CC BY
130
© НОВОСЕЛОВ В.П., САВЧЕНКО С.В., БОРОДИН С.А., КУЗНЕЦОВ Е.В., СТЕПАКОВ Д. А.
УДК 616.127-091.8:615099
МОРФОЛОГИЯ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ОПИАТАМИ И ЭТАНОЛОМ В.П. Новоселов, С.В. Савченко, С.А. Бородин, Е.В. Кузнецов, Д.А.
Степаков
Новосибирский государственный медицинский университет, ректор -
д.м.н., проф. И.О. Маринкин; кафедра судебной медицины, зав. - д.м.н.,
проф. В.П. Новоселов.
Резюме. Работа основана на комплексном морфологическом анализе миокарда у потребителей наркотических веществ и этилового алкоголя. Представлены новые данные о патоморфологических изменениях миокарда при острой и хронической комбинированной интоксикации наркотическими веществами и этиловым алкоголем. Определена и конкретизирована последовательность развития патоморфологических изменений миокарда в зависимости от давности потребления этих психотропных веществ за счет стромально-паренхиматозной перестройки.
Ключевые слова: миокард, интоксикация, опиаты, этанол.
Новоселов Владимир Павлович - д.м.н., проф. зав.кафедрой судебной медицины НГМУ; e-mail: medin-nsc@mail.ru.
Савченко Сергей Владимирович - д.м.н., проф. кафедры судебной медицины НГМУ; e-mail: medin-nsc@mail.ru.
Кузнецов Евгений Викторович - д.м.н., ассистент кафедры судебной медицины НГМУ; e-mail: medin-nsc@mail.ru.
Отравления этанолом и наркотическими веществами являются основными в общей структуре отравлений в большинстве стран мира [2, 4, 11, 12]. В
последнее десятилетие в Российской Федерации резко возросло количество потребителей наркотических веществ [5, 6, 10]. В практической работе судебных патологов часто возникают ситуации, когда предполагаемое, в ходе проведения аутопсии отравление наркотическим веществом, не подтверждается при последующем судебно-химическом исследовании. В этих случаях особо важное значение, приобретают данные патоморфологического исследования, позволяющие выявить висцеральную патологию, свидетельствующую об острой или хронической интоксикации наркотическими веществами [8, 10].
Согласно данным литературы, в последние несколько лет во всем мире, потребители наркотиков часто используют опиаты в комбинации с этиловым алкоголем [9]. Этиловый алкоголь, при совместном его употреблении с психоактивными веществами, делает более быстрым в несколько раз развитие патологической зависимости, а так же повышает риск развития смертельного отравления, учитывая его выраженный фармакокинетический потенциирующий психотропный эффект [7]. Несмотря на проведенные исследования, в ходе выполнения которых были получены новые данные об органопатологии при острой и хронической интоксикации наркотическими веществами и этиловым алкоголем, многие важные практические вопросы по морфологической диагностике при комбинированной интоксикации опиатами и этанолом остаются нерешенными [4, 5]. Это связано в первую очередь с тем, что использование потребителями наркотиков для фармакологического усиления и потенцирования действия опиатов небольших доз этилового алкоголя, отражается на особенностях патоморфологических изменений органов и систем человеческого организма, что приводит к патоморфозу развивающейся в этих случаях органопатологии
[3, 9].
Среди органов, которые поражаются при наркотической или этаноловой интоксикации является сердце, однако в настоящее время не определены надежные диагностические критерии патоморфологических изменений
миокарда при комбинированной интоксикации этими психоактивными веществами. Учитывая, что сердце является одним из жизненно важных органов, особенности его патоморфологических изменений при острой и хронической комбинированной интоксикации опиатами и этанолом оказывают влияние не только на вариант танатогенеза и позволяют установить причину смерти, но и могут служить критерием, позволяющим определить давность потребления этих отравляющих веществ, психотропного действия [1].
Таким образом, как следует из представленных данных, многие вопросы экспертной оценки патоморфологических изменений миокарда при комбинированной интоксикации опиатами и этанолом остаются недостаточно изученными. Это касается, в первую очередь, принципов и подходов к патоморфологической оценке миокарда, с учетом особенностей влияния острой комбинированной интоксикации на фоне существующих изменений мышцы сердца, обусловленные хронической интоксикацией, а так же эффективных методов их морфологической диагностики.
