CC BY
56
УДК 617.735:618.3-06
0.в. коленко12, н.в. помыткина1, е.л. Сорокин13, я.е. пашенцев1
1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, 680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
Морфометрические исследования макулы при беременности, осложненной преэклампсией
Контактная информация:
Коленко Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, заместитель директора по медицинской части, доцент кафедры офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Помыткина Наталья Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Сорокин Евгений Яеонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Пашенцев ярослав Евгеньевич — младший научный сотрудник, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
В статье представлены результаты изучения наличия закономерностей между биохимическими маркерами эн-дотелиальной дисфункции и морфометрическими показателями макулы у беременных женщин с преэклампсией. Обследовано 42 беременных женщины от 21 до 40 лет с преэклампсией различных степеней тяжести (основная группа). В 3-м триместре беременности всем однократно исследовался уровень эндотелина в слезной жидкости, фактор Виллебранда крови, оценивался объем макулы. Получены следующие выводы:
1. У беременных женщин с преэклампсией к 3-му триместру имеет место повышение объема макулы, степень которого оказалась взаимосвязанной с повышением уровней эндотелина в слезной жидкости и фактора Виллебран-да крови.
2. Макулярный отек, формируемый к 3 триместру беременности при преэклампсии средней и тяжелой степеней создает повышенный риск ишемических расстройств макулярной зоны в постродовом периоде, что согласуется с данными литературы.
Ключевые слова: преэклампсия, факторы эндотелиальной дисфункции, объем макулы.
O.V. KOLENKO12, N.V. pOMYTKINA1, E.L. SOROKIN13, Ya.E. päSHENTSEV1
1Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
2Institute for Advancing Qualification of Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000
3Far-Eastern State Medical University, 35 Muravyev-Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000
Morphometric studies of the macular retina in pregnancy complicated by preeclampsia
Contact information:
Kolenko O.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, Deputy Director for Medical Issues, Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
pomytkina N.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of Laser Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Issues, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
pashentsev Ya.E. — Junior Researcher, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
The article presents the results of studying regularities between biochemical markers of endothelial dysfunction and macular retina morphometric parameters in pregnant women with preeclampsia. 42 pregnant women 21 to 40 y.o. with preeclampsia of different degrees of severity (the main group) were examined. In the 3rd trimester of pregnancy, all patients were examined once for endotheline in tear fluid, von Willebrand factor, and the macular retina volume. The following conclusions were made:
1. Pregnant women with preeclampsia have an increase in the macular retina volume to the 3rd trimester, the degree of which has been correlated with an increase in endothelium levels in the tear fluid and von Willebrand factor.
2. Macular edema formed by the 3rd trimester of pregnancy with preeclampsia of moderate and severe degrees creates an increased risk of ischemic disorders of the macular zone in puerperal period, which is consistent with the literature data.
Key words: preeclampsia, endothelial dysfunction factors, macular retinal volume.
Актуальность
Наиболее частым проявлением патологической беременности является ОПГ-гестоз или преэкламп-сия. Данное состояние характеризуется артериальной гипертензией, протеинурией, отеками нижних конечностей. Она проявляется во втором или третьем триместрах беременности (после 32-й недели, иногда с 20-й недели). Частота развития пре-эклампсии составляет до 17,4-22,2% [1-4].
В 0,5% случаев преэклампсия может перейти в тяжелейшие состояния: эклампсию, HELLP-синдром, чреватые тяжелыми осложнениями для жизни беременной [5, 6].
Ввиду высокой концентрации эндотелий продуцирующих факторов преэклампсия к настоящему времени рассматривается как диффузная эндоте-лиопатия, т.е. состояние сопровождающееся поражением сосудистого эндотелия, т.е. синдром эндо-телиальной дисфункции [7, 8].
Подобное состояние является пусковым фактором для целого ряда глазной патологии заднего отрезка глаза (глаукома, ишемический синдром, ретинальные тромбозы, возрастная макулярная дегенерация) [9-12].
Нами в течение ряда лет проводятся углубленные исследования состояния глаз у женщин при физиологической и патологической беременности [13-28].
