CC BY
49
оригинальные исследования
21
© А. А. Безменко, А. А. Шмидт, А. А. Коваль, С. А. Сибирев, ж. М. Карпищенко, д. и.гайворонских
Военно-медицинская академия имени с. М. Кирова, санкт-Петербург
морфологическое обоснование применения er^ag-лазера для лечения недержания мочи при напряжении у женщин
УДК: 616.62-008.222-08:615.849.19
■ В статье приведены результаты морфологической оценки тканей влагалища у женщин до и после лечения недержания мочи при напряжении Er: YAG-лазером (технологии IntimaLase и IncontiLase). Отмеченные гистологические изменения (увеличение количества
и активности фибробластов, повышение плотности соединительной ткани, появление участков неоангиогенеза) подтверждают клиническую эффективность метода (положительный эффект достигнут у 70,7 % пациенток с I типом недержания мочи при напряжении и у 47 % со II типом недержания мочи при напряжении легкой и средней степени тяжести).
■ Ключевые слова: недержание мочи при напряжении; стрессовое недержание мочи; консервативное лечение недержания мочи; Er:YAG-лазер; IncontiLase; тазовые дисфункции; реактивность соединительной ткани.
Введение
с 2011 г. в литературе появились сообщения о применении энергии Er: YAG-лазера (2940 нм) в неаблационном тепловом режиме для лечения недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин [4, 6]. Теоретическое обоснование такого метода лечения строится на мгновенной реакции сокращения коллагеновых волокон и стимуляции неоколлагеногенеза, обработанная зона постепенно «сокращается и сжимается», улучшая поддержку шейки мочевого пузыря и уретры, тем самым уменьшая симптомы НМПН [5].
Единичные клинические исследования в силу новизны данного метода, а также отсутствие в доступной литературе данных о фактических морфологических изменениях в обрабатываемых тканях и глубине распространения лазерной энергии послужили поводом для более детального изучения данного вида консервативной терапии НМПН.
Цель исследования: оценка морфологических изменений тканей стенок влагалища при воздействии на них Er: YAG-ла-зером (технологии IntimaLase и IncontiLase).
Материалы и методы
Проведено обследование и лечение 77 пациенток с НМПН легкой и средней степени тяжести в возрасте от 23 до 76 лет (средний возраст 49,8 ± 11,6 лет). I тип НМПН выявлен у 58 (75 %) пациенток, II тип — у 19 (25 %). Критерием исключения являлось наличие тяжелой степени НМПН. Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании.
Процедура лечения заключалась в последовательном выполнении кругового облучения каждых 5 мм влагалища четырьмя импульсами SMOOTH с размером пятна 7 мм, частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 дж/см2 с помощью полноформатной манипулы в количестве трех проходов (IntimaLase) и облучения каждых 5 мм передней стенки влагалища в шахматном порядке фракционной манипулой с теми же параметрами (IncontiLase), а также облучения преддверия влагалища. Курс лечения состоял из двух процедур с интервалом 21 день.
с целью оценки структурных изменений соединительной ткани 39 пациенткам, средний возраст которых составил 50,1 ± 9,3 лет, до и после лечения была выполнена пункцион-ная биопсия задней и передней стенок влагалища в средней трети вне проекции крупных сосудов и нервов полуавтоматической иглой «SteryLab Spring Cut 18G» на глубину 10 мм с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Гистологическая обработка препаратов проводилась по стандартизированной методике (фиксация в 10%-м растворе нейтрального формалина 2 суток, проводка в изопропило-
вом спирте, заливка в парафин и изготовление парафиновых блоков, изготовление гистологических срезов толщиной 4-5 мкм, гистологическая окраска гематоксилином и эозином). Изучение микропрепаратов и фоторегистрация проводились с использованием светооптического микроскопа «Leika DMLA», цифровой фотокамеры «Leika DC-500», увеличение в 100, 200 и 400 раз.
Повторный забор материала и оценка результатов проводились спустя 21-30 дней после второй процедуры, что является оптимальным сроком для регистрации возможных изменений в соединительной ткани.
Результаты и обсуждение
Всего получено 78 флаконов с образцами, из них: в 4 случаях нет материала, в 5 — материал неинформативен, морфологически оценено 69 образцов.
Параметры оценки включали в себя: глубину биопсии, состояние слизистой и подслизистой оболочек, сосудов подслизистой оболочки, количество слоев эпителиоцитов, наличие и степень
А £
фиброза подслизистой оболочки до и после воздействия, неоангиогенез, наличие и качественное состояние грануляционной ткани.
При анализе морфологической картины во всех случаях после лечения отмечались реактивные изменения эпителия в виде акантоза и увеличения клеточности (рис. 1), в подэпителиальном слое выявлено увеличение количества и активности фибробластов, повышение плотности соединительной ткани (рис. 2, 3). Обнаружена высокая эозинофильность основного вещества соединительной ткани как проявление изменения химизма фибробластов при формировании рубца. В части препаратов отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию тканей в месте воздействия Ег: YAG-лазером (рис. 3).
