CC BY
296
УДК 616.379-008.64+616.613+178 ББК Ю948
МОТИВАЦИОННЫЙ КОМПОНЕНТ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ КАК ФАКТОР ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С ВИТАЛЬНОЙ УГРОЗОЙ
А.В. Штрахова, Э.В. Арсланбекова
Рассмотрена внутренняя картина болезни и особенности ее мотивационного компонента у больных с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом как заболеваний с витальной угрозой, требующих у пациентов формирования приверженности к терапии. Описаны особенности ценностносмысловой и мотивационной сферы пациентов в ситуации болезни и их отличия у получающих лечение гемодиализом больных с почечной недостаточной, свидетельствующие о формировании у них проявлений приверженности к лечению в ситуации витальной угрозы.
Ключевые слова: внутренняя картина болезни, приверженность к лечению, мо-тивационно-потребностная сфера, ценностно-смысловая сфера личности.
Введение
Широкая распространенность и очевидная тенденция роста заболеваемости хроническими соматическими заболеваниями с высоким риском неблагоприятного исхода представляет серьезную медико-социальную и психологическую проблему, связанную прежде всего с высокими показателями инвалиди-зации и смертности населения, в том числе в трудоспособном возрасте. Изучение особенностей внутренней картины болезни (ВКБ) при такого рода хронических соматических заболеваниях, в частности - ее мотивационного компонента (МК), является важным в определении специфических психотерапевтических мишеней с целью формирования приверженности к лечению и повышению эффективного лечебного взаимодействия. Актуальность изучения МК ВКБ вызвана дефицитом в отечественных теоретических исследованиях, особенно по проблеме его взаимосвязи с феноменом приверженности к лечению, в отличие от ситуации в зарубежной клинической психологии и медицине [3]. За рубежом исследование приверженности к лечению является одним из актуальнейших направлений развития так называемой доказательной медицины (медицины, основанной на доказательствах, evidence-based medicine), поскольку надежность и достоверность полученных клинических данных в значительной мере определяются мерой добросовестности пациента в выполнении назначенного ему режима ле-
чения. Именно характеристики приверженности к лечению пациента являются одним из важных факторов эффективности терапии и оценки ее результатов, требующих своего учета при анализе клинических данных.
С психологической точки зрения основу приверженности к лечению составляют особенности мотивации пациентов, формирующие детерминанту такой приверженности либо не-приверженности. В клинике приверженность к лечению проявляется, в частности, активной мотивированной деятельностью пациента в ситуациях, имеющих отношение к его здоровью. Важным аспектом такого мотивированного поведения при хронических соматических заболеваниях является убежденность больных в том, что в их собственных интересах придерживаться назначенного лечения.
В настоящее время существует ряд заболеваний, требующих пристального внимания в связи с их резистентностью (неподатливостью) к лечению, приводящей к значительной социальной нагрузке из-за высокой витальной угрозы либо инвалидизации. Это требует от пациента и врача строгого соблюдения назначенного лечения. При таких заболеваниях пациент является «субъектом» лечебного процесса, поскольку от активности, адекватности и целенаправленности его поведения во многом зависит эффективность терапии и ее результаты.
