CC BY
24
Переаовые статьи
МОРОЗОВСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА (МАКБ) — 100 ЛЕТ НА ПЕРЕДОВЫХ РУБЕЖАХ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ У ДЕТЕЙ
Н. И. Нисевич, М. О. Гаспарян
низд РАМН, Москва
Сто лет существования Морозовской детской больницы в Москве совпало с истекшим XX веком, который характеризовался небывалой скачкообразной эволюцией инфекционных заболеваний в России, обусловленной резкой сменой социально-экономических условий жизни общества.
Начало века — наиболее тяжелый период, охарактеризовался эпидемическим распространением инфекционных заболеваний. На территории России свирепствовали эпидемии брюшного и сыпного тифа, малярии, дизентерии, особо опасных инфекций (холеры и натуральной оспы). Классические детские инфекции (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш) также распространялись в виде эпидемий. В этиологической структуре инфекционных заболеваний преобладали бактериальные инфекции, протекающие в среднетяжелых и тяжелых формах, нередко с летальным исходом. Поэтому не удивительно, что вновь открытая в 1903 г. детская Морозовская больница с самого начала и в дальнейшем была ориентирована на госпитализацию инфекционных больных.
Первые три стационарных отделения (на 100 штатных коек) были предназначены для инфекционных больных. Уже через год, (в 1904 г.) количество инфекционных коек возросло до 165, а к 1906 г. (к моменту окончания строительства больницы) — до 205 (при общем числе коек — 340). В связи с тем, что преобладающую массу составляли больные с острыми инфекциями, с самого начала большое внимание уделялось противоэпидемической службе, которая была направлена на снижение внутрибольничных инфекций. Это была сложная проблема, поскольку на первом этапе работы больницы еще не было боксированных отделений.
Так, за 10 лет с 1905 по 1915 гг. в больнице на 60 289 больных было зарегистрировано внутрибольничных заражений: скарлатиной — 934 случая, дифтерией — 969 , корью — 1058, ветряной оспой — 697, рожей — 184, коклюшем — 28, паротитом — 77. Активную борьбу с внутрибольничной инфекцией возглавляли два заместителя главного врача Б. А. Эгиз и В. А. Колли. Именно они проводили успешную научно-практическую противоэпидемическую работу в области профилактики внутрибольничного заражения инфекциями.
Особое значение в предупреждении внутриболь-ничного инфицирования детей имели мельцеровские боксы, построенные для приема и госпитализации инфекционных больных. Построено также и специальное отделение для инфекционных больных с хирургической патологией.
Организация в Морозовской больнице специальных отделений для каждой инфекции, для смешанных и неясных форм, построенных в соответствии с требова-
ниями эпидемиологии и больничной гигиены, сыграла большую роль в снижении внутрибольничной инфекционной заболеваемости детей.
Выдающийся педиатр Т. П. Краснобаев поставил вопрос о профилактике внутрибольничных заболеваний на Московском обществе детских врачей, которое организовало специальную комиссию для изучения и выработки мероприятий по борьбе с внутриболь-ничными инфекциями. Этот же вопрос обсуждался на 2-м Всесоюзном съезде педиатров. Система мероприятий, разработанная и проводимая в Морозовской больнице, привела к постепенному снижению внутри-больничного заражения.
