CC BY
4Научные статьи
19. Tonndorf J. Physiologic Aspects // In: Controversial aspects Meniere‘s disease / Ed. C. Pfaltz // Stuttgart, N. Y.: George Thieme Verlag, 1986. -P. 34-45.
20. Vosteen K., Morgenstern C. Biochemical aspects of inner ear patho-physiology / In: Controversial aspects Meniere‘s disease / Ed. C. Pfaltz. Stuttgart, N. Y.: George Thieme Verlag, 1986. - P. 16-28.
Волобуев Андрей Николаевич
Доктор технических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской и биологической физики. 443099, Самара, ул. Чапаевская, д. 89, Самарский ГМУ Росздрава; тел.: (раб.) 8(846)3360320, (моб.) 8(927)0164695, e-mail: volobuev@samaramail. ru
Ерёмина Наталья Викторовна
Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой оториноларингологии им. академика И. Б. Солдатова.
443099, Самара, ул. Чапаевская, д. 89, Самарский ГМУ Росздрава, тел.: (846) 3321634, тел. моб.: 8(963)1163344, тел/факс: 8(846)241-92-85,
e-mail: erjоminalor@mail. ru
Владимирова Татьяна Юльевна
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии
им. академика И. Б. Солдатова. 443079, Самара, пр. Карла Маркса, 165-Б, клиники Самарского ГМУ.
тел. (раб.) 276-78-00, 276-77-63, тел. моб.: 8(927)0042033, тел/факс: 8(846)241-92-85, e-mail: vladimirovalor@yandex. ru
Овчинников Евгений Леонтьевич
Кандидат биологических наук, доцент кафедры медицинской и биологической физики Самарского государственного медицинского университета. 443099, Самара, ул. Чапаевская, д. 89. тел. (раб.) 8(846)3360320, тел. моб.: 8(927)7305585, e-mail: E. L. Ovchinnikov@ya. ru
УДК: 616. 212. 4. 001. 5
МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИНОСОВЫХ СТРУКТУР У ПЛАТИ-, МЕЗО- И ЛЕПТОРИНОВ
И. В. Гайворонский1, А. В. Гайворонский2, Р. В. Неронов2, Н. Е. Аподиакос2 THE MORPHOMETRIC HARACTERISTIC OF INTRANASAL STRUCTURES AT PLATEAU-, MESO- AND LEPTORINOV
I. V. Gayvoronsky, A. V. Gayvoronsky, R. V. Neronov, N. E. Apodiakos
1 Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Начальник каф. нормальной анатомии - проф. И. В. Гайворонский)
2 Медицинский центр ОАО «Адмиралтейские верфи», г. Санкт-Петербург (Главный врач - докт. мед. наук А. В. Гайворонский)
Проведено морфометрическое исследование на 120 мацерированнъх, мужских черепах, распиленных в сагиттальной срединной плоскости. Изучены 28 краниометрических признаков полости носа в зависимости от формы наружного носа. Установлено, что форма наружного носа не оказывает влияния на большинство параметров полости носа, в частности ее высотные и широтные размеры. Выявлены достоверные типовые различия между узко- и широконосыми группами у длины средней носовой раковины по месту прикрепления и ее свободному краю, у расстояния от решетчатой пластинки до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины, у угла между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа и у угла между
наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа. Указанные параметры необходимо учитывать при проведении ринохирургических вмешательств.
Ключевые слова: полость носа, средняя носовая раковина, высота решетчатого лабиринта форма наружного носа, краниометрия, лепторины, платирины, мезорины.
Библиография: 13 источников.
The morphometrical research was made using 120 macerative male skulls sawed in sagittal plane. Also we studied 28 craniometrical signs of nasal cavity according to the form of external nose. We established that the form of external nose has no influence on most parameters of nasal cavity, for example, its height and width. We revealed that such parameters as the length of middle nasal concha at it’s insertion site and free edge, the distance between cribriform lamina and middle nasal concha insertion site, the angle between middle nasal concha free edge and floor of nasal cavity, the angle between external face of basilar part of occipital bone and floor of nasal cavity have reliable type differences between narrownosed and wide-nosed groups. These parameters must be taken into account during rhinosurgical operations.
Key words: nasal cavity, middle nasal concha, height of ethmoidal labyrinth, nose form, craniometry, leptorhine, platyrhine, mesorhine.
Bibliography: 13 sources.
