CC BY
7
УДК 614.2(616.89)
МУЛЬТИДИМЕНСИОНАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
А.А. Мурашко
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Непрерывность оказания медицинской помощи считается краеугольным камнем современного здравоохранения и используется для оценки качества помощи при многих хронических заболеваниях (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность и др.) [28, 37].
Появление концепции непрерывности оказания психиатрической помощи корнями уходит в 1960-е годы. При централизованном оказании психиатрической помощи в крупных больницах и госпиталях непрерывность во многом характеризовалась показателями регоспитализаций и периодами между поступлениями в больницу [33]. Последующие изменения психиатрических служб связаны с процессом деин-ституционализации - переносом акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные, менее ограничительные условия.
Концепция непрерывности расширялась с развитием амбулаторного наблюдения, общественно ориентированной помощи и включала такие характеристики как частота обращений к врачу (в т.ч. после выписки из стационара), взаимодействие между стационарными и внебольничными структурами, стабильность взаимоотношений между врачом и пациентом, усилия по поддержанию комплаентности. В рамках данного подхода развивались стратегии кейс-менеджмента, ассер-тивного (настойчивого) лечения в сообществе, которые способствовали непрерывному оказанию помощи [43].
В период реструктуризации служб с их децентрализацией и интеграцией с общей медициной в ряде стран [37] непрерывность оказания помощи стала рассматриваться как показатель эффективности проводимых реформ. Таким образом, концепция непрерывности помощи в широком смысле была определена как «длительное оказание помощи, которая интегрирована с другими службами и соответствует потребностям пациента» [35].
Тем не менее до настоящего времени единого понимания концепции непрерывности оказания психиатрической помощи нет, хотя в общих чертах подразумевается «связность» помощи - соответствие потребностям пациента, взаимодействие между пациентом и специалистами, организациями, оказывающими помощь [7]. Несмотря на мультидименсиональную структуру непрерывности оказания помощи, некоторые из ее элементов трудно оценивать на практике (напр., потребности пациентов могут сильно различаться), в то время как внедрение некоторых других, в частности доступности, размывает границы с родственными концепциями интегрированной помощи и качества помощи [15]. В рамках традиционной модели оценки качества помощи интегрированная помощь и непрерывность (как элементы структуры и процесса оказания помощи соответственно) являются не целями, а средством повышения качества помощи (как показателя результата) с точки зрения эффективности, доступности, удовлетворенности пациентов (рисунок).
Структура Процесс Результат
Интегрированная Непрерывность Качество
помощь —► медицинском помощи —► помощи
Непрерывность медицинской помощи в традиционной модели оценки качества помощи
Ключевыми элементами непрерывности (таблица) являются непрерывное оказание помощи во времени (непрерывность во времени), междисциплинарное взаимодействие (междисциплинарная непрерывность), поддержание терапевтического контакта с пациентом и несменяемость врачей (непрерывность взаимоотношений). Кроме этого, выделяют информационный и контекстный аспекты и способность к гибкому реагированию службы. Отдельной, но не менее важной характеристикой, является восприятие пациентом, оказываемой ему помощи.
Составляющие концепции непрерывности оказания помощи
Непрерывность во времени (лонгитюдная непрерывность) относится в первую очередь к возможности специалистов и учреждений обеспечить надлежащую длительную помощь на протяжении всего периода заболевания (как во время обострений, так и между ними), например, при переводе пациента из стационара во внебольничные условия [3]. Идея лонгитюдной непрерывности также тесно связана с целесообразностью оказания помощи наименьшим числом специалистов, точнее их несменяемостью во времени, хотя вопросы относительно большей эффективности оказания помощи одним или разными врачами в стационарных и внебольничных условиях остаются дискутабельными [30].
Для оценки непрерывности оказания помощи во времени могут использоваться рутинные показатели, такие как регулярность визитов к врачу во время амбулаторного наблюдения (число посещений на одного врача за определенный промежуток времени, наличие длительных пропусков между посещениями, период от выписки до последующего амбулаторного визита и др.), смена лечащих врачей (а также показатели дефицита и текучести кадров).