Целью исследования явилось сравнительное исследование патоморфологических изменений миокарда при комбинированной интоксикации опиатами и этанолом, позволяющего разработать критерии морфологической диагностики смертельных отравлений этими веществами в зависимости от давности их потребления.
Материалы и методы
Проведенное исследование выполнено на материале практических судебно-медицинских исследований БГУЗ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы. Материал был получен от 104 трупов лиц обоего пола, погибших в возрасте от 17 до 37 лет. Это были трупы лиц, являющихся при жизни потребителями наркотических веществ и этилового алкоголя. При судебно-химическом исследовании в исследуемых биологических средах (кровь, желчь, моча) при судебно-химическом исследовании были обнаружены - опиаты, а в крови и моче - этанол. Во всех
наблюдениях исследуемых групп причиной смерти являлось острое комбинированное отравление опиатами и этанолом.
В первую группу вошли 27 случаев острого комбинированного отравления опиатами и этанолом у лиц, являющихся потребителями наркотических веществ и этилового алкоголя с непродолжительным стажем в несколько месяцев. Вторую исследуемую группу - 35 случаев, составил материал случаев смерти от острого комбинированного отравления опиоидами и этанолом у лиц - «потребителей наркотиков и алкоголя» с
продолжительностью стажа около 1 года. В третью группу вошли 42 случая острого комбинированного отравления опиоидами и этанолом у лиц, являющихся потребителями наркотических веществ и этилового алкоголя со стажем в течение нескольких лет.
Проводился сбор информации: уточнялись обстоятельства наступления смерти лиц, изучались сведения, изложенные в постановлениях о назначении судебно-медицинской экспертизы, протоколы осмотра места происшествия, анализировались данные сопроводительных листов скорой помощи, анкет, заполненных родственниками и близкими погибшего, сведения полученные из ОБНОН, областного и городского наркологических диспансеров для формирования исследуемых нозологических групп. Изучались и учитывались патологические изменения, обнаруженные при наружном и внутреннем исследовании, их характер и выраженность, зафиксированные в заключениях экспертов или актах судебно-медицинского исследования. В процессе судебно-медицинского исследования трупов производился забор материала для расширенного микроскопического исследования сердца. Для исключения каких-либо патологических состояний, которые могли повлиять на морфологию кардиомиоцитов, в каждом случае исследовались кусочки следующих внутренних органов: головного мозга, легких, печени, почек, селезенки, надпочечников, желудка, кишечника. При микроскопическом исследовании производилось детальное изучение сердечной мышцы с использованием световой, поляризационной, фазово-контрастной
микроскопии, фотохимического флюорохромирования. В работе использовались специальные методы окрасок: по Ван-Гизон и по Вейгерту, проводилась ШИК-реакция, в том числе с контролем амилазой и морфометрией. В каждом наблюдении во всех группах производилось высокочастотная жидкостная хроматография образцов крови, желчи и мочи для определения опиатов, а так же газохроматографическое исследование образцов крови и мочи с целью определения содержания этилового алкоголя.
Изъятые кусочки маркировали, фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилин-эозином. Всего было исследовано 854 объекта, 1387 срезов, 3420 объектов-исследований. В ходе выполнения работчы использовались микроскоп Axiostar «Carl Zeiss», цифровая камера «Micromed» для микрофотосъемки и соответствующее программное обеспечение.
Статистическую обработку количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стъюдента, считая значимыми различия при р < 0,05, t -критерий Стъюдента был взят в связи с тем, что в результате оценки изменений кардиомиоцитов в различных исследуемых группах было выявлено, что попарные разности были нормально распределены. Известно, что если выполняется данное условие и дисперсии наблюдений в группах не слишком различны, то t - критерий является чувствительным методом для выявления достоверности различий исследуемых признаков.