В Морозовской больнице работали специалисты в области детских инфекций, хорошо известные не только в Москве, но и в стране: А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев, А. А. Колтыпин, Д. Д. Лебедев, М. А. Скворцов, А. И. Титова, Б. Г. Ширвиндт, В. А. Волынская, В. Н. Верцнер, П. М. Майберг, А. А. Кисловская, Э. Н. Перельман, Б. Б. Шахновская, Н. С. фомина, Е. В. Данилова, Г. В. Шапиро, Л. С. Королева, Л. С. Богатырева, М. А. Папшева, В. В. Синявская, Н. С. Бо-нова, А. А. Блохина, Н. И. Успенский. Среди вышеперечисленных педиатров-инфекционистов особое значение в борьбе с инфекционными заболеваниями имела деятельность С. Н. Розанова — ученика и соратника А. А. Киселя, А. А. Колтыпина, М. А. Скворцова, Т. П. Краснобаева, занимавшихся врачебной, научной и педагогической деятельностью на базе Морозов-ской больницы, в которой Сергей Николаевич Розанов проработал почти 50 лет, сначала в должности ординатора больницы, а затем консультанта всех инфекционных отделений. В 1937 г. С. Н. Розанову за его научные работы в области инфекционных заболеваний была присуждена степень доктора медицинских наук, а в 1947 г. присвоено звание профессора. В течение ряда лет он возглавлял дифтерийную клинику, горячо и с энтузиазмом включился в борьбу за ликвидацию дифтерии в нашей стране. Его монография «Круп у детей» удостоена в 1954 г. премии им. Н. ф. Филатова и является до настоящего времени настольной книгой каждого врача, работающего в области детских инфекций. В результате применения различных способов борьбы со стенотическим дыханием, разработанных и предложенных С. Н. Розановым, намного уменьшился процент оперативных вмешательств при дифтерийном крупе и снизилась летальность при нем.
Новый этап борьбы с инфекционными заболеваниями — изучение клиники, особенностей течения в возрастном аспекте, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики, начался с 1931 г., когда во 2-м Московском медицинском институте был создан впер-
■ н. и. Нисевич, м. о. Гаспарян. макб — 100 лег на переаовых рубежах борьбы с инфекционными болезнями v летей
вые в стране педиатрический факультет. Первым организатором и директором педиатрической клиники старшего возраста был профессор А. А. Колтыпин.
В этот период значительно расширился диапазон изучения детских инфекций, углубились представления об их патогенезе, что определилось руководящей ролью профессора А. А. Колтыпина как научного руководителя. Под его руководством было выполнено много научных работ, кандидатских и докторских диссертаций (Е. X. Ганюшина, Л. О. Вишневецкая, Б. Г. Ширвиндт, А. П. Черникова, Е. Д. Беляева).
В 1938 г. профессор А. А. Колтыпин вынужден был из-за болезни оставить руководство клиникой и его обязанности были возложены на профессора Д. Д. Лебедева, научные интересы которого в значительной мере определялись исследованиями в области острых инфекционных заболеваний: дифтерия, скарлатина, дизентерия, корь, коклюш, грипп и др. В 1952 г. профессор Д. Д. Лебедев возглавил вновь созданную на базе Морозовской больницы кафедру детских инфекций во 2 медицинском институте им. Н. И. Пирогова. Под его руководством на базе Морозовской больницы врачи вместе с сотрудниками кафедры продолжали углубленно изучать вопросы патогенеза и лечения инфекционных болезней, вопросы дифференциальной диагностики и др. Результаты этих исследований получили освещение в целом ряде работ, вышедших из больницы и клиники. Многие работы имели чрезвычайную научно-практическую значимость, докладывались на обществе детских врачей и на педиатрических съездах.
В 1946 г. Д. Д. Лебедевым впервые в нашей стране в одном из отделений Морозовской больницы был применен метод субокципитального введения стрептомицина для лечения больного туберкулезным менингитом. Тем самым положено начало успешной терапии этого тяжелого и безнадежного в прошлом заболевания.
Особые достижения в этот период были получены при лечении больных скарлатиной. До 50-х гг. XX столетия скарлатина являлась одной из самых опасных и коварных по своему течению детских инфекций. В начале деятельности больницы (1903—1906 гг.) летальность при скарлатине была очень высокая, до 22,9%.
