CC BY
30
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-64-66_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 618.1-007.17-07:618.165-091
Айрян Э.К.1, Морозов Д.А.1, Цмокалюк Е.Н.2, Райгородская Н.Ю.2, Пименова Е.С.1, Айрапетян М.И.1, Саакян М.С.1
МОРФОЛОГИЯ СЕНСИТИВНЫХ ЗОН КЛИТОРА ПРИ ВИРИЛИЗАЦИИ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА
ТБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова», 119991, г Москва; 2ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», 410012, Саратов
Представлены результаты морфологии сенситивных зон головки клитора, резецированных при проведении клиторопласти-ки, у детей с различной степенью вирилизации гениталий при нарушении формирования пола (НФП). Обследовано 18 детей с различными формами НФП и степенью вирилизации наружных гениталий. Изучено 25 морфологических образцов участков головки клитора, которые были разделены на 4 группы - дорсальные фрагменты (5 образцов), вентральные (6) и 2 группы латеральных фрагментов (по 7). В ходе исследования было установлено, что вентральные и дорсальные участки головки клитора содержат наибольшее количество нервных окончаний и кровеносных сосудов. Ключевые слова: клиторопластика; морфология; чувствительность головки клитора.
Для цитирования: Айрян Э.К., Морозов Д.А., Цмокалюк Е.Н., Райгородская Н.Ю., Пименова Е.С., Айрапетян М.И., Саакян М.С. Морфология сенситивных зон клитора при вирилизации наружных гениталий у пациентов с нарушением формирования пола. Детская хирургия. 2017; 21(2): 64-66. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-64-66
Для корреспонденции: Айрян Эдуард Каренович, аспирант кафедры детской хирургии и урологии-андрологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва. E-mail: edikayryan@mail.ru
Airayn E.K.1, Morozov D.A.1, TsmokalyukE.N.2, Raigorodskaya N.Yu.2, Pimenova E.S.1, Airapetyan M.I.1 Saakyan M.S.1
MORPHOLOGY OF SENSITIVE CLITORIS ZONES DURING VIRILIZATION OF EXTERNAL GENITALIA IN PATIENTS WITH DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT
1I.M.Sechenov First State Medical University, 119991, Moscow;
2 V.I.Razumovsky Saratov State Medical University 410012, Saratov
The authors describe morphological properties of sensitive clitoral zones of the clitoris glans resected during clitoriplasty in 18 children with virilization of external genitalia and different forms of disordered sex development (DSD). 25 tissue samples were divided into 4 groups including dorsal (5) and ventral (6) fragments and 2 groups of lateral fragments (n=7 each). It was shown that ventral and dorsal parts of the clitoral glans contain especially many nerve terminals and blood vessels Keywords: clitoriplasty; morphology; clitoral glans sensitivity.
For citation: Airayn E.K., Morozov D.A., Tsmokalyuk E.N., Raigorodskaya N.Yu., Pimenova E.S., Airapetyan M.I., Saakyan M.S. Morphology of sensitive clitoris zones during virilization of external genitalia in patients with disorders of sex development. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 64-66. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-64-66
For correspondence: Airyan Eduard Karenovich, post-graduate student, Dpt. of Pediatric Surgery and Urology-Andrology, I.M.Sechenov
First State Medical University, Moscow ,119991, Russian Federation. E-mail: edikayryan@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 22 November 2016
Accepted 28 November 2016
Хирургическая пластика наружных гениталий при нарушении формирования пола (НФП) призвана обеспечить психологическую, социальную адаптацию пациента в сфере пола и возможность вести половую жизнь [1, 2]; оперативное лечение проводится после комплексного обследования и выбора паспортного пола [3].
Коррекция клиторомегалии при различной степени вирилизации является одним из первых и основных этапов феминизирующей пластики гениталий [4]. В настоящее время предложено множество различных способов проведения клиторопластики, при этом нет единого мнения относительно наиболее оптимального метода коррекции клиторомегалии.
Все предложенные методики при внедрении в хирургическую практику имеют цель привести внешний вид наружных гениталий к феминному типу, уменьшить размеры клитора, однако немаловажное значение имеет сохранение достаточной чувствительности головки [5-7].
