МОРФОЛОГИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

X <

00

cl s ш S ^ о U l= u ro

I «

-O ro X as .0 u

Si

И

a. ro ОС

УДК - 616.155.392.2:616.233/24

А.А. Григоренко1, В.В. Войцеховский2, А.В. Леншин3

ГАУЗ АО Амурский областной онкологический диспансер1 г. Благовещенск

ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России2 г. Благовещенск

ФГБНУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАН3 г. Благовещенск

МОРФОЛОГИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ

Введение

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) представляет собой доброкачественную опухоль, ее субстрат составляют преимущественно зрелые лимфоциты, в подавляющем большинстве случаев эти лимфоциты имеют В-фенотип [3, 4, 10]. Современная цитостатическая терапия позволяет в значительной степени контролировать опухолевый рост при ХЛЛ. В то же время успех в лечении этих больных часто определяется возможностями борьбы с инфекционными осложнениями [3, 4]. При этом наиболее частым осложнением являются болезни органов дыхания, на их долю приходится от 50 до 80% всех инфекционных осложнений ХЛЛ [2, 3, 8]. На высокую заболеваемость и смертность пациентов с ХЛЛ от болезней органов дыхания указывает большинство авторов. Ведущей причиной предрасположенности этих больных к возникновению инфекций дыхательной системы является выраженный вторичный иммунодефицит [3, 4, 6]. Но большую роль играют и бронхолегочные проявления ХЛЛ, такие как лимфо-идная инфильтрация легких и бронхов, гиперплазия лимфоидных фолликулов бронхиального дерева и т.д. [4, 8]. Поэтому весьма актуальными являются исследования патологии дыхательной системы у больных ХЛЛ.

Основной целью данной работы было изучение

морфологических особенностей дыхательной системы, способствующих возникновению, тяжелому и затяжному течению бронхолегочных инфекций у больных ХЛЛ.

Материалы и методы

За период с 2006 по 2018 г. на учете в гематологическом отделении Амурской областной клинической больницы (АОКБ) находилось 225 больных хроническим лимфолейкозом. При диагностике В-клеточного ХЛЛ использовали данные клинического осмотра, гемограммы, миелограммы, трепанобиоптат подвздошной кости, стандартный иммунофенотип (CD5, CD19, CD20, CD22, CD23). У 95 пациентов был констатирован летальный исход. Проведен анализ летальности больных ХЛЛ и по данным аутопсийного материала изучены морфологические изменения в лёгких, бронхах и плевре у этих пациентов.

Результаты и обсуждение

Многие морфологические изменения бронхоле-гочной системы можно выявить с помощью современных методов рентгенологического исследования. Наиболее частым признаком ХЛЛ является увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких. Степень их увеличения различна, они могут достигать значительных размеров и напоминают проявления медиастинальной формы рака (рис. 1). Считается, что при классическом течении заболевания в стадии развернутых клинико-гематологических проявлений увеличенные, мягкоэластические по консистенции лимфоузлы не вызывают развития компрессионного синдрома у больных ХЛЛ [7, 8]. У ряда больных ХЛЛ в терминальной стадии заболевания наблюдается быстрый рост лимфоузлов и приобретение ими каменистой плотности, сдавление и инфильтрация соседних органов и тканей с отеком и болевым синдромом, характерным для трансформации ХЛЛ в крупноклеточную лимфосаркому - так называемый синдром Рихтера [4, 5, 9]. В эту стадию заболевания наиболее вероятна компрессия увеличенными лимфоузлами бронхов и легочной ткани, сопровождающаяся нарушением вентиляции легких и дренажной функции бронхов (рис. 2).