Так, например, при сахарном диабете 2-го типа пациенты должны ежедневно контроли-
ровать уровень сахара в крови, достаточно строго выполнять предписанную диету, самостоятельно делать инъекции инсулина, выполнять ряд других субъективно мотивированных действий, рассматриваемых в контексте их приверженности к лечению. При хронической болезни почек V стадии возникает необходимость не только строгого выполнения диеты, исполнения медикаментозной терапии, но и существенного изменения образа и качества жизни, связанного с необходимостью обязательного и регулярного прохождения диализной терапии с помощью аппарата «искусственная почка», требующая от пациента, в частности, самостоятельного ухода за катетером, обеспечивающим сосудистый доступ. Эти соматические заболевания характеризуются тяжестью и хроническим характером течения, опасны своими осложнениями и требуют постоянного лечения со значительным изменением образа жизни, социальной фрустрированностью, вызванной ограничением возможности продолжения профессиональной деятельности, инвалидизацией, а для больных хронической болезнью почек - более высоким уровнем витальной и даже летальной угрозы [7], потребностью в методах заместительной почечной терапии вплоть до необходимости трансплантации почек, очевидной привязанностью пациентов к аппарату «искусственная почка». Уникальность хронической болезни почек в её терминальной стадии «привязанности к искусственной почке» заключается еще и в том, что формируется новая, «искусственная» форма жизни, поддерживаемая очищением крови больного от токсических продуктов обмена веществ во время сеансов программного гемодиализа [8]. Актуальность проблемы обусловлена еще и тем, что в стране повышается распространенность этих заболеваний: в период с 2005 по 2010 год распространенность заболеваний почек среди населения выросла в 5,8 раза и составила 6,1 % численности населения [2], а среди заболевших сахарным диабетом 12,5-15 % составляют лица трудоспособного возраста до 40 лет и 3 - 5 % - дети и подростки до 16 лет. Это представляет собой серьезную проблему здравоохранения при том, что предполагаемая фактическая распространенность сахарного диабета в 2-3 раза превышает регистрируемую [1].
В контексте рассматриваемой проблемы становится очевидным, что пациенты, страдающие этими заболеваниями, могут рас-
сматриваться как адекватная модель клиникопсихологического исследования субъективной приверженности к лечению, выполняемого с позиции исследования ВКБ и ее мотивационного компонента как детерминанты такой приверженности при состояниях с высокой степенью риска здоровья и жизни.
Изучение мотивационно-поведенческого компонента и его отражения в ВКБ представляется достаточно важным при рассмотрении развития личности в условиях хронического заболевания в связи с тем, что мотивы и цели деятельности человека находят непосредственное выражение в его поведении, влияя на направленность больного либо на выздоровление, либо на пассивное отношение к заболеванию. При таком понимании анализ личности больного должен опираться на анализ мотивов ведущей деятельности: их содержание, степень иерархизованности, общий профиль мотивационно-потребностной сферы и прежде всего ценностно-смысловые образования личности в ситуации болезни [6, 10]. С точки зрения определения содержания и «мишеней» психологических интервенций сама мотивация рассматривается как детерминирующее средство достижения податливости к лечению посредством стратегий изменения восприятия больным его заболевания, формирования адекватных для ситуации болезни убеждений и поведения [12], что в целом можно рассматривать как работу по формированию адекватной ВКБ (исходя из существующих представлений о ее структуре)
[5, 6] .
В связи с вышеизложенным было выполнено клинико-психологическое исследование группы пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, находящихся на лечении гемодиализом численностью 30 человек (в том числе 17 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 31 до 72 лет и группы пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа численностью 30 человек (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 36 до 68 лет. Продолжительность лечения гемодиализом пациентов группы ХБП составила от 3 месяцев до 18 лет, а у пациентов группы с СД продолжительность ин-сулинотерапии составила от 1 до 13 лет.
На первом этапе исследования на основе результатов анализа литературы по тематике изучения мотивационного компонента ВКБ при различных хронических соматических заболеваниях была сформирована клиникопсихологическая модель МК ВКБ как факто-
ра, определяющего формирование приверженности к лечению при ХБП и СД. Включение в структуру модели компонентов ценностных и смысложизненных ориентаций в связанных с болезнью ситуациях успеха и неудачи предопределило включение в психодиагностическую батарею методик: «Уровень соотношения «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах» Е.Б. Фантало-вой (УСЦД [11]), теста смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева (СЖО [4]) и опросника «Мотивация успеха и боязнь неудачи» А.А. Реана (МУН [9]). Клинические характеристики ВКБ и ее мотивационного компонента устанавливались на основании результатов структурированной и клинической беседы, в ходе которой изучались особенности системы отношений пациентов с близким окружением, коллегами по работе до болезни и во время лечения, отношение их к работе, сферы интересов, увлечений, ценностей, взглядов и планов на будущее.
