CC BY
50
K. ORYNBASSAROVA, N. ZHETPISBAEVA
MODERN METHODS OF TREATMENT OF HEMOPHILIA IN CHILDREN
Resume: At presentthe development of recombinant factor concentrates of FVIII and FIX blood significantly changed the principles of therapy of hemophilia, the quality and duration of life among childrenwith hemophilia. In academic literaturenot all modern treatments for hemophilia are described. In Kazakhstan according to the international recommendations prophylactic therapy of hemophilia are conducted. Keywords: Hemophilia, bleeding, recombinant FVIII drugs, preventive therapy, children
УДК 616.24-008.41-06-085-053.2
К.К. ОРЫНБАСАРОВА, Г.К. КСЕТАЕВА, Э.Д. ЕСЖАНОВА, Г.А. ДУЙСЕБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.ДАсфендиярова Кафедра детских болезней №1
МУКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В структуре заболеваемости детей острые заболевания органов дыхания занимают лидирующие позиции. Кашель является ведущим симптомом респираторной патологий. Несмотря на значительный арсенал лекарственных средств для лечения кашля, проблема выбора эффективного препарата остается актуальной. В статье проанализированы результаты сравнительной оценки препаратов, относящихся к группе муколитиков.
Ключевые слова: респираторные заболевания, кашель, муколитическая терапия, флуимуцил, дети
Введение. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - одна из наиболее актуальных проблем в педиатрии и самая частая патология детского возраста. В эпидемический период заболевает 70-80% населения, около половины больных составляют дети. При заболеваниях респираторного тракта кашель является одним из основных и наиболее часто встречающихся симптомов. Терапия кашля является одним из важных направлений симптоматической терапии заболеваний респираторной системы. Для купирования кашля существует огромный арсенал лекарственных препаратов. Поэтому выбор препаратов для лечения кашля остается актуальной проблемой педиатрии. Препараты для лечения кашля можно разделить на три большие группы: противокашлевые, отхаркивающие и муколитические. Механизм действия противокашлевых препаратов - подавление кашлевого рефлекса. Показания для назначения противокашлевых препаратов ограничены, так как, подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от мокроты. В педиатрии их применяют только у детей школьного возраста при болезненном сухом, навязчивом кашле.
Отхаркивающие средства улучшают реологические свойства мокроты и облегчают ее отделение из дыхательных путей. Они применяются при продуктивном кашле, однако, разжижая мокроту, отхаркивающие препараты значительно увеличивают ее количество.
У детей раннего возраста чаще наблюдается непродуктивный кашель, обусловленный повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением продвижения мокроты по дыхательному пути, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов, гиперсекрецией слизи. Чаще всего ребенку с непродуктивным кашлем назначаются муколитические препараты (муколитики прямого действия, мукокинетики, мукорегуляторы), или отхаркивающие средства, стимулирующие процессы выведения мокроты из респираторного тракта, в ряде случаев используются комбинированные препараты.Муколитическая терапия направлена, прежде всего, на уменьшение вязкости, и адгезивности бронхиального секрета [2,5]. Показаниями к назначению муколитической терапии могут быть воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа (риниты, синуситы, ларинготрахеиты). В комплексной терапии острых и
хронических воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей муколитические препараты также занимают важное место, наряду с антибиотиками и бронхолитиками. По показаниям может проводиться пероральная, ингаляционная и эндобронхиальная муколитическая терапия у больных острыми и хроническими бронхитами, бронхиолитами, пневмониями, бронхолегочной дисплазией, бронхиальной астмой, врожденными и наследственными заболеваниями бронхолегочной системы, включая муковисцидоз. Назначение муколитической терапии в раннем детском возрасте проводится с учетом степени выраженности кашлевого рефлекса. Не рекомендуется применение муколитиков у ребенка перед дневным или ночным сном во избежание скопления мокроты в респираторном тракте. Последний прием муколитиков должен быть не позднее 18.00. Большинства муколитиков увеличивает объем мокроты, развивается «заболачивание» и затруднение дыхания ребенка.Муколитический эффект усиливается дополнительным приемом жидкости [1,3,4]. Как правило, муколитический препарат назначается как компонент комплексной терапии воспалительного заболевания респираторного тракта и хорошо сочетается с любыми препаратами, кроме препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс.
