CC BY
29
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
МУЛЬТИКРИТЕРИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ (МСЭЛ) В ОЦЕНКЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - ЗА И ПРОТИВ
П.А. Воробьев1, М.А. Холовня, Л.С. Краснова, И.В. Тюрина
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова
Межрегиональная общественная организация
«Общество фармакоэкономических исследований», Москва, Россия
Представлен мультикритериальный анализ с позиции квадрата принятия решений при оценке медицинских технологий.
Ключевые слова: клинико-экономический анализ, оценка медицинских технологий, мультикритериальный анализ, экономика, форсайт, моделирование, MCDA
В 2014 г. был утвержден ГОСТ Р 56044—2014 «Оценка медицинских технологий» [1], в котором впервые подробно описаны все этапы и подходы к принятию правильных решений относительно внедрения тех или иных методик в систему здравоохранения как на уровне управления здравоохранением, так и на уровне медицинской организации. Документ готовился долго, в него вошли многие международные и отечественные наработки относительно принятия оптимальных решений. Вместе с тем не все современные подходы, в частности экономические, вошли в этот ГОСТ, некоторые новые технологии принятия решений будут обсуждаться в данной статье.
Экономика — понятие философское, хотя многие уподобляют ее счетоводству; она рассматривается с позиции стоимости как система общественных отношений. Напомним, что стоимость — согласно классическим работам К. Маркса —
1 Воробьев Павел Андреевич — д-р мед. наук, зав. кафедрой гематологии и гериатрии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 115446, Москва, а/я 2. тел. 8-495-225-83-74; e-mail: mtpndm@dol.ru.
добавочная полезность продукта или услуги, созданная человеческим трудом.
Наиболее общим представляется определение экономики (от древнегреческого о икос; — дом, хозяйство) как правила ведения хозяйства [2]. Экономика — это не только хозяйственная деятельность общества, но и совокупность отношений, складывающихся в системе производства, распределения, обмена и потребления товаров и услуг. Экономика общества является сложным и всеохватывающим фактором, который обеспечивает жизнедеятельность каждого человека в отдельности и общества в целом. Для специалистов в области клинико-экономического анализа важно, что любая экономика — сложная система, функционирующая в условиях высокой степени неопределенности, а наличие в системе медицинской составляющей многократно увеличивает степень неопределенности.
Сегодня в экономике часто противопоставляются два подхода — либеральный и социалистический. Либерализм — стремление к полной свободе индивидуума — подразумевает, что человек
делает все сам, а общество лишь помогает ему в этом. Отдельные граждане могут объединяться для достижения своих целей, при этом цели у каждого могут быть различными. Либерализация экономики означает, что все субъекты имеют полную свободу покупать и продавать товары и услуги по любой цене, на которую найдутся желающие ее купить, каждый волен производить, продавать и покупать все, что в принципе может быть произведено и продано, что не запрещено и не наносит вреда другим людям. Доступ к любым сферам деятельности открыт для всех на одинаковых основаниях, и специальный закон (у нас — антимонопольное законодательство) пресекает попытки отдельных лиц или групп лиц ограничивать этот доступ и свободу.
Вернемся к неопределенности. Мир подвержен случайностям: стохастичен. Случайны колебания атома, электрона, позитрона, но они складываются в упорядоченную картину молекул, которые в свою очередь находятся в броуновском (случайном) движении. Хаотически двигающиеся молекулы образуют вещества — газы, жидкости, твердые объекты. Эти хаотические движения подчиняются определенным законам физики, без этих случайных колебаний не может существовать ни живая, ни неживая материя.
Либерализм во главу угла ставит человека, понимая, что его действия лишь на первый взгляд выглядят случайными. Совокупность разнонаправленных действий движет прогресс. Если упорядочить стохастические процессы, процессы колебаний и столкновений — все остановится и развалится. Ситуация из хаоса превратится в пустоту — в пустоте нет движения. Отсутствие движения — ничто, вакуум.
Попытки упорядочивания стохастических процессов в обществе, колебаний отдельных индивидуумов были, есть и будут. Желание упорядочить экономические отношения оформилось в течение социализма, ставящего общественное благо во главу угла: интересы группы, социума превыше всего и подразумевает объединение общих усилий ради достижения общих благ. Даже в ущерб благам отдельных личностей. Общество (или государство как выразитель чаяний общества) формирует цели и задачи развития, планирует деятельность и создает условия для их реализации. В настоящее время здравоохранение
страны абсолютно социалистично, несмотря на существование в нем ростков рыночных (либеральных) отношений.