Оценка приверженности к лечению пациентов с ХБП V стадии, получающих лечение гемодиализом, определялась с помощью оценки соблюдения медикаментозного, диетического режимов путем подсчета средних показателей за три месяца уровня калия крови, а соблюдение водно-солевого режима в междиализный период оценивалось в случае наличия прибавки набранной жидкости не более 2,5 килограммов.
Оценка медикаментозной приверженности пациентов с СД 2-го типа осуществлялась с помощью теста Мориски-Грина, по результатам которого приверженными считаются больные, набравшие более 3 баллов, а оценка диетической приверженности проводилась с помощью сопоставления показателей сахара крови и результатов клинической беседы.
Рассчитывались первичные статистики по результатам обследования пациентов групп ХБП и СД по перечисленным выше психодиагностическим методикам, оценка достоверности выявленных различий осуществлялась при помощи и-критерия Манна-Уитни и критерия ф*-угловое преобразование Фишера [33].
Результаты исследования
и их обсуждение
Ситуация болезни неизбежно приводит к рассогласованию ценностей степени и доступности в основных жизненно важных сферах человека вследствие высокого риска витальной угрозы, отражающегося изменением
индекса дезинтеграции - интегрального показателя методики УСЦД. При этом высоковероятно, что заболевание, требующее более высокой приверженности к лечению, должно в большей мере вызывать дезинтеграцию ценностно-доступностных характеристик мотивационной сферы личности. Результаты исследования доказывают, что у пациентов с ХБП уровень дезинтеграции в системе «ценность-доступность» достоверно выше (р<0,05), чем в группе больных СД, что свидетельствует о высокой степени неудовлетворенности текущей жизненной ситуацией гемодиализ-ных пациентов, переживанием вызванной болезнью блокады функционирования ценностно-смысловых образований мотивационноличностной сферы, с одной стороны, и об уровне самореализации, интегрированности, гармонии, с другой.
Характеристики распределения значимости ценностей и степени их доступности у пациентов с ХБП представлены на рис. 1.
Представленные на рис. 1 данные позволяют выделить основные сферы, по которым обнаруживается достоверное (р<0,005) рассогласование между уровнем субъективной значимости общечеловеческих ценностей и их доступностью для пациентов: «Здоровье»,
«Восхищение красотой природы», «Познание», «Счастливая семейная жизнь», «Творчество». Таким образом, ситуация болезни несет угрозу, в первую очередь, ценности самого здоровья, семейным ценностям, однако повышает меру доступности и возможности реализации эстетических, познавательных и креативных потребностно-ценностных образований. Важно, что ситуация болезни у этих больных не привела к снижению ценности принятия их ближайшего микросоциального окружения, прежде всего, - наличия устойчивых дружеских связей и признания ценности сохранения этого круга микросоциальных связей.
Достоверно доказано наличие гендерных различий в характеристиках уровней дезинтеграции у больных ХБП: соответствующий среднему нормативному уровню показатель рассогласования в мотивационно-личностной сфере мужчин (42,9 балла) значимо выше (р<0,05), чем у женщин (40,8 балла). Полученные результаты позволяют предполагать, что при более высоком уровне внутренней конфликтности вследствие большей степени рассогласования между желаемым и доступным в ситуации тяжелого соматического за-
болевания у мужчин объясняется большей степенью влияния болезни на их систему ценностей, потребностей и уровня притязаний, поскольку для мужчин в большей мере характерны проявления мотивированного преодоления болезни путем эргопатических вариантов совладания.
Несколько иной спектр показателей наиболее выраженных рассогласований в системе «ценность-доступность» выявлен у больных СД (рис. 2).
