CC BY
10
циентов с осложнением ЯБ кровотечением при поступлении с учетом классификации Форрест следующие: FIA -2%, FIB - 1%, FIIA - 50%, FIIB - 40%, FIIC -13%, FIII- 5%. Первичный неоперативный гемостаз (эндоскопический и медикаментозный) расценивался как временный и использовался для последующего проведения диагностических и лечебных мероприятий с учетом индивидуальной ситуации. Эффективность его составила до 12%. За анализируемый период тактика консервативной терапии язвенной болезни и коррекции гиповолемии существенно не менялись. Больные получали антисекреторные инъекционные препараты, гемостатическую терапию и коррекцию гипо-волемии с расчетом дефицитным методом объема корригирующих препаратов. Хирургическая тактика строилась с учетом прогнозирования рецидива ЖКК. За анализируемый период оперативное лечение проведено у 138 больных. Оперативное вмешательство по экстренным показаниям при продолжающемся кровотечении или его рецидиве выполнено у 116 больных. Распределение с учетом вида выполненных вмешательств следующее: 42 больным выполнены радикальные операции, в 26 случаях - УРО и у 49 больных выполнены паллиативные вмешательства. Срочные оперативные вмешательства выполнены у 22 больных. Все они носили радикальный характер. Анализ динамики показателя оперативной активности за пять лет показывает, что он колебался в пределах от 23.3% до 29.8%. Показатель послеоперационной летальности в анализируемый период постепенно снижается от 12% в 2007 г. до 5.4% в 2009 г. В 2010 и 2011 г. летальных исходов не было. В 2012г. послеоперационная летальность составила 5,8%, а в 2013г. - 5,9%. Показатель общей летальности с 3,9% в2007 г. Снизился до 2.3% в 2011г. Средние сроки лечения больных составили 5.2 койко/дня при консервативном лечении и 12.7 - при оперативном. Положительная динамика послеоперационной и общей летальности у больных ЖКК свидетельствует о рациональной лечебно-диагностической тактике, применяемой в лечебном учреждении. Важное значение в полученных результатах имеет и более широкое внедрение в послед-
ние годы УРО у больных с высокой степенью операционного риска. Применение методики закрытого иссечения язвенного инфильтрата и новых инструментов для его осуществления упростили методику операций, сократили время её выполнения, уменьшили количество осложнений воспалительного характера в раннем послеоперационном периоде и улучшили качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Заключение: Рост частоты ЯБЖ и ЯБДК, осложненной кровотечением, высокая общая и послеоперационная летальность требуют более дифференцированного подхода к диагностике, выбору объема оперативного вмешательства, определению показаний для радикальных, условно-радикальных и паллиативных оперативных вмешательств, совершенствованию методики их выполнения. Госпитализация больных в более ранние сроки, применение активно-индивидуализированной тактики позволяет уменьшить объем оперативных вмешательств у больных с высокой степенью операционного риска, а, следовательно, количество послеоперационных осложнений и процент послеоперационной летальности. Для решения основной задачи неотложных операций, спасения жизни больного наиболее обоснованными являются УРО. В связи с этим следует более широко применить УРО, так как число послеоперационных осложнений органического и функционального характера значительно снижается в сравнении с радикальными операциями, а качество жизни прослеженное в ближайшие 3-5 лет после УРО выше.
Список литературы
1. Гостищев В.К. Острые гастродуоденальные кровотечения: стратегическая концепция и лечебная тактика В.К. Гостищев, М.А.Евсеев. - М.:Медицина, Анти-Эко, - 2005. - 352с.
2. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты М.А.Евсеев.-Москва,-2009.-173с.
3. Ермолов А.С. Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении А.С. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерик // Эндоскопическая хирургия. 2012.-№3.-С.3-8.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕОАДЬЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ САРКОМ ТЕЛА МАТКИ
Черникова Наталья Викторовна,
кандидат медицинских наук, ФГБУ «РНИОИ» Ростов-на-Дону
Непомнящая Евгения Марковна, Доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РНИОИ» Ростов-на-Дону
Неродо Галина Андреевна ФГБУ «РНИОИ» Ростов-на-Дону Порываев Юрий Алексеевич. кандидат медицинских наук. ФГБУ «РНИОИ» Ростов-на-Дону
Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи в изучении злокачественных новообразований гениталий, проблема диагностики и лечения сарком тела матки по-прежнему остается нерешенной. Отчасти это обусловлено редкостью данного заболевания: саркомы матки составляют менее 1% от всех опухолей гениталий, в то время как на долю рака тела матки приходится 6,8% [Давыдов М.И.2007] [2, с. 228,с.328].
