CC BY
50
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.327.2-053.4/.5-07-085-035
ОВЧАРЕНКОЛ.С., ТКАЧЕНКО В.Ю. АЗ «ЗапорЬька медична академм п'слядипломно! осв'пи МОЗ Укра!ни»
МОРФОЛОПЧЫ ОСОБЛИВОСП Д|МФ01'ДНИХ СТРУКТУР НОСОРОТОГЛОТКИ У ДПЕЙ ¡3 ППЕРПЛА31вЮ Л1МФОГЛОТКОВОГО кiльця
Резюме. Мета — встановити особливостi iмуноморфофункцiональноi' оргатзацп аденоiдiв у дтей з гi-nерnлазieю лiмфоглоткового кльця. Обстежено 54 дитини (довльна вибiрка) вком вгд 3 до 7рошв з приводу гтертрофи глотковоi мигдалини. Серед 54 вiдiбраних дтей було 28 (52 %) хлопчишв i 26 (48%) дiвчаток. Приводом до оперативного видалення аденоiдiв слугувала неефектившсть консервативно'1'те-рапи. Матерiалом для морфологiчного до^дження були адено'гди дтей, отриман тсля аденоiдектомu. Пгд час аналЬзу анамнестичних даних 54 дтей з адено'гдною вегетащею вком вгд 3 до 7 ро^в було выявлено, що серед nацieнтiв 1з щею патологieю переважали пащенти вком 4—6рошв. Ступть гтертрофи глотковоi мигдалини був найбльший серед дтей дошкльного вжу. Морфометричне до^дження адено-iдiв виявило реципрокт стосунки («ножищ») мiж вiдносними площами фолiкулярноi' i дифузноiлiмфоiд-но'iтканини зi зниженням протяжностi зони лiмфоепiтелiального симбюзу i збльшенням протяжностi рестраторного ептелю при збережент локальнихреактивних длянок. Ключовi слова: дти, аденоiди, морфолог1я, iмунiтет.
Захворювання структур лГмфаденощного глотко-вого кГльця Вальдейера посщають перше мюце серед усГе! лор-патологГ! дитячого вжу: частка дГтей iз хро-тчними аденотонзилнами коливаеться вщ 20 до 50 %, а серед дггей, яю часто хворготь, дат захворювання становлять 37—70 % [2, 9].
Аденощна вегетацш (розростання), або аденощи, е реактивною гiперплазiею глотково! мигдалини у вщ-повщь на антигенний вплив [6]. НайбГльша вираже-шсть i поширешсть аденощно! вегетаци вщзначаеться у дГтей вГком 3—7 рокгв. ЦГ «вжовГ тки» реактивно! гшерплази глотково! мигдалини педГатри Г лор-лжарГ пов'язують зГ становленням «незрГло!» Гмунно! систе-ми внаслГдок соцГалГзацГ! дитини, тобто розширення зовнГшнього контакту з мжробним оточенням при вступГ дГтей до дошкГльних установ чи школи [3]. У той же час використовуваний у клГнГчнГй педГатрц термш «незршсть Гмунно! системи» не мае надежного морфолопчного еквГваленту, а нечисленш морфоло-гГчнГ дослГдження не враховують вГковГ особливостГ структури глотково! мигдалини, а також безпосеред-нГй зв'язок структури глотково! мигдалини з вжовими особливостями Гмунно! системи.
МорфологГчним еквГвалентом Гмунно! вщповщ слизових оболонок е гГперплазГя лГмфо!дно! тканини з утворенням вторинних лГмфатичних фолГкулГв, у
гермГнативних центрах яких здГйснюеться клональна пролГферацГя В-кштин [1]. Проте цГ процеси в лГмфо-епГтелГальних органах лГмфадено!дного глоткового кГльця Вальдейера у дГтей залишаються недостатньо вивченими. При цьому необхГдно зважати на те, що запуск адаптивно! Гмунно! вГдповГдГ неможливий без участГ факторГв вродженого ГмунГтету, механГзмами якого реалГзуеться розпГзнавання антигенно! структу-ри патогена при першГй взаемодГ! з макроорганГзмом Г негайна вщповщь на нього. ВзаемодГючи з вродженою Гмунною системою, послщовно Г вщстрочено включа-еться адаптивний Гмуттет [8].