Нельзя забывать, что социализм, доведенный до абсурда (это только на первый взгляд, на самом деле — это объективное развитие событий), всегда превращается в тоталитаризм. Вопрос сводится к пределам власти, от решения которого зависит различие между либеральной и тоталитарной системами: правительство или определяет все интересы отдельных личностей, или определяет лишь некоторые вещи, обобщенно, формулируя правила, ориентиры, которые и регулируют экономическое поведение отдельных людей. Иначе говоря, это диктатура закона (либеральная модель) — правила игры четко заданы и относительно неизменны или диктатура группы, меняющей законы под обстоятельства (социалистическая модель) = правила меняются в процессе игры.
Представляется, что государство должно направляться общественным согласием, консенсусом, если это согласие относительно определенных обстоятельств существует в обществе. Если его нет — работать над конкретными проектами нельзя! В любом обществе имеются разнонаправленные интересы, конфликтующие между собой, которые необходимо согласовывать, достигая консенсуса. Эти интересы, выраженные через большое число критериев, могут быть как количественными, например монетарные критерии, так и существовать на качественном уровне (связанные с качеством жизни, к примеру). Следовательно, при достижении консенсуса необходимо учитывать эти мультикритериальные различия.
Общие цели, определяющие тенденции общественного (социалистического) строительства, называют «общественным благом», «общим интересом». Но может ли самое хорошее и честное правительство охватить все бесчисленное разнообразие человеческих потребностей, соревнующихся в удовлетворении своих нужд, определить вес каждой из них на общей (абстрактной или вполне конкретной) шкале. Насколько мульти-критериальный подход в оценке ситуации, связанной с большим числом неопределенностей, адекватен.
Счастье человека (уравняем с удовлетворением всех его потребностей) зависит от множества
причин, бесчисленного множества комбинаций. Поэтому государство, в идеале, должно выстраивать всего лишь иерархию целей, множество допустимых моделей, алгоритмов, матриц, в которых всякий человек сможет найти место удовлетворению каждой своей потребности.
Мы растем из плановой экономики — высшего достижения социалистического государства, в котором большая часть нас родилась и выросла. Но в процессе планирования в принципе невозможно учитывать склонности индивидов и потому конкретный человек в плановом хозяйстве обезличен и выступает как средство, используемое государством для служения «всеобщему благу», рассматривается как группа индивидов, «отдельные категории граждан».
Что же делать? Куда стремиться, вкладывать средства? Решать проблемы «социально-значимых» массовых болезней или направить усилия в сторону редко встречающихся заболеваний? И тут на помощь снова приходит экономика: экономическая теория, с одной стороны, пытается объяснить социальные явления, механизмы взаимодействия в обществе, с другой — позволяет предвидеть направленность в экономическом поведении как отдельных людей, так и общества в целом. Важнейшая функция экономики — научное предсказание будущего.
В настоящее время появился новый экономический термин Форсайт — методология систематической оценки будущего науки, технологии, экономики и общества с целью идентификации зон стратегического исследования и внедрения технологий, приносящих самые крупные экономические и социальные выгоды.
Технологии, используемые в Форсайте [3]: Backcasting — Обратное сценирование Bibliometical analysis — Библиографический анализ
Brainstorming — Мозговые штурмы CitizensPanels — Общественные панели Cross-Impact Analysis — Анализ взаимных воздействий
Delphi — Метод Дельфи Environmental Scanning — Сканирование источников
Essays — Испытания Expert Panels — Экспертные панели Futures Workshops — Разработка будущего Gaming — Игры
Key Technologies — Выделение ключевых технологий
Literature Review — Обзор источников Megatrend Analysis — Анализ глобальных трендов
Modelling and simulation — Моделирование и симуляции
Multi-Criteria Decision Analysis — Мультикри-териальный анализ
Scenarios — Сценирование Stakeholder Mapping — Картирование стейк холдеров
SWOT Analysis — ССВУ-анализ Technology Roadmapping — Картирование технологий
Trend Extrapolation — Экстраполяция трендов. Как видно из представленной схемы, мульти-критериальный анализ — лишь один из методов в методологии Форсайт. Мультикритериальный анализ (Multi-Criteria Decision Analysis — MCDA) определяют как структурирование процесса оценки и выбора альтернатив в условиях высокой неопределенности и наличия конфликта различных социальных групп на основе комбинаций количественных и качественных критериев для оценки и сравнения технологий с целью достижения взаимопонимания и устранения противоречий между различными заинтересованными сторонами, вовлеченными в процесс принятия решений.