Резюме. С использованием прижизненных рентгенологических методов исследования и гистологического исследования после аутопсии изучены морфологические особенности бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ). Возникновению неспецифических заболеваний легких у больных ХЛЛ способствуют выраженный вторичный иммунодефицит, лимфоидная инфильтрация легких и бронхов, гиперплазия бронхопульмональных лимфоузлов, повышенное кровенаполнение легочных сосудов, лейкостаз, нарушение микроциркуляции, отек и фиброз легочной ткани, нарушение экскурсии диафрагмы вследствие ее компрессии увеличенными печенью и селезенкой. Лейкозная инфильтрация легких, бронхов и плевры при ХЛЛ в большинстве случаев присоединяется в терминальной стадии заболевания и является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Массивная диффузная лейкозная инфильтрация легких нехарактерна для ХЛЛ. В большинстве случаев лимфоидную инфильтрацию удается выявить только при гистологическом исследовании. Она носит преимущественно интерстициальный характер. Воспалительные очаги у больных ХЛЛ в большинстве случаев возникают в местах лимфоидной инфильтрации легких, что способствует тяжелому и затяжному течению пневмоний. В терминальной стадии заболевания у больных ХЛЛ часто развивается специфический лимфопро-лиферативный плеврит, который является проявлением лимфоидной инфильтрации плевры. Возникновение лимфопролиферативного плеврита - крайне неблагоприятный прогностический фактор. В развернутой стадии ХЛЛ (при классическом течении заболевания) увеличенные медиастинальные лимфоузлы не вызывают компрессионного синдрома из-за своей мягкоэластической консистенции. Выраженный компрессионный синдром развивается в стадии злокачественной трансформации заболевания, когда лимфоузлы приобретают плотную консистенцию

Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, бронхолегочная система.

Рисунок 1. Электрорентгенотомография (ЭРТГ) больного ХЛЛ. Определяется прикорневая лимфоаденопатия, больше - справа. Пневмоническая инфильтрация нижней доли справа, усиление и деформация легочного рисунка. Правый купол диафрагмы нечеткий за счет реактивного плеврита. Просветы видимых бронхов сохранены. Авторская иллюстрация.

Очень часто у больных ХЛЛ отмечаются пневмонии. Заболеваемость пневмониями увеличивается по мере прогрессирования ХЛЛ, особенно в терминальной стадии заболевания. По данным ряда авторов, пневмонии являются непосредственной причиной смерти у 56,4 - 62,6% больных ХЛЛ [1, 2]. Специфические лейкемические инфильтраты с помощью традиционной рентгенографии диагностируются редко, ибо не достигают значительных размеров. При значительной лейкемической инфильтрации перибронхиальных тканей удается отметить выраженное усиление легочного рисунка и его деформацию, соответствующую нежной сетчато-петлистой структуре. По мере прогрессирования процесса на этом фоне появляются мелкоочаговые тени, анатомическим субстратом которых может быть отображение как специфических, так и неспецифических процессов в легких (рис. 1).

Очаговые тени в некоторых случаях могут быть отображением перибронхиальных и периваскулярных муфт в их поперечном сечении (рис. 3). Так как лейкоз-

ная инфильтрация в легких при ХЛЛ носит интерстици-альный характер, рентгенологически она проявляется неравномерным усилением легочно-сосудистого рисунка тяжистого или крупнопетлистого характера (особенно в прикорневых зонах) с отчетливой дифферен-цировкой просвета мелких бронхов, что оказывается возможным благодаря выраженной перибронхиаль-ной инфильтрации. Сопутствующие пневмонии, среди которых довольно часто встречаются мелкоочаговые формы, так же иногда являются анатомическим субстратом мелких очагово-подобных теней.

Внедрение в практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) особенно высокого разрешения, значительно улучшило диагностику легочных проявлений ХЛЛ. У 102 больных ХЛЛ была выполнена КТ грудной клетки (в полярные фазы дыхания, планиметрические и денситометрические измерения), патология была обнаружена у 85 пациентов (83%), на рентгенограммах и линейных томограммах изменения обнаружены только у 46 пациентов (45%). При КТ выявлены следующие лёгочно-плевральные и медиа-стинальные изменения: корневая и медиастинальная лимфаденопатия - у 68 больных (66,7%), сдавление бронхов и лёгочной ткани лимфоузлами при синдроме Рихтера - у 15 (14,7%), пневмония - у 45 (44,1%), обструктивный бронхит у 30 (29,4%), обструктивный бронхиолит - у 4 (3,9%), лимфоидная инфильтрация лёгких - у 5 (4,7%), лимфоидная инфильтрация плевры - у 14 (13,7%), плевриты - у 28 (27,5%), туберкулёз лёгких - у 10 (9,8%), эмфизема - у 78 (76,5%), пневмо-склероз - у 37 (36,3%), постпневмонический пневмо-фиброз - у 14 (13,7%).