Отмечается достоверное (р<0,005) рассогласование между уровнем субъективной значимости общечеловеческих ценностей и их доступностью в сфере «Здоровье», «Восхи-
щение красотой природы», «Материально обеспеченная жизнь». Важно, что, по мнению пациентов с СД, их болезнь не привела к снижению доступности ценностей семейного функционирования (показатели по темам «Счастливая семейная жизнь»), но существенно снизила возможности вести материально обеспеченную жизнь, что совершенно естественно объясняется нозологической специфичностью заболевания и установленной тактики его лечения, требующих от пациентов больших материальных затрат (в сравнении с ситуацией гемодиализных больных ХБП, в которой основные затраты на собственно гемодиализ несет государство).
Рис. 1. Распределение ценностей и степени их доступности у пациентов с ХБП
Рис. 2. Распределение ценностей и степени их доступности у пациентов с СД
Также существенно отличаются гендерные характеристики индекса дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере. Несмотря на то, что у женщин его показатели соответствуют нормативно низкому уровню (30,9 балла), его показатели достоверно (р<0,05) выше, чем у мужчин (27,7 балла). Как следствие, мужчины, страдающие СД, обладают достаточно высоким уровнем самореализации, внутренней идентичности и гармоничности, чем страдающие СД женщины.
Попарное межгрупповое сравнение показателей по оценке основных ценностей и уровня их достижения позволил выявить достоверные различия только относительно одной ценности - «Здоровье»: у пациентов с ХБП показатели дезинтеграции значимо выше (р<0,01), чем у пациентов с СД. При этом такого рода различия характерны как для пациентов мужского пола - 9,3 балла при ХБП против 7,3 балла при СД 2-го типа (р<0,05), так и для пациенток - 10,6 балла против 8,7 балла у женщин, страдающих сахарным диабетом (р<0,05). Важно, что каких-либо существенных различий между результатами обследования пациентов старшего (мужчины 36-60, женщины 36-55 лет) и пожилого возраста (мужчины 61-75, женщины 55-75 лет) не получено. При анализе показателей в подгруппах, сформированных по критерию длительности заболевания (до 3 лет, более 3 лет) выявлены значимые аналогичные различия лишь у пациентов женского пола пожилого возраста (р<0,05). Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что показатели качества жизни с увеличением продолжительности лечения на гемодиализе снижаются, в связи с чем ценность «Здоровье» начинает актуализироваться с новой силой в отличие, например от состояния эйфории, и ожидания завышенных целей от лечения, наблюдающихся на начальных этапах лечения гемодиализом.
В целом полученные данные могут объясняться наличием в ценностно-смысловой сфере больных, переживающих зависимость от аппарата «искусственная почка», главной, по их мнению, ценности - «Здоровье», актуализация которой возможно связана с отражением в структуре ВКБ ощущения и представлений о воздействии нарастающей витальной угрозы на поведение больного. Как следствие, отмечается наличие нескольких зон внутреннего конфликта (по Е.Б. Фанталовой, значительное превышение «ценности» над «дос-
тупностью» указывает на наличие внутреннего конфликта в той или иной жизненной сфере [11]), причем количество внутреннеконфликтных зон у пациентов с ХБП значимо выше (р<0,01), чем у пациентов с СД. В то же время сферы, по которым отмечается превышение «доступности» над «ценностью» («внутренний вакуум»), отражают «избыточность» присутствия эстетических, познавательных и креативных потребностно-ценност-ных образований при отсутствии интереса к этому в ситуации болезни. Последнее позволяет выдвинуть предположение о том, что формирование этих образований носит очевидный компенсаторный характер и включает дополнительные элементы аргументации стратегий приверженности к лечению, направленных на расширение круга ситуаций, свидетельствующих об улучшении оценки качества жизни пациентов с ХБП. Отметим, что у пациентов с СД выявлены значимо более высокие показатели «внутреннего вакуума» (р<0,01) в сфере «интересная работа», что может говорить о больших возможностях в плане выполнения профессиональной деятельности пациентов с СД, не получающих такого сложного лечения, как пациенты с ХБП, требующего отвлечения от производственной деятельности на процедуры программного гемодиализа как минимум в течение 1 дня за 2 недели.