Результаты и обсуждение
При проведении экспертной оценки патоморфологических изменений миокарда нами были выявлены две группы признаков. Первая группа признаков была представлена острыми расстройствами кровообращения в виде спазма артерий, полнокровия сосудов венозного русла, агрегации форменных элементов в сосудах микроциркуляторного русла, что особенно было показательным при исследовании венул и капилляров. Кроме того, капилляры имели участки неравномерного кровенаполнения за счет частично
расширенных, и частично суженных участков. В миокарде периваскулярно и перимускулярно отмечалось образование большого количества очаговых кровоизлияний. При поляризационной микроскопии, фазовом контрасте и фотохимическом флюорохромировании были выявлены различной выраженности острые повреждения кардиомиоцитов, преимущественно в виде субсегментарных контрактур и контрактур 1-2 степени.
Наряду с вышерассмотренными, при оценке патоморфологических изменений миокарда 2 и 3 исследуемых групп, отмечались изменения, свидетельствующие о хроническом характере интоксикации, что сопровождалось более выраженными расстройствами кровообращения, плазматическим пропитыванием мелких артерий и артериол, а так же появлением микротромбов. Оценка состояния миофибриллярного аппарата сердца позволила, наряду с обратимыми контрактурными повреждениями, выявить необратимые - контрактуры 3 степени. Среди острых очаговых повреждений миокарда, кроме контрактурных повреждений
кардиомиоцитов, были выявлены миоцитолитические изменения и глыбчатый распад (рис. 1). При внутриклеточном миоцитолизе в полях зрения встречались отдельные кардиомиоциты или группы мышечных клеток имеющие при поляризации зоны исчезновения анизотропии, что придавало исследуемому очагу миокарда, особенно при малом увеличении, характерную пестроту. Нередко, при исследовании одного поля зрения наряду с очагами миоцитолизиса можно было увидеть мозаичное исчезновение поперечной исчерченности и визуализацию множественных мелких глыбок анизотропной субстанции в сочетании с очагами лишенными анизотропных структур за счет первичного глыбчатого распада.
При исследовании срезов из различных отделов левого желудочка и перегородки можно было наблюдать появление мелких очажков жировой ткани, располагающейся, как в строме, так и периваскулярно (рис. 2). В полях зрения, где визуализировались очажки жировой ткани, отмечалось увеличение числа кардиомиоцитов в состоянии атрофии. При оценке
структуры срезов миокарда при окраске по Ван Гизону можно отчетливо проследить различную давность образования соединительной ткани по степени ее окраски, от нежно волокнистой до грубой.
Для выявления острых очаговых повреждений миокарда при комбинированной хронической интоксикации наркотическими веществами и этанолом эффективным является использование метода фотохимического флюорохромирования, позволяющего трактовать обнаруженные изменения миофибриллярного аппарата кардиомиоцитов и оценивать паренхиматозно-стромальную перестройку миокарда независимо от ориентации сердечных клеток в срезе миокарда, что облегчает и ускоряет их морфологическую характеристику и микроскопическую оценку.
Анализ полученных данных выявленных при исследовании трупов лиц, являвшихся потребителями наркотических веществ и этилового алкоголя позволяет рассматривать сердце, как орган-мишень. Патоморфологические особенности миокарда при острых комбинированных отравлений опиатами и этанолом представлены острыми расстройствами кровообращения в виде полнокровия сосудов, агрегации форменных элементов в них, очаговых паравазальных и перимускулярных кровоизлияний, отека стромы миокарда и различной выраженности острых повреждений кардиомиоцитов, преимущественно в виде субсегментарных контрактур и контрактур 1-2 степени (рис. 3).
Непродолжительная хроническая комбинированная интоксикация опиатами и этанолом на протяжении от нескольких месяцев до 1 года, сопровождается появлением более выраженных расстройств кровообращения, сопровождающихся плазматическим пропитыванием артерий, сладжированием форменных элементов, появлением микротромбов и очаговых повреждений кардиомиоцитов в виде контрактур 2-3 степени в сочетании с очагами миоцитолизиса и глыбчатого распада, а также начавшегося липоматоза и нежноволокнистого перимускулярного кардиосклероза.