Повышение уровня лонгитюдной непрерывности (регулярное наблюдение, несменяемость врача), согласно крупным когортным исследованиям, проводившимся во Франции, Южной Корее, способствует снижению числа госпитализаций и риска смерти пациентов как от коморбидных заболеваний, так и
от суицидов [17, 22]. Частая смена врачей связана с большей продолжительностью лечения в стационаре [34], а также, согласно крупному национальному исследованию в Англии, снижает удовлетворенность пациента и качество помощи в целом. При этом значимые изменения были преимущественно связаны с множественными, а не единичными изменениями. Неоднократная смена лечащих врачей может увеличивать задержки в оказании помощи при обострении состояния (пациенты не знают, к кому обращаться), снижать частоту обследований соматического состояния (повышая риск гиподиагно-стики сердечно-сосудистых и других заболеваний), а также ухудшать комплаентность и отношение пациента к лечению (более редкое вовлечение пациента в совместное принятие решений, предоставление информации о побочных эффектах терапии, плане лечения) [40].
Необходимо оценивать состояние и особенности течения заболевания пациента (например, распределение на диспансерные группы в отечественной практике). Так, в одной из работ обнаружена достоверная связь частых посещений врача с повышенным риском регоспитализации, что скорее говорит о тяжести заболевания у таких пациентов, чем о качестве помощи [34].
Междисциплинарная непрерывность отражает эффективность взаимодействиями психиатрической службы (в т.ч. в рамках одного эпизода заболевания) с врачами первичного звена и других специальностей, а также с психологическими и социальными службами (в частности, при бригадном методе оказания помощи с вовлечением в лечебный процесс психологов, социальных работников) [11, 16].
Оценка междисциплинарного взаимодействия может включать показатели оказания бригадных форм оказания помощи (охват, частота), обращения к психологам, социальным работникам, долю пациентов, имеющих доступ к жилью с поддержкой, частоту направлений/обращений к врачам общей практики, выявляемость сопутствующей соматической патологии и др. Так, более широкое внедрение бригадного подхода также ассоциировано с меньшей частотой госпитализаций, как по соматическим, так и по психическим показаниям [12].
Качество междисциплинарного взаимодействия зависит в первую очередь от состава, организации бригад, оказывающих помощь, их навыков, стиля принятия решений и разработки плана лечения пациента, но также должно соответствовать потребностям пациента. В зарубежной практике, например, пациентам с тяжело протекающими заболеваниями - частыми обострениями, повторными госпитализациями, некомплаентностью наиболее подходящей предполагается модель кейс-менеджмента, для которой характерна высокая интенсивность оказания помощи, мультидисциплинарность команды, оказывающей помощь, и небольшое число пациентов,
Показатель Описание
Непрерывность во времени Длительное оказание помощи наименьшим необходимым числом специалистов
Междисциплинарная непрерывность Эффективное взаимодействие между специалистами разных профилей при оказании помощи
Непрерывность взаимоотношений Наличие одного или группы специалистов, устанавливающих терапевтические отношения с пациентом
Информационная непрерывность Своевременная передача клинической информации по мере обращения пациента в другие службы
«Гибкость» Возможность реагировать на изменяющиеся потребности пациента
Контекстуальная непрерывность Оказание помощи в привычных для пациента условиях, в сообществе
Восприятие пациентом Опыт пациента, скоордини-рованность и последовательность помощи с точки зрения пациента
обслуживаемых бригадой/командой. В данной модели в обязанности кейс-менеджера входит не только оказание медицинской помощи, но и обеспечение пациента социальными (отдых, обучение, работа) услугами, оказание психотерапевтической помощи. Для пациентов, чьи потребности в большей мере имеют социальный характер, а медицинское наблюдение требуется в меньшем объеме, более адекватна модель «координации помощи» (care coordination), где в задачи специалиста в первую очередь входит следование разработанному плану лечения и реабилитации, предотвращение «потери» пациента из поля зрения специалистов и помощь пациенту в получении медицинских и немедицинских услуг, а не оказание их самому. Для пациентов с лучшим уровнем социального функционирования достаточным будет назначение «куратора» (key worker), который сможет объяснить, какие службы существуют и как пациент может обратиться в эти службы [2, 13]. В отечественной системе аналогичным целям оказания «адресной» помощи служит практика выделения групп диспансерного наблюдения, отражающих как особенности течения, тяжесть заболевания, так и потребность в социальных услугах.