Известно, что клитор - обильно кровоснабжаемый орган с богатым рецепторным аппаратом, головка клитора
представляет собой участок с большим скоплением периферических нервных волокон и рецепторов [8]. Ряд исследований доказали ведущую роль клитора при достижении удовлетворения во время полового акта у женщин [9]. При этом в литературе практически отсутствуют упоминания об анатомическом строении и морфологии клитора при вирилизации наружных гениталий.
При обследовании пациентов после проведения кли-торопластики часто обнаруживают осложнения как в ранние, так и в поздние сроки после оперативного лечения, среди прочих отмечают неудовлетворенность косметическим результатом операций [10], чувство страха перед половым актом, недостаточную чувствительность клитора во время коитуса [11].
Высказывается предложение о целесообразности ограничить показания к хирургическому лечению или исключить проведение любых операций до момента полного взросления пациента и способности его самостоятельно принимать решение о необходимости пластики гениталий, однако в таком случае остается открытым во-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(2)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-64-66
Original article
6-1
5-
4-
3210
прос о социальной адаптации ребенка в раннем возрасте и самоидентификации в гражданском поле [12]. На первый план выходят вопросы о правах ребенка, ответственности родителей и оперирующего хирурга за принятые решения, при этом тесно переплетаются биологические, медицинские и даже философские аспекты хирургического лечения [13].
Таким образом, недостаточная изученность анатомии и морфологии клитора при вирилизации органа, несовершенство существующих хирургических методик коррекции двойственности гениталий приводят к дополнительным проблемам в психосоциальной адаптации пациентов с НФП, ухудшая качество жизни.
Детальное изучение морфологических структур и анатомии клитора при вирилизации необходимо для разработки более совершенных методик клиторопластики с целью сохранения сенситивных зон головки и улучшения косметического результата операций.
Цель исследования - провести сравнительный анализ иннервации и кровоснабжения сенситивных зон головки клитора, резецированных при проведении клиторопла-стики, у детей с различной степенью вирилизации гениталий и формами НФП.
Материал и методы
Обследовано 18 детей с различными формами НФП и степенью вирилизации наружных гениталий. Оценка степени вирилизации наружных гениталий проводилась по шкале Prader (1955): III степень установлена у 10 (55%) пациентов, IV степень - у 6 (33%) и V степень у 2 (12%) пациентов. Клиторометрия при вирилизации органа касалась измерения тела и головки клитора (см. таблицу). Средний возраст пациентов на момент оперативного лечения составил 2,5±1,5 года.
Всем детям проводилась феминизирующая пластика наружных гениталий. Пластика по методике проф. А.Б. Окулова [5] проведена у 5 пациентов, в остальных 13 наблюдениях выполнена клиторопластика с сохранением дорсального сосудисто-нервного пучка.
Способы резекции головки клитора различались: в 6 наблюдениях избыточные ткани головки удалены по вентральной поверхности, в 5 резекция проведена по дорсальной части головки и в 7 случаях удалены латеральные фрагменты головки клитора.
Резецированные участки головки клитора фиксированы в 4% растворе формалина непосредственно после удаления, в последующем не позднее 72 ч заключены в парафиновый блок. Морфологическое исследование выполнялось на срезах 3 мкм с окраской гематоксилином и эозином по стандартной методике на микроскопе Bresser Science MPO-401 с цифровой камерой при 10- и 400-кратном увеличении.
Проводилась оценка качественных критериев: акантоза, кератоза, вакуольной дистрофии, гипертрофии, эрозии, лейкоцитарной инфильтрации, васкулитов, склероза, отека; оценка количественных критериев: числа мелких и крупных нервных окончаний под эпидермисом, количества нервных окончаний в подлежащих слоях (в 10 полях зрения с вычислением среднеарифметического) и аналогичная оценка количества сосудов.
Все подготовленные образцы для морфологического исследования были разделены на 3 группы. Группа А - 6 образцов резецированных участков головки с вентральной поверхности органа, степень вирилизации гениталий в данной группе: Prader III - 4 наблюдения, Prader IV - 2 наблюдения. Группа В - 5 образцов резецированных участков головки с дорсальной поверхности, степень вирилизации гениталий: Prader III - 2 наблюдения, Prader IV - 3 наблюдения. Группа С - 14 образцов резецированных участков головки по боковой поверхности. Данная группа разделена на 2 подгруппы: С1 - резецированные участки с правой боковой стороны и С2 - резецированные участки с левой боковой стороны, в каждой подгруппе по 7
Субэпидермальные крупные окончания
Субэпидермальные Крупные окончания Мелкие окончания мелкие окончания в подлежащих слоях в подлежащих слоях
@ Группа С2
\2л Группа А Щ Группа В Щ Группа С,
Рис. 2. Количество нервных окончаний в тканях головки клитора (среднее в 10 полях зрения).