Цель работы — изучение наличия закономерностей между биохимическими маркерами эндо-телиальной дисфункции и морфометрическими показателями макулы у беременных женщин с пре-эклампсией.
Материал и методы
Проведено углубленное однократное обследование 42 беременных женщин, возраст которых составил 21-40 лет. У всех акушерами-гинекологами был выставлен клинический диагноз преэклампсии различных степеней тяжести (основная группа).
Женщины с легкой степенью преэклампсии наблюдались в женской консультации, со средней и тяжелой степенями — находились на лечении в акушерском стационаре (гипотензивная терапия, профилактика судорожного синдрома, профилактика тромбогеморрагического синдрома).
Были сформированы три подгруппы основной группы: 1-я подгруппа — с легкой степенью преэклампсии — 22 женщины; 2-я подгруппа — со средней степенью преэклампсии — 12 женщин; 3-я подгруппа — с тяжелой степенью преэклампсии — 8 женщин.
В качестве контроля были отобраны 20 женщин сопоставимого возраста с физиологическим течением беременности (19-38 лет).
Всем женщинам однократно, в 3-м триместре беременности проводились биохимические исследования. Изучался уровень эндотелина (Э) в слезной жидкости (метод иммуноферментного анализа (Endotelin (1-21), наборы реактивов фирмы Biomedica (Австрия).
Исследовался также фактор Виллебранда крови (ФВ). Использовалась стандартная методика (отмытые и фиксированные донорские эритроциты с ристомицином).
У всех женщин также изучался объем макулы (ОМ) с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) («STRATUS OCT model 3000», фирма Carl Zeiss, Германия, протокол сканирования «Macular Thickness Map»). Исследование выполнялось на обоих глазах, выбирался наибольший показатель одного из парных глаз.
Статистическая обработка полученных показателей и их разницы в группах (M±a, где M — среднее значение, a — стандартное отклонение) проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.
Нормальность распределений проверялась по критерию Шапиро — Уилка. Множественное сравнение групп производилось с помощью дисперсионного анализа, с последующими апостериорными тестами Тьюки и Шеффе при критическом уровне значимости равном 0,01. Рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона r.
Результаты и обсуждение
В группе контроля при офтальмоскопическом обследовании определялось умеренное расширение ретинальных венул. Показатель ОМ в среднем составил 6,7±0,2 мм3, показатель визометрии: 0,8±0,18.
У всех женщин основной группы при офтальмоскопии определялись различные степени патоло-
гических проявлений, усугубляющиеся с тяжестью преэклампсии: спазм ретинальных артериол, пол-нокровность венул, извитость их хода, неравномерность калибра. Показатели визометрии составили 0,68±0,23.
В 1-й подгруппе имелись отдельные жалобы на преходящее затуманивание зрения по утрам. Ма-кулярная область у большинства была интактна, лишь в 4 глазах (4 чел.) на ее периферии выявлялись единичные интраретинальные геморрагии. Показатель Э составил в среднем, 1,35±0,2 нг/мл, ФВ — 88,9±7,3% (что статистически значимо отличалось от подобных показателей контроля: 0,6±0,1 нг/мл и 71,8±5,6% соответственно, р<0,01). Показатель ОМ был равен 6,8±0,4 мм3. Значения визометрии при этом были высокими: 0,7±0,18.
Во 2-й подгруппе у 7 женщин имелись жалобы на преходящее существенное снижение зрения, чаще по утрам. У всех женщин подгруппы определялся ретинальный артериоспазм, причем у 8 женщин (12 глаз) были выявлены небольшие линейные ретинальные геморрагии, участки отложений твердых экссудатов. Показатель ОМ составил в среднем: 7,4±0,5 мм3 (статистически значимые отличия от показателя 1-й подгруппы, р<0,01). Оказались статистически значимо повышены также и показатели уровней Э и ФВ, в сравнении с 1-й подгруппой (2,2±0,3 нг/мл и 117,2±8,5% против 1,35±0,2 нг/мл и 88,9±7,3% соответственно, р<0,01). Но показатель визометрии был высоким: 0,7±0,17.