Наиболее дискуссионным остается вопрос глубины проникновения энергии лазера, а точнее глубины распространения морфологических изменений в тканях после лазерного воздействия, которая оказалась неодинаковой в полученных образцах. Так, в ряде из них отмеченные изме-
Б
Рис. 1. Пациентка И., 37 лет, а/к 938/11, до (А) и после (Б) лечения: реактивные изменения эпителия (акантоз, увеличение клеточности) (гематоксилин/эозин, увеличение 40 х 10)
А
Б
Рис. 2. Пациентка К., 52 лет, а/к 456/11, до (А) и после (Б) лечения: повышение плотности соединительной ткани, увеличение количества и активности фибробластов (гематоксилин/эозин, увеличение 10 х 10)
Рис. 3. Пациентка А., 46 лет, а/к 544/11, до (А) и после (Б) лечения: появление сосудистых почек, повышение плотности соединительной ткани, увеличение количества и активности фибробластов, (гематоксилин/эозин, увеличение 10 х 10 и 20 х 10)
нения регистрировались на всю глубину забора материала (7-10 мм) (рис. 4), в других лишь на 3-4 мм. Было отмечено, что образцы материала с наиболее выраженными изменениями принадлежали пациенткам репродуктивного возраста, процедура лечения которым выполнялась в пе-риовуляторном периоде. Можно предположить, что глубина воздействия лазерной энергии зависит от эстрогеновой насыщенности тканей и, как следствие, степени их гидратации.
Судить о максимальной глубине изменений в тканях после воздействия на них Er: YAG- лазе-
ром не представлялось возможным, так как забор материала свыше 10 мм не производился.
Результаты лечения прослежены в сроки наблюдения до восьми месяцев. Эффект от лечения расценивался как положительный в случае полного отсутствия жалоб у пролеченных пациенток и как частично положительный при наличии единичных редких эпизодов инконтиненции, не оказывавших по мнению самих пациенток влияния на качество жизни.
Положительный (полный) эффект достигнут у 67,2 % пациенток с I типом НМПН (абсолютно
Рис. 4. Пациентка Ш., 54 лет, а/к 678/12, после лечения: глубина распространения изменений (гематоксилин/эозин, увеличение 2,5 х 10 и 20 х 10)
«сухие» пациентки) и у 15,8 % со II типом НМ при напряжении. При этом отмечено, что у пациенток репродуктивного возраста (п=34) эффект от лечения оказался выше и составил 86,6 % у пациенток с I типом НМПН и 50 % у пациенток со II типом НМПН. Напротив, у пациенток в пери- и постменопаузе (п=43) положительный эффект был ниже и составил 46,4 % у пациенток с I типом НМПН и 6,6 % у пациенток со II типом НМПН.
В основе воздействия лазера лежат процессы альтерации с последующим воспалением асептического типа. Наиболее активно процесс протекает на участках тканей с массивным венозно-интерстициально-лимфатическим застоем.
Ответ тканей протекает однотипно, его интенсивность определяется местом воздействия, состоянием индивидуальной реактивности как на местном, так и на организменном уровне.
Первичная альтерация структур мягких тканей запускает последовательный каскад изменений микроциркуляторного русла и стромальных элементов, который направлен на активацию регенерационно-репаративных процессов и реализуется через повышение сосудистой проницаемости и образование новых клеточно-мезенхимальных элементов. Это приводит к усилению размножения фибробластов и активации коллагенообразования [2, 3].
Главными клеточными элементами репаратив-ной стадии воспаления являются фибробласты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Эти клетки специализированы на синтезе коллагена и эластина, коллаген-ассоциированных белков и протеогликанов.
Основным неклеточным участником репарации является коллаген, его метаболизм проявляется в разнонаправленных процессах: синтезе нового коллагена и усилении деградации остатков старого межклеточного вещества. Накопление коллагена в рубцовой ткани отражает преобладание синтеза коллагена над его элиминацией [3].
Механизмы репарации, включающие пролиферацию клеток, накопление компонентов межклеточного вещества, моделирование микроархитектуры ткани на основе самосборки путем межклеточных взаимодействий и взаимовлияний клеток с интрацеллюлярным матриксом, обеспечивают восстановление целостности тканей после повреждения [1].
Таким образом, полученные морфологические результаты подтверждают данные клинических наблюдений и объясняют эффективность метода консервативного лечения НМПН у женщин с помощью Ег: YAG-лазера (технологии IntimaLase и IncontiLase).
Литература
1. ПальцевМ. А., ИвановA.A. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина; 1995.
2. Серов В. В., Паукова В. С., ред. Воспаление: руководство для врачей. М.: Медицина; 1995.
3. Струков А.И., Серов В. В. Патологическая анатомия. М.: Медицина; 1995.