Саркомы отличаются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, пятилетняя выживаемость больных составляет всего до 30% [Fuith Lothar C.et al., 1990] [8, с.1232], а по данным Н.И. Лазаревой (1994)[3,
с.3,4], не превышает 19,8%. До 70% летальных исходов по отношению к общему числу умерших приходится на первые 2 года [Бохмана Я.В., Урманчеева А.Ф., 1996] [1, с.65].
К группе сарком относят несколько больших групп злокачественных опухолей, являющихся производными гетерологических эмбриональных зачатков, соединительнотканной и мышечной ткани. Исходным материалом может быть строма слизистой оболочки, элементы сосудов. Более 95% сарком представлено 3 группами: лейомиосар-кома, эндометриальная стромальная саркома, гетерологи-ческая мезодермальная смешанная опухоль.
Методика лечения сарком матки в разные годы была различной. Основным методом лечения, является оперативный, однако неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют о неадекватном применении у больных саркомами только хирургического лечения. В связи с этим актуальным является вопрос выбора оптимального сочетания различных системных воздействий (химиотерапии и/или лучевой терапии). В 80-х годах 20века и до середины 2000 годов с успехом использовался метод аутогемохимиотерапии. [Черникова Н.В.,Неродо Г.А. 2003 ] [6, с.79].
В наше исследование вошло 24 больных диагноз которым был поставлен на этапе обследования, в связи с чем, в комплексном лечении применялась неоадьювант-ная химиотерапия, затем проводилось оперативное вмешательство, послеоперационная химиотерапия, лучевая терапия (ДГТ) и последующая многокурсовая химиотерапия. Метод лечения с применением химиотерапии в комплексном лечении больных саркомой тела матки сравнивался с группами больных подвергшихся только оперативному лечению, комбинированному лечению. Для подтверждения эффективности метода ХТ было использовано множество диагностических критериев, особенно важным для нас было выявить и изучить терапевтический патоморфоз в опухоли под действием неоадьювантной химиотерапии
После оперативного вмешательства проводилось морфологическое исследование удаленного препарата, изучалась структура сарком, производилась оценка мито-тической активности, глубины инвазии, степени злокаче-
ственности, оценивался патоморфоз опухоли. Степень терапевтического патоморфоза оценивали по классификации разработанной и предложенной Г.А. Лавниковой (1973, 1976) [5,с. 13-19 6,с 11-16].
В группу подвергшихся неоадьювантной химиотерапии сарком тела матки вошли 24 пациентки с опухолями различного гистологического строения: лейомиосаркома - 9, эндометриальная стромальная саркома - 8, карцино-саркома - 5, смешанная мезодермальная опухоль - 2.
Лейомиосаркома была представлена 9 наблюдениями. Макроскопически определялись белые плотные волокнистые опухолевые узлы размерами от 2 до 10 см в диаметре. Узлы располагались интрамурально (4 наблюдения), субмукозно (5 наблюдений). В некоторых из них имелись участки и очаги некроза. При гистологическом исследовании основная масса опухоли имела строение лейомиомы, а на отдельных участках - лейомиосаркомы. Во всех наблюдениях опухоли имели высокую митотиче-скую активность (более 6-7 митозов в 10 полях зрения). Обладали выраженным инвазивным ростом - более '/2 его толщины. Глубина инвазии была от 5-10 мм. В лейомио-цитах отмечались уродливые полигональные ядра, которые иногда сморщивались; иногда хроматин был диф-фузно распределен. Цитоплазма светлая, в некоторых полях зрения вакуолизирована. В опухоли встречались немногочисленные очаги некроза. Вокруг опухолевых клеток в строме имелось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани. Морфологические изменения под действием неоадъювантной ХТ в лейомиосаркоме представлены на рисунке!.
Эндометриальная стромальная саркома (8 наблюдений) была представлена полиповидной формой, опухоль имела размеры от 4 до 7 см в диаметре с обширными очагами некроза и кровоизлияний. При гистологическом исследовании во всех наблюдениях эндометриальные стромальные саркомы были высокой степени злокачественности. В мелких гиперхромных ядрах отмечались митозы (3-5 и более) при подсчете в 10-ти полях зрения. Опухолевые клетки инфильтрировали миометр, проникая между лейомиоцитами. Глубина инвазии была больше / толщины стенки миометра, составляя 4-10 мм. При этом вокруг клеток цитогенной стромы определялось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани и отграничение опухолевого инфильтрата от рядом лежащих клеток
миометра. Очаги некроза были немногочисленны. В отдельных клетках имелись выраженные признаки карио-пикноза, кариорексиса. То есть, в эндометриальной стро-мальной саркоме отмечались явления терапевтического патоморфоза 1-11 степени.
