CC BY
19
2. Eltzschig H.K. Vascular ischaemia and reperfusion injury / H.K. Eltzschig, C.D. Collard // Br Med. Bull. - 2004. - Vol. 70. - P. 71-86.
3. Gibbons G.W. Lower extremity bypass in patients with diabetic foot ulcers / G.W. Gibbons // Surg. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 83.-P. 659.
4. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study /
E. Eskelinen, M. Luther, A. Eskelinen, M. Lepantalo // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2003. -Vol. 26. - P. 65.
5. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) / L. Norgren, W.R. Hiatt. Dormandy JATASC II Working Group [et al.] // J. Vase. Surg. - 2007. - P. 45.
REFERENCES
1. Korobov AM, Korobov VA, Lesnaya T. [Photobiotic devices of Korobov the :Barva" series]. Harkov, YPP «Kontrast». 2008;176. Russian.
2. Eltzschig HK, Collard CD. Vascular ischaemia and reperfusion injury. Br Med Bull. 2004;70:71-86.
3. Gibbons GW. Lower extremity bypass in patients with diabetic foot ulcers. Surg Clin North Am. 2003;83:659.
4. Eskelinen E, Luther M, EskelinenA, Lepantalo M. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study. Eur J Vase Endovasc Surg. 2003;26:65.
5. Norgren L, Hiatt WR. Dormandy JATASC II Working Group, et al: Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vase Surg. 2007;45.
♦
УДК 616.35-002-089: 616.672-002-089]-073.432.19 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145670
МОЖЛИВОСТ1 УЛБТРАСОНОГРАФ1ЧНОГО ВИЗНАЧЕННЯ ПОШИРЕННЯ ГН1ЙНО-НЕКРОТИЧНОГО УРАЖЕННЯ АНОРЕКТАЛЬНО? ТА УРОГЕШТАЛЬНО? Д1ЛЯНОК ПРИ ГОСТРОМУ ПАРАПРОКТИТ1, УСКЛАДНЕНОМУ СЕПСИСОМ
Втницькии нацгональний медичний ymeepeumem ím. M.I. Пирогова вул. Пирогова, 56, Вгнниця, 21018, Укра'ша National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya Pirogov str., 56, Vinnytsya, 21018, Ukraine e-mail: admission@vnmu.edu.ua
Ключов! слова: гострий парапроктит, сепсис, гостра гншна тфекцгя Ключевые слова: острый парапроктит, сепсис, острая гнойная инфекция Key words: acute paraproctitis, sepsis, acute purulent infection
Реферат. Возможности ультрасонографического определения распространения гнойно-некротического поражения аноректальной и урогенптальной областей при остром парапроктите, осложненном сепсисом. Каниковский O.E., Осадчий A.B., Мосеидз В.В., Коцюра A.A. Актуальной проблемой современности остается острая гнойная инфекция, значительную часть которой составляют больные с острой гнойной патологией параректальной области. Целью работы является определение ультрасонографических критериев гнойно-некротического поражения при остром парапроктите. Эндоректальная сонография позволяет с большой вероятностью определять характер патологических изменений в клетчаточных пространствах и провести дифференциальную диагностику острого парапроктита с заболеваниями соседних органов. Использование в клинической практике ультрасонографического системного контроля при гнойно-
О.С. Катковсъкий,
A.B. Осадчий,
B. В. Мосьондз, O.A. Коцюра
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
75
некротическом поражении аноректальнои и урогенитальнои зоны позволило значительно улучшить результаты лечения. Интраоперационное использование ультрасонографического исследования позволило менее травматично и адекватно дренировать тазовые пространства при гнойно-некротическом поражении.
Abstract. Possibilities of ultrasonographic determination of the distribution of purulent-necrotic lesions of the anorectal and urogenital areas in acute paraproctitis complicated by sepsis. Kanikovskyi O.Ye., Osadchyi A.V., Mosondz V.V., Kotsiura O.A. An urgent problem of the present day is an acute purulent infection, a significant part of which are patients with acute purulent pathology of the pararectal area. The aim of the work is to determine the ultrasonographic criteria of purulent-necrotic lesion in acute paraproctitis. Endorectal sonography makes it possible to determine the nature of pathological changes in cell spaces with a high probability and to conduct differential diagnostics of acute paraproctitis with diseases of neighboring organs. The use of ultrasonographic system control in clinical practice in the purulent-necrotic lesion of the anorectal and urogenital zone significantly improved the results of treatment. Intraoperative use of ultrasonographic examination allowed less traumatic and adequate drainage of the pelvic space in purulent-necrotic lesions.