Терминальная стадия ХЛЛ чаще проявлялась трансформацией в крупноклеточную лимфосаркому, развитием кахексии. Пролимфоцитарный криз был отмечен только у двух пациентов. Бластный криз ХЛЛ в нашем исследовании не был зарегистрирован. Непосредственные причины смерти больных ХЛЛ приведены в таблице 1. По данным аутопсии, в 54 случаях (56,4 % от всех умерших) непосредственной причиной

MORPHOLOGY OF THE BRONCHOPULMONARY SYSTEM IN CHRONIC LYMPHATIC LEUKEMIA

A.A. Grigorenko1, V.V. Voytsekhovskiy2, A.V. Lenshin3

Amur Regional Oncology Center1, Blagoveshchensk; FSBEI HE the Amur state medical Academy of the Ministry of Public Health of Russia,2 Blagoveshchensk; FSBSI Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,3 Blagoveshchensk.

Abstract. Using intravital X-ray research methods and histological examination after autopsy, the morphological features of the bronchopulmonary system in patients with chronic lymphatic leukemia were studied. The occurrence of non-specific lung diseases in CLL patients is promoted by severe secondary immunodeficiency, lymphoid infiltration of the lungs and bronchi, hyperplasia of the bronchopulmonary lymph nodes, increased blood supply to the pulmonary vessels, leukostasis, impaired microcirculation, pulmonary edema and fibrosis, impaired excursion of the diaphragm due to the compression caused by the enlarged liver and spleen. Leukemic infiltration of the lungs, bronchi and pleura in CLL in most cases joins in the terminal stage of the disease and is an extremely unfavorable prognostic factor. Massive diffuse leukemic lung infiltration is not characteristic of CLL. In most cases, lymphoid infiltration can be detected only by histological examination. It is primarily interstitial in nature. Inflammatory foci in patients with CLL in most cases occur at the sites of lymphoid infiltration of the lungs, which contributes to the severe and prolonged course of pneumonia. In the terminal stage of the disease, CLL patients often have specific lymphoproliferative pleurisy, which is a manifestation of lymphoid pleural infiltration. The occurrence of lymphoproliferative pleurisy is an extremely unfavorable prognostic factor. In the expanded stage of CLL, in the classical course of the disease, enlarged mediastinal lymph nodes do not cause compression syndrome due to their soft elastic consistency. A severe compression syndrome develops in the stage of malignant transformation of the disease, when the lymph nodes acquire a dense consistency Key words: chronic lymphatic leukemia, bronchopulmonary system DOI 10.24411/2311-5068-2020-1007

Рисунок 2. Больной А., 57 лет, с синдромом Рихтера. А - ЭРТГ органов грудной полости (трахеальный срез). Определяется прорастание увеличенных, плотной консистенции лимфоузлов в просвет промежуточного бронха справа. Б - компьютерная томография (аксиальный срез базальных отделов легких). Определяется сливная, многофокусная инфильтрация наддиафрагмальной области правого легкого. Авторская иллюстрация.

смерти явилась пневмония. Часто в терминальной стадии ХЛЛ отмечалось рецидивирующее течение пневмоний с постоянным вовлечением в воспалительный процесс новых участков лёгкого. У всех умерших зафиксирована нижнедолевая локализация воспалительного процесса в лёгких. В 17 случаях зарегистрированы двусторонние пневмонии.

У многих умерших изменения в грудной полости были выявлены прижизненно рентгенологическими методами. Увеличение медиастинальных и бронхо-пульмональных лимфоузлов было диагностировано у 73 пациентов, диффузный пневмосклероз - у 52, эмфизема лёгких - у 66, усиление и деформация лёгочного рисунка - у 50, очаговые и инфильтративные тени - у 41, плевриты - у 30.

