CC BY
32
УДК 617.741-089.87
Е.В. ЕГОРОВА, И.Б. ДРУЖИНИН, В.В. ДУЛИДОВА, В.В. ЧЕРНЫХ
Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 630096, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10
Морфологические особенности проявления вторичной катаракты после факоэмульсификации с первичным задним капсулорексисом
Егорова Елена Владиленовна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе, тел. +7-913-710-23-22, e-mail: [email protected]
Дружинин Игорь Борисович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения, тел. +7-913-953-52-80, e-mail: [email protected]
Дулидова Вероника Викторовна — врач-офтальмолог 9-го офтальмологического отделения, тел. +7-913-947-72-70, e-mail: [email protected]
Черных Валерий Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (383) 341-01-55, e-mail: [email protected]
Проанализированы результаты обследования 37 глаз (30 пациентов) с артифакией и вторичной катарактой на фоне первичного заднего капсулорексиса. Критерием включения в исследуемую группу было наличие помутнения задней капсулы хрусталика, окружающей «окно» заднего капсулорексиса. Срок наблюдения — до 5 лет. Во всех случаях проводилась оптическая когерентная томография и цифровая фотография. Зона заднего капсулорексиса в 26 глазах оставалась интактной, в 11 случаях отмечалась миграция клеток хрусталикового эпителия в виде отдельных групп или монослоя. В результате анализа полученных данных было отмечено, что явления в зоне заднего капсулорексиса зависели от степени пролиферативных явлений на задней капсуле и морфологических особенностей витреолентикулярного интерфейса.
Ключевые слова: вторичная катаракта, задний капсулорексис, витреолентикулярный интерфейс.
E.V. EGOROVA, I.B. DRUZHININ, V.V. DULIDOVA, V.V. CHERNYKH
Novosibirsk branch of the Interbranch Skientific and Techical Complex «Eye Microsurgery» named affer acad. S.N. Fyodorov of HM of RF, , 10 Kolkhidskaya Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630096
Morphological features of secondary cataract after phacoemulsification with primary posterior capsulorhexis
Egorova E.V. — Cand. Med. Sc., Vice Director on Therapeutic Work, tel. +7-913-710-23-22, e-mail: [email protected] Druzhinin I.B. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the 1st Ophthalmology Department, tel. +7-913-953-52-80, e-mail: [email protected] Dulidova V.V. — ophthalmologist of the 9th Ophthalmology Department, tel. +7-913-947-72-70, e-mail: [email protected] Chernykh V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (383) 341-01-55, e-mail: [email protected]
The data of 37 eyes (30 patients) with pseudophakia and secondary cataract with primary posterior capsulorhexis (PCCC) were analyzed. Existence of posterior capsule opasification around the «window» of the posterior capsulorhexis was criterion of inclusion. The observation period was up to 5 years. Optical coherence tomography of vitreolenticular interface and digital retro-illuminate photo were performed in all cases. The zone of the posterior capsulorhexis in 26 eyes was intact, in 11 cases migration of lens epithelium cells (separate groups or monolayer) was found. The obtained results showed that the processes in the zone of posterior capsulorhexis depended on the extent of the lens epithelium proliferation in the posterior capsule and the morphological features of the vitreolenticular interface.
Key words: secondary cataract, posterior capsulorhexis, vitreolenticular interface.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
'3 (104) апрель 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 31
Частота помутнений задней капсулы после хирургии катаракты, требующая лазерной дисцизии, достигает 50% у взрослых пациентов [1-4]. Одним из эффективных способов решения данной проблемы является метод первичного заднего капсу-лорексиса (ПЗКР), основанный на представлении, что удаление центральной части задней капсулы, являющейся матрицей для миграции клеток хруста-ликового эпителия (КХЭ), обеспечит чистую оптическую зону и высокое качество зрения [5-9]. При несомненной высокой эффективности этого метода различные проявления вторичной катаракты наблюдаются в отдаленном периоде и при артифакии с ПЗКР [10-14].
Цель исследования — изучение морфологических особенностей проявления вторичной катаракты после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и первичным задним капсулорексисом.
Рисунок 1.
Группы пролиферирующих КХЭ в зоне заднего капсулорексиса
Рисунок 2.
Пролиферация КХЭ в виде монослоя в зоне заднего капсулорексиса
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования 37 глаз (30 пациентов) в возрасте от 50 до 89 лет с артифакией и вторичной катарактой на фоне ПЗКР. Критерием включения в исследуемую группу было наличие различных вариантов помутнения задней капсулы хрусталика, окружающей «окно» заднего капсулорексиса. В качестве сопутствующей патологии отмечены близорукость средней и высокой степени (4 случая), макулодистрофия (2 случая), у 19 пациентов (24 глаза) был выявлен псевдоэксфоли-ативный синдром. Во всех случаях была проведена неосложненная ультразвуковая факоэмульсифика-ция с имплантацией гибкой гидрофильной или гидрофобной ИОЛ с последующим выполнением заднего криволинейного непрерывного капсулорексиса. При псевдоэксфолиативном синдроме имплантировали внутрикапсульное кольцо. Сроки наблюдения — до 5 лет. Помимо стандартных методов обследования, во всех случаях была проведена оптическая когерентная томография (КТУие (Optovue)) и цифровая фотография с ретро-иллюминацией.