Описанная ситуация отражает один из наиболее очевидных вариантов формирования мотивационно обеспеченных стратегий приверженности к лечению как одному из способов преодоления ситуации витальной угрозы , включая угрозу оперативного вмешательства и трансплантации почки с формированием дополнительных ограничений в поведении больного и ухудшения качества жизни, связанного с последствиями собственно трансплантации, прежде всего - с угрозой отторжения трансплантанта вследствие иммунных процессов, повышающих риск витальных и летальных исходов заболевания.
Находит свое подтверждение предположение о более высоком уровне хронической фрустрации вследствие витальной угрозы у пациентов с ХБП, получающих заместительную почечную терапию и ее отражение в ценностно-мотивационной сфере, включая мотивационно-ценностный компонент ВКБ. В ценностно-смысловой сфере у пациентов с СД наблюдается относительная удовлетворенность, большая гармония между потребно-
стью в достижении значимых ценностей и возможностью такого достижения в ситуации болезни.
Изучение смысловых образований личности пациентов с хроническими соматическими заболеваниями (общий уровень осмысленности жизни, психологическое будущее, настоящее и прошлое, образующие смысложизненные ориентации человека) с помощью методики СЖО показало, что у пациентов с СД достоверно выше (р<0,01) и общий уровень осмысленности жизни, и показатели по шкале «Цели в жизни» (психологическое будущее, отражающее наличие направленности и общей осмысленности жизни), и показатели по шкалам «Процесс жизни или интерес и эмоциональная насыщенность жизни» (психологическое настоящее) и «Результативность и удовлетворенность самореализацией» (психологическое прошлое) (рис. 3). При этом важно, что все описанные закономерности нашли свое отражение при анализе результатов в подгруппах, сформированных по гендерному основанию, по основанию длительности «стажа» заболевания и возраста, а также при любых сочетаниях этих критериев включения в группы. Исключение составили лишь результаты обследования пациенток женского пола по шкале «Цели в жизни», свидетельствующие о сходности картины, отражающей общую для всех пациенток тенденцию к снижению осмысленности и целеустремленности в плане временной перспективы вне зависимости от нозологической специфичности.
Таким образом, пациенты с СД характеризуются большей целеустремленностью, меньшей подверженностью угрозе жизни и
склонны расценивать ее временную перспективу более оптимистично, по сравнению с гемодиализными больными с ХБП, испытывающими очевидное ограничение временной перспективы и переживание витальной угрозы. При этом в актуальном психологическом настоящем пациенты с ХБП, зависящие от аппарата «искусственная почка», в меньшей степени способны воспринимать свою жизнь как яркую и наполненную смыслом по сравнению с больными, испытывающими зависимость только от соблюдения медикаментозного и диетического режима, и организующими свое поведение и приверженность к лечению только исходя из требований этих режимов совладания с болезнью. В силу этого пациенты с СД в большей степени удовлетворены прожитой частью жизни, которая представляется для них более осмысленной и продуктивной по сравнению с отрезком прожитой жизни пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Этот вывод подтверждается анализом материалов проведенной клинической беседы, в которой 90 % больных с ХБП отмечают, что ввиду тяжелого хронического заболевания ощущение их удовлетворенности от прожитой жизни невысокое, прогрессивно ухудшающееся по мере увеличения «стажа» лечения программным гемодиализом.