Ацетилцистеин является одним из наиболее часто применяемых в педиатрическойпрактике препаратов, оказывающих прямое муколитическое действие за счет снижения вязкости мокроты путем деполимеризации при разрыве дисульфидных связей протеогликанов бронхиального секрета. На фоне уменьшения вязкости и адгезивности мокроты происходит повышение мукоцилиарного клиренса, т.е. дополнительно препараты этой группы оказывают отчетливое
мукокинетическоедействие. Кроме эффективности муколитиков у детей очень важна оценка безопасности используемых препаратов. Производное аминокислоты цистеина (ацетилцистеин), входит в состав многих белков организма человека и участвует в процессах обмена веществ, что обеспечивает безопасность применения препаратов на ее основе [1,4].
Оригинальный препарат ацетилцистеина выпускается под коммерческим названием «Флуимуцил». Помимо основного муколитического эффекта Флуимуцил обладает также
выраженной антиоксидантной, антитоксической и иммуномодулирующей активностьюи уменьшает воспалительные явления. Это - единственныймуколитик с доказанными антиоксидантными свойствами[4]. Эти свойства обеспечивают высокую эффективность Флуимуцила в отношении воспалительного процесса бронхолегочной системы за счет воздействия на различные звенья его патогенеза. Преимуществом препарата также является также то, что, он практически не увеличивает объем мокроты.
По данным литературы Флуимуцилна 25% сокращает потребность в антибактериальной терапии при ОРЗ. Повышает противовирусный иммунитет: более чем в 3 раза уменьшает частоту гриппа и гриппоподобных заболеваний. Имеет доказанную эффективность в лечении ХОБЛ и идиопатического легочного фиброза, поддерживает жизненную емкость легких[6,7].
Международное подтверждение высокой безопасности флуимуцила (^ацетилцистеина) у детей доказано в систематическом обзоре CochraneLibrary, 2010 [1]. Необходимость дифференцированного подхода к терапии кашля возникла также из факта, что на фармацевтическом рынке нашей страны представлено огромное количество противокашлевых препаратов. Поэтому подбор
эффективных средств для терапии кашля у детей требует тщательного подхода и, выбирая муколитические препараты, всегда следует четко оценивать характер кашля. Цель работы - оценить клиническую эффективность муколитической терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями. Материал и методы.
Под наблюдением находились 48 детей, госпитализированные в пульмонологическое отделение ДГКБ №2 г. Алматы. Критериями включения были: дети в возрасте от 7 мес. и наличие кашля на фоне острой вирусной или бактериальной инфекции. В исследование не включались дети с подозрением на бронхолегочную дисплазию (недоношенные дети, получившие кислородотерапию в неонатальном периоде и с тенденцией к бронхоспазму, обструкции, гиперпродукции мокроты, кислородозависимости и т.д.).
Дети, получавшие муколитики в составе комплексной терапии, были распределены на две группы, равнозначные по характеру кашля и другим клиническим проявлениям:
I группа - 25 детейна фоне комплексной терапии с включениемфлуимуцила;
II группа - 23 ребенка на фоне комплексной терапии с включениемамброксола гидрохлорид.
Среди госпитализированных детей преобладали дети раннего возраста. Дети в возрасте от 7 мес. до 1 года составили 21 ребенка (43,7%), от 1 года до 3 лет - 17 (35,4%), от 3 до 6 лет - 10 детей (20,8%). У 52% детей диагностирована рентгенологически подтвержденная пневмония. У 27% детей диагностирован обструктивный бронхит.
Эффективность лечения оценивали на основании динамики клинических симптомов (интоксикация, одышка, кашель, аускультативные данные), динамики рентгенологической картины и показателей общего анализа крови. Результаты и обсуждение.
Неблагоприятный преморбидный фон отмечен у 75,4% госпитализированных в пульмонологическое отделение детей.