Непрерывность взаимоотношений характеризуется качеством терапевтического контакта между врачом (или другим специалистом, участвующим в оказании помощи) и пациентом, что, с одной стороны, способствует комплаентности с точки зрения специалиста, а с другой - дает пациенту чувство «предсказуемости», последовательности получения помощи [15]. Помощь в осознании медицинских причин, механизмов течения заболевания способствует развитию чувства ответственности у пациентов, позволяет перейти к модели партнерских отношений даже при общении с пациентами с тяжело протекающими заболеваниями [5].
Длительные и устойчивые отношения пациента с врачом повышают доверие пациента, дают ему «точку опоры». Качество терапевтических отношений может оцениваться с помощью валидизи-рованных и несложных шкал (например, Helping Alliance Scale - Шкала терапевтического альянса), учитывающих позицию как пациента, так и врача [21, 31]. Шкала Helping Alliance Scale (рейтинговая шкала с оценками от «полностью согласен» до «полностью не согласен») включает шесть вопросов для пациента, отражающих его мнение относительно проводимого ему лечения, понимания или со стороны врача, вовлеченности специалиста в лечение, доверия врачу и его состояния непосредственно после визита. В версии для врача пять вопросов, включающих общую оценку взаимоотношений с пациентом, знания пациента, его ценностей, ожидания его визита, вовлеченности в лечение пациента и способности помочь пациенту и эффективно проводить лечение.
Важным организационным фактором, влияющим на непрерывность во взаимоотношениях, является
доступность врача или другого специалиста для контакта с пациентом, что, в свою очередь, зависит от рабочей нагрузки, обязанностей специалиста и в целом доступности ресурсов службы (стабильность кадрового состава, нехватка кадров). Среди этих факторов могут быть некоторые административные и другие обязанности, такие как, например, увеличение объемов бумажной работы.
Согласно исследованиям, хороший терапевтический контакт (как по мнению врача, так и по мнению пациента) связан с лучшей комплаентностью больных [24], более редкими госпитализациями, меньшей выраженностью симптомов и повышением уровня функционирования [32].
Информационная непрерывность - взаимодействие между учреждениями, специалистами и пациентами, позволяющее получать информацию о состоянии, что, в свою очередь, способствует согласованности плана лечения и подразумевает возможность передачи данных о пациенте из одного учреждения в другое, включая не только медицинскую информацию о течении заболевания, предыдущих эпизодах, проводимой терапии и ее возможных осложнений, коморбидных состояниях, но и социальные характеристики, ценности и ожидания пациента, что позволяет как улучшить качество терапии, так и благоприятствует становлению терапевтического контакта. Очевидно, что современные медицинские информационные системы значительно облегчают данную задачу, а развитие телемедицины, как доступного, эффективного и недорогого метода, становится все более востребованным [10]. Недостаток информации может быть причиной ухудшения лонгитюдной непрерывности, что, в свою очередь, является неприятным опытом для пациента, в частности, из-за необходимости каждый раз повторять свою историю [38].
«Гибкость» (flexible continuity) является еще одной дименсией непрерывности, характеризующей вариабельность форм оказания помощи, местоположение служб и возможность своевременно реагировать на изменение потребностей пациента с течением времени. Особое внимание уделяется близости служб к месту проживания пациента (географическая доступность), возможности оказания помощи на дому в виде посещений врача или, например, мобильных бригад, что позволяет своевременно отреагировать на изменение состояния пациента [20]. С другой стороны, возможность службы своевременно реагировать зависит от качества контакта пациента с врачом и навыков специалистов, оказывающих помощь. Сложность в организации длительного оказания помощи также связана с вопросами комплаенса пациентов, изменяющимися потребностями и представлениями пациентов о необходимой помощи.
Контекстуальная непрерывность. Идея контекстуальной непрерывности заключается в оказании
помощи в привычных для пациентов условиях, в сообществе. Доступность дневных стационаров, поддерживаемого жилья, групп взаимопомощи и других форм помощи в сообществе определяют контекстуальную непрерывность, позволяют пациентам поддерживать социальные связи и качество жизни [9].