При макроскопическом исследовании, на аутопсии, у 28 пациентов (29,5% от всех умерших) отмечены сращения междолевой плевры, париетальной и висцеральной плевры. Эти больные имели в анамнезе перенесенные пневмонии и плевриты. Множественные кровоизлияния в плевру были выявлены у 4 больных с выраженным геморрагическим синдромом. Макроскопические признаки гнойного бронхита были выявлены в 11 случаях. Ткань лёгких на ощупь была обычно тестоватой консистенции и в случаях пневмонии содержала разного рода очаги уплотнения, в большинстве случаев в нижних долях. У 25 больных отмечены макроскопические признаки эмфиземы. В 17 случаях уже при макроскопическом осмотре можно было сделать заключение о выраженном пневмо-склерозе. На разрезе у всех пациентов был выявлен отёк ткани лёгкого, более выраженный в нижних отделах. На этом фоне у 38 пациентов определялись очаги пневмонии, которая имела полисегментарный, очаговый, очагово-сливной, реже (9 случаев) - долевой характер.

При гистологическом исследовании аутопсий-ного материала лимфоидная инфильтрация лёгких была выявлена у 47 больных (49,5%). В большинстве случаев это были пациенты, умершие вследствие про-грессирования ХЛЛ и его осложнений. У пациентов с доброкачественным или медленно прогрессирующим течением ХЛЛ, умерших от сопутствующих заболеваний, лимфоидной инфильтрации легких и бронхов не выявлено.

Однако только у 5 пациентов (5,3%) наблюдалась массивная лейкозная инфильтрация, выявленная при жизни рентгенологически в виде очаговых или ин-фильтративных теней. Диагноз был установлен при длительном наблюдении за динамикой заболевания и исключении других локальных процессов в лёгких. У этих же больных лимфоидная инфильтрация была диагностирована макроскопически при аутопсии. Гистологическое исследование лёгких в данных ситуациях выявляло тотальную мономорфную лейкозную инфильтрацию по ходу межальвеолярных перегородок, заполнение просвета альвеол и сосудов лимфоцитами (рис. 4).

Во всех остальных случаях лимфоидная инфильтрация была обнаружена только при микроскопическом исследовании (рис. 5). Инфильтрация опухолевыми клетками у пациентов, умерших от ХЛЛ, выявлялась во всех зонах лёгких, но более выраженной была в нижних долях. Лимфоидная инфильтрация в лёгких носила преимущественно интерстициальный характер. Часто в стадии злокачественной трансформации отмечалась тотальная инфильтрация интер-стициальной ткани лёгких. Лейкозная инфильтрация была ярко выражена по ходу бронхов, мелких сосудов и в межальвеолярных перегородках, часто она носила сливной характер. Реже отмечались очаги лейкемиче-ской инфильтрации в респираторных структурах.

При гистологическом исследовании в лёгких отмечено расширение и полнокровие кровеносных сосудов. Просветы сосудов различного калибра были заполнены лимфоцитами с образованием лейкостаза (рис. 6). В сосудах мелкого калибра часто обнаруживали т. н. «лейкозные тромбы» (рис. 7). Скопления лимфоцитов в данных ситуациях полностью перекрывали просветы мелких сосудов, вызывая значительное нарушение микроциркуляции. Выявлена четкая зависимость между количеством лимфоцитов в периферической крови и выраженностью лейкостаза в сосудах лёгких. У части больных отмечены инфильтрация стенок лёгочных сосудов опухолевыми клетками и множественные периваскулярные очаги лимфоидных клеток.