У 1/3 пациентов выявлен отягощенный аллергоанамнез: бронхиальная астма -4,1%, атопический дерматит - 19,4%, пищевая и/или лекарственная аллергия -14,5%. Почти у всех детей с отягощеннымаллергоанамнезом отмечался бронхобструктивный синдром.
Сопутствующая хроническая патология выявлена в 19,2% случаев: врожденный порок сердца-10,4%, перинатальные гипоксические поражения ЦНС - 12,5%, детский церебральный паралич -8,3%.
Большинство (83,3%) детей госпитализированы на 5-6 день болезни. Все дети получали по поводу симптомов ОРЗ лечение на амбулаторном этапе без эффекта. Почти всем детям амбулаторно проводили лечение кашля. Обращает внимание то, что амбулаторно в половине случаев дети получали препараты растительного происхождения, несмотря на отягощенный аллергоанамнез и бронхообструктивный синдром. К моменту поступления в пульмонологическое отделение все дети с фебрильной лихорадкой получали антибактериальную терапию. При поступлении в пульмонологическое отделение у всех детей отмечались симптомы интоксикации с нарушением общего состояния в виде слабости, вялости, снижения аппетита, нарушения сна, бледности кожных покровов. Симптомы интоксикации регистрировались в 75,4% случаев. Фебрильная лихорадка отмечались у более половины детей (64,6%), субфебрильное повышение температуры у 18% детей. Кашель сохранялся у всех детей (100%), одышка (62,5%). Синдром бронхиальной обструкции отмечался у 54,1% детей.
По данным рентгенологического обследования среди всех пневмоний очаговая пневмония выявлена у 69,6%, очагово-сливная - у 27,7%, сегментарная - у 2,7% больных.Локальные перкуторные и аускультативные изменения в легких выслушивались у 72,9% пациентов. Признаки синдрома воспалительного ответа отмечались у 33,3% пациентов в виде воспалительных
измененийвгемограмме(лейкоцитоз, нейтрофилез,
повышение СОЭ).
У 66,7% пациентов не выявлены патологические отклонения в анализах периферической крови. Контрольные анализы крови и рентгенологические исследования проводились обычно на 7-10 дни госпитализации.
У 84,1% больных 1-й группы на фоне комплексного лечения в пульмонологическом отделении лихорадка, симптомы интоксикации купировались в течения 24-48 часов от начала лечения. Физикальные изменения в легких сохранялись до 5-7 дней. Показатели гемограммы нормализовались у 80% пациентов при контрольном анализе крови (через неделю).
Характер кашля у детей на фоне комплексной терапии с включениемФлуимуцила изменялся следующим
образом:кашель стал влажным на 2,5 сутки, улучшилось откашливание мокроты на3,2 сутки, уменьшилось количество мокроты на4,7 сутки, кашель стал редким на5,1 сутки, кашель купировался на 7,3 сутки.
На фоне комплексной терапии с включением амброксола гидрохлорида у больных 2-й группы кашель стал влажным на 2,4 сутки, улучшилось откашливание мокроты на5,4 сутки, уменьшилось количество мокроты на7,1 сутки, кашель стал редким на 7,1 сутки, кашель купировался на9,7 сутки.
При сравнении динамики изменений кашля у детей двух групп отмечается, что у детей обоих групп кашель стал влажным на 2-3 сутки. В то же время у детей 1-группыбыстрее отмечалось отхождение мокроты и уменьшилось количество мокроты (на 3-4 сутки) и кашель стал редким. У детей 2-й группы обратное развитие кашля было более медленным.
Рентгенологические изменения при сроках контрольного исследования выявили уменьшение инфильтративных теней в легких у детей обоих групп.
При назначении лечения детям одним из существенных аргументов выбора лекарственного препарата является переносимость препарата и отсутствие побочных реакций (аллергические реакции, дисфункции желудочно-кишечного тракта - рвота, нарушение стула). Необходимо отметить, что Флуимуцил имеет пероральные формы (порошки и капли) для детей и имеют хорошие органолептические свойства. При наличии собственногонебулайзерапроводились ингаляции Флуимуцила. При соблюдении рекомендации по
назначению препарата (дополнительное питье, время
приема) переносимость хорошая.