Незважаючи на важливу роль глотково! мигдали-ни в становленнГ Гмунно! системи дитини [5], нерГдко методом вибору в лГкуваннГ адено!диту е аденотомГя [7], що по суп е втратою Гмунокомпетентного органа Г може служити причиною розвитку вторинних Гмун-них дефектГв. ГГпотетично, вивчення видалених аде-
Адреса для листування з автором: Овчаренко Леонщ Сергшович E-mail: zmapo35@gmail.com
© Овчаренко Л.С., Ткаченко В.Ю., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
нощдв у датей дошкгльно-шкгльного вжу може дати iнформацiю про морфологiчнi прояви вжово! ¡мунно! реакгивностi дiтей на piBHi цього лГмфоепггелГально-го органа i сгаги теоретичною основою для розробки консервагивнх методгв ГмунокорекцГ! у датей i3 гшер-плазieю лiмфоглоткового кгльця.
Мета дослщження — встановити особливосп ¡му-номорфофункцюнально! оргашзацц аденощв у дiтей i3 гiперплазieю лiмфоглоткового кгльця шляхом ви-вчення функцюнальних компартментiв i морфоме-трично! ощнки площi фyнкцiональних вщдшв крип-тсшмфона глотково! мигдалини.
MaTepiaAM та методи
Дослгдження проводилося в обласнiй дитячш Kni-тчнш лжарт м. Запоргжжя y 2012—2014 рр. Обстеже-но 54 дитини (довгльна вибГрка) вжом вгд 3 до 7 рокгв, як1 перебyвали y клшщГ з приводу гшертрофц глотково! мигдалини, аденощиту у поеднант з ппертрофГею пщнебшних мигдалин.
Морфолопчному дослгдженню передувало ви-вчення супровгдно! медично! документации (юторц хвороби i направлення на патоморфолопчне досль дження). Серед 54 вщбраних датей було 28 (52 %) хлопчикгв i 26 (48 %) дгвчаток. Ус, дни до госштал,зацц в стацюнар отримували консервативну терапго, спря-мовану на лжування аденощиту за рГзними схемами зггдно з нацюнальними протоколами. Приводом до оперативного видалення аденощв слугувала неефек-тившсть консервативно! терапй.
МатерГалом для морфолопчного дослгдження були аденощи датей, отримаш тсля аденощектомй. Ус, операцГ! були проведен, в перюд ремюП, в термгни не менше нгж 4 тижн вщ останнього гострого респра-торного захворювання. Операцшний матерГал ощню-вали макроскопГчно, фжсували в 10% забуференому формалт (pH 7,0—7,2). ЗрГзи завтовшки 3—5 мкм за-барвлювали гематоксилшом i еозином, пжрофукси-ном за ван Пзоном.
Для визначення площ морфофункцюнальних компартменпв глотково! мигдалини, а також площ вторинних фолжулГв використовували комп'ютерну програму аналГзу зображень ImageJ i додаток Leica Application Suite 3.6 на пстопрепаратах при збгльшент 50, що вщповщають таким вимогам: 1) обов'язкова на-явшсть усгх складових криптолГмфона; 2) переважна оцшка полгв ¡з правильно орГентованими фолжула-ми: верхшм полюсом до еттелда лГмфоепГтелГального симбюзу (ЛЕС) i нижшм до судинно! зони; 3) виклю-чення фолгкулгв ¡з прогресивно трансформованими зародковими центрами; 4) оцшка вгд 6 до 12 фолжулГв для кожного випадку.
Для пстоморфометрГ! використовувалися препа-рати, забарвлеш гематоксилгном i еозином.