Восприятие пациентом, оказываемой ему помощи. Значимым аспектом, часто выделяемым в отдельный (даже наиболее важный) модуль непрерывности, является восприятие пациентом оказываемой ему помощи (experienced continuity) - опыт пациента, скоординированность, доступность и последовательность помощи с точки зрения пациента, его удовлетворенность помощью [6].
При изучении восприятия пациента оказываемой помощи оцениваются его мнение относительно установленной регулярности посещений врача, длительности периода между выпиской и последующим визитом, и в целом удовлетворенности (с помощью шкал, напр., Verona Service Satisfaction Scale - Веронская шкала удовлетворенности услугами, отражающей удовлетворенность в разных областях: профессиональными навыками врача и других специалистов, информированностью, доступностью, эффективностью, вовлечением родственников и др.) [39].
Например, как было сказано выше, длительные терапевтические отношения дают пациенту чувство безопасности, а частая смена врачей может негативно сказываться на качестве помощи, вызывать чувство беспомощности, изолированности. Даже зная о грядущих изменениях, пациентам требуется время, чтобы выстроить новые отношения. Частая смена сотрудников, участвующих в оказании помощи, вызывают дополнительные сложности из-за необходимости неоднократно повторять свою историю, что со временем становится автоматическим и ведет к некоторому обесцениванию переживаний пациента [19]. Дистресс также вызывают сложности получения информации о порядке обращения и получения помощи, что особенно остро касается периода госпитализации и вопросов выписки - областей, о которых пациенту и его родственникам реже всего предоставляют полноценную информацию [36]. Значимым аспектом для пациентов являются вопросы своевременности оказания помощи - длительное время ожидания визита к врачу или госпитализации не только тягостно само по себе, но требует преодоления жизненных сложностей на фоне ухудшающегося состояния. Пациенты также отмечают важность вовлеченности специалистов в лечение, их рекомендаций, предложений по коррекции плана лечения и т.п., так как необходимость брать инициативу на себя вызывает у пациента чувство разочарования, безразличия, ощущение, что его игнорируют. С другой стороны, возможность выбора вариантов лечения, реабилитационных мероприятий не менее
ценны для пациентов и отражают индивидуальность подхода [4].
Стоит отметить, что представления пациентов и специалистов о непрерывности оказания помощи могут отличаться. Хотя взгляды на многие аспекты (например, длительность, несменяемость врачей, информирование пациентов и передача клинической информации другому медицинскому звену) как у пациентов, так и у специалистов схожи, но врачи чаще указывают на необходимость совершенствования междисциплинарных взаимодействий, а пациенты в своих оценках делают больший акцент на вопросах доступности помощи и возможности своевременного реагирования на происходящие изменения состояния, важности взаимопомощи, поддержке со стороны других пациентов (а не только персонала, друзей, семьи), а также наличии центров социальной помощи, обеспечивающих социальные контакты, поддержку и повседневную активность [41].
Обсуждение
Концепция непрерывности оказания помощи в целом отражает «беспрепятственное движение пациентов между отдельными элементами системы здравоохранения» [27], несмотря на разногласия в ее составляющих и их определениях [7]. Используемые показатели для оценки непрерывности также часто отличаются между исследованиями, нередко отражая только отдельные ее аспекты, хотя предпринимаются попытки создания единой системы оценок (напр., индекс непрерывности оказания помощи [17], модифицированный индекс непрерывности [23]). Тем не менее, исследователи сходятся во мнениях, что лучшие показатели непрерывности связаны с меньшим риском повторных госпитализаций [14, 18] и по некоторым данным меньшей продолжительностью стационарного лечения [22, 42]. Установлена связь показателей непрерывности лечения с меньшей выраженностью симптомов, лучшим уровнем социального функционирования и большей удовлетворенностью пациентов [1, 29], хотя эти данные противоречивы, что может быть связано с составом выборок пациентов, используемыми показателями оценки непрерывности и результатов и особенностями организации психиатрической службы на всех уровнях [8].
