CC BY
5
УДК 615.849
Юлдашева Г.Т.
ассистент кафедры факультетской терапии
Юсупова Н.А.
ассистент кафедры факультетской терапии
Мамажонова З.К.
ассистент кафедры факультетской терапии Андижанский государственный медицинский институт МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕВРИЗМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ С РАЗРЫВОМ И БЕЗ РАЗРЫВА Резюме: Аневризмы внутренней сонной артерии по данным литературы имеют низкий риск разрыва и часто характеризуются транзиторными ишемическими атаками, общемозговой или очаговой неврологической симптоматикой, симптомами компрессии близлежащих к аневризме нервных стволов и симпатических сплетений
Ключевые слова: аневризма, нервная ствол, сонная артерия, морфометрическая особенность сонная артерия.
Yuldasheva G.T. Yusupova N.A.
Mamajonova Z.K.
Assistants of the Department of Faculty Therapy Andijan State Medical Institute MORPHOMETRIC FEATURES OF INTERNAL CAROTID ARTERY ANEURISM WITH A RIP AND WITHOUT RIP Summary: Aneurysms of the internal carotid artery, according to the literature, have a low risk of rupture and are often characterized by transient ischemic attacks, cerebral or focal neurologic symptoms, symptoms of compression of the nerve trunks nearest to the aneurysm and sympathetic plexuses
Key words: aneurysm, nerve trunk, carotid artery, morphometric feature of carotid artery.
Введение. Аневризмы внутренней сонной артерии по данным литературы имеют низкий риск разрыва и часто характеризуются транзиторными ишемическими атаками, общемозговой или очаговой неврологической симптоматикой, симптомами компрессии близлежащих к аневризме нервных стволов и симпатических сплетений [5]. Прогнозирование риска неблагоприятного течения аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния, в результате которого от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливаются после инсульта [3,4]. Наряду с популяционными факторами риска разрыва интракраниальных аневризм в литературе
представлены данные о важном значении гемодинамических особенностей кровотока в аневризматическом мешке: напряжения сдвига в аневризмах с высокой и с малой скоростью кровотока [7], нестабильности паттернов кровотока в аневризмах с высоким риском разрыва [4]. Также в литературе представлены данные о взаимосвязи геометрических параметров аневризм и особенностей кровотока в аневризматическом мешке [8].
Цель исследования. Определить морфометрические и топографо-анатомические характеристики дистальных отделов внутренней сонной артерии и уточнить тактику хирургического лечения больных с разрывами аневризм внутренней сонной артерии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 43 человека, которым за период с 2018 по 2019 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографах INNOVA 3100 и INNOVA 4100.
Результаты и обсуждение. Результаты лечения достоверно зависели от сроков проведения хирургического вмешательства (Я=-0,2073, р=0,0037, п=195). Больные, оперированные в течение первых 3 суток с момента разрыва ЦА ВСА, имели высокую послеоперационную летальность (35,7%), инвалидизацию (7,1%). Это было обусловлено тяжелым состоянием перед операцией, большей выраженностью САК, церебрального ангиоспазма. Результаты хирургического лечения проведенного на 4-14 сутки в нашем исследовании -летальность 7%, инвалидизация - 5,6%. Минимальная летальность (2,4%) и отсутствие грубой инвалидизации отмечали при проведении операции на 1521 сутки от момента разрыва ЦА ВСА. Несколько хуже эти показатели были при проведении оперативного вмешательства после 21 суток от начала заболевания. Летальность составила 4,5%, грубая инвалидизация - 1,5%.
Интраоперационный разрыв аневризмы был отмечен у 11 пациентов (5,6%). Он статистически достоверно ухудшал исход заболевания (Я=-0,1692, р=0,018, п=195). Так у больных с ИОРА летальность составила 27,3%, в то время как у пациентов без него - 6%. Хорошие исходы в виде полного выздоровления или минимального дефицита при интраоперационном разрыве ЦА наблюдали в 72,7%, при его отсутствии - 90,7%.
Временное клипирование несущего аневризму сосуда при проведении хирургического вмешательства произведено 15 (7,7%) пациентам. Наличие ВК достоверно ухудшало результат лечения (Я—О,1483, р=0,0386, п=195). Летальные исходы значительно чаще отмечали при выполнении временного клипирования (20%), чем без него - 6,1%. Хорошие исходы при проведении ВК были в 73,3% случаев, при его отсутствии - 91,1%. Выраженная инвалидизация после проведения временного клипирования встречалась у 6,7% больных, без ВК - 2,8%.