Группа карциносарком составила 5 наблюдений. Опухоли были высокой степени злокачественности, обладали глубоким инфильтративным ростом - более / толщины стенки миометра. Глубина инвазии составляла 10 мм. Железистый компонент опухоли был представлен умеренно дифференцированной аденокарциномой. Как в эпителиальном, так и в саркоматозном компонентах опухоли отмечались выраженные некробиотические и дис-
трофические процессы: кариопикноз, кариорексис, карио-лизис, цитолизис. В опухоли имелись немногочисленные очаги некроза. Местами вокруг опухолевых клеток как карциноматозного, так и саркоматозного компонентов, определялось развитие рыхлой и более плотной волокнистой соединительной ткани, представленной пучками кол-лагеновых волокон. Саркоматозный компонент в карци-носаркомах был представлен лейомиосаркомой с выраженными некробиотическими и дистрофическими
изменениями в опухолевых клетках (кариопикноз, карио-рексис, цитолизис). В одном наблюдении в саркоматозном компоненте определялись крупные гиперхромные клетки полигональной формы с некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках. Некоторые поля клеток саркоматозного компонента были ограничены прослойками коллагеновых волокон. Очаги некроза немногочисленны. Морфологические изменения под действием неоадъювантной ХТ в карциносаркоме представлены на рисунках 2.
Таким образом, проведенное морфологическое исследование сарком тела матки под действием неоадь-ювантной ХТ показало, что в опухолях имеются изменения в виде некробиотических, дистрофических процессов. Установлено, что в саркомах тела матки эти изменения наступают вне зависимости от гистологического строения. Полученные данные позволяют говорить о терапевтическом патоморфозе 1-11 степени, происходящем в саркомах тела матки под действием неоадьювантной ХТ. Обнаруженные морфологические изменения коррелировали с клинической картиной заболевания.
Проведенное морфологическое исследование сарком под действием неоадьювантной ХТ показало, что в опухолях, наряду с несвойственным полиморфизмом, дистрофией клеток и подавлением митозов, имеются следующие изменения: при сохранности основной массы паренхимы на гистотопографических срезах отчетливо видны очаги регрессивных изменений в виде некробиотических и выраженных дистрофических изменений в клетках. Данные изменения соответствуют 1-11 степени терапевтического патоморфоза. Следует отметить, что в саркомах матки эти изменения наступают вне зависимости от гистологического строения опухоли.
В случаях установления диагноза саркомы тела матки до операции, лечение целесообразно начинать с неоадьювантной химиотерапии.
Данный метод позволил улучшить общую 5-летнюю выживаемость для всех стадий, и составила 78%, тогда как при использовании только оперативного лечения она составила 10%, а при комбинированном - 49%. У больных прошедших комплексное лечение с использованием ХТ было получено наименьшее количество рецидивов при всех стадиях - 14,9%, а наибольшее при только оперативном лечении - у 80% при всех стадиях.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что метод неоадьювантной химиотерапии обладает выраженной эффективностью и может быть рекомендован для неоадьювантного лечения больных саркомой тела матки.
Указатель литературы
1. Бохман Я.В. А.Ф.Урманчеева Саркомы матки // С-Петербург: «Гиппократ». 1996 с.65
2. Давыдов М.И., Летягина В.П., Кузнецова В.В. Опухоли женской репродуктивной системы// Москва: «МИА» 2007г. с. 228,с.328.
3. Лазарева Н.И. Саркомы матки: клиника, диагностика, лечение // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1994. C.3-4.
4. Лавникова Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование//Вестник академии медицинских наук. 1976.№6 с.13-19
5. Лавникова Г.А. Некоторые итоги и перспективы в изучении морфологии опухолей после предоперационного лучевого лечения //Морфология злокачественных опухолей человека после комплексного лечения.Обнинск. 1974.с. 11-16
6. Неродо Г.А. Черникова Н.В. Аутогемохимиотера-пия в комплексном лечении больных саркомой тела матки//Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы V конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении».Египет 2003 .№ 2 T.II с.79.
7. Fuith Lothar C., Fuchs Dietmar, Yausen Arno et al./Urinary neopterin excretion in patients with uterine sarcomas // Cancer. 1990. V. 65. №5. P.1228-1231.