Резуёьтати та обговорення
Пгд час аналГзу анамнестичних даних 54 датей з аде-нощною вегетацГею вГком вгд 3 до 7 рокгв було виявле-но, що серед пацГентГв ¡з цГею патологГею переважали пацГенти вжом 4—6 рокгв, що пояснюеться розширен-
ням контакту дитини в цьому перiодi з новим антиген-ним оточенням при вiдвiдуваннi дитячого дошкгльно-го або шкгльного закладу.
Було встановлено наявнють хронiчних i перене-сених гострих лор-захворювань: ринiти — 54 (100 %), гайморит — 38 (70,4 %), отити — 18 (33,3 %), анпни — 6 (11,1 %), кондуктивна приглухуватють — 14 (26 %).
Стутнь гшертрофц глотково! мигдалини була най-бгльша у датей дошкгльного вжу. Так, серед дiтей вiком в!д 3 до 5 рокiв i3 гiпертрофieю глотково! мигдалини було прооперовано 30 пащенпв, серед них дгтей i3 II ступенем збгльшення було 10 (33,3 %); кгльюсть хво-рих i3 III ступенем збгльшення становила 20 (66,6 %). У вжовому дiапазонi 6—7 роюв прооперовано 24 дитини, серед них 18 (75 %) мали II стутнь гшертроф!!, а у 6 (25 %) виявлено III стутнь збгльшення.
При макроскотчному дослiдженнi ус! зразки глоткових мигдалин тсля аденощектом!! були представлен! пухкими фрагментами сро-рожево! тканини ргзних розм!р!в, !з наявнютю складок слизово! обо-лонки на поверхн!. Не вщзначалося залежносп обсягу вилучено! л!мфо!дно! тканини в!д ключного ступеня збгльшення аденощв. Так, при II клтчному ступе-ш гшертроф!! л!мфо!дно! тканини матер!ал м!г бути бгльш об'емним, нгж при III ступеш (20 %) (P < 0,05). Беручи до уваги ц! обставини i те, що практично весь операцшний матерГал був фрагментований, розм!ри видалено! л!мфо!дно! тканини розрахувати було не-можливо.
При мжроскопчному дослщжент на г!столог!ч-них зргзах завтовшки 4—5 мкм i 7—9 мкм, забарвлених гематоксил!ном i еозином, при свгтловш мгкроскоп!! в структур! глотково! мигдалини ч!тко диференцгю-валася фолгкулярна i дифузна л!мфо'!дна тканина, а також ептелГальний пласт з видгленням компонент!в криптол!мфон!в (рис. 1, 2).
Фолжулярна i дифузна л!мфо!дна тканина була розпод!лена нер!вном!рно, загальна структура аде-но!д!в за будовою нагадувала л!мфатичний вузол. Вторинн! л!мфатичш фол!кули з морфолог!чно по-мгтними зонами розташовувалися в один ряд пгд ет-тел!альним пластом мгж щгльно упакованою дифуз-ною парафолжулярною л!мфо!дною тканиною (65 %) (P < 0,05), при правильнш подовжнш ор!ентацй зр!зу мали виражену поляршсть (72 %) (P < 0,05). Разом з описаною структурою зустр!чалися дглянки дифузно! л!мфо!дно! тканини, позбавлено! фол!кул!в (15 %), i/або з наявшстю дискретно розташованих первинних фолжул!в (20 %) (P < 0,05).
На п!дстав! даних морфометричного досл!дження виявлен! статистично в!рог!дн! (P < 0,05) реципрокш в!дношення мгж в!дносними площами фолгкулярно! i дифузно! л!мфо!дно! тканини в адено!дах пац!ентгв. У цей час абсолютна площа вторинних фолжул!в зни-жувалася у м!ру доросл!шання д!тей (85 %) (P < 0,05). Отримаш факти вщповщають даним В.П. Биково!, Д.В. Калшша (2011), як! вивчали глотков! мигдалини без патолопчних зм!н [4].
ЕпттелГальний компонент криптол!мфона глотково! мигдалини характеризувався взаемод!ею л!мфо-
1дно1 тканини з покривним i лакунарним епiтелieм. Характер ще! взаемодГ! проявлявся проникненням лiмфоцитiв в епiтелiальний пласт, перебудований в епГтелГальний ретикулум i формуючий зону лГмфо-епiтелiального симбюзу (72 %) (Р < 0,05), або проникненням ефекторних лiмфоцитiв у диференцшований респiраторний епiтелiй (28 %) (Р < 0,05).