При ринохирургических вмешательствах клиницистам часто приходится использовать абсолютные размеры полости носа и околоносовых пазух. При этом необходимо знать индивидуальные вариации размеров данных структур черепа [1, 2] и ориентироваться на те из них, которые менее других подвержены изменчивости [3, 4, 5]. Возрастная изменчивость краниометрических параметров околоносовых пазух и полости носа изучена обстоятельно [6, 7], тогда как вопросы типовой изменчивости в специальной литературе отражены недостаточно. Существующие научные работы в этом направлении в основном посвящены особенностям строения внутриносовых структур и околоносовых пазух в зависимости от типа мозгового черепа [8, 9]. Однако, по нашему мнению, строение данных структур необходимо изучать в зависимости от типа лицевого отдела черепа.
В настоящее время существуют строгие с математической и морфологической точки зрения способы обработки изучаемого материала. В краниометрии, где наибольшую роль играет анализ соотношения размеров, связанных слабой корреляцией, пользуются указателями, как сравнительно простым приемом, дающим наглядные результаты в исследовании. Однако, корреляции между носовым указателем и морфометрическими параметрами внут-риносовых структур до сих пор небыли исследованы.
Целью данного исследования являлось изучение особенностей строения полости носа и внутриносовых структур в зависимости от формы наружного носа.
Материал и методики исследования. Материалом для исследования служили 120 мацери-рованных, паспортизированных мужских черепов, распиленных в сагиттальной срединной плоскости (людей 1 и 2 периодов зрелого возраста от 22 до 60 лет) из современной, этнически однородной, краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. Измерения проводились по методике Р. Мартина с соблюдением существующих требований краниометрии, которые наиболее полно изложены В. П. Алексеевым и Г. Ф. Дебецем [10]. Для измерения стандартных размеров лицевого отдела черепа применялись модифицированный штангенциркуль [11] и мягкая линейка, с точностью измерений до 1 мм. Для измерения нестандартных размеров полости носа использовались специально сконструированные нами приспособления [12]. В программу исследования вошли 28 краниометрических признаков описывающих высотные, широтные и длиннотные параметры структур полости носа. На фотографических изображениях всей исследуемой группы сагиттальных распилов измерялись углы между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа, а также между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа (рис. 1). Описание размеров приведены в примечании к таблице 2.
Все черепа были распределены по носовому указателю, описывающему форму наружного носа, и рассчитываемому в процентах как отношение ширины носа к его высоте.
Таблица 1
Распределение черепов по форме носа
Распределение черепов по форме наружного носа Величина носового указателя Количество черепов в группе % черепов в группе
Лепторинная < 46,9 21 17,5
Мезоринная 47,0 - 50,9 54 45,0
Платиринная 51,0 и > 45 37,5
Рис. 1. Особенности строения полости носа при различных формах наружного носа на сагиттальном распиле черепа. А - платиринная форма; Б - мезоринная форма; В - лепторинная форма; а - длина средней носовой раковины по месту прикрепления; б - длина средней носовой раковины по свободному краю; в - высота решетчатого лабиринта (расстояние от переднего края решетчатой пластинки решетчатой кости до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины); угол а - угол между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа; угол Ь - угол между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета статистических программ V. 6. 0. Для описания случайных величин использовалось среднее арифмети-
ческое значение и среднеквадратическая ошибка среднего значения ( X ± т- ).
Результаты и их обсуждение. При анализе измерений 28 краниометрических признаков полости носа справа и слева установлено, что существенных различий исследуемые размеры не имеют (р>0,05), в связи с этим в табл. 2 представлены данные измерений только по левой стороне полости носа.
Статистическая обработка полученных данных включала вариационный анализ, который служит для измерения стандартного отклонения в долях среднего значения и используется для сравнения вариабельности показателей. Проведенный анализ показал, что слабая степень вариабельности (< 10%) характерна для большинства длиннотных и высотных размеров полости носа. Сильную степень вариабельности (> 20%) имели размеры нижнего носового хода, высота решетчатого лабиринта, углы а и Ь (см. рис. 1). В этом случае в практической ринохирургии нельзя ориентироваться на средние значения данных параметров полости носа. В остальных случаях можно с большей уверенностью использовать средние показатели линейных размеров полости носа.