У больных ХЛЛ при наличии тромбоцитопении наблюдались кровоизлияния в межуточную и респираторную ткань, с периваскулярным отёком (рис. 5). У

Таблица 1. Непосредственные причины смерти больных В - ХЛЛ

Причины смерти Количество больных

абсолютное % от общего количества умерших

Пневмонии 54 56,4

Сепсис 1 1,1

Гнойный менингит 1 1,1

Анемический синдром 2 2,1

Тромбоцитопения, геморрагический синдром 1 1,1

Гепатаргия вследствие специфического поражения печени 2 2,1

Острая почечная недостаточность

вследствие лейкозной инфильтрации почек 1 1,1

Злокачественные новообразования 3 3,3

Сердечно-сосудистые заболевания 21 22,1

Токсико-аллергический гепатит 1 1,1

Декомпенсация хронического легочного сердца 8 8,5

Всего 95 100

многих больных выявлен перибронхиальный, перива-скулярный, межуточный склероз. Множественные ателектазы и дистелектазы лёгочной ткани чередовались с участками эмфизематозного расширения альвеол, а также отёком и склерозом межальвеолярных септ. В данном случае можно говорить о компенсаторной эмфиземе. В одних участках легкого альвеолы исключаются из вентиляции вследствие ателектазов и дис-телектазов, отмечается уменьшение площади и вентиляционной способности других альвеол вследствие отека и склероза межальвеолярных септ, лимфоидной инфильтрации межальвеолярных перегородок, кровоизлияний, десквамации альвеолярного эпителия; в других отделах легкого компенсаторно происходит расширение сохранившихся альвеол. Данный феномен в большей степени выражен у больных с быстро прогрессирующим течением ХЛЛ и в терминальной стадии заболевания, т.к. у этих пациентов более выражены процессы в легких, обуславливающие снижение

вентиляции в зоне поражения; в других участках легких, где патологические процессы выражены в меньшей степени, соответственно возникает эмфизема компенсаторного характера. Говоря об эмфиземе легких у больных ХЛЛ, необходимо учитывать пожилой возраст большинства больных, т.к. в данном случае это может быть старческая эмфизема.

Стенки сегментарных и субсегментарных бронхов были полнокровны, отёчны. У 38 человек (40%), умерших от прогрессирования ХЛЛ, была выявлена лим-фоидная инфильтрация бронхов различного калибра. Очаги опухолевых инфильтратов определялись в пе-рибронхиальной ткани. Слизистая оболочка бронхов на значительном протяжении была истончена, скле-розирована, сохранившийся эпителий частично мета-плазирован в многослойный плоский.

Гистологическое исследование лёгких больных, умерших от ХЛЛ, показало, что в большинстве случаев пневмонические очаги локализовались в местах

Б

Рисунок 3. Рентгенограмма (А) органов грудной полости в прямой проекции и ЭРТГ (Б) левого легкого в прямой проекции больного В., 52 лет, с ХЛЛ. На рентгенограмме видна двусторонняя корневая лимфоаденопатия. На ЭРТГ определяется специфическая лейкемическая инфильтрация легочной ткани в виде перибронхиальных, периваскулярных муфт, циркулярно суживающая просветы бронхов верхней доли левого легкого. Авторская иллюстрация.

Рисунок 4. Диффузная лимфоидная инфильтрация ткани

Рисунок 5. Лимфоидная инфильтрация и кровоизлияния

легкого с развитием ателектаза. Окраска гематоксилином и в легочной ткани, десквамация альвеолярного эпителия.

эозином. Увеличение х 280. Авторская иллюстрация.

Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 160. Авторская иллюстрация.

Рисунок 6. Скопления лимфоцитов в просвете сосуда крупного калибра. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 280. Авторская иллюстрация.

Рисунок 7. Лейкозный тромб в сосуде мелкого калибра. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 400. Авторская иллюстрация.

лимфоидной инфильтрации лёгочной ткани. Течение пневмоний у этих больных отличалось тяжёлым и затяжным характером. Пневмонические фокусы на фоне выраженного отёка, дистелектазов, кровоизлияний и лейкозной инфильтрации выглядели как очаги острого экссудативного воспаления с заполнением просвета альвеол нейтрофилами. При этом необходимо отметить важную особенность пневмоний, протекающих на фоне ХЛЛ: количество нейтрофилов, вследствие их дефицита при данном гемобластозе, в воспалительном инфильтрате снижено; преобладает выпот серозного, фибринозного или геморрагического характера в сочетании с колониями микроорганизмов, реже - в сочетании с разрастанием мицелия грибов.