Рестраторний епiтелiй аденощв як структура, обернена в зовшшне середовище, завжди проявляв ознаки реактивних змш у виглядГ базально-клГтин-но1 гiперплазii з метаплазiвю в перехГдний епiтелiй. Подальшою ретикулящею епiтелiй утворюв систему пов'язаних мж собою вГдросчатих епiтелiальних кль тин, що створюють губчасту або сГтчасту структуру, в осередках яко! знаходяться лГмфощш клiтини, i вГд-буваеться формування зони ЛЕС у детей вжово! групи вГд 3 до 7 роюв.
У вiковому аспект особливiстю покривного епГте-лiю було зниження поширеностi та вираженостi зони ЛЕС (82 %) (Р < 0,05) i збГльшення поширеностi гГс-тотипового респiраторного епiтелiю (77 %) (Р < 0,05), при збереженш локальних реактивних дГлянок ЛЕС (90 %) (Р < 0,05) у дгтей 5-7 рокiв.
При свпловш мжроскопи препарат глотково! мигдалини, забарвлених гематоксилшом 1 еозином, вГдразу пГд базальною мембраною епГтелГального пласту знаходився власний прошарок слизово! оболонки, в якому розташовувалася щ1льно упакована дифузна л1мфо1дна тканина, що мютить первинш 1 вторинш л1мфатичш фолГкули. В цГлому дифузна л1мфо1дна тканина була представлена малими лГмфоцитами з тонким общком цитоплазми 1 щ1льним базоф1льним ядром (100 %) (Р < 0,05), а також виявлялися пстюцити (35 %) (Р < 0,05), еозинофГли (28 %) (Р < 0,05), плазматичш клГтини (17 %) (Р < 0,05), останш розташовувалися пе-реважно в субештел1альнш зош (90 %) (Р < 0,05).
Щодо фолжула й епiтелiя, дифузна лГмфощна тканина могла бути умовно роздГлена на мiжфолiкулярну,
Рисунок 1. Велик вторинн1 фол1кули, роздтеш вузькими полями дифузноI л'1мфо)'дно1 тканини. Зустр'маються широк поля дифузноI л 'мфощно! тканини, позбавлен фол1кул1в (Аденощи двчинки 3 роюв. Гематоксил'ш i еозин, зб. 50)
розташовану мiж фолжулами, субепГтелГальну i зону судинного прошарку. Субепiтелiальна зона дифузно! лГмфощно! тканини аденощв була дещо щiльнiша за дифузну мiжфолiкулярну i дифузну лГмфощну тканину судинного прошарку (88 %) (Р < 0,05). У дифузнш лГмфощнш тканинi судинного прошарку виявлялися лiмфатичнi судини, що вГдводили артерiоли, венули (93 %) (Р < 0,05). Переважно бГля нижнГх полюсiв фо-лiкулiв розташовувалися посткашлярш венули з висо-ким кубiчним ендотелiем (85 %) (Р < 0,05).
При свпловш мiкроскопГi препарапв у структурi аденощв зустрiчалися первинш (67 %) (Р < 0,05) г вто-риннГ (54 %) (Р < 0,05) лГмфатичнГ фолжули з гермГна-тивними центрами.
У межах одного пстолопчного зрГзу звертали на себе увагу форма, рГзнорозмГрнГсть Г розташування вторинних фолжул1в, а також зональнють гермша-тивних центрГв. На пстолопчних зрГзах глотково! мигдалини, забарвлених гематоксилшом Г еозином, виявлялися вториннГ фолжули, гермшативш центри яких були представлен лише центробластами (32 %) (Р < 0,05) або центроцитами (27 %) (Р < 0,05) з по-одинокими макрофагами (46 %) (Р < 0,05) або без них (38 %). ЗустрГчалися вториннГ фолжули (16 %), в гер-мГнативних центрах яких виявлялася велика кглькють макрофапв по всш площиш зрГзу.