Углубленное изучение скарлатины в больнице проводилось с 20-х годов. В этот период были изучены особенности изменений вегетативной нервной системы при скарлатине (А. А. Колтыпин), синуситы, отиты, мастоидиты (А. Межова и С. С. Гецельд), поражение органов дыхания (Б. Г. Ширвиндт), сердечно-сосудистые расстройства (М. М. Бубнова). Эти исследования способствовали созданию новой классификации скарлатины, которую подготовил А. А. Колтыпин. Дальнейшее изучение скарлатины в 1932—1950 гг. проводили
Е. X. Ганюшина, Д. Д. Лебедев, Н. И. Нисевич, О. И. Мей-ер, Б. Б. Шахновская, Р. М. Рольник и др.
Завершением комплекса исследований по скарлатине была докторская диссертация Н. И. Нисевич «Профилактика осложнений скарлатины и сокращение сроков госпитализации при ней» (1953 г.), выполненная под руководством Д. Д. Лебедева. В результате этой работы была предложена принципиально новая схема лечения больных скарлатиной, которая позволила сократить сроки пребывания в стационаре с 30 до 7 дней, и показало возможность лечения скарлатины в домашних условиях. Полученные результаты составили основу приказа МЗ СССР «О сокращении сроков госпитализации больных скарлатиной с 30 до 7—10 дней» (№ 277, 1951 г.). Во второй половине XX века из грозной, опасной инфекции скарлатина превратилась в легкое заболевание. В таблице 1 представлена динамика снижения летальности и осложнений при скарлатине с 1903 по 1966 гг.
Другим тяжелым инфекционным заболеванием детского возраста является дифтерия, изучением и лечением которой в больнице занимались с 1903 года. Большая заболеваемость дифтерией и высокая летальность обязывали открыть специальное отделение на 40 коек с первых дней существования больницы. За 1903 год через отделение прошло 827 больных дифтерией, общая летальность при этом составила 6,2%. Летальность при токсических формах дифтерии достигала 51,7%. В первые 15 лет (1903—1918 гг.) врачами были изданы 2 монографии: Б. А. Эгиз «Локализованная и тяжелая дифтерия» и В. А. Колли «Круп» — явившиеся большим вкладом в учение о дифтерии.
В последующие годы (1920—1940) вопросы дифтерии углубленно изучались и другими работниками больницы (Б. Г. Ширвиндт, Р. А. Фридман, Е. X. Ганюшина, С. Флексер, А. И. Титова). Изучались лабораторные методы диагностики дифтерии (сероагглютинация и применение теллуритовой пробы) (А. З. Талалайко-Ка-лашникова, Н. К. Белая, В. С. Казарин, А. Д. Гусева, О. Г. Бригер). Особое внимание уделялось разработке методов лечения больных дифтерией. Проводились также работы по изучению методов борьбы с бактерионосительством дифтерийных палочек, что отражено в трудах С. Н. Розанова, А. И. Титовой и М. А. Да-дашьян. Результаты многолетних исследований по дифтерии были обобщены профессором Д. Д. Лебедевым в монографии, по которой учились многие поколения педиатров.
Проблеме дифтерии были посвящены несколько кандидатских диссертаций и докторская диссертация А. И. Титовой. Важное практическое значение имели исследова-
Таблица 1а. Общая летальность от скарлатины.
1903 1905 1914 1938 1940 1943 1944 1949 1953 1957 1960 1966
22,9% 17% 9,9% 9,1% 3,3% 2,9% 0,9% 0% 0% 0% 0% 0%
Таблица 1б. Осложнения скарлатины.
1914 1938 1940 1947 1948 1950 1952
69,5% 61,9% 44% 43,3% 28% 6,8% 3%
■ н. и. Нисевич, м. о. Гаспарян. макб — 100 лег на переаовых рубежах борьбы с инфекционными болезнями v летей
ния о течении дифтерии у детей с незаконченными прививками (кандидатская диссертация Н. И. Нисевич).
Тщательное и всестороннее изучение дифтерии, разработка методов лечения, ранней диагностики и особенно вакцинопрофилактики способствовали снижению летальности от дифтерии (в 1910 г. — 18,5%, 1935 г. — 1,9%, 1950 г. — 1,5°%, 1953 г. — 0,85%). В разрешении этой большой медицинской и социальной проблемы есть значительная доля труда врачей Морозовской больницы и клиники детских инфекций.