У всех женщин 3-й подгруппы отмечалось периодическое значительное затуманивание изображения. Оно хотя и было преходящим, но в отличие от
1-й и 2-й подгрупп не исчезало полностью, а лишь уменьшалось. При офтальмоскопии выявлялся выраженный ретинальный ангиоспазм, ретинальные венулы были застойными, извитыми, определялись повсеместно ретинальные геморрагии. Последние были как мелкими, так и средними, и локализовались преимущественно вдоль сосудистых стволов. Содержание Э и ФВ здесь было на максимальных значениях и достоверно отличалось от показателей
2-й подгруппы (3,2±0,3 нг/мл и 157±9,5% против 2,2±0,3 нг/мл и 117,2±8,5%, р<0,01). Показатели ОМ были значительно повышены, варьируя от 7,5 до 9,7 мм3, составив в среднем 8,5±0,7 мм3 (статистически значимая разница с показателем 2-й подгруппы, р<0,01). Визометрия была значительно снижена у 4 женщин (8 глаз) до 0,3-0,4. В среднем по подгруппе она составила 0,53±0,2.
Выявлены статистически значимые взаимосвязи между рядом изучаемых показателей обеих групп: между уровнем Э и показателем ОМ — сильная прямая корреляция, г=0,75 (р<0,01); между уровнем ФВ и показателем ОМ — значимая сильная прямая корреляция, г=0,71 (р<0,01).
Несмотря на выявленное увеличение показателей ОМ, значения визометрии всех трех подгрупп были высокими.
Полученные данные показывают, что повышение значений ОМ у женщин основной группы к
3-му триместру беременности обусловлено субклиническим макулярным отеком вследствие синдрома эндотелиальной дисфункции. Этот факт может создать повышенный риск метаболических расстройств световоспринимающего аппарата заднего отрезка глаз, что в свою очередь повысит риск формирования ишемических его поражений [8-12].
Выводы
1. У беременных женщин с преэклампсией к 3 триместру имеет место повышение объема маку-лы, степень которого оказалась взаимосвязанной с повышением уровней эндотелина в слезной жидкости и фактора Виллебранда крови.
2. Преходящий макулярный отек, формируемый к 3 триместру беременности при преэклампсии средней и тяжелой степеней создает повышенный риск ишемических расстройств макулярной зоны в постродовом периоде.
3. Учитывая данные литературы о том, что последствия преэклампсии могут проявляться достаточно длительно после родов, необходимо углубленное исследование состояния макулярной зоны в отдаленные сроки после родов у женщин, перенесших преэклампсию. Возможно, это поможет создать группу риска по формированию сосудистой патологии заднего отрезка глаз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А и др. Эклампсия в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2010. — №6. — С. 6-9.
2. Винокурова И.Н. Роль ангиогенных факторов при преэклампсии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01. — М., 2016. — 26 с.
3. Бикташева Х.М. и др. Преэклампсия в системе «мать-плацента-плод» // Материалы научно-практической конференции, Алматы-Актау, 2010.
4. Ержан З.Е., Раева Р.М., Мошкалова Г.Н., и др. Тяжелая преэклампсия — актуальная проблема современного акушерства (Обзор литературы) // Вестник КазНМУ. — 2013. — №4 (1). — С. 33-35.
5. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.10.2015 г. №15-4/10/2-5993 «Результаты конфиденциального аудита материнской смертности в Российской Федерации в 2014 г.». — М., 50 с.
6. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия, Клинические аспекты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
7. Макулова М.В. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе ге-стоза // Журнал акушерства и женских болезней. — 2014. — Т. 63, №6. — С. 44-54.
8. Айени Даниель Олусола. Эндотелиальная дисфункция в ге-незе ранних репродуктивных потерь: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Российский университет дружбы народов (РУДН). — М., 2012.
9. Шелковникова Т.В., Тахчиди Х.П. Эндотелиальная дисфункция сосудов сетчатки в патогенезе диабетической макулопатии и ее коррекции // Современные технологии в офтальмологии. — 2014. — №4. — С. 83-85.