Различные модели систем здравоохранения могут значительно влиять на процесс оказания помощи. В целом государственные (бюджетные) системы здравоохранения имеют больше факторов, предрасполагающих к длительному и непрерывному оказанию помощи (государственное финансирование, обеспечение, регулирование) в отличии от социально-страховых моделей. С другой стороны, это только общая классификация, не отражающая особенности различных систем здравоохранения. Согласно крупному исследованию, страны с бюджетной моделью (Англия, Италия) имели лучшие показатели непре-
рывности во времени (меньший период времени от выписки до последующего обращения), хотя близкие значения были и в Германии, стране с социально-страховой медициной. Доля пациентов, обращающихся в социальные, психологические службы и имеющих доступ к жилью с поддержкой, оказалась также высока в Италии, но в Англии была ниже, чем в Германии и Польше (стране, с «промежуточной» системой здравоохранения, имеющей общие характеристики и с бюджетной, и с социально-страховой моделями). В Бельгии (стране с социально-страховой моделью и наивысшим из указанных стран уровнем цен на медицинские услуги) были наиболее низкие показатели непрерывности во времени, а также доли пациентов с доступом к жилью с поддержкой и немедицинским службам. В то же время число специалистов, вовлеченных в осуществление помощи, оказалось одним из наибольших (как и в Англии) наряду с более редкими сменами лечащего врача. Удовлетворенность пациентов непрерывностью помощи разнилась между странами и была высокой в Бельгии, Италии и Англии, хотя оценка терапевтического контакта - выше в Германии, Польше и Италии, частично подтверждая большие возможности в организации непрерывной во времени помощи в странах с бюджетными моделями, но большую заинтересованность врачей и лучшее качество взаимоотношений при социально-страховой медицине [27]. Данная работа только подтверждает комплексное влияние действующих систем здравоохранения и их особенностей, свойственных отдельным странам, на непрерывность оказания помощи, не позволяя ответить на вопрос, будут ли эффективны те или другие меры в новых условиях.
Более того, организация работы психиатрической службы может отличаться внутри страны между регионами, исходя из наличия различных факторов, влияющих на непрерывность помощи. В Норвегии, в одной из двух областей, схожих по географическим, демографическим показателям, числу врачей и уровню госпитализаций, стационарная помощь оказывается в местных учреждениях (небольшие отделения по 20 коек), а в другой - в централизованной больнице, хотя внебольничная служба в обеих областях работает по территориальному принципу. L.H.Myklebust и E.Lassemo установили, что в первом случае (при организации локальных небольших стационарных звеньев) междисциплинарное взаимодействие лучше - пациенты с психическими расстройствами чаще попадают под наблюдение врачей общей практики и могут наблюдаться ими длительно, даже в случае госпитализации, в то время как госпитализации в централизованную
больницу такой возможности не дают [25]. Кроме того, в рамках децентрализованной модели достоверно выше доля пациентов, наблюдающихся в амбулаторных условиях, а также количество посещений врача-психиатра, в то время как в «частично децентрализованной» модели почти 50% пациентов, единожды госпитализированных в психиатрическое отделение, впоследствии не наблюдались амбула-торно, указывая на преимущество первой модели и в области лонгитюдной непрерывности [26].
Заключение
Таким образом, непрерывность оказания помощи - это динамический процесс, значительно зависящий от структуры системы здравоохранения, организации службы и ее составляющих частей. В силу отсутствия общепринятого определения и мультидименсиональной структуры разработка единого инструмента для оценки непрерывности помощи затруднительна, делая идею непрерывности оказания помощи скорее теоретическим подходом, отражающим необходимые элементы процесса и форм оказания помощи при хронических заболеваниях. Используемые показатели для оценки непрерывности разнородны, имеют свои недостатки и трудно сопоставимы между работами, однако подтверждают связь непрерывности лечения с такими показателями результата, как уровень госпитализаций, выраженность симптомов, социальное функционирование, удовлетворенность и качество жизни в целом. Хотя в психиатрии связь непрерывности лечения с затратами на здравоохранение не изучалась, в других областях высокий уровень непрерывности лечения связан с более низкими затратами, что остается статистически достоверным для стран с разными системами здравоохранения [28]. Это подчеркивает необходимость организации такой системы оказания помощи, которая будет направлена на совершенствование непрерывности, что является важным фактором для достижения более качественных результатов лечения при меньших затратах на здравоохранение.