Результаты
Визуализация заинтересованных структур с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) и цифровой фотографии позволили детально изучить морфологические особенности витреоленти-кулярных взаимоотношений и их влияние на проявления вторичной катаракты. Исследовательский интерес представляли две зоны: задняя капсула хрусталика (ЗКХ) и «окно» заднего капсулорексиса. Учитывая критерии включения в группу, на ЗКХ наблюдали классические проявления помутнения задней капсулы: фиброз и пролиферацию КХЭ в виде разрозненных шаров Эльшнига или монослоя. Субтотальный фиброз ЗКХ наблюдался в 2 случаях, различная степень пролиферативных проявлений в сочетании с фиброзом или без него отмечена в 35 глазах, причем в 11 случаях шары Эльшнига образовывали монослой (рис. 1-3).
В зоне «окна» ПЗКр в 11 случаях отмечали миграцию клеток хрусталикового эпителия в виде отдельных групп или монослоя (рис. 1, 2). Обязатель-
Рисунок 3.
Интактная зона заднегокапсулорексиса, монослой на остаточной ЗКХ
Рисунок 4.
Миграция КХЭ по передней гиалоидной мембране
..___ .^Е??^
Г ,9 .....-V • 1 * / ч ' < 4 •* 1 * л * f ■ г % ИОЛ кран капсулорексиса
' I 9; ^ ш ПГМ " -
к
Рисунок 5.
Аккумуляция КХЭ по краю задней капсулы
ИОЛ
кран кзпсупорексйсэ
т _
■ »--
Г .....
-».. ,_______; ....
X» 4 ^т V ^ ■ - — - аЬ —>г --_ -ь ^ - _«-1 - _
ным обстоятельством инициации данных изменений в зоне «окна» в ЗКХ была аккумуляция пролифе-ративных клеток на краю капсулы. Явления в зоне ПЗКР зависели от морфологических особенностей витреолентикулярного интерфейса, определяемых степенью инволюции составляющих его структур. Так, сохранность структуры передней гиалоидной мембраны (ПГМ) позволяла ей выполнять роль матрицы для миграции пролиферирующих КХЭ, что было отмечено в 9 глазах, причем в шести из них наблюдали монослой, который в двух случаях полностью закрывал «окно» заднего капсулорексиса (рис. 4). При расширении пространства Бергера вследствие деструкции связки Вигера происходила аккумуляция КХЭ на краю задней капсулы (рис. 5). При дальнейшем прогрессировании пролифератив-ных явлений монослой КХЭ, достигая сохранной ПГМ, продолжал мигрировать по ней (2 случая) (рис. 6).
При деструкции ПГМ (21 глаз) оптическая зона всегда оставалась интактной, хотя в 2 случаях отмечалась незначительная миграция отдельных групп КХЭ по поверхности ИОЛ рядом с краем задней капсулы. Особый интерес представляли два случая с деструкцией ПГМ, когда прогрессирование пролиферативных явлений на ЗКХ в виде монослоя «подталкивало» КХЭ к краю заднего капсулорек-
сиса, создавая их критический объем. Отсутствие «опоры» в зоне ПЗКР привело к «развороту» миграции КХЭ на внешнюю сторону ЗКХ (рис. 7).
Обсуждение
Первичный задний капсулорексис не влияет на причину появления вторичной катаракты, суть метода состоит в удалении части задней капсулы — источника фиброза и матрицы для миграции КХЭ. В связи с этим, по нашему мнению, эффективность ПЗКР необходимо рассматривать в условиях помутнения ЗКХ, а также в совокупности с рядом факторов: дизайном ИОЛ, адекватностью переднего капсулорексиса, состоянием задней капсулы, тщательностью удаления КХЭ при хирургии катаракты и др. Не следует недооценивать эти обстоятельства, так как именно они формируют критический проли-феративный объем КХЭ на краю отверстия в ЗКХ, инициирующий клеточную миграцию в зону ПЗКР. Исследование показало, что дальнейший сценарий в области «окна» задней капсулы зависит от морфологических особенностей витреолентикулярных взаимоотношений.
Из педиатрической практики известно, что при ПЗКР передняя гиалоидная мембрана может выполнять роль матрицы для пролиферации КХЭ [15-17]. Имеются публикации о вторичной катаракте в зоне
'3 (104) апрель 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
33
Рисунок 6.
Миграция КХЭ по передней гиалоидной мембране
Рисунок 7.
«Разворот» миграции КХЭ на внешнюю сторону ЗКХ
первичного заднего капсулорексиса у взрослых [10-14]. Данные наших исследований перекликаются с этими работами. При сохранности структуры ПГМ мы наблюдали миграцию КХЭ в зоне «окна» заднего капсулорексиса. Расширение пространства Бергера затрудняло этот процесс, отдаляя его по времени, но при аккумуляции критического про-лиферативного объема на краю капсулорексиса и сохранности ПГМ становилось возможным продвижение КХЭ в зону ПЗКР. Деструкция передней гиалоидной мембраны в результате инволюции стекловидного тела исключала возможность ее использования в качестве матрицы для миграции КХЭ. Таким образом, эффективность ПЗКР коррелировала с прогрессированием инволюционных изменений витреолентикулярного интерфейса.