Как показывает анализ таблицы 2, форма наружного носа не оказывает влияния на основные параметры полости носа - на высотные и широтные ее размеры. Следовательно, узкий наружный нос не будет говорить о внутренней лепторинии и затрудненом носовом дыхании у взрослого человека. Учитывая отсутствие значимых типовых различий и слабую степень вариабельности, в клинической практике можно без учета формы наружного носа использовать средние значения следующих размеров: высота полости носа в начале и в конце, высота прикрепления средней носовой раковины во всех ее отделах, длина полости носа (максимальная), длина полости носа на уровне верхнего носового хода, длина нижней носовой раковины, ширина хоан.
Таблица 2
Нестандартные размеры полости носа
№ п/п Название признака Средние величины признака (мм. и град.) Ошибка средней величины Коэффициент вариации (%) Уровень значимости различия,(р)
Л М П Л М П Л М П I II III
1. ВПНн 45,3 44,8 45,4 0,85 1,02 1,07 9 8 9
2. ВПНк 42,4 42,5 41,8 0,61 1,01 1,02 7 8 9
3. ВХ 26,4 27,2 25,9 0,62 0,37 0,72 12 5 10
4. ВННХн 10,2 10,0 10,9 0,43 0,41 0,54 21 14 19
5. ВННХс 16,4 16,6 16,4 0,35 0,69 0,69 10 15 16
6. ВННХк 9,3 10,2 9,5 0,41 0,52 0,44 22 18 17
7. ВПСНРн 33,8 33,7 33,8 0,49 0,97 0,76 7 10 9
8. ВПСНРс 30,8 33,0 30,5 0,61 1,00 0,80 10 10 10
9. ВПСНРк 23,1 24,0 22,7 0,58 0,61 0,63 12 9 10
10. ВСНХСКн 24,4 25,4 24,7 0,66 0,48 0,75 13 7 11
11. ВСНХСКс 21,4 23,0 21,7 0,56 0,60 0,75 13 9 13
12. ВСНХСКк 20,4 20,5 19,7 0,48 0,71 0,74 12 12 14
13. ДПНМ 73,7 74,4 73,3 1,18 1,33 1,15 8 6 6
14. ДСПН 38,3 37,8 37,0 1,19 1,67 1,08 15 15 11
15. ДПНВНХ 61,7 61,3 63,4 0,96 1,01 1,20 8 6 7
16. ДДПН 46,2 47,6 44,6 1,03 2,00 1,69 11 15 14
17. ДННРМП 42,6 42,7 41,8 1,58 1,26 1,03 7 10 9
18. ДСНРМП 40,2 40,2 37,8 0,62 1,14 0,63 8 10 6 *
19. ДСНРСК 33,6 33,2 31,0 0,60 0,91 0,82 9 10 10 *
20. ШННХн 4,6 4,4 4,5 0,16 0,14 0,25 18 12 21
21. ШННХс 8,2 8,9 8,2 0,42 0,60 0,45 25 24 20
22. ШННХк 5,6 5,7 5,5 0,19 0,30 0,25 17 18 17
23. ШХ 14,2 14,4 14,4 0,22 0,31 0,32 8 8 8
24. ВРЛн 15,0 14,2 12,4 0,82 0,76 0,53 27 19 16 *
25. ВРЛс 15,2 15,3 15,5 0,73 0,81 0,90 24 19 22
26. ВРЛк 14,6 14,5 14,2 0,54 0,94 0,80 18 22 21
27. Угол а 14,3 25,7 26,6 0,90 2,56 2,93 31 34 41 *
28. Угол в 32,2 34,9 38,6 1,85 3,20 2,06 23 31 20 *
Примечание: * - р<0,05; Л - лепторинная группа; М - мезоринная группа; П - платиринная группа;
I - лепто- и мезоринная группы; II - мезо- и платиринная группы; III - лепто- и платиринная группы;
ВПНн - высота полости носа, начало; ВПНк - высота полости носа, конец; ВХ - высота хоан;
ВННХн - высота нижнего носового хода по месту прикрепления нижней носовой раковины, начало; ВННХс -высота нижнего носового хода по месту прикрепления нижней носовой раковины, середина; ВННХк - высота нижнего носового хода по месту прикрепления нижней носовой раковины, конец; ВПСНРн - высота прикрепления средней носовой раковины, начало; ВПСНРс - высота прикрепления средней носовой раковины, середина; ВПСНРк - высота прикрепления средней носовой раковины, конец; ВСНХСКн - высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины, начало; ВСНХСКс - высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины, середина; ВСНХСКк - высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины, конец; ДПНМ - длина полости носа, максимальная; ДПНВНХ -длина полости носа на уровне верхнего носового хода; ДСПН - длина свода полости носа; ДДПН - длина дна полости носа; ДННРМП - длина нижней носовой раковины по месту прикрепления; ДСНРМП - длина средней носовой раковины по месту прикрепления; ДСНРСК - длина средней носовой раковины по свободному краю; ШННХн - ширина нижнего носового хода, начало; ШННХс - ширина нижнего носового хода, середина; ШННХк - ширина нижнего носового хода, конец; ШХ - ширина хоан; ВРЛн - расстояние от переднего края решетчатой пластинки решетчатой кости до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины; ВРЛс - расстояние от середины длины решетчатой пластинки решетчатой кости до места прикрепления середины средней носовой раковины; ВРЛк - расстояние от заднего края решетчатой пластинки до места прикрепления конца средней носовой раковины; Угол а - угол между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа; Угол Ь - угол между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа.