Поясним. Очевидно, что в процессе принятия решений в здравоохранении возникают конфликты между провайдерами и производителями, потребителями и плательщиками, регуляторами. Безусловно, можно просто сесть за стол переговоров, однако очевидно, договориться всегда не возможно. Предлагаемый метод мультикритери-ального анализа — это консенсус в процессе консилиума, основанный на научных, структурированных подходах, и компромисс в оценке заранее согласованных критериев.
Фармакоэкономика как частный случай кли-нико-экономического анализа (последний термин был предложен П.А. Воробьевым в конце 90-х годов) появилась в конце 80-х гг. XX века как методология, дополняющая исключительно клинические и социальные обоснования при принятии решений относительно оплаты лекарственных технологий в системе здравоохранения (реимберсмент). В настоящее время клинико-
экономический анализ расширен в направлении принятия решений относительно различных медицинских технологий — нелекарственных, организационных и др. Существующие в методологии клинико-экономического анализа подходы, учитывающие разные точки зрения (потребителя, провайдера медицинских услуг и лекарств, производителя и плательщика), основаны на подходе «экономической эффективности», и позволяют сравнивать несравнимое: генерические препараты с инновационными, разные медицинские технологии (лекарственные и нелекарственные), применяемые при одной болезни, технологии при разных заболеваниях, эффективность систем здравоохранения в разных странах. Вместе с тем принятия решений о финансировании той или иной медицинской технологии только на основе соотношения «затраты/эффективность» даже в случае, когда в основе эффективности лежат показатели качества жизни, явно объективно не достаточно.
Особенно выпукло это несовершенство методологии клинико-экономического анализа проявилось при заболеваниях, для которых чисто экономический подход не применим: медицинские технологии при редких заболеваниях. Учет только инкрементального коэффициента «1СЕИ» (по-сути, выгодность вложений) в оценке этих технологий приводит к отказу в возмещение затрат на технологию (реимберсменте) и в конечном виде в отказе в лечении больных. С одной стороны, этих больных, с каждой патологией, не так много, с другой — число редких заболеваний велико и общая совокупность этой группы — несколько миллионов пациентов в России. Да и сама по себе постановка вопроса о лечении — нелечении больных на основании отсутствия ресурсов выглядит кощунственно.
Существует мнение, что учет разных критериев в принятии решения наиболее приближен к реальной жизни, а структуризация технологии принятия решения позволяет сделать этот подход научным. Мультикритериальный анализ принятия решений в медицине основывается на следующих основных допущениях (гипотезах):
— много субъективных оценок приведет к одной объективной (это положение вызывает справедливые сомнения);
— традиционные клинико-экономические подходы недостаточно адекватны для оценки всех
медицинских технологий (что представляется абсолютно справедливым);
— главное в принятии решений в здравоохранении — обеспечение справедливости и равенства всех пациентов (или хотя бы стремление к этому).
Мультикритериальный анализ принятия решений использует следующие модели [4]:
1. Модель измерения значения (Value measurement model): каждый из критериев определен в численном выражении и сравнивается сумма по критериям для каждой технологии.
2. Модель оценки рейтинга ( Outranking model): проводится сравнение альтернатив друг с другом по каждому критерию и вычисляется сумма превосходств по рейтингу.
3. Модель цели, планирования или референс-ная модель (Goal, aspiration, orreference-level-model): для каждого из критериев определяется уровень, ниже которого модель не работает, потом сравниваются результаты применения каждой технологии и подсчитывается сумма оставшихся значений.