Исследование выполнено в рамках Государственного задания «Разработка новых технологий диагностики, психосоциальной
терапии и реабилитации пациентов с расстройствами психотического спектра на основе выделения комплексных клинико-социальных, биологических и когнитивных маркеров заболеваний как мишеней целевых
воздействий». Регистрационный номер 121041300178-6.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adair C.E., McDougal G.M., Mitton C.R., Joyce A.S. et al. Continuity of care and health outcomes among persons with severe mental illness // Psychiatr. Serv. 2005. N 9 (56). P. 1061-1069.
2. Arya D.K. Case management, care-coordination and casework in community mental health services // Asian J. Psychiatr. 2020. Vol. 50. P. 101979.
3. Belling R., Whittock M., McLaren S., Burns T. et al. Achieving Continuity of Care: Facilitators and Barriers in Community Mental Health Teams // Implement. Sci. 2011. N 1 (6). P. 1-7.
4. Biringer E., Hartveit M., Sundf0r B., Ruud T. et al. Continuity of care as experienced by mental health service users - a qualitative study // BMC Health Serv. Res. 2017. N 1 (17).
5. Buetow S.A. Towards a new understanding of provider continuity // Ann. Fam. Med. 2004. N 5 (2). P. 509-511.
6. Burns T., Catty J., Clement S., Harvey K. et al. Experiences of continuity of care and health and social outcomes: the ECHO Study 2007. P. 1-484.
7. Burns T., Catty J., White S., Clement S. et al. Continuity of care in mental
health: understanding and measuring a complex phenomenon // Psychol. Med. 2009. N 2 (39). P. 313-323.
8. Catty J., White S., Clement S., Cowan N. et al. Continuity of care for people with psychotic illness: Its relationship to clinical and social functioning // Int. J. Soc. Psychiatry. 2013. N 1 (59). P. 5-17.
9. Crawford M.J., Jonge E. de, Freeman G.K., Weaver T. Providing continuity
of care for people with severe mental illness- a narrative review // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2004. N 4 (39). P. 265-272.
10. Das S., Manjunatha N., Kumar C.N., Math S.B. et al. Tele-psychiatric after care clinic for the continuity of care: A pilot study from an academic hospital // Asian J. Psychiatr. 2020. Vol. 48. P. 101886.
11. Druss B.G., Goldman H.H. Integrating health and mental health services:
A past and future history // Am. J. Psychiatry. 2018. N 12. Vol. 175. P. 1199-1204.
12. Germack H.D., Leung L., Zhao X., Zhang H. et al. Association of Team-Based Care and Continuity of Care with Hospitalizations for Veterans with Comorbid Mental and Physical Health Conditions // J. Gen. Intern. Med. 2022. N 1 (37). P. 40-48.
13. Glasby J., Dickinson H. Greater than the sum of our parts? Emerging lessons for UK health and social care // Int. J. Integr. Care. 2008. N 3 (8).
14. Grinshpoon A., Lerner Y., Hornik-Lurie T., Zilber N. et al. Post-discharge contact with mental health clinics and psychiatric readmission: a 6-month follow-up study // Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. 2011. N 4 (48). P. 262-267.
15. Haggerty J.L., Reid R.J., Freeman G.K., Starfield B.H. et al. Continuity of care: a multidisciplinary review // BMJ. 2003. N 7425 (327). P. 1219-1221.
16. Hengartner M.P., Passalacqua S., Andreae A., Rossler W. et al. The role of perceived social support after psychiatric hospitalisation: Post hoc analysis of a randomised controlled trial testing the effectiveness of a transitional intervention // Int. J. Soc. Psychiatry. 2017. N 4 (63). P. 297-306.
17. Hoertel N., Limosin F., Leleu H. Poor longitudinal continuity of care is associated with an increased mortality rate among patients with mental disorders: results from the French National Health Insurance Reimbursement Database // Eur. Psychiatry. 2014. N 6 (29). P. 358-364.