M. Georgopoulos с соавторами показали, что поверхность ИОЛ также может быть использована для клеточной миграции, однако исследования базировались на данных биомикроскопии, метод ОКТ не использовался, что не могло не отразиться на интерпретации полученных данных [10, 12]. Резуль-
таты наших наблюдений показали, что поверхность ИОЛ не может быть полноценной матрицей для миграции КХЭ, было отмечено лишь два случая незначительной приграничной миграции через 4 года после хирургии катаракты.
Для повышения эффективности метода ПЗК необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Заключение
Вторичная катаракта в зоне первичного заднего капсулорексиса проявляется миграцией пролифе-рирующих клеток хрусталикового эпителия в виде отдельных групп или монослоя. Факторами, способствующими развитию вторичной катаракты в зоне заднего капсулорексиса, являются: активная пролиферация КХЭ на задней капсуле хрусталика и морфологическая сохранность витреолентикуляр-ных взаимоотношений. Эффективность первичного заднего капсулорексиса возрастает по мере про-грессирования инволюционных изменений витрео-лентикулярного интерфейса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pandey S.K., Apple D.J., Werner L., Maloof A.J. et al. Posterior capsule opacification: A review of the aetiopathogenesis, experimental and clinical studies and factors for prevention // Indian J. Ophthalmol.
- 2004. - 52. - P. 99-112.
2. Raj S.M., Vasavada A.R., Johar S.R. et al. Post-operative capsular opacification: a review // Int. J. Biomed. Sci. — 2007. — 3 (4). — P. 237-50.
3. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Федотова М.В. Профилактика помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии катаракты. Обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2009.
— №3. — С. 4-9.
4. Sinha R., Shekhar H., Sharma N. et al. Posterior capsular opacification: A review // Indian J. Ophthalmol. — 2013 Jul. — 61 (7). — P. 371-376.
5. Galand A., van Cauwenberge F., Moosavi J. Posterior capsulorhexis in adult eyes with intact and clear capsules // J. Cataract Refract. Surg. — 1996. — 22. — P. 458-461.
6. Балашевич Л.И., Пензева К.В., Тахтаев Ю.В. К вопросу о безопасности и эффективности заднего капсулорексиса в профилактике вторичных катаракт // Вестн. СПб мед. акад. последипломн. образ. - 2011. - №2. - С. 43-48.
7. Стебнев B.C., Малов В.Н., Стебнев С.Д. Непосредственные и отдаленные результаты первичного заднего капсулорексиса при факоэмульсификации // Вестн. Оренбург. гос. ун-та. — 2011. — №14. — С. 352-355.
8. Егорова Е.В., Бетке А.В. Первичный задний капсулорексис при факоэмульси-фикации у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом // Практическая медицина. — 2012. — №59, Т. 1. — С. 271-273.
9. Бикбов М.М., Суркова В.К., Акмирзаев А.А. Оценка эффективности факоэмульсификации катаракты с первичным задним
капсулорексисом // Офтальмология. — 2013. — 10 (1). — С. 21-25.
10. Georgopoulos M., Menapace R., Findl O. et al. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis with hydrogel and silicone intraocular lens implantation: development of capsulorhexis size and capsule opacification // J. Cataract. Refract. Surg. — 2001. — 27. — P. 825-832.
11. Tassignon M.J., De Groot V., Smets R.M. et al. Secondary closure of posterior continuous curvilinear capsulorhexis // J. Cataract Refract. Surg. — 1996. — 22. — P. 1200-5.
12. Georgopoulos M., Menapace R., Findl O. et al. After cataract in adults with primary posterior capsulorhexis: Comparison of hydrogel and silicone intraocular lenses with round edges after 2 years // J. Cataract. Refract. Surg. — 2003. — 29. — P. 955-960.
13. Vock L., Menapace R., Stifter E., Bühl W., Georgopoulos M. Effect of primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis on clinical performance of ACR6D SE single-piece hydrophilic acrylic intraocular lenses // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — 33. — P. 628-34.
14. Yazici A.T., Bozkurt E., Kara N. et al. Long-term results of phacoemulsification combined with primary posterior curvilinear capsulorhexis in adults // Middle East Afr. J. Ophthalmol. — 2012. — 19. — P. 115-9.
15. Gimbel H.V., DeBroff B.M. Posterior capsulorhexis with optic capture: maintaining a clear visual axis after pediatric cataract surgery // J. Cataract. Refract. Surg. — 1994. — 20. — P. 658-664.
16. Koch D.D., Kohnen T. Retrospective comparison of techniques to prevent secondary cataract formation after posterior chamber intraocular lens implantation in infants and children // J. Cataract. Refract. Surg. — 1997. — 23. — P. 657-663.
17. Ellis F.J. Management of pediatric cataract and lens opacities // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2002. — 13. — P. 33-37.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