Не менее важной проблемой педиатрии являются острые кишечные инфекции. В первые годы работы больницы специального отделения для детей с острыми кишечными инфекциями не было и госпитализировали только крайне тяжелые больные. Заболеваемость и летальность была высокая. В период с 1906 по 1913 гг. она колебалась в пределах 27%—22%. В 1935 г. Всесоюзный педиатрический съезд объявил поход на борьбу с дизентерией. С этого времени изучению клиники и патогенеза дизентерии, ее терапии были посвящены десятки работ врачей больницы и клиник (А. А. Колтыпин, Б. Г. Ширвиндт, П. М. Майберг, Е. И. Иванова, Р. З. Шерман, А. П. Черникова, А. Г. Власова, С. А. Миркина, О. Г. Биргер, А. Д. Гусева, М. Н. Бубнова, С. В. Натансон, Н. С. Протоклитова, А. Г. Аванесова). Были разработаны вопросы питания при дизентерии (Ю. К. Полтева). Предложенная схема питания больных дизентерией вошла в практику работы и других больниц.
За открытие синтомицина и применение его в практике лечения больных дизентерией, коллектив лаборатории во главе с ф. С. Ханеней, а также Е. В. Прохорович были удостоены Государственной премии. Затем были получены новые антибиотики — левомицетин, биомицин, которые оказались высоко эффективными.
Наряду с этим в больнице была пересмотрена вся система госпитализации и содержания больных с кишечными инфекциями: организованы диагностические отделения для госпитализации этих больных в зависимости от вида возбудителя, что исключало возможность суперинфекции, были развернуты санаторные отделения, откуда дети возвращались в детские учреждения без опасения заноса туда инфекции. Вся эта система при быстром росте благосостояния и культуры населения, улучшении профилактической работы на участке, в семье привела не только к 100% выздоровлению, но и резкому снижению заболеваемости и летальности от дизентерии (в 1906 г. — 25%, 1940 г. — 20%, 1950 г. — 2,5%, 1953 г. — 0,7%, 1960 г. — 0,2%).
Большая заболеваемость детей корью и высокая летальность при ней ставили перед клиницистами и практическими врачами настоятельную необходимость изучения патогенеза, характера течения и причин осложнений. Этой проблеме посвящен ряд работ (А. А. Колты-пин). В докторской диссертации П. А. Пономаревой нашел освещение ряд новых, теоретически интересных вопросов: о динамике содержания вируса кори в организме больного, о накоплении антител в крови, о функциональном состоянии нервной системы при кори. Установлено, что вирус кори практически исчезает из крови к 4 дню от начала высыпания, что максимум антител обнаруживается на 20—30 день болезни, что
нарушения нервной деятельности могут иметь место и при легких формах кори и что корковые функции не всегда нормализуются к моменту выписки больного. В этой работе П. А. Пономарева указывает, что повторное заболевание корью наблюдается независимо от того, была ли в первый раз обычная или митигированная корь.
В работах М. А. Скворцова показана значительная роль наслоения микробной флоры (стрептококк, диплококк, стафилококк) в патогенезе осложнений при кори. Работы П. М. Майберг и Э. Н. Перельман освещают коревые ларингиты. Коревые отиты и мастоидиты описаны в работе Ю. К. Полтевой. В. А. Волынская, много лет руководившая коревым отделением больницы, в своей диссертационной работе и монографии хорошо изложила клинику и терапию как осложненной, так и не осложненной кори.
Уже одно размещение больных корью в боксиро-ванном отделении весьма положительно сказалось на выздоровлении от кори, осложненной пневмонией. Появление сульфаниламидных препаратов, а затем антибиотиков привело за последние 30 лет к 100% выздоровлению больных от кори и снижению летальности (в 1913 г. — 55,3%, 1943 г. — 8,2%, 1953 г. — 3,9%, 1965 г. — 1%).