Длительность временного клипирования прямо коррелировала с исходом заболевания (11=0,6023, р=0,0175, п=15). Чем больше была длительность временного клипирования, тем хуже результат хирургического лечения. Минимальное время клипирование в нашем исследовании было 1 минута, максимальное - 20 (медиана 5,5, верхний квартиль - 8, нижний -2,5).
В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 30,4% (п=7), женщины 69,6%(п=16), в группе без разрыва мужчины составили 26,7%(п=4), женщины 73,3%(п=11). При оценке достоверности различия групп по признаку пола статистически значимого различия не выявлено (Ф=0,25, р>0,05).
Средний возраст пациентов в группе 1 составил 50,3±12,8 лет, в группе пациентов №2 52,6±11 лет, различие статистически не достоверно (1=0,58, р>0,05).
Аневризмы супраклиноидного отдела ВСА в группе 1 составили 100% (п=25), в группе .№2 88,9% (п=16), инфраклиноидного отдела 0% и 11,1% (п=2) соответственно, различие статистически значимо (Ф=2,2, р<0,05). Особенности локализации аневризм ВСА в группах представлена в табл. 1. Статистически значимого различия по локализации аневризм внутренней сонной артерии с разрывом и без разрыва не выявлено. Таблица 1. Локализация аневризм внутренней сонной артерии
локализация группа. 1 группа. 2 Ф(Р)
1 (АсЬоА) 4(16%) 3(16,7%) 0:06 (р>0:05)
2 (РсошА) 7(28%) 4 (22:2 %) 0:44(р>0:05)
3(5НА) 6(24%) 3(16,7%) 0:58(р>0:05)
4(0рЬА) 8(32%) б(33:2%) 0:08 (р>0:05)
5(5С) 0 1 (5:6%) 1:5(р>0:05)
6 (С) 0 1( 5=6%) 1:5 (р>0:05)
Всего аневризм 25 18 Итог: 43
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе 1 - медиана 7 мм, 25% - 5,5 мм, 75% - 10,7 мм, разброс от 3,6 до 18,2 мм, в группе 2 - медиана 5 мм, 25% - 3,4 мм, 75% - 8,8 мм, разброс от 1,7 мм до 18,2 мм, различия между группами по признаку диаметра купола аневризмы было статистически значимым: критерий Манна-Уитни и (25;18)=135,5, р=0,028.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе 1 - медиана 3,7 мм, 25% - 2,4 мм, 75% - 5,5 мм, разброс от 1,8 до 9,6 мм, в группе 2 - медиана 3,4 мм, 25% - 2,9 мм, 75% - 4,8 мм, разброс от 1,7 мм до 7,8 мм, различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни и (25;18)=224,5, р=0,99.
При анализе различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группа 1 - медиана 2, 25% - 1,7, 75% - 2,4, разброс от 0,9 до 6,1 мм, в группе 2 - медиана 1,3, 25% - 1,1 мм, 75% - 2,1 мм, разброс от 0,6 до 3,5, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,0, р=0,003. В результате анализа объема аневризм в группе с разрывом и без разрыва получены следующие данные: группа 1 - медиана 8,3 см3, 25% - 3,6 см3, 75% -17,1 см3, разброс от 2,9 до 28,2 см3. в группа 2 - медиана 2,7 см3., 25% - 1,4 см3., 75% - 8 см3., разброс от 0,3 до 36,9 см3, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,5, р=0,004.
По данным литературы аневризмы внутренней сонной артерии характеризуются низким риском разрыва. По данным Weir с соавт. (2002) среди 945 пациентов не наблюдалось ни одной аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии с разрывом, 65% аневризм в области глазничной артерии также не осложнялись разрывом [3]. Wiebers с соавт (2003) приводит результаты международного исследования неразорвавшихся церебральных аневризм, включавшего 4060 пациентов, где 5 летний риск разрыва аневризм внутренней сонной артерии составил 0% [14]. В ранее опубликованной нами статье также отмечался факт преобладания среди неразорвавшихся аневризм патологических образований внутренней сонной артерии [1,2]. При изучении аневризм внутренней сонной артерии различия по признаку пола в группах с разрывом и без разрыва не выявлено, что отличает данную локализацию аневризм от ранее полученных результатов для общей совокупности патологических образований [1].
Данный факт можно объяснить преобладанием среди пациентов женского пола аневризм с локализацией на внутренней сонной артерии, что отражено в современной литературе [6]. Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга [9]. В нашем исследовании средний возраст пациентов в группе №1 с разрывом аневризмы головного мозга и группе №2 без разрыва аневризмы достоверно не отличались.