Актуальною проблемою сучасносп зали-шаеться гостра гншна шфекщя. За останш роки частина хворих з гншно-запальними захворюван-нями м'яких тканин у х1рурпчному стацюнар! становить 30-35% без тенденцй до зниження [1]. Значну частину з них становлять хвор1 з гострою гншною патолопею параректально! дшянки.
За даними вщомих клшк \ закордонних до-слщжень, гострий иараироктит становить близько 0,5-4% серед хворих ¿з загальнох1рурпч-ною патолопею, а в структур! проктолопчних захворювань - 20-40% [3]. Проблема лшування гострого парапроктиту залишаеться актуальною \ на цей час, оскшьки захворювання охоплюе в основному ос1б працездатного вшу [2].
Питания д1агностики гострого парапроктиту, поширеносп гншного процесу залишаються ди-скутабельними. За останш роки все бшьше для визначення топограф1чних характеристик пара-ректальних абсцешв використовуеться ультра-сонограф1чне (УС) дослщження, яке мае високу шформатившсть, малотравматичнють \ без-печшсть виконання та дозволяе виявити гншш осередки лшшних та об'емних розм1р1в, до-датков1 ходи та запливи, визначити характер вмюту, глибину ураження, залучення в запаль-ний процес стшки прямо! кишки. 1нформа-тившсть УС-дослщження у визначенш гострого парапроктиту становить 80-89% [5].
Незважаючи на бурхливий розвиток \ вдо-сконалення техшчно! бази, проблема своечасно! д1агностики гншно! х!рурпчно! шфекцй залишаеться не до кшця вир1шеною. Д1агностика на шдстав1 т1льки оц1нки анамнестичних даних, первинного огляду та клшчно! картини е не-достатньо точною, що не прийнятне на су-часному еташ розвитку х1рург11.
Наявн1сть як стацюнарного, так \ портативного апарата ультрасонографн визначае доступ-нють виконання досл1джень у будь-який час та в будь-якому мющ.
Несвоечасна д1агностика патологй, недо-оц1нка тяжкост1 стану пац1ента i як результат вщсутшсть комплексного, адекватного л1кування значною м1рою призводить до тяжкого nepe6iry захворювання та летальност1 хворого вщ септичного шоку.
Метою досл1дження було визначити ультра-сонограф1чн1 критерй гншно-некротичного ураження при гострому парапроктит1.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ
Проведено анал1з результат1в л1кування 142 хворих на тяжю форми гострого парапроктиту, з них у 21(14,7%) ускладненого розвитком некро-тичного фасци1ту промежини, передньо! черев-Hoi' ctíhkh, стегон. XBopi знаходились на л1ку-ванш в xipyprí4híñ кл1н1ц1 медичного факультету №2 ВНМУ в пер1од з 2010 по 2018 рк, з них: чоловшв - 101 (71%), жшок - 41 (29%). Bík хворих становив вщ 18 до 82 pokíb (середнш bík 50 pokíb). Ус1м хворим проводилось ультрасоно-граф1чне обстеження напередодш оперативного втручання та в 63 (44,3%) у шсляоперацшному nepiofli. У 21 (14,7%) пащента гн1йно-некротичн1 3míhh промежини, зовшшшх статевих орган1в, передньо! черевно! ctíhkh та стегон.
Ультрасонограф1чне обстеження промежини i оргашв та тканин малого тазу проводили за допомогою апарата Simens - acusón - "Sequoia 512" та портативного ультрасонограф1чного апарата (черезшюрний конвексний датчик 2,04,5 МГц, лшшш датчики 5,0-8,0 МГц, а також ректальний датчик 6,0-10,0 МГц). Конвексний i лшшний датчики використовували для огляду оргашв малого тазу 3í сторони живота та промежини, ректальний датчик - для ендоректального ультрасонограф1чного обстеження параректаль-них кл1тковинних простор1в та прямо! кишки.