При хронической комбинированной интоксикации опиатами и этанолом продолжительностью более 1 года, появляются морфологические изменения, свидетельствующие о более выраженных изменениях в мышце сердца за счет процессов организации и стромально-паренхиматозной перестройки в виде неравномерно выраженного спазма интрамуральных артерий, липоматоза и липофусциноза, преимущественно субэпикардиальных слоев миокарда в сочетании с очагами перимускулярного и перивазального кардиосклероза всех слоев миокарда левого желудочка.
Экспертная оценка патоморфологических изменений миокарда при смертельных комбинированных отравлениях опиатами и этанолом позволяет установить причину смерти, провести дифференциальную диагностику с другими видами изолированных отравлений одним из этих веществ, а так же решить вопрос о продолжительности интоксикации наркотическими веществами и этиловым спиртом у конкретного их потребителя.
Проведение морфологического анализа позволило сделать заключение, что при хронической интоксикации наркотическими веществами и этиловым алкоголем в мышце сердца развиваются патоморфологические признаки характерные для токсической кардиомиопатии, обусловленные паренхиматозно-стромальной перестройкой, в ответ на токсическое воздействие, в виде формирования диффузного кардиосклероза некоронарогенного происхождения в сочетании с атрофическими, гипертрофическими, дистрофическими (липофусциноз и липоматоз) изменениями и острыми очаговыми повреждениями (контрактуры, миоцитолизис и глыбчатый распад) миокарда.
MYOCARDIUM MORPHOLOGY IN ACUTE AND CHRONIC INTOXICATION BY OPIATES AND ETHANOL V.P. Novoselov, S.V. Savchenko, S.A. Borodin, E.V. Kuznetsov, D.A. Stepakov
Novosibirsk State Medical University
Abstract. The paper is based on the complex morphological analysis of myocardium in patients with intoxication caused by narcotic substances and ethyl alcohol. New data on pathomorphological changes in myocardium in acute and chronic combine intoxication of narcotic substances and ethyl alcohol are presented. Sequence of pathomorphological changes in myocardium by stromal and parenchymatous reconstruction was determined in relation with the duration of psychotropic substance consumption.
Key words: myocardium, intoxication, opiates, ethanol.
Литература
1. Бородин С.А. Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений миокарда при острой и хронической комбинированной интоксикации опиатами и этанолом: автореф. дис. ... мканд. мед. наук. - Новосибирск, 2006. - 21с.
2. Иванца Н.Н., Анохин И.П., Винникова М.А. Наркология: Национальное руководство. М: ГЭОТАР - 208. - 720с.
3. Пиголкин Ю.И. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине. - М: Медицина 2004. - 304с.
4. Пиголкин Ю.И., Гасанов А.Б. Сравнительная морфологическая характеристика иммунной недостаточности при опиатной наркомании и хронической алкогольной интоксикации // Суд-мед. эксперт. - 2010. -№ 1. -С. 26-29.
5. Сорокина В.В. Генетические маркеры в судебно-медицинской оценке случаев острой и хронической интоксикации опийными наркотиками // Суд-мед. эксперт. - 2010. - №1. - С. 19-21.
6. Ульфан Р.Е. Построение многофакторного алгоритма для выявления лиц употребляющих наркотические вещества: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 2003. - 18 с.
7. Шабанов П. Д. Наркология. Практическое руководство для врачей. М: ГЭОТАР - МЕД, 2003. - 560с.
8. Швырева О.В. Социально-гигиенические аспекты отравлений наркотическими веществами в судебно-медицинской экспертизе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 20с.
9. Шигеев С.В., Жаров В.В. Судебно-медицинское диагностическое значение содержания морфина в крови и моче // Суд-мед. эксперт. -2006. - №5. - С. 39-42.
10. Шигеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза интоксикации опиатами: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 48с.
11. Appenzeller Schneider Yegles Drugs and chronic alcohol abuse in drivers // Forens Sci Int. - 2005. - Vol. 155, №2 - Р. 83 90.
12. Sendi P., Hoffmann M., Bucher H.C. Intravenosus opiate maintenance in a cohort of injecting drug addicts // Drugs Alcohol Depend. - 2003. -Vol. 69, №2. - Р. 183-188.