Достоверно более высокие (р<0,01) показатели по шкале «Локус контроля Я (Я - хозяин жизни)» у больных СД отражают их большую способность управлять своей жизнью в соответствии со своими целями и представлениями. Очевидно, что пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, полностью зависящие от аппарата, обеспечивающе-
120 1
100 -
80 -I ,
5 60 Н И
40 -20 -0
Л
■Группа с ХБП V стадии ■Группа с СД 2 тппа
ООЖ Ц П Р Ж-Я Ж-Ж
Рис. 3. Показатели методики «Смысложизненные ориентации» в исследованных группах
го утраченные функции почек, имеют ограниченные возможности управления событиями собственной жизни. Дополнительно отметим, что в клинической беседе 85 % обследованных больных СД позиционируют себя как сильную личность, способную построить свою жизнь в соответствии со своими желаниями, а болезнь воспринимается лишь как некоторая преграда в их осуществлении. В то же время все обследованные больные с ХБП склонны воспринимать свою жизнь, лишенную свободы выбора.
Более высокие показатели по шкале «Ло-кус контроля - жизнь или управляемость жизни» у пациентов с СД (р<0,01) свидетельствуют о том, что пациенты, получающие лечение гемодиализом, в меньшей степени способны контролировать свою жизнь, принимать решения и воплощать их в жизнь ввиду утраченной жизненно важной функции организма, в связи с чем их убежденность в том, что жизнь подвластна сознательному контролю, ниже, чем у больных, обладающих большими возможностями управления своим осознанным и мотивированным участием в лечении заболевания.
Изучение направленности мотивации с помощью методики МУН А.А. Реана, позволяющей определить позитивную (ориентированность на достижение успеха), либо негативную (ориентированность на избегание неудачи) направленности мотивации, либо тенденцию к их формированию (в случае неявной выраженности того или иного полюса направленности). В первом случае в основе мотивированной активности человека лежит надежда на успех и потребность в достижении успеха. Это приводит к повышению уверенности в себе, в своих силах, появлению ответственности, инициативности и активности, формированию целеустремленности и настойчивости в достижении цели. В контексте оценки приверженности к лечению наличие позитивной мотивации рассматривается как основная детерминанта формирования такой приверженности. Во втором случае формируются вызванные доминированием идей избегания и негативных ожиданий проявления доминирования негативной мотивации (потребность избежать срыва, порицания, наказания, неудачи и сформированные на их основе стратегии избегания гипотетической неудачи, а не способы достижения успеха). В этом плане выявление негативной мотивации свидетельствует в большей мере об от-
сутствии или слабой выраженности приверженности к лечению.
Среди обследованных пациентов с ХБП достоверно чаще (р<0,01) преобладает позитивная мотивация как в «чистом» виде, так и на уровне тенденций (в сравнении с распространенностью негативной мотивации). Анализ полученных данных позволяет вести речь о высокой степени направленности таких пациентов на достижение конструктивного, положительного результата в ситуации лечения, несмотря на тяжелое соматическое заболевание, стремление уйти от стратегии пассивного ожидания неудачных последствий.
Аналогичные результаты о доминировании позитивной мотивации были получены и в группе пациентов с СД. Однако в этой группе мотивация достижения выражена более сильно: около 90 % обследованных обнаруживают наличие такого рода направленности мотивации (50 % численности группы) или тенденцию к ее развитию (40 % выборки). При этом в группе обследованных не выявлено ни одного случая мотивации на неудачу, что свидетельствует о преобладании у пациентов с СД поведения либо связанного с достижением поставленных целей и ожиданием успеха в процессе деятельности, либо с тенденцией к такому рода поведению.
Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о более сложной структуре подверженности к лечению у пациентов, получающих лечение гемодиализом: в ней имеются как позитивные, так и негативные мотивы подкрепления, связанные со страхом гипотетической неудачи в лечении и ее избегания в ситуации болезни. В отличие от этого у пациентов с СД доминирует позитивная мотивации, что свидетельствует о невысокой вероятности возникновения у них повышенной тревожности и потребности к избеганию неудачи в условиях болезни.