Научные статьи
Нами выявлены достоверные типовые различия (р<0,05) между лепто- и платиринной группами только у 5 признаков: длина средней носовой раковины по месту прикрепления (лепторины - 40,2+0,62 мм; платирины - 37,8+ 0,63 мм) и ее свободному краю (лепторины -33,6+0,60 мм; платирины - 31,0+0,82 мм); расстояние от решетчатой пластинки до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины (лепторины - 15,0+0,82 мм; платирины - 12,4+0,53мм); угол между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа (лепторины - 14,3+0,90°; платирины - 26,6+ 2,93°) и угол между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа (лепторины -32,2+1,85°; платирины - 38,6+ 2,06 °).
Оценивая результаты статистической обработки данных (табл. 2), можно отметить, что для лепторинных черепов характерны более длинные средние носовые раковины и практически параллельное положение их свободного края по отношению к дну полости носа. Аналогичные тенденции увеличения длины средней носовой раковины отмечала Тарасова Н. В. [13] у долихокранов. В платиринной группе черепов нами выявлено уменьшение длины средней носовой раковины (по свободному краю и по месту ее прикрепления) и более вертикальное положение относительно дна полости носа. Следует также отметить, что в этой группе черепов минимильные значения имеет высота решетчатого лабиринта. Данный факт очень важен для оценки риска интраоперационных осложнений в ринохирургии. Указанные особенности строения полости носа в исследуемых группах черепов представлены на рис. 1 А,Б,В.
В результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы. Так как большинство линейных размеров полости носа (высотные и широтные размеры) не имеют достоверных типовых отличий, поэтому в ринохирургии можно ориентироваться на средние значения линейных размеров этих показателей. По форме наружного носа нельзя сделать заключение о форме и размерах полости носа.
При оперативных вмешательствах в полости носа необходимо учитывать типовые особенности длины средней носовой раковины, отношение ее свободного края к дну полости носа, расстояние от решетчатой пластинки до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины. Так как, средняя носовая раковина имеет большое значение в аэродинамике полости носа, можно полагать, что прохождение воздушных потоков при носовом дыхании у людей с разной формой наружного носа осуществляется по разным траекториям. Однако, данный факт требует проведения целенаправленных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В. П., Дебец Г. Ф. Краниометрия. Методика антропологических исследований. - М.: Наука, 1964. - 128 с.
2. Гайворонский А. В. Клинико-анатомическое обоснование хирургического лечения хронических синуситов: автореф. дис.... докт. мед. наук. - СПб.: 2002. - 21 с.
3. Гайворонский А. В., Неронов Р. В., Забурчик Е. П. Устройство для краниометрии. Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 2001. - Вып. 32. - С. 19.
4. Забурчик Е. П., Неронов Р. В., Гайворонский А. В. Приспособление для краниометрии полости носа. Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1997. - Вып. 28. - С. 36-37.
5. Машкова Т. А., Исаев А. В., Неровный А. И. / Редкие варианты строения боковой стенки полости носа. // Вестн. оторинолар. - 2005. - Приложение №5. - С. 227-228.
6. Пискунов В. С., Пискунов И. С., Чеглакова Е. Н. Анатомические варианты формы решетчатой кости. // Рос. ринология. - 2008. - №1. - С. 27-31.