П!д час дослщження промежини л!н!йний датчик встановлювали на перианальну д!лянку i полшозицшно досл!джували ctíhkh анального каналу, шдшюрно-жирову кл!тковину i м'язи
промежини. При дослщженш трансректально хворого вкладали на л1вий б1к, в анальний канал вводили ректальний датчик на вщстань до 8 см з попередньо над1тим на нього резиновим балончиком з дистильованою водою об'емом 3050 мл та видаленим иов1трям, що забезиечуе кращу в1зуал1защю та прохщшсть УС-променя. Датчиком виконували кругов! рухи за годин-никовою стршкою 1 проводили лшшне УС-сканування шляхом отримання поздовжшх пе-ретишв анального каналу.
Ендоректальна сонограф1я дозволяе з бшь-шою надшшстю визначити характер патолопч-них змш у кттковинних просторах 1 провести
диференщальну д1агностику гострого пара-проктиту ¿з захворюваннями сусщшх оргашв. Чутливють та специф!чшсть методу становила 89% i 80% вщповщно, а загальна точшсть 86% [7].
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Нами проведено ультрасонограф1чне об-стеження 142 хворих на гострий парапроктит у передоперацшному перюд1, де визначили лока-л1защю гншного вогнища, що вщповщало глибиш ураження i поширеност1 процесу параректально!, урогештально! дшянки, промежини, стегон, передньо! черевно! стшки (табл.).
Розподш хворих за локал1защею гншного вогнища
Локал1защя парапроктиту
К1льк1сть хворих
%
1шюректальний
Ретроректальний
Пельв1оректальний
Некротичний фасци!т промежини на фон1 гострого парапроктиту (флегмона Фурньс)
Всього
84 28 9 21 142
59 19,7 6,3 14,7 100
Хотшось би вщм1тити, що визначити поши-решсть та глибину ураження параректально! кттковини можливо при комплекному ультра-сонограф1чному обстеженш як поверхневими лшшними датчиками, так 1 трансректальними, а в жшок 1 трансвагшальними. Основними кри-тер1ями визначили наявшсть шфшьтративних змш навколо порожнини, шдсилений кровообп на дуплексному скануванш, рщинний вмют з множинними перетинками. У 17 (11,9%) хворих визначили наявшсть повпря в параректальних порожнинах та промежиш, що вказувало на ураження анаеробною мшрофлорою. У складних та сумшвних 27 (19%) випадках додатково використовували УС-дослщження штраоперацш-но для повноти виконання та розширення оперативного втручання 1 цим самим досягнення радикал1зму. Дренування пельвюректального простору виконували шд контролем ультра-сонограф1чного променя, оскшьки проспр роз-мщений шдочеревинно з поряд розмщеними мапстральними судинами та органами малого тазу. Дренажну пол!хлорвшшову трубку проводили через ¿шю- та пельвюректальш простори 1 виводили в паховш дшянщ для налагодження проточно-промивно! системи з антисептиками та
активно! асшрацн. Обов'язковим вважаемо виконання адекватно! некректомн Bcix уражених простор!в малого тазу, фасц!отом!! з метою профшактики компартмент-синдрому м'язових структур та профшактики поширення гншно-некротичного ураження. Особливим моментом е достатня в!зуал!защя дна рани, тому розр!зи мають бути достатшми для контролю. Ультра-сонограф!чн! досл!дження в п!сляоперац!йному nepiofli проводили в 63 (44,3%) випадках, де вщм!чали зменшення !нф!льтративних змш навколо уражених порожнин, а в 19 (13,3%) випадках шд час етапних некректом!й при флегмон! Фурнье.
Ультрасонограф!я параректально! д!лянки, промежини, калитки та м'яких тканин передньо! черевно! стшки, стегон належить до метод!в первинно! в!зуал!зац!!. При тяжких гншно-некротичних формах парапроктиту мшрофлора багата аеробно-анаеробними асоц!ац!ями. Для виявлення п!дшк!рно! емф!земи ультрасоно-граф!я в експерименп на аутопс!йному матер!ал!, виконана Butcher С.Н. et al., показала високу ш-формативн!сть при використанш л!н!йних датчи-к!в з високою роздшьною здатн!стю 6-13 МГц з
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
77
максимальным д1апазоном сканування по глибиш до 4 см [6].
