CC BY
29
ТЕРАПИЯ
Мозговой кровоток, вариабельность ритма сердца и состояние нейродинамики у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью
И.М.Давидович1, О.В.Афонасков2, Е.В.Поротикова3
Дальневосточный государственный медицинский университет, кафедра факультетской терапии лечебного факультета, Хабаровск (зав. кафедрой - проф. С.Л.Жарский);
2Дальневосточный государственный медицинский университет, кафедра кардиологии и профилактической медицины, Хабаровск (зав. кафедрой - проф. Н.В.Воронина);
3301-й Окружной военный клинический госпиталь, Хабаровск (начальник госпиталя - О.В.Зубков)
I Изучен уровень функциональной подвижности нервных процессов, вариабельность ритма сердца и ауторегуляция тонуса среднемозговой артерии у 49 мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Установлена взаимосвязь между снижениями показателей уровня функциональной подвижности, повышенной активностью симпатической нервной системы и нарушенной ауторегуляцией тонуса среднемозговой артерии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, когнитивные функции, вариабельность ритма сердца
Brain flow, heart rate variability and neurodynamic state in young men with arterial hypertension
I.M.Davidovich1, O.V.Afonaskov2, E.V.Porotikova3
1Far East State Medical University, Department of Faculty Therapy, Medical Faculty, Khabarovsk (Head of the Department - Prof. S.L.Zharskiy);
2Far East State Medical University, Department of Cardiology and Preventive Medicine, Khabarovsk (Head of the Department - Prof. N.V.Voronina); 3301 District Military Clinical Hospital, Khabarovsk (Head of the Hospital - O.V.Zubkov)
I The nervous process' mobility, heart rate variability and middle cerebral artery tonus autoregulation were studied in 49 young
men with arterial hypertension. During the investigation there were established a correlation between the decrease of nervous process' mobility, increased sympathetic system activity and the alteration of middle cerebral artery tonus autoregulation.
Key words: arterial hypertension, cognitive functions, heart rate variability
Артериальная гипертензия (АГ) до настоящего времени остается одной из самых распространенных форм сердечно-сосудистой патологии, причин смертности и инва-лидизации населения в России [1]. Прогрессирование АГ в значительной степени связано с функциональными и структурными нарушениями со стороны органов-мишеней.
Для корреспонденции:
Давидович Илья Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета Адрес: 680000, Хабаровск, ул. Серышева, 1 Телефон: (4212) 38-3806 E-mail: [email protected]
Статья поступила 17.09.2010 г., принята к печати 22.12.2010 г.
При этом поражение органов-мишеней должно оцениваться в процессе лечения пациентов с АГ [2]. Однако разработка эффективных мероприятий по профилактике и лечению АГ невозможна без знания различных конкретных звеньев патогенеза повреждения. Среди органов-мишеней при АГ важное место занимают различные варианты поражения головного мозга. Кровообращение в головном мозге нельзя рассматривать изолированно от кровообращения всего организма в целом. В неразрывной связи с мозговым кровотоком находятся такие параметры, как системное артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление, пульсовое давление. Кровоснабжение мозга характеризуется наличием оптимального режима, обеспечивающего в процессе жизнедеятельности непрерывное и
своевременное пополнение его энергетических затрат [3]. Это достигается последовательным включением ряда факторов, приводящих в действие механизмы саморегуляции мозгового кровообращения. Под ауторегуляцией мозгового кровотока принято понимать совокупность механизмов, которые поддерживают практически постоянную скорость кровотока в головном мозге и обеспечение его кислородом независимо от изменений системной гемодинамики [4]. Функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных гипертонической болезнью (ГБ), могут предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения и быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств [3]. В связи с этим оценка состояния ауторегу-ляции тонуса среднемозговой артерии у людей молодого возраста с ГБ и ее связь с некоторыми параметрами нейро-динамики представляет безусловный интерес.
Цель работы заключалась в оценке состояния уровня функциональной подвижности нервных процессов и взаимосвязи его с показателями ауторегуляции кровотока в среднемозговой артерии и вариабельностью ритма сердца у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии, ранее не лечившихся или получавших лечение нерегулярно.
