CC BY
242
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Журнал ГГМУ 2005 № 3
УДК 616-053.3-056.7-007.2
МУКОЛИПИДОЗ КАК ПРИЧИНА ВЫРАЖЕННОЙ НИЗКОРОСЛОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
А.В. Солнцева, ассистент, к.м.н.; А.В. Сукало, профессор, д.м.н.; Н.В. Румянцева, вед. науч. сотр., к.м.н.; Н.Б. Гусина, вед.науч.сотр, к.б.н.; О.Б. Ккязькина, зав.отд.
1-я кафедра детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет», ГУ РНПЦ ««Мать и дитя», 2 ДКБ г. Минска
Генетические нарушения - одна из частых причин низкорослости у детей раннего возраста. В нашем сообщении представлено описание редкого наследственного заболевания - муколипидоза II типа (I-cell disease) у мальчика (1 год 10 месяцев).
Ключевые слова: муколипидоз, наследственные метаболические болезни, низкорослость, дети. Genetic disturbance is one of the most frequent causes of short stature in young children. This article presents a case of rare hereditary metabolic disease - mucolipidosis in a boy (1 year 10 months).
Key words: mucolipidosis, genetically determined metabolic disease, short stature, children.
Низкорослость - распространенная медицинская проблема, связанная с нарушением социальной адаптации большой группы детей. По результатам проведенных антропометрических исследований в детской популяции частота встречаемости задержки роста различного генеза составляет 2- 3% [1].
Среди причин выраженной низкорослости у детей существенное место занимают генетические нарушения, в том числе врожденные дефекты метаболизма [1]. К редким, генетически обусловленным нарушениям веществ, проявляющихся прогрессирующим отставанием роста ребенка, относится муколипидоз II типа (I-cell disease), в основе которого лежит нарушение процессинга лизосом-ных ферментов на стадии формирования манноз-но-6-фосфатных маркеров. Эти маркеры необходимы для «узнавания» лизосомных ферментов рецептором на поверхности первичной лизосомы. Как результат, ферменты выбрасываются из клеток во внеклеточную жидкость. В фибробластах кожи в результате дефицита лизосомных ферментов образуются крупные включения - вакуоли, вследствие чего болезнь и получила название "I-cell disease" - "болезнь клеточных включений" [4,
5].
Фенотип муколипидозов (типы II и III) достаточно характерен, что позволяет установить клинический диагноз и организовать лабораторное генетическое обследование пораженного ребенка в раннем возрасте (на первом-втором году жизни) [3, 4]. Заболевание характеризуется прогредиент-ным течением, клиническая картина муколипидо-за с возрастом становится все более определенной. Лабораторная диагностика муколипидозов требует специального исследования - определяется активность группы лизосомных ферментов в сыворотке и в фибробластах (в отличие от лабораторной детекции сходных по клиническим проявле-
ниям мукополисахаридозов, которая проводится в рамках селективного скрининга) [2, 4].
Муколипидоз II типа имеет типичную клиническую картину со следующими критериями: манифестация заболевания на первом году жизни (реже - сразу с рождения), характерные грубые черты лица, аномалии скелета, нарушения сердечно-сосудистой системы [1].
Ввиду редкой встречаемости и сложностей диагностики данного заболевания в клинической практике приводим наше наблюдение.
Семья С. обратилась к детскому эндокринологу с жалобами на отставание ребенка, 1 год 10 месяцев, в росте после первого года жизни. Ребенок от 1-ой нормально протекавшей доношенной беременности, 1-х срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г, рост 49 см, оценка по шкале Ап-гар 8/8 баллов. Родители здоровы, возраст 24 и 25 лет. Эндокринологический и генетический анамнезы не отягощены. Брак не родственный. Родители отмечали частые респираторные заболевания ребенка. В возрасте 9 месяцев мальчик был обследован в Республиканском медико-генетическом центре в связи с задержкой психомоторного развития: кариотип 46ХУ проведенный селективный скрининг не выявил наследственных нарушений обмена веществ (группа мукополисахаридозов была исключена). Повторно ребенок был консультирован генетиком в возрасте 1 года 8 месяцев, диагноз: врожденные особенности развития, задержка психомоторного развития. Больной с первых дней жизни наблюдался неврологом по поводу последствий раннего органического поражения центральной нервной системы с тетрапарезом, задержки психомоторного развития. В 1 год 1 месяц был обследован кардиологом с установлением диагноза: недостаточность митрального клапана 2 степени, Н В возрасте 9 месяцев больной проопери-
Журнал ГГМУ 2005 № 3
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
рован по поводу правосторонней пахово-мошоноч-ной грыжи.