Szmuda с соавт. (2011) в своей работе приводят данные о том что 85,71% гигантских аневризм локализовались на интракавернозной части ВСА, разрыв наблюдался лишь в одном случае, все аневризмы данной локализации меньшего размера не имели признаков разрыва [10]. Нами также сделан вывод о меньшей частоте локализации разорвавшихся аневризм субклиноидной локализации. В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (10-25 мм) [4]. Parlea с соавт. (1999) не обнаружили статистически значимого различия показателей диаметра купола
аневризмы и диаметра шейки, отношения диаметра купола к диаметру шейки в группах аневризм с разрывом и без разрыва [9]. В нашем исследовании при оценке значений среднего диаметра купола, отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы, а также объему аневризматического мешка выявлено статистически значимое различие с большими значениями медиан в группе разорвавшихся аневризм. Особое внимание следует обратить на тот факт, что именно отношение диаметра купола к диаметру шейки аневризмы статистически значимо отличалось в группах, для диаметра шейки аневризмы данной закономерности не выявлено. Данный факт возможно отражает патогенез разрыва аневризматического мешка, а именно декомпенсацию адаптивных возможностей, заключающихся в уменьшении неблагоприятного воздействия гемодинамических нагрузок на стенку патологического образования за счет увеличения размера шейки аневризм при увеличении диаметра купола аневризмы [10].
Вывод. При разрыве аневризм внутренней сонной артерии в 30,9% формируется внутримозговое и\или внутрижелудочковое кровоизлияние, в 51,5% развивается церебральный ангиоспазм. У 85,1% больных при разрыве ЦА ВСА превалирует степень тяжести II-III по шкале Н-Н, в 23,1% происходить поражение ЧМН (в основном II-VI пар). Тяжесть состояния коррелирует с наличием ВЧГ и ВЖК, интенсивностью внутрижелудочкового кровоизлияния, величиной поперечной дислокации структур головного мозга, интенсивностью внутричерепного кровоизлияния наличием, выраженностью и распространенностью церебрального ангиоспазма, нарушением электрической активности головного мозга. Повторный разрыв ЦА ВСА встречается у 1,5% пациентов.
Использованные источники:
1. Белоусова, О.Б. Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О.Б. Белоусова. - М., 2009. - 352 с.
2. Гринберг М. С. Нейрохирургия: пер. с англ. / M. С. Гринберг. - М., 2010. -1008 с.
3. Крылов, В.В. Выбор сроков открытого хирургического лечения больных с разрывом церебральных аневризм, осложненных массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием (Fisher 3) / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, Т.А. Шатохин и соавт. // Нейрохирургия. - 2015. - № 3. - С. 11- 17.
4. Лукьянчиков, В.А. Операция обходного экстра-интракраниального шунтирования с помощью анастомоза между затылочной и задней нижней мозжечковой артериями / В.А. Лукьянчиков, Н.А. Полунина, Р.Н. Люнькова и соавт. // Нейрохирургия. - 2015. - №1. - С. 76-81.
5. Трушель, Н.А. Особенности гистологического строения артерий виллизиева круга взрослого человека / Н.А. Трушель, П.Г. Пивченко // Военная медицина. - 2011.- № 1. - С. 79-82.
6. Kim, B.M. Pipeline Embolization Device for Large/Giant or Fusiform Aneurysms: An Initial Multi-Center Experience in Korea / B.M. Kim, Y.S. Shin, M.W. Baik et al. // Neurointervention. - 2016. - Vol. 11(1). - P. 10-17.
7. Lim, D.H. An Unusual Case of a Thrombosed Giant Distal PICA Aneurysm Simulating a Large Cavernous Angioma / D.H. Lim, S. Jung, TY. Jung et al. // J korean neurosurg soc. - 2008. - Vol. 43(3). - P. 155-158.
8. Mericle, R.A. Endovascular surgery for proximal posterior inferior cerebellar artery aneurysms: an analysis of Glasgow Outcome Score by Hunt-Hess grades / R.A. Mericle, A.S. Reig, M.V. Burry et al. // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 58(4).-P. 619-625.
9. Peluso, J.P. Distal aneurysms of cerebellar arteries: incidence, clinical presentation, and outcome of endovascular parent vessel occlusion / J.P. Peluso, W.J. van Rooij, M. Sluzewski et al. // Am j neuroradiol. - 2007. - Vol. 28.- P. 1573-1578.
10. Steiner, T. European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage / T. Steiner, S. Juvela, A. Unterberg et al. // Cerebrovasc dis. - 2013. - Vol. 35 (2).- P. 93-112.
11.Sureka, B. Morphometric analysis of diameter and relationship of vertebral artery with respect to transverse foramen in Indian population / B. Sureka, M.K. Mittal, A. Mittal et al. // Indian j radiol imag. - 2015. - Vol. 25 (2).- P. 167-172.