4. Jorge E., Gaviria P., Jose A., Lanz L. Laser vaginal tightening (LVT) — evaluation of a novel noninvasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome. Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1:32-39.
5. Visintin Z., Rivera M., Fistonic I., Saracoglu F. Novel minimally invasive VSP Er: YAG- laser treatments in gynecology. Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1:46-58.
6. Fistonic I., Findri-Gustek S., Fistonic N. Minimaly invasive laser procedure for early stages of stress urinary incontinence (SUI). Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1: 67-74.
Статья представлена В. Ф. Беженарем, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
morphological substantiation of applying the er: yag-laser for the treatment of stress urinary incontinence in women
Bezmenko A. A., Shmidt A. A., Koval A. A., Sibirev S. A., Karpishchenko Zh. M., Gayvoronskikh D. I.
■ Summary: The article presents the results of morphological evaluation of the vaginal tissues in women before and after treatment of stress incontinence with Er: YAG-laser (technologies IntimaLase and IncontiLase). Marked histological changes (increase of quantity and activity of fibroblasts, the increase of density of connective tissue, the emergence of neoangiogenesis plots) confirm the clinical efficacy of the method (the positive effect was obtained in 70,7 % of patients with I type of UI and 47 % with the II type of UI light and medium gravity).
■ Key words: stress urinary incontinence; conservative threat-ment; Er: YAG-laser; IncontiLase; pelvic dysfunction; connective tissue reactivity.
Referenses
1. Pal'cev M. A., Ivanov A. A. Mezhkletochnye vzaimodejstvija. [Intercellular interaction] M.: Medicina; 1995. (in Russian).
2. Serov V. V., Paukova V. S., ed. Vospalenie: rukovodstvo dlja vrachej. [Inflammation: a guide for physicians] M.: Medicina; 1995. (in Russian).
3. Strukov A. I., Serov V. V. Patologicheskaja anatomija. [Pathologic anatomy tutorial] M.: Medicina; 1995. (in Russian).
4. Jorge E., Gaviria P., Jose A., Lanz L., Laser vaginal tightening (LVT) — evaluation of a novel noninvasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome. Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1:32-39.
Visintin Z., Rivera M., Fistonic I., Saracoglu F. Novel minimal- 6. Fistonic I., Findri-Gustek S., Fistonic N. Minimaly invasive laser ly invasive VSP Er: YAG-laser treatments in gynecology. Jour- procedure for early stages of stress urinary incontinence (SUI).
nal of the Laser and Health Academy. 2012; 1:46-58. Journal of the Laser and Health Academy. 2012; 1: 67-74.
■ Адреса авторов для переписки-
Безменко Александр Александрович — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 4. E-mail: [email protected].
Шмидт Андрей Александрович — к. м. н., зав. кафедрой, начальник клиники акушерства и гинекологии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 4. E-mail: [email protected].
Bezmenko Aleksandr Aleksandrovich — candidate of medical sciences, assistant of department of obstetrics and gynecology. S. M. Kirov Military medical Academy. 194044, St. Petersburg, Klinicheskaya St., 4, Russia. E-mail: [email protected].
Shmidt Andrey Aleksandrovich — candidate of medical sciences, department of obstetrics and gynecology. S. M. Kirov Military medical Academy. 194044, St. Petersburg, Klinicheskaya St., 4, Russia. E-mail: [email protected].
Коваль Анна Андреевна — врач акушер-гинеколог клиники акушерства и гинекологии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 4. E-mail: [email protected].
Koval Anna Andreyevna — obstetrician-gynecologist of clinic of obstetrics and gynecology. S. M. Kirov Military medical Academy. 194044, St. Petersburg, Klinicheskaya St., 4, Russia. E-mail: [email protected].
Сибирев Сергей Александрович — заместитель начальника центральной патологоанатомической лаборатории (МО РФ). Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 37. E-mail: [email protected].
Карпищенко Жанна Михайловна — врач акушер-гинеколог клиники акушерства и гинекологии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 4. E-mail: [email protected].
Гайворонских Дмитрий Иванович — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 4. E-mail: [email protected].
Sibirev Sergey Aleksandrovich — deputy chief of the central pathoanatomical laboratory. S. M. Kirov Military medical Academy. 194044, St. Petersburg, Akademika Lebedeva St., 37, Russia. E-mail: [email protected].
Karpishchenko Zhanna Mikhaylovna — obstetrician-gynecologist of clinic of obstetrics and gynecology. S. M. Kirov Military medical Academy. 194044, St. Petersburg, Klinicheskaya St., 4, Russia. E-mail: [email protected].
Gayvoronskikh Dmitriy Ivanovich — edging. medical sciences, obstetrician-gynecologist of clinic of obstetrics and gynecology. S. M. Kirov Military medical Academy. 194044, St. Petersburg, Klinicheskaya St., 4, Russia. E-mail: [email protected].