Перечисленные подходы в значительной мере имеют механистический подход, основаны на чисто арифметических значениях. Однако не всегда простые математические формулы играют роль в принятии решений. В 2003 г. П.А. Воробьевым была предложена оригинальная модель мультикритериального анализа — правило квадрата принятия решений [5—7]. Суть модели: на лицо, принимающее решение, оказывают воздействие несколько факторов — информационный, математического моделирования, неспецифического воздействия и сопротивления. Лицо, принимающее решение, последовательно анализирует эти потоки: выбирает из всего массива информации релевантную, использует математический аппарат или логические модели. В случае оценки медицинских технологий математически оцениваются результаты клинических исследований (метаанализ, систематический обзор), строятся модели принятия решений — Марковский анализ, древо решений, проводятся симуляции.
Чаще всего на этом заканчивается процесс принятия решения, что не является оптимальным, так как не учитывает многих дополнительных факторов, которые могут оказаться важ-
нейшими для реализации вроде бы правильного решения.
Главное — это воздействие неспецифических факторов, которые не улавливаются при создании модели. Простейшие примеры: вы работаете на компьютере и вдруг посреди самых больших расчетов выключается электричество. Пропадает не только результат, но и предпосылки. В более сложных случаях речь может идти о выходе какого-либо распорядительного документа, кризисе, изменении на политической арене, появлении нового менеджера, природных и техногенных катастрофах.
При составлении гражданско-правовых договоров эти факторы обозначают как «форс-мажор», имея в виду, что эти обстоятельства освобождают договаривающиеся стороны от обязательств. Но, как правило, какие-то обязательства остаются и их договаривающимся сторонам приходится отрабатывать.
В процессе принятия решений все неспецифические факторы можно выявить и оценить вероятность их влияния с помощью уточненной модели. Более того, не исключено взаимное погашение двух и более неспецифических факторов (с одной стороны... с другой стороны... ) или, наоборот, синергичное (взаимоусиливающее) взаимодействие незначительных на первый взгляд факторов.
Насколько нам известно, до настоящего времени не предпринималось попыток классифицировать факторы неспецифических влияний, тем более дать им количественную характеристику, которая единственно позволит учесть эти факторы в виде математической модели. Попробуем восполнить данный пробел, создав классификацию неспецифических факторов и обозначив подход к их количественной характеристике (табл. 1). Очевидно, что предложенный подход нужно рассматривать как экспериментальный, неполный и требующий уточнения в каждом конкретном случае принятия того или иного решения. Представленные в таблице цифры являются исключительно абстрактными, приводятся лишь для обозначения возможностей применения данной модели.
Также абстрактным является само предполагаемое решение: включение нового противоопухолевого препарата Онкостоп в перечень лекарств, применение которых полностью финан-
Таблица 1 Количественная характеристика неспецифических факторов
Неспецифический фактор Вероятность развития (%) Удельный вес влияния фактора (%)
Природные факторы
Землетрясение 0 0
Извержение вулкана 0 0
Наводнение 0,01 0,1
Снегопад 0 0
Обледенение 0 0
Цунами 0,01 0,1
Политические факторы
Внезапная смена лиц, принимающих решения в исполнительной власти 5 50
Революция 0,1 50
Забастовки 5 10
Дефолт 1 80
Экономические санкции 30 60
Техногенные факторы
Аварии в электропитании 5 1
Аварии теплоснабжения 5 1
Аварии водоснабжения 5 1
Аварии отвода канализационных стоков 5 0,1
Аварии при уборке и утилизации мусора 5 0,1
Атомные аварии 1 5
Аварии на автотранспорте 5 1
Авиакатастрофы 5 1
Морские (водные) катастрофы 5 1
Финансово-экономические факторы
Резкое и значительное изменение курса валют 20 30
Изменение цены нефти 30 10
Девальвация валюты 30 10
Отказ в погашении кредита 2 0,1
Задолженность плательщика 2 0,1
Организационно-технические факторы
Задержка поставки товара по различным причинам 10 40
Влияние праздничных и воскресных дней 2 1
сируется за счет консолидированного источника (система ОМС). Препарат имеет солидную доказательную базу (3 многоцентровых контролируемых исследования) и привлекательную клини-ко-экономическую составляющую, позволяя не только быстро вылечивать половину больных с раком толстого кишечника, но и снижающего затраты бюджета, связанные с обычно длительной и малоэффективной терапией и большим числом осложнений. Препарат производится известной компанией Мерек Шорп в Доме в США, завод находится в Новом Орлеане. События разворачиваются в Минздраве России в декабре 2014 г., в стране нестабильная экономическая и политическая ситуация.