Следующий период эволюции инфекционных заболеваний в России охватывает почти всю вторую половину XX века (1951—1990 гг.), в котором постоянно совершенствуется и укрепляется государственная система здравоохранения и санитарно-противоэпидемическая служба. Внедряются в практику достижения науки, которые существенно изменили естественную эволюцию инфекционных заболеваний во всем мире. Во второй половине XX века началось массовое использование антибиотиков и химиопрепаратов для лечения бактериальных инфекций. Внедрение в практику пенициллина, а затем и других антибиотиков оказало существенное влияние на клинику и течение многих инфекций.
С 1962 г. кафедру детских инфекций возглавила ученица Д. Д. Лебедева — Нина Ивановна Нисевич. К этому времени на кафедре сложился блестящий коллектив опытных преподавателей, имеющих высокий уровень врачебной подготовки по педиатрии и детским инфекциям. Существенно улучшилась клиническая база кафедры. В больнице функционировали следующие инфекционные отделения, возглавляемые опытными детскими инфекционистами, учениками школы А. А. Колтыпина—Д. Д. Лебедева: дифтерийно-диаг-ностическое или ангинозное отделение (зав. отделением — сначала Э. Н. Перельман, потом Е. Г. Сидорова), респираторное (зав. отделением — Г. И. Минина, Л. С. Богатырева, Л. П. Карпова, Т. П. Легкова), коревое (зав. отделением Н. С. фомина), ветряночное (зав. отделением — В. Н. Верцнер), боксированное ин-фекционно-хирургическое (зав. отделением Л. Н. Окса-митная). Были созданы бактериологическая (зав. — профессор А. В. Лизгунова), вирусологическая (В. В. Митина, Л. Д. Тамарова) и биохимическая (К. М. Тетельбаум) лаборатории, что позволило организовать и обеспечить научные исследования по многим направлениям наиболее актуальных проблем инфекционной патологии, которые не утратили своего значения и по сей день. Монография «Ветряная оспа у детей», написан-
■ н. и. Нисевич, м. о. Гаспарян. макб — 100 лет на переаовых рубежах борьбы с инфекционными болезнями у аетей
ная В. Н. Верцнер, содержит уникальные данные по многим проблемам: ветряная оспа у новорожденных, у больных лейкозом, ветряная оспа и кортикостероид-ная терапия и др. На базе ветряночного отделения было разработано сокращение сроков госпитализации больных ветряной оспой, основанное на том, что больной ветряной оспой не заразен для окружающих уже на 4—5 день после появления последнего «свежего» элемента сыпи. Оказалось, что существовавшее до того мнение о том, что больной ветряной оспой заразен для окружающих до отпадения последней корочки, необоснованно.
Одним из основных научных направлений, разрабатываемых в больнице совместно с институтом вирусологии, была проблема острых респираторных инфекций. Итогом многолетних исследований явилось установление полиэтиологичности этих заболеваний и в результате безликие катары дыхательных путей превратились в грипп, парагрипп, аденовирусную, энтеро-вирусную, микоплазменную, РС-инфекцию и др. По всем этим нозологическим формамбыло написано 10 кандидатских диссертаций, касающихся этиопато-генетических закономерностей, особенностей течения в возрастном аспекте и лечения острых респираторных вирусных инфекций (А. А. Соловьева, Л. С. Королева, Г. И. Минина, В. Д. Жога, Л. А. Стерлигов, А. С. Мкртчан и др.). Результаты исследования в отношении синдрома крупа у детей были обобщены в одноименной монографии Н. И. Нисевич, В. С. Казарина и Г. С. Пашкевич. Практическими достижениями в области ОРВИ следует считать доказанную необходимость госпитализации больных в боксированные отделения с целью предотвращения суперинфицирования другими вирусами. Важное практическое значение имело изучение роли вторичной бактериальной флоры в патогенезе ОРВИ и их осложнений. В кандидатской диссертации зам. главврача МДКБ Л. С. Королевой впервые было показано, что течение пневмонии определяется условиями госпитализации больных (таблица 2).