Заключение. Мотивационная сфера представляет собой динамическое образование, меняющееся в течение жизни и является важным показателем сложившейся личности, способным влиять на поведение человека, в том числе в ситуации изменяющегося образа жизни при хронических соматических заболеваниях. В условиях хронического соматического заболевания ценности выступают в преобразованном виде в качестве мотивов деятельности и поведения, поскольку ориентация человека и стремление к достижению определенных целей неизбежно соотносится с цен-
ностями, вошедшими в его личностную структуру, а также определяют и содержательную направленность личности в основе ее отношения к болезни, одной из сторон которого является ВКБ.
Выявленные в настоящем исследовании нозоспецифические особенности направленности мотивации и содержания ценностносмысловых образований ВКБ у получающих лечение гемодиализом больных хронической почечной недостаточностью в значительной степени объясняются их восприятием зависимости от аппарата «искусственная почка», определяющей качество главной, по их мнению, ценности - «Здоровье», актуализация которой, возможно связана с воздействием нарастающей витальной угрозы.
Литература
1. Бутрова, С.А. Эффективность Глюко-фажа в профилактике сахарного диабета 2 типа / С.А. Бутрова // Русский медицинский журнал. - 2008. - № 4(8). - С. 13-19.
2. Ведерникова, С.Л. Распространенность и структура заболеваний почек у пациентов по данным амбулаторно-поликлинического приема / С.Л. Ведерникова, Н.В. Сайгак,
А.В. Алехнович //Нефрология и диализ. - 2010. -№ 2(12). - С. 21-27.
3. Елфимова, Е.В. Личность и болезнь: «внутренняя картина болезни», качество жизни и приверженность / Е.В. Елфимова, М.А. Елфимов // Заместитель главного врача. -2009. - № 11. - С. 18-25.
4. Леонтьев, Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО) / Д.А. Леонтьев. - М. : Смысл, 2000. - 21 с.
5. Мясищев, В.Н. Психология отношений /
В.Н. Мясищев. - М. : Мысль,1999. - 356 с.
6. Николаева, В. В. Влияние хронической болезни на психику / В. В. Николаева. - М. : МГУ, 1987. - 198 с.
7. Петрова, Н.Н. Личность и витальная угроза / Н.Н. Петрова, В.Н. Баранецкая, А.Б. Кабаков // Психологический журнал. -2007. - № 5. - С. 12-17.
8. Пилотович, В.С. Хроническая болезнь почек: методы заместительной почечной терапии / В. С. Пилотович, О.В. Калачик. - М. : Медицинская литература, 2009. - 287 с.
9. Реан, А.А. Опросник МУН «Мотивация успеха и боязнь неудачи» / А.А. Реан. - М. : Смысл, 1999. - 14 с.
10. Сигитова, О.В. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность: современные подходы к терминологии, классификации и диагностике / О.Н. Сигито-ва // Вестник соврем. клин. медицины. - 2008. -№ 1. - С. 87-91.
11. Фанталова, Е.Б. Диагностика и пси-
хотерапия внутреннего конфликта / Е.Б. Фанталова. - Самара: Издательский дом
БАХРАХ, 2001. - 128 с.
12. Cumming, K.M. Interuchtion strategies to impove compliance wish medical regimens by ambulatory hemodialysis patiens / К.М. Cumming, M.H. Besher // Journal of behavioral medicine. - 1991. - Vol. 4. - № 1. - P. 111-119.
Поступила в редакцию 22 июля 2011 г.
Штрахова Анна Владимировна. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической психологии, Южно-Уральский государственный университет, г. Челябинск.
Anna V. Shtrahova. Candidate of Medical Sciences, docent of the Department Clinical Psychology, South Ural State University, Chelyabinsk.
Арсланбекова Эльвира Винеровна. Магистр кафедры клинической психологии, Южно-Уральский государственный университет, г. Челябинск.
Elvira V. Arslanbekova. Master of the Department Clinical Psychology, South Ural State University, Chelyabinsk.