Вероятность развития и удельный вес влияния фактора являются величинами переменными и выражаются в процентах. Формула расчета показателя влияния неспецифического фактора на принятие решения следующая:
F = A х B, (1)
где F — величина влияния неспецифического фактора; A — вероятность развития фактора; B — удельный вес влияния.
Согласно теоретическим предпосылкам, величина неспецифического фактора может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Общее влияние неспецифических факторов определяется как сумма всех полученных величин F, деленная на число учтенных неспецифических факторов (2). При этом разнонаправленные величины Р взаимопогашаются.
F
общее
= + F2 + Fз + ...+Fi)/n, (2)
где Fобщее — общее значение индекса влияния неспецифических факторов; Fl _i — величина отдельного фактора, исчисленная по формуле 1; п — число учтенных неспецифических факторов.
В представленном примере (табл. 2) отрицательная величина индекса влияния неспецифических факторов равна 141% или 1,4. Иначе говоря, с вероятностью 1,4 данный препарат, несмотря на всю его клинико-экономическую привлекательность, не будет включен в перечень ре-имберсмента Минздравом России.
Принимая решения, необходимо помнить, что любое решение вызывает сопротивление того, на кого оно направлено. Классический пример — комплаентность при сахарном диабете
2-го типа и артериальной гипертонии: больные не принимают лекарств не только потому, что забывают, но и потому, что им кажется, что нет необходимости в пожизненной терапии [8]. И в этой ситуации их нельзя не распропагандировать, и, тем более заставить.
Таблица 2
Расчет индекса влияния неспецифических факторов
Суммарное значение индекса неспецифического воздействия Вероятность развития (%) Удельный вес влияния фактора (%)
0 0 0
0 0 0
0,001 0,01 0,1
0 0 0
0 0 0
0,001 0,01 0,1
Политические факторы
250 5 50
5 0,1 50
50 5 10
80 1 80
1800 30 60
Техногенные факторы
5 5 1
5 5 1
5 5 1
0,5 5 0,1
0,5 5 0,1
5 1 5
5 5 1
5 5 1
5 5 1
Финансово-экономические факторы
600 20 30
300 30 10
300 30 10
0,2 2 0,1
0,2 2 0,1
Организационно-технические факторы
400 10 40
2 2 1
Общая сумма 3823,402 Значение индекса влияния неспецифических факторов 3823,402/27 = 141,608 % или 1,4
Рассматривая четвертую грань — грань субъект-объектных отношений, надо понимать, что и провайдеры медицинской помощи, и плательщики, и потребители медицинской помощи, и регулирующие органы могут выступать как субъектами, так и объектами принятых решений. Отношения субъекта и объекта всегда носят характер конфликта. Конфликт можно решить прямым силовым воздействием (тогда решение не будет исполнимым, если останется несогласие, принятие решения только усугубляет сопротивление), а можно — путем поиска резонанса: надавить — отпустить и снова надавить до достижения консенсуса [9]. В представленном выше примере можно ожидать нежелания онкологов страны применять новый противоопухолевый препарат из-за неясности его противоопухолевого действия, недостаточной образованности врачей и т.д. Вероятность такого сопротивления может достигать величин в 50% — половина врачей страны будет неохотно применять препарат. Соответственно среди тех, кто принимает решение, может оказаться примерно половина скептиков, кто будет против.
Последнюю грань — сопротивления всему новому — характеризует знаменитое выражение Э. Резерфорда, что всякое новое сначала воспринимается как почти глупость — ну, кто это сказал, затем наступает второй этап — в этом что-то есть и, наконец, третий — это знает каждый, мистер очевидность. Поэтому знания правила квадрата позволяет принимать решения с большей открытостью и пониманием (рисунок).
Как и другие методологии принятия решений, мультикритериальный анализ проводится поэтапно [10]:
1. Идентификация ситуации для принятия решения.
2. Выбор цели и задач для предполагаемого процесса анализа и решения.
3. Выделение значимых для оценки факторов (критериев), характеризующих медицинскую технологию.
4. Формирование фокус-групп.
5. Присвоение каждому выделенному фактору веса по результатам опроса фокус-групп.
6. Назначение фокус-группами атрибутов анализируемой технологии.