образцов соответственно. Степень вирилизации гениталий в группе С: Prader III - 3 наблюдения, Prader IV - 2 наблюдения и Prader V - 2 наблюдения.
Критериями исключения пациентов из исследования были степень вирилизации наружных гениталий Prader I-II, отказ родителей от исследования.
Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 9.0 («StatSoft», Россия, 2009). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
При морфологическом исследовании воспалительных изменений в представленных образцах выявлено не было.
Статистически достоверных различий качественных показателей в группах не обнаружено, поэтому в дальнейшем проводилась оценка количественных критериев.
В ходе исследования установлено, что крупные нервные волокна расположены единично, окружены сосудами во всех группах (рис. 1, см. на вклейке). Количество субэ-пидермальных крупных нервных волокон преобладало в группах А и В (p = 0,001). Мелкие нервные волокна расположены хаотично в виде единичных участков скопления. Количество субэпидермальных мелких нервных волокон в группах А и В оказалось также больше по сравнению с группами С1 и С2 (p = 0,002) (рис. 2).
Крупные нервные волокна в подлежащих слоях чаще встречались в группах А и В (во всех случаях p < 0,05). Статистически достоверных различий в количестве крупных нервных волокон в подгруппах С1 и С2, а также в распределении мелких нервных волокон в подлежащих слоях в указанных группах не обнаружено.
Установлено, что в группах А и В рядом со скоплением мелких нервных стволов в субэпидермальных слоях встречались единично расположенные крупные осязательные тельца Фатера-Пачини (рис. 3, см. на вклейке). При сравнении диаметра крупных нервных окончаний и осязательных телец в зависимости от степени вирилизации различий не обнаружено.
Сосудистая сеть во всех полях зрения распределена равномерно. Количественный подсчет артерий и вен в подлежащих и субэпидермальных слоях показал статистически достоверное (p < 0,05) преобладание сосудов в группах А и В по сравнению с группами С1 и С2 (рис. 4). Значимые различия в количестве сосудов подгрупп С1 и С2 отсутствовали.
При сравнении количества нервных окончаний и сосудов в трех группах в зависимости от степени вирилизации по Prader статистически достоверных различий отмечено не было (p > 0,05).
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(2)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-64-66
Оригинальные статьи
Сосуды в подлежащих слоях
Субэпидермальные сосуды
п-1-1-1-1-1-1
8 10 12 14 16 18 20
Группа А Группа С,
Ц Группа В 1 Группа С2
Рис. 4. Количество сосудов в тканях головки клитора (среднее в 10 полях зрения).
Результаты клиторометрии при вирилизации наружных гениталий
Показатель Prader III Prader IV Prader V
(n = 10) (n = 6) (n = 2)
Диаметр головки клитора, мм 12 (9-13) 16(14-18) 21(20-22)
Длина головки, мм 10 (8-12) 13 (11-15) 18(18-19)
Диаметр тела клитора, мм 10(9-11) 14(13-16) 20(19-21)
Длина тела, мм 24 (19-26) 27(25-29) 32 (30-32)
Обсуждение
В исследовании была поставлена задача оценки морфологии сенситивных зон головки клитора при различной степени вирилизации наружных половых органов. В ходе исследования было установлено, что в головке клитора наибольшее скопление крупных и мелких нервных волокон расположено по вентральной и дорсальной поверхности, васкуляризация тканей головки клитора на вышеуказанных участках больше по сравнению с латеральными сегментами. Таким образом, зонами головки с наибольшим скоплением нервной ткани являются вентральный и дорсальный сегменты. Данный факт необходимо учитывать при проведении феминизирующей пластики наружных гениталий. При коррекции клиторомегалии целесообразно резецировать ткани головки по латеральным сегментам как зонам с наименьшим содержанием нервных волокон и сосудов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Морозов Д.А., Райгородская Н.Ю., Болотова Н.В. Нарушение дифференцировки гонад: дисгенезия и овотестикулярное нарушение формирования пола. Проблемы эндокринологии. 2015; 61 (1): 31-5.