18. Huff E.D. Outpatient Utilization Patterns and Quality Outcomes after First Acute Episode of Mental Health Hospitalization // Eval. Health Prof. 2000. N 4 (23). P. 441-456.
19. Jones I.R., Ahmed N., Catty J., McLaren S. et al. Illness careers and continuity of care in mental health services: A qualitative study of service users and carers // Soc. Sci. Med. 2009. N 4 (69). P. 632-639.
20. Joyce A.S., Wild T.C., Adair C.E., McDougall G.M. et al. Continuity of care in mental health services: toward clarifying the construct // Can. J. Psychiatry. 2004. N 8 (49). P. 539-550.
21. Junghan U.M., Leese M., Priebe S., Slade M. Staff and patient perspectives on unmet need and therapeutic alliance in community mental health services // Br. J. Psychiatry. 2007. Vol. 191. P. 543-547.
22. Kim W., Jang S.Y., Lee T.H., Lee J.E. et al. Association between continuity of care and subsequent hospitalization and mortality in patients with mood disorders: Results from the Korea National Health Insurance cohort // PLoS One. 2018. N 11 (13).
23. MacDonald A., Adamis D., Craig T., Murray R. Continuity of care and clinical outcomes in the community for people with severe mental illness // Br. J. Psychiatry. 2019. N 5 (214). P. 273-278.
24. McCabe R., Bullenkamp J., Hansson L., Lauber C. et al. The Therapeutic Relationship and Adherence to Antipsychotic Medication in Schizophrenia // PLoS One. 2012. N 4 (7). P. 36080.
25. Myklebust L.H., Lassemo E. The role of local inpatient psychiatric units and general practitioner on continuity of care in Northern Norway: A case-register study // Int. J. Methods Psychiatr. Res. 2021. N 2 (30).
26. Myklebust L.H., Olstad R., Bjorbekkmo S., Eisemann M. et al. Impact on continuity of care of decentralized versus partly centralized mental health care in Northern Norway // Int. J. Integr. Care. 2011. N 4 (11).
27. Nicaise P., Giacco D., Soltmann B., Pfennig A. et al. Healthcare system
performance in continuity of care for patients with severe mental illness: A comparison of five European countries // Health Policy (New. York). 2020. N 1 (124). P. 25-36.
28. Nicolet A., Al-Gobari M., Perraudin C., Wagner J. et al. Association between continuity of care (COC), healthcare use and costs: what can we learn from claims data? A rapid review // BMC Health Serv. Res. 2022. N 1 (22).
29. Olfson M., Mechanic D., Boyer C.A., Hansell S. Linking inpatients with schizophrenia to outpatient care // Psychiatr. Serv. 1998. N 7 (49). P. 911-917.
30. Omer S., Priebe S., Giacco D. Continuity Across Inpatient and Outpatient
Mental Health Care or Specialisation of Teams? A Systematic Review // Eur. Psychiatry. 2015. N 2 (30). P. 258-270.
31. Priebe S., Gruyters T. The role of the helping alliance in psychiatric community care: A prospective study // J. Nerv. Ment. Dis. 1993. N 9 (181). P. 552-557.
32. Priebe S., Richardson M., Cooney M., Adedeji O. et al. Does the therapeutic relationship predict outcomes of psychiatric treatment in patients with psychosis? A systematic review // Psychother. Psychosom. 2011. N 2 (80). P. 70-77.
33. Pugh T.F., MacMahon B. Measurement of discontinuity of psychiatric inpatient care // Public Health Rep. 1967. N 6 (82). P. 533-538.
34. Puntis S.R., Rugkasa J., Burns T. The association between continuity of care and readmission to hospital in patients with severe psychosis // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2016. N 12 (51). P. 1633-1643.
35. Puntis S., Rugkasa J., Forrest A., Mitchell A. et al. Associations between continuity of care and patient outcomes in mental health care: a systematic review // Psychiatr. Serv. 2015. N 4 (66). P. 354-363.
36. Rapaport J., Bellringer S., Pinfold V., Huxley P. Carers and confidentiality
in mental health care: Considering the role of the carer's assessment: A study of service users', carers' and practitioners' views // Heal. Soc. Care Community. 2006. N 4 (14). P. 357-365.