Заключение.
Таким образом, муколитический препарат Флуимуцил является эффективным средством в комплексной терапии кашля при воспалительных заболеваниях дыхательных путей у детей. Применение Флуимуцила способствует более быстрому купированию кашля и воспалительных изменений дыхательных путей, что сокращает длительность пребывания больных в
стационаре.Уменьшает тяжесть заболевания, выраженность симптомов интоксикации и продолжительность пребывания в стационаре.
Быстрая положительная динамика симптомов ОРЗ у детей на фоне комплексного лечения с включением флуимуцила подтверждает антиоксидантную, антитоксическую и противовоспалительную активность препарата. Эти свойства обеспечивают высокую эффективность Флуимуцила в отношении воспалительного процесса бронхолегочной системы за счет воздействия на различные звенья его патогенеза.Все формы препарата Флуимуцил (порошки, капли, ампулы для инъекции и ингаляции) эффективны при лечении кашля у детей. Как оригинальный препарат ацетилцистеинаФлуимуцил хорошо переносится детьми различного возраста и рекомендуется для комплексного лечения респираторной патологий у детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Дуйвестейн И.С.М. и др. Ацетилцистеин и карбоцистеин в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболеваний. //Библиотека Кохранплюс. - 2009. - Выпуск 2. - C. 18-22.
2 Chang A., Landau L, Van Asperen P., Glasgow N. et all. Cough in children: definitions and clinical evalution //Med. J. Austr. - 2006. -vol.184. - Р.398-403.
3 Симонова О.И. Клинические эффекты амброксола гидрохлорида: от чего зависит эффективность препарата // Педиатрия. -2011. - №5. - С.128-133.
4 Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Роль ингаляционных муколитических препаратов в комплексной терапии обострений хронической обструктивной болезни легких //Пульмонология и аллергология. - 2002. - №3. - С.23-27.
5 Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р., Котова Е.Н., Пивнева Н.Д. Новые возможности симптоматической терапии кашля у детей // Педиатрия. - 2012. - №6. - С.111-116.
6 M. Decrameret all. Effects of N-acetycysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (BRONCUS) // Lancet. - 2005. -vol.365. - Р.1552-1560.
7 M. Demedtset all. High-Dose Acetylcysteine in Idiopathic Pulmonary fibrosis // New England Journal of Medicine. - 2005. - Vol. 353. -Р.2229-2242.
К.К. ОРЫНБАСАРОВА, Г.К. КСЕТАЕВА, Э.Д. ЕСЖАНОВА, Г.А. ДУЙСЕБАЕВА
БАЛАЛАР^Ы ЖЕДЕЛРЕСПИРАТОРЛЫ АУРУЛАР КЕЗ1НДЕГ1 Ж0ТЕЛДЩ МУКОЛИТИКАЛЬЩ ТЕРАПИЯСЫ
Тушн: Баллар аурулары к¥рылымында тыныс жолдарыныц жедел аурулары жетекш1 орын алады. Жетел - респираторлы патологияныц непзп симптомы. Жетелд1 емдейтш дэр1-дэрмектердщ айтарлыктай молшылыгына карамастан, эсерл1 дэр1ш тацдап алу езект мэселе болып калады. Макалада муколитиктер тобына жататын дэршерд1 салыстырмалы багалау нэтижелер1 сарапталады.
ТYЙiндi свздер: респираторлы аурулар, жетел, муколитикалык терапия, флуимуцил, балалар
K. ORYNBASSAROVA, G. XETAYEVA, E. ESZHANOVA, G. DUYSEBAEVA
MUCOLYTICTHERAPY OF COUGH IN CHILDREN WITH ACUTE RESPIRATORYDISEASES
Resume: In the structure of morbidity of children acute respiratory diseases occupies leading positions. Cough is the important symptom of respiratory diseases pathologies. Despite considerable arsenal of medicines to treat coughs, the choice of the effective drugs remains relevant. The article analyses the results of the comparative assessment of the mucolytic group drugs. Keywords: respiratory infections, cough, mucolytical therapy, N-acetylcysteine, children