Дане спостереження ми розцшювали як результат орГентацц зрГзу, що вГдбивае рГвень перерГзу не по дГа-метру вторинного фолГкула, а по паралелГ до дГаметру, що пГдтверджувалося виявленням цього ж фолГкула з вираженою полярнютю на сершних зрГзах. Зональна будова Г рГзнорозмГрнГсть вторинних фолжулГв пщ-твердили сершш гГстологГчнГ зрГзи. При подовжнГй орГентацц зрГзу вториннГ фолГкули мали не лише форму елшса, але Г виражену полярнГсть, що проявлялася вщмшшстю мГж базальною частиною фолГкула, яка прилягала до судинного шару Г була апжально зверне-на до епгтелго.
Рисунок 2. Др1бн1 вторинш фол1кули, оточен1 широкою смужкою дифузноI Л1Мф01ДН01 тканини (Аденощи двчинки 6 роюв. Гематоксилн i еозин, зб. 50)
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
У CTpyKTypi глотково! мигдалини у дггей молод-шого BiKy переважали вщносна й абсолютна площi вторинних фолiкyлiв, а у Mipy дорослiшання дггей на-ростала вщносна площа паpафолiкyляpноï лгмфо'1д-но! тканини, а також знижувалася протяжшсть зони лГмфоепГтелгального симбюзу. Одночасно вщносний клгтинний склад фолжулярно! i дифузно! лгмфо'1дно! тканини глотково! мигдалини не мав статистично Bi-рогщних вщмшностей у мГру збгльшення вжу дггей.
Висновки
1. Аденощна вегетацгя е реактивно змшеною глот-ковою мигдалиною в умовах гшерплазИ и лГмфо'1д-но! тканини. Пстолопчна структура гшерплазовано! глотково! мигдалини як лГмфоеттелГального органа вщбивае взаемодто Гмунокомпетентних кштин з ет-телГем органа у формГ лГмфоепГтелГального симбюзу i наявшсть ГнтраепГтелГальних лГмфоцитгв у структурГ ресшраторного епiтелiю.
2. Морфометричне дослщження адено'щв виявило pеципpокнi стосунки («ножищ») мгж вщносними пло-щами фолжулярно! i дифузно! лГмФощно! тканини 3i зниженням протяжной! зони лiмфоепiтелiального симбюзу i зб1льшенням протяжиосп pеспipатоpного ештелда при збеpеженнi локальних реактивних дшя-нок.
3. Вiкова динамiка структури покривного еште-лго аденощно! вегетащ! характеризуеться зниженням протяжност зони лiмфоеmтелiального симбюзу i зб1льшенням протяжной! пстотипового ресшратор-ного епiтелiю при збереженш локальних реактивних д1лянок лiмфоепiтелiального симбюзу у мГру дорос-лшання дггей.
ОвчаренкоЛ.С., Ткаченко В.Ю. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОИДНЫХ СТРУКТУР НОСОРОТОГЛОТКИ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЛИМФОГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Резюме. Цель — установить особенности иммуномор-фофункциональной организации аденоидов у детей с гиперплазией лимфоглоточного кольца. Обследованы 54 ребенка (произвольная выборка) в возрасте от 3 до 7 лет по поводу гипертрофии глоточной миндалины. Среди 54 отобранных детей было 28 (52 %) мальчиков и 26 (48 %) девочек. Поводом для оперативного удаления аденоидов послужила неэффективность консервативной терапии. Материалом для морфологического исследования были аденоиды детей, полученные после аденоидэктомии. При анализе анамнестических данных 54 детей с аденоидными вегетациями в возрасте от 3 до 7 лет было обнаружено, что среди пациентов с этой патологией преобладали пациенты в возрасте 4—6 лет. Степень гипертрофии глоточной миндалины была самая большая среди детей дошкольного возраста. Морфометрическое исследование аденоидов выявило реципрокные отношения («ножницы») между относительными площадями фолликулярной и диффузной лимфоидной ткани со снижением протяженности зоны лимфоэпителиального симбиоза и увеличением протяженности респираторного эпителия при сохранении локальных реактивных участков.