37. Reid R.J., Haggerty J.L., McKendry R. Defusing the confusion: Concepts
and measures of continuity of healthcare. Ottawa, Canada, Canadian Health Services Research Foundation, 2002.
38. Rose D., Sweeney A., Leese M., Clement S. et al. Developing a usergenerated measure of continuity of care: brief report // Acta Psychiatr. Scand. 2009. N 4 (119). P. 320-324.
39. Ruggeri M., Dall'Agnola R., Agostini C., Bisoffi G. Acceptability, sensitivity and content validity of the VECS and VSSS in measuring expectations and satisfaction in psychiatric patients and their relatives // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 1994. N 6 (29). P. 265-276.
40. Sanatinia R., Cowan V., Barnicot K., Zalewska K. et al. Loss of relational continuity of care in schizophrenia: associations with patient satisfaction and quality of care // Br. J. Psych. Open. 2016. N 5 (2). P. 318-322.
41. Sweeney A., Davies J., McLaren S., Whittock M. et al. Defining continuity of care from the perspectives of mental health service users and professionals: an exploratory, comparative study // Health Expect. 2016. N 4 (19). P. 973.
42. Sytema S., Burgess P. Continuity of care and readmission in two service systems: A comparative Victorian and Groningen case-register study // Acta Psychiatr. Scand. 1999. N 3 (100). P. 212-219.
43. Test M.A., Stein L.I. Practical Guidelines for the Community Treatment
of Markedly Impaired Patients // Community Ment. Heal. J. 2000 361. 2000. N 1 (36). P. 47-60.
МУЛЬТИДИМЕНСИОНАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ОКАЗАНИЯ
ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
А.А. Мурашко
Непрерывность оказания медицинской помощи является многомерной концепцией, в общем виде отражающей «беспрепятственное движение пациентов между отдельными элементами системы здравоохранения». Данная концепция связывает необходимые элементы процесса и форм оказания помощи при хронических заболеваниях. Используемые показатели для оценки непрерывности достаточно разнородны, но подтверждают ее связь с показателями качества помощи (уровень госпитализаций, выраженность симптоматики, удовлетворенность помощью и др.). Особенности организации здра-
воохранения имеют комплексное влияние на непрерывность оказания помощи, требуя ее адаптации в рамках действующих систем здравоохранения. Тем не менее развитие моделей организации помощи, направленных на совершенствование непрерывности в перспективе может снизить затраты на здравоохранение при более благоприятных результатах лечения.
Ключевые слова: непрерывность оказания медицинской помощи, организация психиатрической помощи, хронические заболевания, психические расстройства.
MULTIDIMENSIONAL CONCEPT OF CONTINUITY OF CARE IN MENTAL HEALTH SERVICES
A.A. Murashko
Continuity of care is a multidimensional concept that generally reflects "the uninterrupted movement of patients among the diverse elements of the service delivery system". This concept connects the necessary elements of the process and forms of care for chronic diseases. There is little consistency in the measurement of continuity of care, but the relationship between continuity of care and outcomes (the risk of readmission, severity of symptoms, patient satisfaction, etc.)
is confirmed. The features of the health care delivery have a complex impact on the continuity of care and require its adaptation within the existing healthcare systems. Nevertheless, the development of models of care aimed at improving continuity can reduce healthcare costs with more favorable outcomes.
Keywords: continuity of care, mental healthcare, chronic diseases, mental disorders.
Мурашко Алексей Андреевич - научный сотрудник отделения расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» МЗ РФ; email: murashko.a@serbsky.ru
—^
Подписывайтесь на наш журнал в местных почтовых отделениях связи
Адрес редакции: 107076, МОСКВА, ПОТЕШНАЯ УЛ. 3, МОСКОВСКИЙ НИИ ПСИХИАТРИИ
РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА «СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ» Тел. (495) 963-76-63
Подписку на журнал «Социальная и клиническая психиатрия» можно оформить на сайте Почты России в электронном каталоге
podpiska.pochta.ru/press/nn769
Подписной индекс ПП769.