Лейкозная инфильтрация плевры с развитием специфического лимфопролиферативного плеврита отмечена у 19 больных (20%). У всех констатирован летальный исход. Во всех случаях лимфопролифератив-ный плеврит присоединялся в терминальной стадии ХЛЛ, в 9 случаях (9,4%) был первым ее проявлением. При цитологическом исследовании экссудата у больных ХЛЛ, осложнившемся лимфопролиферативным плевритом, обнаружены в большом количестве лимфоциты. В 10 случаях отмечен геморрагический характер выпота. Геморрагический выпот у этих больных мы объясняем лимфоидной инфильтрацией плевры и тромбоцитопенией. Гистологическое исследование

выявляло диффузную или очаговую лимфоидную инфильтрацию плевры.

Увеличение лимфоузлов в грудной полости выявлено у 73 умерших от ХЛЛ. При этом увеличение лимфоузлов переднего средостения отмечено у 62 пациентов, увеличение лимфоузлов дуги аорты - у 30 человек, увеличение паратрахеальных лимфоузлов в 10, параэзофагальных - в 8, бифуркационных - в 12, бронхопульмональных лимфоузлов - в 65 случаях.

У 14 больных увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы выглядели как большие пакеты плотной, каменистой консистенции и были спаяны в конгломераты (рис. 9). Гистологический анализ этих лимфоузлов выявил признаки «саркомной» трансформации (синдром Рихтера). В лимфатических узлах у этих больных выявляли опухолевые изменения двух отчетливо различающихся типов - лимфоцитарного и крупноклеточного. Плотные, значительно увеличенные, саркомнотрансформированные лимфоузлы в грудной полости при синдроме Рихтера вызывали сдавле-ние, инфильтрацию, отёк лёгочной ткани и бронхов. У большинства таких больных смерть наступала при присоединении пневмонии. Для больных, умерших без явных признаков саркомной трансформации, компрессионный синдром в грудной полости нехарактерен. Лимфоузлы средостения, даже при значительном увеличении, оставались мягкой консистенции и не

Рисунок 8. Лимфоидная инфильтрация, пневмосклероз, ателектазы, кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 160. Авторская иллюстрация.

сдавливали окружающие ткани.

Исследование диафрагмы у пациентов со значительным увеличением печени и селезенки выявило преобладание миоцитов средних размеров, но отмечалось увеличение миоцитов большого и малого размеров. У этих больных отмечено значительное разрастание стромы вокруг сосудов и в межмышечном пространстве. Выявлены большие участки липоматоза (рисунок 10). К подобным дистрофическим изменениям, по нашему мнению, приводит нарушение функции диафрагмы вследствие компрессии ее увеличенными печенью и селезенкой (рис. 11). При рентгенологическом исследовании грудной клетки больных ХЛЛ со значительным увеличением печени и селезенки определяется высокое стояние купола диафрагмы. При ультразвуковом исследовании определяется значительное снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании. Важное значение имеет гипоксия, развивающаяся вследствие специфических бронхолегочных проявлений лимфолейкоза (лим-фоидная инфильтрация, лейкостаз, пневмосклероз,

эмфизема, специфический лимфопролиферативный плеврит и т.д.) в терминальной стадии заболевания. При гистологическом исследовании отмечены лим-фоидная инфильтрация диафрагмы и лимфоцитарные стазы в сосудах, что также способствует нарушению функционирования диафрагмы и дистрофическим изменениям мышечных волокон. Необходимо отметить, что лимфоидная инфильтрация диафрагмы никогда не достигала таких размеров, когда могла бы определяться при макроскопическом исследовании, во всех случаях это были гистологические находки.

Выводы

1.Возникновению неспецифических заболеваний легких у больных ХЛЛ способствуют: выраженный вторичный иммунодефицит, лимфоидная инфильтрация легких и бронхов, гиперплазия бронхопульмональных лимфоузлов, повышенное кровенаполнение легочных сосудов, лейкостаз, нарушение микроциркуляции, отек и фиброз легочной ткани, нарушение экскурсии диафрагмы вследствие ее компрессии увеличенными печенью и селезенкой.