Пациенты и методы
В исследование были включены офицеры молодого возраста сухопутных войск Дальневосточного военного округа (71 человек): средний возраст - 39,1 ± 1,9 года, разделенных на две группы. Основную (1-ю группу) составили 49 мужчин с АГ, средний возраст 39,2 ± 1,3 года, длительность АГ - 4,9 ± 0,4 года. ГБ I стадии была у 22 (44,9%) человек, ГБ II стадии - у 27 (55,1%); АГ I степени - у 22 человек (44,9%), II степени - у 27 (55,1%). Контрольную (2-ю группу) составили 22 офицера сухопутных войск ДВО с нормальным АД, средний возраст - 38,1 ± 1,5 года. Обязательным условием включения в исследование было личное информированное согласие пациента. Одной из нейродинамических характеристик человека является сила и подвижность нервных процессов, протекающих в коре головного мозга. Критериями исключения по оценке состояния уровня подвижности нервных процессов были: возраст старше 45 лет; наличие в анамнезе заболеваний центральной нервной системы, любые эпизоды нарушения мозгового кровообращения, травмы и контузии головного мозга; наличие хронической патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности, злокачественных нарушений ритма сердца, сахарного диабета, бронхиальной астмы, хронических заболеваний печени в стадии декомпенсации); злоупотребление алкоголем; симптоматический характер АГ, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме; наличие при УЗДГ экстракраниальных артерий их стеноти-ческого поражения; отказ пациента от начала или продолжения исследования.
Оценку уровня функциональной подвижности нервных процессов (УФП) проводили на программно-аппаратном комплексе «Status PF» в режиме «обратная связь» [5]. Для переработки информации предлагалось 120 раздражителей
(цвет). Длительность экспозиции тестирующего сигнала менялась автоматически в зависимости от характера ответных реакций пациента. Диапазон колебаний экспозиции сигнала находился в пределах 200-900 мс. Последовательность предъявления сигналов носила случайный характер при сохранении равного представительства каждого вида. Регистрировали минимальное значение экспозиции сигнала, время выхода на минимальную экспозицию, среднюю экспозицию, количество пропущенных сигналов и количество допущенных ошибок. Определяли состояние показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) исходно и в ответ на умственную нагрузку (тест УФП) [6-8]. Состояние ауторегуляции среднемозговой артерии оценивали методом дуплексного сканирования на аппарате SONOLINE SI-450 («Siemens», Германия), оснащенном линейным датчиком 7,5 МГц. В спектральном допплеровском режиме определяли усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TAMX) с последующим проведением функциональных проб; тест миогенной направленности - оценка показателей ТАМХ до и через 3 мин после сублингвального приема 0,25 мг нитроглицерина. Индекс реактивности (ИР) рассчитывали как отношение исходных показателей ТАМХ к значениям ТАМХ после пробы. Гиперкапническую пробу проводили с задержкой дыхания на 30 с с оценкой указанных показателей через 3 мин (в период максимальной дилата-ции). Классификацию типов реакций кровотока на основании параметров ИР считали: положительной (нормальной) при ИР = 1,1-1,14; усиленной - при ИР > 1,14; отрицательной - при ИР = 0,9-1,1 и парадоксальной - при ИР < 0,9 [9]. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили автоматической амбулаторной системой на аппарате Bplab («Петр Телегин»). Полученные параметры анализировали отдельно в дневное (д) и ночное (н) время в соответствии с принятыми критериями [10]. Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, USA, 2001) c использованием критериев Манна-Уитни и точного критерия Фишера. Для выявления степени взаимосвязи между изучаемыми показателями рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (r) и отношение шансов (ОШ). Достоверными считали различия при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка уровня функциональной подвижности нервных процессов (УФП) показала, что у мужчин молодого возраста с АГ, в отличие от лиц с нормальным давлением, снижена способность головного мозга удерживать длительное, концентрированное возбуждение. Это проявлялось в достоверном удлинении времени средней экспозиции и почти трехкратном увеличении числа пропущенных сигналов по сравнению с нормотониками (табл. 1). Определение ОШ показало, что в молодом возрасте наличие АГ способствовало увеличению числа пропущенных сигналов в тесте УФН в 3,68 раза (95% ДИ: 1,56-8,59) по сравнению с лицами с нормальным АД. Степень АГ не оказывала существенного влияния на нарушения процессов нейродинамики в тесте УФП, поскольку удлинение времени средней экспозиции и число пропущенных сигналов было практически одинаковым как при I, так и при II степени АГ. Видимо, на данный процесс
И.М.Давидович и др. / Вестник РГМУ, 2011, №1, с. 8-11
Таблица 1. Уровень функциональной подвижности нервных процессов у мужчин молодого возраста с ГБ и нормальным АД
Показатели УФПНП (120 сигналов) Мужчины молодого возраста с ГБ (п = 47) с нормальным АД (п = 16)
Затрачено времени (мс) 67,3 ± 0,8 72,1 ± 7,8
Минимальная 230,8 ± 7,4 220,2 ± 14,0
экспозиция (мс)
Средняя экспозиция (мс) 417,2 ± 7,0* 388,2 ± 12,7
Время выхода на 36,5 ± 2,5 28,5 ± 4,3
экспозицию (мс)
Количество ошибок 25,2 ± 1,1 31,4 ± 4,9
Пропущено сигналов 15,8 ± 1,1* 5,6 ± 0,9
р - достоверность различий (*р < 0,0001) по сравнению с лицами с нормальным АД
отрицательное влияние оказывало само повышенное АД. Подтверждением данному предположению служило наличие прямой корреляционной связи между большим числом параметров СМАД и количеством пропущенных сигналов в тесте УФП. При этом на увеличение числа пропущенных сигналов оказывали влияние средние и «нагрузочные» параметры САД как в дневное, так и в ночное время и ДАД преимущественно в ночное время.
При оценке ВРС было установлено (табл. 2), что у мужчин молодого возраста с ГБ по сравнению с лицами с нормальным АД имела место повышенная активность СНС, на что указывала тахикардия в состоянии покоя и достоверно больший, чем у нормотоников, индекс напряжения (ИН) регуля-торных систем (на 85,9%) и вегетативный показатель ритма (ВПР) - на 58,9%. После проведения пробы с умственной нагрузкой, теста УФП у лиц с нормальным АД произошел рост ИН на 32,9% и индекса вегетативной регуляции (ИВР) на 23,9%. У мужчин с ГБ имело место перенапряжение СНС, поскольку на фоне ее исходно повышенной активности прирост ИН составил всего 19,2% и ИВР - 11,8%, по сравнению с аналогичными показателями у нормотоников. Это же подтверждалось наличием у них достоверно большего (на 84,8%) ВПР, чем у нормотоников, а также наличием положительной корреляционной связи между ИН после нагрузки и временем выхода на экспозицию (ИН/ВВЭ = +0,34, р < 0,05 и ИВР/ВВЭ = +0,34, р < 0,05). При этом ВПР у пациентов с ГБ по отношению к исходному состоянию вырос на 37,1%, в то время как у лиц с нормальным АД данный показатель увеличился только на 17,9%. Имелась прямая зависимость между ВПР после нагрузки и количеством ошибок в тесте УФП -ВПР/КО = +0,51 (р < 0,05). Следовательно, у мужчин молодого возраста с ГБ неадекватно высокая активность СНС
могла оказывать отрицательное влияние на некоторые параметры нейродинамики, в частности УФП.
Определение ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии показало, что у пациентов с ГБ в отличие от нормотоников преобладал отрицательный тип реакций кровотока, а число лиц с положительным ИР в обеих функциональных пробах при оценке ТАМХ достоверно снижалось (табл. 3 и 4). Нарушение ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии было в большей степени обусловлено повышением диастоли-ческого давления, поскольку между ИР в пробе с нитроглицерином и показателями ДАД имела место отрицательная средней силы корреляционная связь (срДАДн/ИРпр. = -0,31, р < 0,05; срДАД/ИРлв = -0,36, р < 0,05; срДАДд/ИРлв = -0,42, р < 0,02; срДАДн/ИРлв = -0,43, р < 0,02). В свою очередь установлено, что снижение ИР среднемозговой артерии в тесте миогенной направленности способствовало увеличению количества ошибок в тесте УФП, на что указывала отрицательная корреляционная связь между данными показателями (ИРн/КО УФП = -0,37, р < 0,05).