Ключевые слова: дети, аденоида!, морфология, иммунитет.
4. Морфолопчне дослщження аденощно! вегетащ! рекомендуеться використовувати для оцшки видале-них адено'щв i формулювання патологоанатомiчного дiагнозy, адекватного вимогам педiатpичноï, лор-клшжи.
Список лператури
1. Бикова В.П. 1мунний бар 'ер слизових оболонок в сучасному прочитант/В.П. Бикова, Д.В. Калтн//Росйськаринологiя. — 2009. — № 1. — С. 40-43.
2. Бикова В.П. Стан глотково1 мигдалини часто хворючих дтей тсля мкцевог iмуномодулюючоï терапй' / В.П. Бикова, Д.В. Калтн// Росйська ринологiя. — 2011. — № 3. — С. 4-10.
3. Гаращенко Т.1. Гострi стреnтококовi тонзилти у дтей i ращональна антибштикотерапы/ Т.1. Гаращенко, Н.Е. Бойко-ва// Дитяча оториноларинголога. — 2014. — № 1. — С. 20-25.
4. Калтн Д.В. Пстоархтектотка глотковог мигдалини у вжовому аспектi / Д.В. Калтн, В.П. Бикова // Арх. пат. — 2011. — № 1. — С. 14-19.
5. Климова I.I. КлМчна ефективтстьрослинного препарату з протизапальними i iмуностимулюючими властивостями при патологи глотковог мигдалини у дтей /I.I. Климова, В.Н. Зорi-на, Р.М. Зорiна//Питання сучасног nедiатрiï. — 2013. — № 5. — С. 112-217.
6. Пальчун В.Т. Запальт захворювання глотки / В.Т. Паль-чун, Л.А. Лучихш, A.I. Крюков. — М.: ГЕОТАР-Медiа, 2012. — С. 21-34.
7. Русецький Ю.Ю. 10-рiчний досвiд ендоскотчноЧ орга-нозберiгаючоï аденотомй' / Ю.Ю. Русецький, 1.О. Чернишенко, Т.К. Сiвiх//Росшська ринологы. — 2012. — № 3. — С. 4-8.
8. Iwasaki A. Regulation of adaptive immunity by the innate immune system / A. Iwasaki, R. Medzhitov // Science. — 2010. — Vol. 15. — P. 291-295.
9. Marseglia G.L. Adenoids during childhood: the facts/ D. Caim-mi, F. Pagella // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2011. — Vol. 24(4). — P. 1-5.
Отримано 19.10.15 ■
Ovcharenko L.S., Tkachenko V.Yu. State Institution «Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Zaporizhzhia, Ukraine
MORPHOLOGICAL FEATURES OF LYMPHOID STRUCTURES OF NASOOROPHARYNX IN CHILDREN WITH HYPERPLASIA OF PHARYNGEAL LYMPHOID RING
Summary. The purpose is the features of the immunomor-phofunctional organization of the adenoids in children with pharyngeal lymphoid ring hyperplasia were defined. The study included 54 children (random sample) from 3 to 7 years examined for the pharyngeal tonsil hypertrophy. Among the 54 selected children, there were 28 (52 %) boys and 26 (48 %) girls. The cause for surgical removal of the adenoids was the ineffectiveness of conservative therapy. The materials for morphological studies were adenoids of children obtained after adenoid-ectomy. When analyzing the anamnesis of 54 children with adenoid vegetations aged 3 to 7 years, it was found that among patients with this pathology, those aged 4—6 years predominated. The degree of hypertrophy of the pharyngeal tonsil was the highest among preschool children. Morphometric study of adenoids revealed a reciprocal relationship («scissors») between the relative areas of the follicular and diffuse lymphoid tissue, with a reduction in the length of the zone of lymphoepithelial symbiosis, and an increase in the length of the respiratory epithelium, with preserved local reactive sites.
Key words: children, adenoids, morphology, immunity.