2.Лейкозная инфильтрация легких, бронхов и плевры при ХЛЛ в большинстве случаев присоединяется в терминальной стадии заболевания и является крайне неблагоприятным прогностическим фактором.

3.Массивная диффузная лейкозная инфильтрация легких не характерна для ХЛЛ. В большинстве случаев лимфоидную инфильтрацию удается выявить только при гистологическом исследовании. Она носит преимущественно интерстициальный характер.

4.Воспалительные очаги у больных ХЛЛ в большинстве случаев возникают в местах лимфоидной инфильтрации легких, что способствует тяжелому и затяжному течению пневмоний.

5.В терминальной стадии заболевания у больных ХЛЛ часто развивается специфический лимфопроли-феративный плеврит, который является проявлением лимфоидной инфильтрации плевры. Возникновение лимфопролиферативного плеврита - крайне неблаго-

Рисунок 9. Синдром Рихтера. А - электрорентгенотомограмма органов грудной клетки (срединный срез); Б - КТ-сканирование нижних зон легких; В - аутопсийный макропрепарат правого легкого.

Увеличенные, каменистой плотности бронхопульмональные лимфоузлы. Циркулярное сужение промежуточного бронха справа. Веерный (от корня) тип лейкемического лимфангоита. Мелкоочаговая и фокусная диссеминация за счет ацинозно-дольковой лейкемической и бактериальной пневмонической инфильтрации. Данные аутопсии (на макропрепарате видны линейные и очаговые структуры) полностью совпадают с результатами ЭРТГ и КТ Авторская иллюстрация.

Таблица 2. Частота различных морфологических изменений бронхолёгочной системы больных,

умерших от ХЛЛ

Морфологические изменения Количество больных

абсолютное % от общего количества больных, умерших от ХЛЛ

1. Лимфоидная инфильтрация ткани лёгких 47 49,5

2. Лимфоидная инфильтрация бронхов 38 40

3. Лейкостаз 80 84,2

4. Эмфизема лёгких 89 93,7%

5. Ателектазы 85 89,5

6. Дистелектазы 85 89,5

7. Пневмонии 54 56,4

8. Инфекционный плеврит 11 11,57

9. Гнойный бронхит 11 11,57

10.Увеличение лимфоузлов грудной полости 73 76,8

11. «Рихтеровская» трансформация лимфоузлов

средостения 14 14,7

12. Лимфоидная инфильтрация плевры с развитием

специфичекого лимфопролиферативного плеврита 19 20

13. Пневмосклероз (диффузный и очаговый) 85 89,5

14. Туберкулёз 3 3,1

15. Рак лёгкого 2 2,1

Рисунок 10. Разрастание соединительной ткани и липоматоз диафрагмы у больного ХЛЛ. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 160. Авторская иллюстрация.

приятный прогностический фактор.

6.В развернутой стадии ХЛЛ (при классическом течении заболевания) увеличенные медиастинальные лимфоузлы не вызывают компрессионного синдрома из-за своей мягкоэластичной консистенции. Выраженный компрессионный синдром развивается в стадии злокачественной трансформации заболевания, когда лимфоузлы приобретают плотную консистенцию.

Литература

1.Войцеховский В.В., Филатова Е.А. Нарушения эдо-бронхиальной микроциркуляции у пациентов с хроническими лейкозами Амурский медицинский журнал. - 2018. - № 3 (23). - С. 26-31.

2.Волкова М.А. Амбулаторное лечение и диспансеризация больных хроническими лимфолейкозами. - М.: Медицина, 1979. - 216 с.

3.Волкова М. А. Хронический лимфолейкоз. Клиническая онкогематология. - М.: Медицина, 2006. - С. 376 - 393.

4.Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., Кременская А.М. и др. Лимфопролиферативные заболевания // Руководство

Рисунок 11. Размеры печени и селезенки больного селезеночной формой хронического лимфолейкоза. Авторская иллюстрация.