В настоящее время АГ считается одним из ведущих факторов риска различных вариантов поражения головного мозга, наиболее опасные из которых острые или хронические нарушения мозгового кровообращения [3]. Вместе с тем, легкие и умеренные когнитивные отклонения сейчас рассматриваются как предикторы будущих тяжелых когнитивных расстройств [11-13]. Существует множество различных механизмов повреждающего влияния повышенного АД на головной мозг как орган-мишень. В нашем случае у мужчин молодого возраста с ГБ (офицеров сухопутных войск), относящихся к разряду лиц «напряженных профессий», одним из возможных механизмов появления когнитивной дисфункции, кроме непосредственно стойкого повышения АД, может быть сопряженная с ним высокая активность СНС и нарушенная ауторе-гуляция тонуса среднемозговой артерии.
Таблица 3. Типы реакций кровотока (в %) на основании параметров индекса реактивности (ИР) при оценке ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с ГБ и нормальным АД
Типы кровотока Пациенты с ГБ (п = 49) С нормальным АД (п = 22)
справа слева справа слева
Положительный 30,6 р = 0,031 38,7 р = 0,047 63,6 63,6
Отрицательный 59,1 р = 0,01 53,2 р = 0,016 13,6 18,2
Парадоксальный 6,1 6,1 0 0
Усиленный 4,1 р = 0,019 2,0 р = 0,023 22,7 18,2
р - достоверность различий по точному критерию Фишера между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД.
Таблица 4. Типы реакций кровотока (в %) на основании параметров индекса реактивности (ИР) при оценке ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии в гиперкапнической пробе у мужчин молодого возраста с ГБ и нормальным АД
Типы кровотока Пациенты с ГБ (п = 49) С нормальным АД (п = 22)
справа слева справа слева
Положительный 24,5 30,6 68,2 68,2
р = 0,001 р = 0,001
Отрицательный 69,4 55,1 18,2 18,2
р = 0,001 р = 0,001
Парадоксальный 2,0 12,3 0 0
Усиленный 4,1 2 13,6 13,6
р - достоверность различий по точному критерию Фишера между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД.
Таблица 2. Показатели вегетативной регуляции ритма сердца в состоянии покоя и при проведении теста УФП у мужчин молодого возраста с ГБ и нормальным АД
Показатель Мужчины молодого возраста
с ГБ (п = 47) с нормальным АД (п = 16)
Показатели ВРС (всостоянии покоя)
ЧСС (уд/мин) 80,2 ± 3,1 72,9 ± 2,4
ИН 251,0 ± 23,5 135,6 ± 25,6*
ИВР 349,9 ± 56,4 202,8 ± 32,7
ВПР 8,9 ± 0,8 5,6 ± 0,6**
Показатели ВРС (после умственной нагрузки - тест УФН)
ЧСС (уд/мин) 84,7 ± 1,4 80,3 ± 2,3
ИН 299,3 ± 34,1 180,3 ± 34,9
ИВР 391,3 ± 39,3 251,2 ± 45,3**
ВПР 12,2 ± 1,6 6,6 ± 0,8 **
достоверность различий (*р < 0,01 и *р < 0,05) между лицами с ГБ
и нормальным АД.
Выводы
1. У мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ I-II стадии, в отличие от лиц с нормальным АД, имело место снижение уровня функциональной подвижности нервных процессов.
2. Снижение функциональной подвижности нервных процессов у данной категории пациентов с ГБ могло быть обусловлено перенапряжением СНС и нарушенной ауторе-гуляцией тонуса среднемозговой артерии.