7. Интегральная оценка технологии по атрибутам с учетом весовых значений факторов и
Государственный реестр лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению
более 3200 мнн
Стандарты медицинской помощи
1136 мнн
-V-
Клинические рекомендации (протоколы лечения)
??? мнн
___V-
Стандарт лекарственного обеспечения медицинской помощи в условиях МУЗ
171-312 мнн
Формулярный перечень закупленных МУЗ лекарственных средств
250-500 торговых позиций
Формуляр лекарственного обеспечения, медицинской помощи в условиях МУЗ
Правило квадрата принятия решений.
формирования заключения: технология, набравшая максимальное количество баллов, является наиболее предпочтительным вариантом.
8. Анализ чувствительности (симуляционный анализ).
Вызывает вопросы несколько перечисленных этапов мультикритериального анализа. Например, выделение значимых для оценки факторов или критериев. Любую технологию можно характеризовать огромным набором критериев и какие из них станут приоритетными, значимыми — большой вопрос. Конечно, можно провести «рейтинговое голосование» среди тех или иных экспертов и выяснить, что, на их взгляд, является значимым критерием. Вместе с тем нельзя забывать о различиях в углах зрения различных экспертов — плательщиков, провайдеров и потребителей медицинских услуг. Для одних значимыми будут являться критерии, связанные с бюджетом, для других — с клинической эффективностью, тогда как для третьих — с качеством жизни. Но могут быть критерии и связанные с увеличением продолжительности жизни, которые, представляя абстрактный интерес для общества в целом, не столь значимы с позиции, например, плательщика (короткие деньги).
Жизненно необходимые важнейшие лек. препараты
565 мнн
Государственный реестр предельных отпускных цен
598 мнн
Например, критерии, предлагаемые к рассмотрению при оценке орфанной технологии С.К. Зыряновым [11]:
1. Наличие доступной эффективной лекарственной терапии данного заболевания.
2. Влияние на прогноз выживаемости используемой терапии.
3. Связь симптомов заболевания и качеств жизни.
4. Влияние заболевания на жизнедеятельность, репродуктивность, профессиональные обязанности и образ жизни.
5. Терапевтическая эффективность инновационного лекарственного препарата.
6. Влияние нового препарата на прогноз выживаемости.
7. Безопасность нового препарата.
8. Влияние инновационной лекарственной технологии на качество жизни.
Следовательно, уже даже по вопросам выбора критериев необходимо предусмотреть механизмы достижения консенсуса. Возможный вариант решения данного противоречия — создание открытого перечня критериев, характеризующих в той или иной мере все медицинские технологии. Такой подход представляется весьма сложным и мало реализуемым.
Второй вопрос — формирование фокус-групп. Понятно, что они должны представлять различные позиции, углы зрения, оговоренные выше. Но каковы требования к участникам фокус-групп? Это должны быть лица, далекие от процедур принятия решений или, наоборот, лица, погруженные в этот процесс в той или иной мере? От того или иного решения этой задачи может весьма существенно различаться результат оценки. Подбор экспертов произволен, можно предположить, что нетрудно подобрать «нужных» экспертов. Дополнительно эксперты подвержены влияниям других, внешних факторов: личный опыт, этические предпочтения, СМИ, окружение — как это все учесть при формировании фокус-групп?
Таким образом, скептический взгляд на процедуры MCDA позволяет, не отрицая в целом ее позитивного значения и роли, сформулировать несколько ключевых вопросов к этой процедуре.
1. Кто определяет критерии и кто оценивает их вес?
2. Как формируются фокус-группы и кто входит в их состав?
3. Как сравнивать разные медицинские технологии друг с другом?
4. Должны ли только принципы справедливости и равенства стоять во главе угла принятия решений?
5. Что делать при наличии неустранимых противоречий?
При беглом ознакомлении с методологией мультикритериального анализа в принятии управленческих решений, в первую очередь о реим-берсменте, создается впечатление, что мульти-критериальный анализ решает лишь проблему грани субъект-объектных взаимодействий, рассматривая ее через призму «правила квадрата». При этом все остальные грани «правила квадрата» остаются вне поля зрения данного вида анализа. Мультикритериальный анализ усложняет и без того непростую задачу принятия решений в условиях высокой степени неопределенности. Вместе с тем не надо забывать о правиле «Бритвы ОККАМА»: «Не следует привлекать новые сущности без крайней на то необходимости». «Будь проще», — говорят у нас, «keep it simple», — говорят в англоязычных странах. Следует помнить, что чем проще анализ, тем проще его воспроизвести. Не уходим ли мы от этого принципа, вводя мультикритериальный анализ?