Рисунок 12. Спленэктомия у пациента с селезеночной формой ХЛЛ. Авторская иллюстрация.

по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева.- 3-е изд., пере-раб. и доп.- М.: «Ньюдиамед», 2003.- Т. 2.- С. 40 - 96.

5.Османов Д.Ш. Синдром Рихтера// Клиническая онко-гематология / под редакцией М.А.Волковой, - М.: Медицина, 2006. - С. 393 - 395.

6.Рукавицин О. А., Поп В. П. Хронические лейкозы. - М.: БИНОМ, 2004. - 240 с.

7. Файнштейн Ф.Э., Полянская А.М. Опухолевая прогрессия при хроническом лимфолейкозе// Тер. арх. - 1984.

- № 10. - С. 80 - 73.

8.Файнштейн Ф.Э., Козинец Г.И., Бахрамов С.М., Хохло-ва М.П. Хронический лимфолейкоз// Болезни системы крови. - Ташкент: Медицина, - 1987. - С. 248 - 272.

9.Milkowski D.A., Worley B.D., Morris M.J. Richter's transformation presenting as an obstructing endobronchial lesion // Chest. - 1999. Vol.116, № 3. - P. 832-837.

10. Montserrat E. Chronic lymphoproliferative disorders // Curr. Opin. Oncol. - 1997. - Vol.1. - P. 34-41.

References

1. Wojciechowski V.V., Filatova E.A. Disorders of edobronchial microcirculation in patients with chronic leukemia Amur Medical Journal. 2018. No. 3 (23). S. 26-31.

2. Volkova M.A. Outpatient treatment and medical examination of patients with chronic lymphocytic leukemia. M.: Medicine, 1979. 216 p.

3. Volkova M. A. Chronic lymphocytic leukemia. Clinical oncohematology. M.: Medicine, 2006. S. 376 - 393.

4. Vorobiev A.I., Brilliant M.D., Kremskaya A.M. et al. Lymphoproliferative diseases. Guide to Hematology / Ed. A.I. Vorobyova. 3rd ed., Rev. and additional. M.: Newdiamed. 2003. T. 2. S. 40 - 96.

5. Osmanov D.Sh. Richter Syndrome. Clinical Oncohematology. edited by M.A. Volkova. M.: Medicine, 2006. P. 393 - 395.

6. Rukavitsin O. A., Pop V. P. Chronic leukemia. M .: BINOM, 2004 .- 240 p.

7. Feinstein F.E., Polyanskaya A.M. Tumor progression in chronic lymphocytic leukemia. Ter. arch. 1984. No. 10. S. 80

- 73.

8. Feinstein F.E., Kozinets G.I., Bakhramov S.M., Khokhlova M.P. Chronic lymphocytic leukemia. Diseases of the blood system. Tashkent: Medicine, 1987. S. 248 - 272.

9. Milkowski D.A., Worley B.D., Morris M.J. Richter's transformation presenting as an obstructing endobronchial lesion. Chest. 1999. Vol..116, No. 3. P. 832-837.

10. Montserrat E. Chronic lymphoproliferative disorders. Curr. Opin. Oncol. 1997. Vol.1. P. 34-41.

Статья поступила в редакцию 02.03.2020

Координаты для связи

Григоренко Алексей Александрович, д-р мед. наук, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, заведующий патологоанатомическим отделением ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер».

Войцеховский Валерий Владимирович, д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом фармакологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. E-mail: voitsehovsckij@yandex.

Леншин Анатолий Васильевич, д-р мед. наук, про-

фессор, заслуженный врач Российской Федерации, ведущий научный сотрудник ФГБНУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАН.

Почтовый адрес ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер»: 675005, г. Благовещенск, ул. Октябрьская, 110.

Почтовый адрес ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: AmurSMA@AmurSMA. su, science.dep@AmurSMA.su

Почтовый адрес ФГБНУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАН: 675000 Амурская область, г. Благовещенск, ул. Калинина, д. 22.