10. Курышева Н.И., Иртегова Е.Ю., Ясаманова А.Н., Киселева Т.Н. Эндотелиальная дисфункция и тромбоцитарный гемостаз при первичной открытоугольной глаукоме // Национальный журнал глаукома. — 2015. — Т. 14, №1. — С. 27-36.
11. Астахов Ю.С., Тульцева С.Н., Титаренко А.И. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе сосудистых заболеваний органа зрения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2016. — Т. 15, №4 (60). — С. 5-16.
12. Малишевская Т.Н., Астахов С.Ю. Реактивность сосудистого эндотелия у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и физиологически стареющих людей в зависимости от выраженности эндотелиальной дисфункции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2016. — Т. 15, №4 (60). — С. 59-67.
13. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Взаимосвязь конституционального типа системной гемодинамики с формированием периферических витреохориоретинальных дистрофий в период беременности // Вестник офтальмологии. — 2002. — №3. — С. 20-23.
14. Коленко О.В. Состояние органа зрения в отдаленные сроки у женщин, перенесших ОПГ-гестоз // Съезд офтальмологов России, 8-й: тез.докл. — М., 2005. — С. 404.
15. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Пшеничнов М.В. Состояние глазного дна у беременных с ОПГ-гестозом // Офтальмологический журнал. — 2006. — №3 (I). — С. 206-208.
16. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Возможное влияние отдаленных последствий ОПГ-гестоза на формирование воспалительной патологии глаза // Офтальмоиммунология: итоги и перспективы: матер. конф. / МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2007. — С. 148-150.
17. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Взаимосвязь формирования острой сосудистой патологии глаза с перенесенным ОПГ-гестозом //
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: матер. конф. — М., 2008. — С. 88-91.
18. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Микроретинометрическая характеристика макулярной зоны у женщин с ОПГ-гестозом // Федоровские чтения: матер. VII Всерос. науч.-практ. конф. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». — 2008. — С. 264-265.
19. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Микроретинометрические показатели макулярной области сетчатки по данным оптической когерентной томографии у беременных женщин с гестозом // «Макула-2008»: матер.конф. — Ростов-на-Дону, 2008. — С. 386-388.
20. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Биохимические факторы формирования острой сосудистой патологии глаза у женщин после ОПГ-гестоза // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: сб. науч. статей. — Хабаровск, 2008. — С. 232-236.
21. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Изучение возможной причинной связи между формированием острой сосудистой патологии глаза у женщин и перенесенным ОПГ-гестозом // Бюллетень СО РАМН. —
2009. — №4. — С. 85-87.
22. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В. Вероятные причины сосудистых поражений глаз у женщин детородного возраста // IX съезд офтальмологов России: сб. тезисов. — М.,
2010. — С. 268.
23. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В., и др. Клиническое значение антифосфолипидного синдрома и перенесен-
ной беременности в формировании сосудистых поражений глаз у женщин детородного возраста в послеродовом периоде // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. — №1 (124). — С. 139-141.
24. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Изучение закономерностей динамики микроморфометрических показателей макулярной сетчатки у беременных женщин при патологической беременности во взаимосвязи со степенью тяжести гестоза // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №2 (137).
— С. 48-52.
25. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Изучение закономерностей динамики микроморфометрических показателей макулярной сетчатки у беременных женщин при патологической беременности во взаимосвязи со степенью тяжести гестоза // XlIl Съезд офтальмологов Украины (21-23 мая 2014): материалы.
— Одесса, 2014. — С. 156.
26. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В., и др. Состояние макулярной области у женщин при преэклампсии и после родов // Офтальмологический журнал. — 2015. — №3. — С. 47-53.
27. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Тактика офтальмолога при определении способа родоразрешения у беременных женщин с миопией (обзор литературы) // Здравоохранение Дальнего Востока. — 2015. — №3. — С. 81-87.
28. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Родоразрешение при миопии у беременных женщин, выбор тактики (обзор литературы) // Офтальмохирургия. — 2016. — №3. — С. 64-68.