7. Пискунов Г. З., Чучуева Н. Г. Пути повышения эффективности функциональной эндоскопической риносинусохирургии. // Рос. ринология. - 2001. -№2. -С. 116.
8. Сперанский В. С. Основы медицинской краниологии / В. С. Сперанский. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
9. Тарасова Н. В. Хирургическое лечение хронических фронтитов с топографо-анатомическим обоснованием оператиного доступа: автореф. дис.. докт. мед. наук / Н. В. Тарасова. - Самара, 2002. - 18 с.
10. Храппо Н. С., Тарасова Н. В. Метод эндоназального вскрытия лобной пазухи с пластикой искусственного отверстия. // Рос. ринология. - 2001. -№2. - С. 118-119.
11. Castelnuovo P. Dissective surgical anatomy of the approach to the sella region // Рос. ринология. - 2001. -№2. -С. 70.
12. Draf W. Fatal complications of endonasal surgery: incidence and prevention. // Рос. ринология. - 2001. - №2. - С. 67.
13. Krmpotic-Nemanic J, Vinter I, Judas M. Transformation of the shape of the ethmoid bone during the course of life. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1997. - Vol. 254, N 7. - P. 347-349.
Начальник кафедры нормальной анатомии ВМедА, заведующий кафедрой морфологии медицинского факультета СПбГУ профессор, д. м. н. Иван Васильевич Гайворонский Санкт-Петербург, 194044 ул. Лебедева д. 6 тел.: 8 (812) 292-32-91пгУ8рЬ@шаИ га
Главный врач медицинского центра ОАО «Адмиралтейские Верфи» д. м. н. Алексей Васильевич Гайворонский
199008, Санкт-Петербург, ул. Садовая 126 тел.: 8 (812) 714-42-49 пгУ8рЬ@шаИ га
Ведущий специалист по микро- и эндоскопической ЛОР-хирургии
ОАО «Адмиралтейские Верфи» к. м. н. Роман Витальевич Неронов 199008, Санкт-Петербург, ул. Садовая 126 тел.: 8 (812) 714-42-49 пгУ8рЬ@шаИ га
Врач-оториноларинголог ОАО «Адмиралтейские Верфи» Наталья Евгеньевна Аподиакос
199008, Санкт-Петербург, ул. Садовая, 126. тел.: 8 (812) 714-42-49, пгУ8рЬ@шаИ га
УДК: 616. 216: 615. 235
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ К. П. Головко, В. Р. Гофман, И. М. Самохвалов, Д. Ю. Мадай,
Ю. Ю. Козадаев, Д. М. Ильясов
MEDICAL TACTICS AT INJURING SINUSES OF PEOPLE SUFFERING
DAMAGE FROM MAJOR COMBINE TRAUMAS
K. P. Golovko, V. R. Gofman, I. M. Samohvalov, D. Y. Madai,
Y. Y. Kozadaev, D. M. Ilyasov
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
(Начальник каф. военно-полевой хирургии - проф. И. М. Самохвалов,
начальник каф. отоларингологии - Засл. врач РФ, проф. М. И. Говорун)
Тяжелые травмы являются одной из основных причин смертности населения. Особое значение, данное положение, приобретает при сочетанных повреждениях лица, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 15,1%-15,6%. При черепно-лицевой травме повреждения околоносовых пазух встречаются в 29-43% случаев. У пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями часто наблюдается прогрессирование патологических изменений в придаточных пазухах носа. Развивающиеся полисинуситы являются основным источником генерализованных инфекционно-септических осложнений, которые, в свою очередь, являются основной причиной летальных исходов в третьем периоде травматической болезни (максимальной вероятности развития осложнений). Целью нашего исследования явилось изучение особенностей патогенеза при повреждениях околоносовых пазух у пострадавших с ТСТ и разработка рациональной лечебной тактики.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, черепно-лицевые повреждения, пансинусит, синусотомия, искусственная вентиляция легких, инфекционно-септические осложнения. Библиография: 11 источников.
Major traumas are the one of the primary reasons for population mortality. This thesis focuses on combine injury of the face, the frequency of such traumas fluctuates between 15,1% -15,6% (from dates of different authors). In skull and maxillofacial traumas we can see injures of the sinuses in 2943% cases. People suffering damage from skull and maxillofacial traumas often experience progressive pathological changes of paranasal sinuses. Developing polysinuses are the main source of infectious-