Достаточно вспомнить Постановление Правительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871 «Об утверждении правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» [12], которое базируется на принципах мультикритериального анализа, хоть и не в полной мере. Среди критериев в нем появляются затраты на курс лечения, которые на самом деле не должны учитываться при принятии решений. Жизнь показала несовершенство этого подхода, когда в очной форме главные специалисты Минздрава России обсуждали (при прямой трансляции всего процесса в сети Интернет), какие препараты включать, а какие — нет в Перечень ЖНВЛС. Вся сформированная математическая база суррогатного муль-тикритериального анализа оказалась неучтенной.
На конгрессе Международного общества фар-макоэкономики и оценки результатов (ISPOR) в
Амстердаме (ноябрь, 2014) состоялось совместное заседание представителей фармакоэконо-мических обществ Восточной и Центральной Европы по мультикритериальному анализу. Профессором З. Кало (Венгрия) было высказано мнение, что этот анализ должен быть инструментом, а не правилом. Применяя мультикритери-альный анализ принятия решений, надо выбрать между двумя подходами [13]:
1. Дополнительный к подходу «затраты-эф-фективность», который основан на существующих критериях и процессах в агентствах по оценке медицинских технологий. При этом уменьшается роль QALY и ICER при принятии решений, учитываются дополнительные критерии. Благодаря такому подходу появляется больше транспарентности и воспроизводимости в процессе принятия решений.
2. Чистый, когда мультикритериальный анализ является единственным основанием принятия решения.
Таким образом, мультикритериальный анализ должен быть встроен в систему принятия решений как суд присяжных заседателей — в систему судебную: их дело сказать, виновен или нет, а экспертам по мультикритериальному анализу дать результирующую — приемлема технология или нет. По нашему мнению, мультикритериаль-ный анализ должен учитываться в процессе оценки медицинских технологий, являться дополнением к иным подходам принятия решений, но не может иметь решающего значения.
ЛИТЕРАТУРА
1. ГОСТ Р 56044—2014 «Оценка медицинских технологий» URL: www.rspor.ru (дата обращения: 05.11.2014).
2. Национальная энциклопедическая служба России.
URL: http://vocable.ru (дата обращения: 05.11.2014).
3. Технологии, используемые в Форсайте. URL: http:// foresight.sfu-kras.ru/node/49 (дата обращения: 05.11.2014).
4. Thokala P., Duenas A. Multiple Criteria Decision Analysis for Health Technology Assessment // Value in Health. 2012. № 15. P. 1172—1181.
5. Воробьев П.А., Сура М.В. Принятие решений — на пути от теории к практике // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 6. С. 3—11.
6. Воробьев П.А., Сура М.В. Развитие теории принятия решений на примере деятельности Формулярного комитета по пересмотру перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖВНЛС) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 7. С. 63—66.
7. Воробьев П.А. Моделирование в клинико-экономичес-ком анализе // Здравоохранение Дальнего Востока. 2004. № 6 (14). С. 55—61.
8. Воробьев П.А., Тюрина И.В. Оценка приверженности к сахароснижающей терапии больных сахарным диабетом типа 2 // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2013. № 11 — 12. С. 54—58.
9. Vorobiev H., Bezmelnitsyna L., Holownia M. The organization of the health care system in the Russian Federation Journal of Health Policy // Outcomes Research. 2012. № 2. Р. 6-10.
10. Walentynowicz P., Jankowska-Mihulowicz M. Wykorzy-stanie analizy wielokryterialnej w podejmowaniu decyzji kierowniczych, w przedsi^biorstwach wojewodztwa po-morskiego. URL: http://jmf.wzr.pl/pim/2012_2_1_14.pdf (дата обращения: 05.11.2014).
11. Зырянов С.К., 2014. URL: www.mgnot.ru (дата обращения: 05.11.2014).
12. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 N 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_167999/ (дата обращения: 06.11.2014).
13. Value assessment methods and application of Multiple Criteria Decision Analysis for HTA. Aris Angelis and Panos Kanavos, Medical Technology Research Group, LSE Health, Advance HTA Capacity Building, September 2014.