При осмотре в возрасте 1 года 10 месяцев отмечалась задержка психомоторного и речевого развития - ребенок самостоятельно не сидит, не ходит, произносит отдельные слова. Выражена низ-корослость (рост 74 см, -5у-отклонений от генетического роста), диспропорциональное телосложение за счет укорочения размеров туловища, индекс массы тела 18,1 кг/м2 (90 перцентиль для данного возраста и пола). При оценке данных соматограм-мы было установлено резкое снижение скорости роста больного после первого года жизни (0-12 месяцев жизни скорость роста составила 24 см/год, 13 -22 месяцев жизни - 1см). Кожа грубая, утолщена, сухая, бледная, на щеках наблюдались остаточные явления экссудативно-катарального диатеза. Выявлены характерные лицевые стигмы: отекшие веки, слабо выраженный экзофтальм, сглаженные надбровные дуги, полные щеки, гиперплазия десен, увеличение языка и губ, аномальный рельеф ушных раковин. Зубов - 11, обычных размеров, очередность прорезывания не нарушена. Отмечены скелетные изменения: короткая шея; короткая килевидная грудная клетка; ограничение подвижности в плечевых, запястных, тазобедренных суставах; тораколюмбальный кифоз; аномалии позиций пальцев кистей; широкие и короткие кисти, тугоподвижность в межфаланговых суставах (кам-птодактилия). Щитовидная железа не пальпировалась, клинически эутиреоз. Половое развитие соответствовало 1-ой стадии по Таннеру (яички в мошонке 1/1 мл, эластичные). Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в минуту, систолический шум на верхушке и V-точке. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, гепатомегалия (+2 см). Физиологические оправления в норме.
При лабораторном исследовании общих анализов крови и мочи значимых отклонений от возрастной нормы не было зарегистрировано. Базальная гликемия 4,4 (3,5-5,5) ммоль/л. Гормональный статус не изменен: Т4 б - 13,35 (9,2-23,9) пмоль/л, Т3своб -3,37 (2,2-5,0)пмоль/л, ТТГ - 3,44 (0,5-4,64) мкЕ/мл, титр антител к ТРО - 2,8 (до 40) ед, кор-тизол -504,1 (171-536) нмоль/л, инсулиноподобный фактор роста-1 - 60 (28-128) мкг/л.
На рентгенограмме левой кисти и запястья в возрасте 1 год 10 месяцев выявлено укорочение и бочкообразное расширение костей ногтевых, средних и основных фаланг, заострение пястных костей в проксимальных отделах. Умеренный остео-пороз. Неоднородность ядер окостенения, дефор-мированность дистальных отделов костей предплечья (метафизы волнообразны, расстояния между метафизами лучевой и локтевой костей 5 мм). Зоны роста открыты. Костный возраст по методу Pyle и Greulich соответствовал 1 году и 6 месяцам.
По данным УЗИ, передне-задний размер правой доли печени был равен 71 мм, выступал из-под ребра на 23 мм, эхогенность обычная. Особен-
ности: визуализировались единичные уплотнения стенок сосудов системы воротной вены. Селезенка обычной формы, размеры 70х41 мм, эхогенность обычная. Размеры поджелудочной железы, желчного пузыря и почек, щитовидной железы соответствовали возрастной норме, эхоскопически без патологии.
ЭхоКГ: недостаточность митрального клапана 2-ой степени с признаками объемной перегрузки левого предсердия; дисплазия полости левого желудочка, снижение сократительной способности миокарда. Расширение устья аорты, нарушение функции клапанов аорты.
МРТ головного мозга: при исследовании патологических очагов изменений не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки S=D-12 мм, 3-ий и 4-ый не расширены. Суба-рахноидальное пространство умеренно расширено, хиазма не изменена. Заключение: МР-призна-ки расширения боковых желудочков и субарахно-идальных пространств.
В связи с исключением эндокринопатий (дефицита гормона роста, нарушения тиреоидного статуса), объемного процесса головного мозга, а также наличием типичных стигм дисморфогенеза, характерных для болезней накопления группы му-кополисахаридозов/муколипидозов, больной был направлен на медико-генетическую консультацию в РНПЦ "Мать и дитя" для уточнения диагноза. При лабораторном исследовании активностей ли-зосомных ферментов в сыворотке установлено повышение уровня в-глюкуронидазы 4585,0 (180-350) нмоль/час/мл, арилсульфатазы А 1098,0 (5,9-22) нмоль/час/мл, общей в-гексозаминидазы 21312,0 (500-2500) нмоль/час/мл, б-маннозидазы 4238,0 (864) нмоль/час/мл, в-маннозидазы 3036,0 (85-390) нмоль/час/мл, в-галактозидаза 17,6 (6-36) нмоль/ час/мл. На основании данных клинического и лабораторного генетического обследования у ребенка был диагностирован врожденный дефект метаболизма: муколипидоз II типа, I-cell disease. В настоящее время больной получает симптоматическое лечение.
Данное клиническое наблюдение указывает на необходимость обязательного исключения генетических нарушений, в т.ч. заболеваний обменного характера, в качестве возможной причины выраженной низкорослости у детей раннего возраста.
Литература
1. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова O.E. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.
- Ленинград, 1987. - 318 с.
2. Ленц В. Медицинская генетика (пер. с нем.) - М.: Медицина, 1984.
- 447 с.
3. Buyse Mary Louise. The Birth defects Encyclopedia. - U.S.A.: The Center for Birth Defects Information Services, Inc, 1990 P.1157-1158
4. Charles R. Scriver et al. «I-Cell Disease and Pseudo-Hurler Polydystrophy: Disorders of Lysosomal Enzyme Phosporylation and Localization» //The Metabolic and Molecular bases of inherited disease.
- 7th ed.- 1995.- Vol. 2.- P. 2495-2504 (cons. ed. J. B. Stanbury, J. B. Wynggarden, D. S. Fredrckson).
5. Gusina N.,Tsukerman G. I-sell disease and its variants in Belarus/ / ESGLD Workshop, 1997,Bad Deutsch-Altenburg, P.35