Работы по изучению течения и осложнений ОРВИ послужили основанием для разработки дифференцированного подхода к назначению антибиотиков в комплексной терапии ОРЗ в разных возрастных группах.
В этот период в больнице продолжались углубленные исследования по проблеме дифтерии на этапе ее ликвидации, но уже под углом разработки дифференциально-диагностических критериев этого заболевания с ангинами и инфекционным мононуклеозом. По этой проблеме было написано 2 кандидатские диссертации
(В. ф. Учайкин, Т. Б. Балашова) и 2 докторских (В. С. Ка-зарин и М. О. Гаспарян). Было доказано, что ангины при ОРЗ обусловлены бактериальной флорой, характер которой в значительной мере определяется возрастом ребенка. У детей раннего возраста ангина нередко обусловлена кандидозной (М. О. Гаспарян) и стафилококковой (Г. М. Гапаров) инфекциями, связанными с нерациональной антибактериальной терапией. У детей старшего возраста ангина чаще всего связана со стрептококковой инфекцией.
Изучение ангины при инфекционном мононуклеозе с использованием бактерилогических и цитологических методов исследования позволило доказать вирус-но-бактериальную природу поражения миндалин при этом заболевании. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка Пфейфера) был практически неизученным заболеванием. В 1960 г. возникла необходимость разработки клинико-лаборатор-ных критериев дифференциальной диагностики этого заболевания. Впервые в результате углубленных исследований были описаны особенности клиники инфекционного мононуклеоза у детей в возрастном аспекте, разработаны и внедрены в практику усовершенствованные методы серологической диагностики с использованием реакции гетерогемагглютинации. Было показано, что при ОРВИ может возникать клинико-ге-матологический синдром инфекционного мононукле-оза (мононуклеозоподобный синдром). Катамнести-ческие наблюдения показали, что инфекционный мононуклеоз является острым инфекционным заболеванием, не приводящим к хроническому течению. По инфекционному мононуклезу было выполнено 5 кандидатских (Л. Н. Гусева, Г. И. Иванова, В. И. Шиленко-ва, И. Г. Дыгай, Л. Д. Слученкова), 1 докторская (М. О. Гаспарян) диссертации и монография «Инфекционный мононуклеоз у детей» (Н. И. Нисевич, В. С. Ка-зарин, М. О. Гаспарян), удостоенная премии Н. ф. Филатова в 1975 г.
С 1989 г. кафедрой детских инфекций РГМУ руководит ученик Н. И. Нисевич, ныне академик РАМН, профессор В. ф. Учайкин. Его интересы включают вирусные инфекции (в частности вирусные гепатиты и респираторные вирусные инфекции), а также так называемые «новые» инфекции — хламидиозы, герпетическая инфекция, микоплазмоз и другие. Помимо изучения проблем вирусных гепатитов, острых кишечных и респираторных заболеваний на кафедре детских инфекций, руководимой В. ф. Учайкиным, разрабатываются и внедряются в практику новые химио-, иммуно- и биопрепараты, а также разрабатываются вопросы вакцинопрофилактики у иммунодефицитных детей.
За время существования кафедры детских инфекций на базе МДКБ (с 1952 г.) было защищено (в том числе и сотрудниками больницы) 35 докторских и более 100 кандидатских диссертаций. Опубликовано более 1000 статей и тезисов в журналах и сборниках, в том числе и за рубежом, издано 15 монографий, 2 учебника, 3 руководства. Получено 123 авторских свидетельств, сотрудники кафедры дважды становились лауреатами премии Совета министров Рф, трижды удостаивались премии имени Н. ф. филатова.
Таблица 2. Течение пневмонии у детей первого года жизни в зависимости от условий госпитализации (Л. С. Королева, 1969 г.)
Условия госпитализации Всего больных Течение пневмонии
Острое Затяжное Рецидивирующее
Грудное отделение (общие палаты) 338 70% 12% 18%
Боксирован-ное отделение 377 99,1% 0,9% —