Недолшами методу е необхщшсть прямого контакту ультрасонограф1чного датчика з рановою поверхнею тиском на уражеш д1лянки м'яких тканин, обмежений д1апазон сканування, особливо в пащенпв з ожир1нням. У таких випадках ви-користовували комп'ютерну томографда.
висновки
1. Використання в ктшчнш практищ ультра-сонограф1чного системного контролю при гншно-некротичному ураженш аноректально! та
урогештально! зони дозволило значно по-кращити результати лшування.
2. Черезшюрно-пункцшш методи д1агностики шд контролем ультрасонографн дозволили опти-м1зувати виб1р тактики лшування та проведения х1рурпчних втручань у хворих на гострий парапроктит.
3. 1нтраоперацшне використання ультрасоно-граф1чного дослщження дозволило менш травматично та адекватно дренувати тазов1 простори при гншно-некротичному ураженш.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Баранник С.1. Анал1з \ перспективы надання медично! допомоги хворим 1з гострою гншною х1рурпчною патолопею в амбулаторно-полштшчних умовах / С.1. Баранник, Г.1. Тггов, Д.В. Зозуля, В.М. Шевцов // Швден.-укр. мед. наук. жур. - 2016. -Т. 15, № 15. - вересень. - С. 10-12.
2. Егоркин М.А. Влияние вакуум-терапии на результаты лечения анаэробного парапроктита и гангрены Фурнье / М.А. Егоркин, С.Ю. Жидких // Вакуумная терапия ран у детей и взрослых : материалы международ, научно-практ. конф., Москва, 16-17 апреля 2013 г. - Москва, 2013. - С. 28-29.
3. ЕгоркинМ.А. Современные подходы к лечению острого анаэробного парапроктита / М.А. Егоркин // Рос. жур. гастроэнтер., гепат. и колопрок. -2011.-№3,-С. 74-79.
4. Прохоров А.В. Гангрена Фурнье: критерии диагностики, факторы прогноза, осложнения и летальность / А.В. Прохоров // Вест, эксперим. и клин, хирургии. - 2017. - Т. X, № 2. - С.154-164.
5. Santoro G.A. The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the ano-rectum / G.A. Santoro , B. Fording // Dis. Colon Rectum. - 2007. - Vol. 50. - P. 359-368.
6. Butcher C.H. Detection of subcutaneous and intramuscular air with sonography A sensitive and specific modality / C.H. Butcher, R.W. Dooley, A.B. Levitov // J .Ultrasound. Med. - 2011. - Vol. 30, N6. - P. 791-795.
7. StewartL.K. Transperineal and transvaginal sonography of perianal inflammatory disease / L.K. Stewart, J. McGee, S.R. Wilson // Am. J. Roentgenol. 2001. -Vol. 177. - P. 627-632.
REFERENCES
1. Barannyk SI, TitovHI, ZozuliaDV, Shev-tsov VM. [Analysis and prospects of providing medical care to patients with acute purulent surgical pathology in ambulatory-policlinic conditions]. Pivdennoukrainskyi medychnyi naukovyi zhurnal. 2016;15(15):10-12. Ukrainian.
2. Egorkin MA, Zhidkikh SYu. [Influence of vacuum therapy on the results of treatment of anaerobic paraproctitis and fungus gangrene]. Vacuum wound therapy in children and adults. Conference, 16-17 April 2013, Moskva. 2013;28-29. Russian.
3. Egorkin MA. [Modern approaches to treatment of acute anaerobic paraproctitis]. Rossiyskiy zhurnal gas-troenterologii, gepatologii i koloproktologii 2011;3:74-79. Russian.
4. Prokhorov AV. [Gangrene Fournier: diagnostic criteria, prognostic factors, complications and mortality]. Vestnik eksperimentalnoy i klinicheskoy khirurgii. 2017;X(2):154-64. Russian.
5. Santoro GA, Fording B. The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. Dis ColonRectum. 2007;50:359-68.
6. Butcher CH, Dooley RW, Levitov AB. Detection of subcutaneous and intramuscular air with sonography. A sensitive and specific modality. J. Ultrasound. Med. 2011;30(6):791-5.
7. Stewart LK, McGee J, Wilson SR. Transperineal and transvaginal sonography of perianal inflammatory disease. Am. J. Roentgenol. 2001;177:627-32.
♦