Литература
1. Шальнова С.А., Деев А.Г., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваск. тер. и проф. - 2005. - №1. - С. 4-9.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: рек. Рос. мед. о-ва по артериальной гипертонии и Всерос. науч. о-ва кардиологов // Кардиоваск. тер. и проф. Прил. 1. - 2008. - №4. -32 с.
3. Верещагин Н. В. , Суслина З. А., Максимова М. Ю. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему // Кардиология. - 2004. - №3. - С. 4-8.
4. Гераскина К.А., Суслина З. А., Фонякин А. В. Реактивность сосудов головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и риск развития гипоперфузии мозга // Тер. архив. - 2001. - № 2. - С. 43-48.
5. Иванов В.И., Литвинова Н.А., Березина М.Г. Автоматизированный комплекс для индивидуальной оценки индивидуально-типологических свойств и функционального состояния организма человека «СТАТУС ПФ» // Валеол. -2004. - № 4. - С. 70-73.
6. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М., 1984. - С. 142-149.
7. Петрова М.М., Шнайдер Н.А., Барбараш О.Л. Когнитивные осложнения артериальной гипертонии. - Красноярск, 2008. - 115c.
8. Смакотина С.А., Трубникова О.А., Ананько Ю.А. и др. Гипертоническая болезнь - состояние нейродинамики у пациентов молодого и зрелого возраста // Артериал. гипертен. - 2007. - №2. - С. 145-147.
9. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология: монография // Реальное время. - М., 2003. - С.100-113.
10. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности лечения. Ч. 3. Суточное мониторирование АД (СМАД) // Атмосфера. Кардиология. - 2008. - №4. - С.15-22.
11. Consoli D., Di Carlo A., Inzitari D. Subcortical ischaemic changes in young hypertensive patients: frequency, effect on cognitive performance and relationship with markers of endothelial and haemostatic activation // Eur. J. Neur. -2007. - V.14(11) . - P. 1222-1229.
12. Lande M.B., Kaezorwski J.M., Auinger P. et al. Elevated blood pressure and decreased cognitive function among school-age children and adolescents in the United States // J. Pediatr. - 2003. -V.143. - Р.699-700.
13. Singh-Manoux A., Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle-age in the Whitehall II study // J. Clin. Epidemiol.- 2005. -V.58. - P.1308-1315.
Информация об авторах:
Афонасков Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии и профилактической медицины Дальневосточного государственного медицинского университета Адрес: 680000, Хабаровск, ул. Серышева, 1 Телефон: (4212) 39-7082
Поротикова Елена Владимировна, врач-ординатор кардиологического отделения 301-го Окружного военного госпиталя Адрес: 680000, Хабаровск, ул. Серышева, 1 Телефон: (4212) 39-7082
Издательство «Династия»
выпускает научно-практический журнал Федерации педиатров стран СНГ
«Вопросы практической педиатрии»
Главный редактор
академик РАМН, профессор Н.Н.Володин
Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, ректор Российского государственного медицинского университета
Заместитель главного редактора
• член-корреспондент РАМН, профессор Б.С.Каганов заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ питания РАМН
Научно-практический журнал «Вопросы практической педиатрии» адресован педиатрам, неонатологам, детским хирургам, врачам общей практики, научным работникам, организаторам здравоохранения. Журнал публикует оригинальные исследования, обзоры литературы, лекции, методические рекомендации, клинические наблюдения, официальные документы органов управления здравоохранением.
Тематика публикаций:
этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика болезней детского возраста; терапия неонатальной патологии, современные возможности выхаживания и лечения недоношенных и маловесных детей; актуальные проблемы питания здоровых и больных детей: естественное и искусственное вскармливание, лечебное питание, использование биологически активных добавок в педиатрии; новые лекарственные средства и технологии в практике педиатра; инвазивные и неинвазивные методы диагностики в педиатрии; возможности применения хирургических методов лечения в педиатрии; вопросы охраны репродуктивного здоровья подростков; организационные вопросы.
Журнал включен в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.
По вопросам подписки и публикации статей обращаться:
тел./факс: (495) 660-6004, e-mail: [email protected], [email protected] Отдел рекламы: тел.: (495) 517-7055, тел./факс: (495) 660-6004, e-mail: [email protected]