2. Калинченко Н.Ю., Тюльпаков А.Н. Новая классификация заболеваний, связанных с нарушением формирования пола. Обсуж-
дение международного консенсуса по пересмотру терминологии и классификации гермафродитизма. Вестник репродуктивного здоровья. 2008; (3-4): 48-51.
3. Окулов А.Б., Негматджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформирующие операции: Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000: 114-9.
4. Lean W.L., Hutson J.M., Deshpande A., Grovos S. Clitoroplasty: past, presentsandfuture. Pediatr. Surg. 2007; 23: 289-93.
5. Morozov D., Ayryan E., Tcmokaluk E., Ajrapetjan M., Pimenova E. Innervation of the clitoral glans in virilization of the external genitalia. In: Abstracts 17 Congress EUPSA. Milan; 201: 14.
6. O'Connell H.E., Sanjeevan K.V., Hutson J.M. Anatomy of the clitoris. J. Urol. 2005; 174: 1189-95.
7. Masters W.H., Johson V. Human Sexual Response. Montgomery, AL, U.S.A.: Published by Little, Brown & Company; 1966.
8. Crouch N.S. Genital sensation following feminization genital surgery. Br. J. Urol. Int. 2004; 7: 120-4.
9. Creighton S.M. Long-time outcome of feminization surgery. Br. J. Urol. Int. 2004; 7: 130-6.
10. Lee P.A., Witchel S.F. Genital surgery among females with congenital adrenal hyperplasia: changes over the past five decades. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002; 15 (9): 1473-7.
11. Окулов А.Б. Становление педиатрической андрогеникологии как специальности. М.: Литтерра; 2016.
REFERENCES
1. Morozov D.A., Raygorodskaya N.Yu., Bolotov N.V. Violation of differentiation of gonads: dysgenesis and ovotestikulyarnoe Disturbances of sex. Probl. endokrinol. 2015; 61 (1): 31-5. (in Russian)
2. Kalinchenko N.Yu., Tyul'pakov A.N. The new classification of diseases associated with the violation of the formation of gender. Discussion of an international consensus on the revision of the terminology and classification of hermaphroditism Vestnik reproduktivnogo zdorov'ya. 2008; (3-4): 48-51. (in Russian)
3. Okulov A.B., Negmatdzhanov B.B. Surgical Diseases of the Reproductive System and Sex-transforms Operation: A Guide for Physicians [Khirurgicheskie bolezni reproduktivnoy sistemy i sekstrans-formiruyushchie operatsii: Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 2000: 114-9. (in Russian)
4. Lean W.L., Hutson J.M., Deshpande A., Grovos S. Clitoroplasty: past, presentsandfuture. Pediatr. Surg. 2007; 23: 289-93.
5. Morozov D., Ayryan E., Tcmokaluk E., Ajrapetjan M., Pimenova E. Innervation of the clitoral glans in virilization of the external genitalia. In: Abstracts 17 Congress EUPSA. Milan; 201: 14.
6. O'Connell H.E., Sanjeevan K.V., Hutson J.M. Anatomy of the clitoris. J. Urol. 2005; 174: 1189-95.
7. Masters W.H., Johson V. Human Sexual Response. Montgomery, AL, U.S.A.: Published by Little, Brown & Company; 1966.
8. Crouch N.S. Genital sensation following feminization genital surgery. Br. J. Urol. Int. 2004; 7: 120-4.
9. Creighton S.M. Long-time outcome of feminization surgery. Br. J. Urol. Int. 2004; 7: 130-6.
10. Lee P.A., Witchel S.F. Genital surgery among females with congenital adrenal hyperplasia: changes over the past five decades. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002; 15 (9): 1473-7.
11. Okulov A.B. Becoming a Pediatric Androgenicology as a Specialty. [Stanovlenie pediatricheskoy androgenikologii kak spetsial'nosti]. Moscow: Litterra; 2016. (in Russian)
Поступила 22 ноября 2016 Принята в печать 28 ноября 2016
