере криоабляции рака предстательной железы. В алгоритме применяется универсальная математическая модель трехмерного теплообмена с учетом структуры области криовоздействия. На основании математической модели создана базовая компьютерная программа теплофизического расчета криохирургического воздействия в ходе многозондовой операции с учетом реальных теплофизических свойств биологической ткани в широком диапазоне температур.
Численное моделирование математических данных проведено в академической версии программного комплекса Ansys 14.5.7 (вычислительный модуль - Ansys Thermal Transient). Используется численный метод конечных элементов в нестационарной постановке задачи.
Данная компьютерная программа может применяться для теплофизического моделирования при криодеструкции печени. Для этого необходимо знать характеристики используемого криохирургического оборудования, формы и размеры оперируемого органа, а также теплофизические свойства тканей печени в широком диапазоне температур (теплопроводность, теплоемкость, энтальпия).
Мошуров И.П., Михайлов А.А., Фонштейн М.С., Ольшанский М.С., Летников Б.А., Ниникашви-ли Л.В., Сухочев Е.Н., Макарова Е.Д.
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫй ПОДХОД И МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
в лечении первичного и
МЕТАСТАТИчЕСКОГО РАКА ПЕчЕНИ
БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», г. Воронеж
Мультидисциплинарный подход к лечению первичных и метастатических новообразований печени и инновации обеспечивают будущий прогресс
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
в развитии малоинвазивных методов лечения онкологических больных. При этом существенная роль отводится рентгенохирургическим методам диагностики лечения (РХМДЛ). Применительно к лечению первичного и метастатического рака печени эта позиция иллюстрируется нами на примере лечения 10 пациентов, у которых использовали различные комбинации РХМДЛ, радиочастотной термоабляции (РЧТА) и лапароскопической техники.
Сочетание внутриартериальной химиоинфузии (ХИПА) и селективной химиоэмболизации опухолевых сосудов (ХЭПА) с последующей РЧТА опухолей было использовано при лечении 3 пациентов с множественными метастазами колоректального рака в печень (от 3 до 8 очагов, размерами от 1,5 до 6 см) после ранее проведенного хирургического лечения и трех курсов системной химиотерапии, на фоне которых отмечалось прогрессирование, а также у 3 пациентов с гепатоцеллюлярным раком, не рассматриваемых в качестве кандидатов на оперативное лечение. Использование на первом этапе ХИПА и ХЭПА позволило достигнуть во всех случаях уменьшения объема образований более чем на 50% и частичного их некроза в области технически сложной для РЧТА локализации, а также уменьшения объема очагов, доступных для РЧТА. Выполнение на втором этапе РЧТА этих очагов привело к их тотальному некрозу. У 4 больных ХИПА и ХЭПА выполнялись повторно от 3 до 5 раз. Повторные РЧТА были выполнены у 2 пациентов. Контроль за заболеванием был обеспечен в 100% случаев. Все больные в сроки наблюдения 8-10 мес живы.
У 1 пациента с неоперабельным раком головки поджелудочной железы и метастазами в печень была проведена химиоэмболизация головки поджелудочной железы с последующей РЧТА трех метастазов размерами 2-3 см в правой и левой долях печени во время одной госпитализации. Осложнений не отмечено. В дальнейшем плане лечения предусмотрено выполнение повторных курсов масляной химиоэмболизации головки поджелудочной железы.
У 2 пациентов с метастазами колоректального рака в IV и I сегменты печени была выполнена предоперационная эмболизация сегментарных печеночных артерий (ХЭПА) с целью девитализации опухоли и снижения возможной кровопотери в ходе планируемой атипичной лапароскопической резекции печени. Однако выявленная во время операции распространенность процесса не позволила выполнить резекцию. У этих больных была проведена РЧТА под лапароскопическим контролем при отведении края печени от стенки желудка, поперечно-ободочной кишки, выделения от спаек и отведении желчного пузыря. Кровопотери в ходе данных вмешательств не отмечено.
При лечении одной больной, 1997 г. рождения, с верифицированным диагнозом: гепатоцеллюлярная карцинома ст. 1 ТШ0М0 была использована технология лечения, включающая предоперационную селективную внутриартериальную эмболизацию опухолевых сосудов с последующей лапароскопической атипичной резекцией левой доли печени. Суммарная кровопотеря во время операции составила менее 30 мл. По данным гистологического исследования по-
лученного интраоперационно материала был отмечен 90% некроз опухоли.
Заключение. Таким образом, рентгенохирурги-ческие методы вносят значительный вклад в повышение эффективности лечения первичных и метастатических опухолей печени. Следует отметить, что в большинстве случаев интервенционные радиологические методики не только обеспечивают эффективный гемостаз, но также создают оптимальные условия для последующего мини-инвазивного хирургического вмешательства. Они могут являться существенным компонентом комплексного лечения при планируемых лапароскопических операциях и РЧТА опухолей печени. Представленные случаи еще раз подчеркивают важность мультидисципли-нарного подхода к лечению злокачественных опухолей.
Мумладзе Р.Б., Баринов Ю.В., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Мелконян Г.Г.
ОСЛОЖНЕНИЯ АНТЕГРАДНЫХ
стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра хирургии, г. Москва
С 2005 г. по настоящее время на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО, г. Москва, в ГКБ им. СП. Боткина активно внедряются стентирующие операции на желчных протоках с использованием нитиноло-вых саморасширяющихся стентов при синдроме механической желтухи, обусловленном опухолевыми процессами. С 2005 по 2013 г. нами реализовано 606 стентирующих операции на желчных протоках.
Цель нашего исследования - улучшение качества оказания хирургической помощи онкологическим больным на основании изучения осложнений стенти-рующих технологий, разработки алгоритмов своевременной их диагностики, лечения и профилактики.
В абсолютных числах при синдроме механической желтухи реализованы следующие оперативные вмешательства: стентирование общего желчного протока - 470 (77,6%) операций при опухолевых поражениях желчных протоков, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и метастатическом поражении печеночно-двенадцатиперстной связки, а также включая 12 (2%) стентирований гепати-коеюноанастомоза при рубцовом процессе в зоне анастомоза или рецидиве опухоли; стентирование правого и левого долевого протока с формированием Y-типа стента - 136 (22,4%) операций при первичном раке печени, метастатическом поражении печени с разобщением долевых и сегментарных протоков.
Как во время операции, так и в послеоперационном периоде у части пациентов были осложнения. Все осложнения стентирующих технологий мы подразделяем на общие (характерные для всех видов стентирующих вмешательств) и специфические (характерные для конкретного вида оперативного
